No.

: COQA/FOR/002
Revision : 05
DEVIATION REPORT (DVR) Effective Date : 08 NOV 2014
Page : 1 of 5

DVR No :
A. Owner : Syahid Achyar
Date :
Department : SVP Production
Classification :  Critical  Major  Minor
B. Description of Deviation:
Product/Material/Location: Lipomed Infusion 100mL / TE3630 / Inline Mixer (#29B)
Hasil OOS Report (Out of Specification Report) dari Quality Control Departement pada tanggal 14 Juni 2017
mengenai glubule size produk Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL batch No. TE3630 mengalami
penyimpangan pada saat proses homogenisasi dan hasil akhir produk sebelum dan sesudah seterilisasi.
Proses produksi Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL batch No. TE3630 terjadi penyimpangan dimana hasil
pemeriksaan globule size pada fase 8 (fase homogenisasi terakhir) pada tanggal 30 Mei 2017 tidak memenuhi syarat
yaitu jumlah globule size yang lebih atau sama dengan 5.0µm tidak boleh lebih dari 0.05%. Kemudian, proses
homogenisasi ditambah hingga fase 12 untuk mencapai globule size sesuai dengan persyaratan pada tanggal 30 s/d
31 Mei 2017. Kemudian ditemukan penyimpangan juga dari hasil OOS pada produk Lipomed 20% MCT/LCT
Infusion 100mL batch No. TE3630 sebelum dan setelah disterilisasi karena globule size sudah tidak stabil setelah
penambahan fase homogenisasi hingga fase 12. Proses produksi dimulai pada tanggal 29 Mei 2017.
C. Reference:
Out of Specification Report
No: CL/OOS/VI/17/02
CL/OOS/VI/17/03
Date: 14 Juni 2017
No Batch: TE3630

D. Remedial Action:

√ Melaporkan kejadian/penyimpangan yang terjadi kepada Koordinator Produksi

√ Memberikan status hold/karantina terhadap produk hasil mixing/ filling/ visual inspeksi *)
√ Melakukan pemisahan produk yang bermasalah dan memberikan label identitas/penandaan yang jelas
√ Melakukan setting ulang mesin, yaitu :
√ Lain – lain :
1. Mengganti membran inline mixer.
2. Melakukan pengecekan dan maintenance pada mesin mixing dan homogenizer fat emulsi
3. Melakukan pengecekan dan maintenace pada mesin filling plumat
*) Coret yang tidak sesuai

\\Cimareme\Corporate\COQA\FOR\COQA.FOR.002 – Deviation Report - R05.doc

 No. : COQA/FOR/002
Revision : 05
DEVIATION REPORT (DVR) Effective Date : 08 NOV 2014
Page : 2 of 5

E. Root Cause Analysis:

 USE FISH BONE DIAGRAM

Equipment Environment Metode

Membran pecah  mechanical sealing Temperatur dan

bocor  inline mixer terganggu  kelembaban
proses emulsifikasi tidak stabil  hasil SOP Proses
dalam kondisi Mixing Fat
globule size pada fase 8 tidak baik
memenuhi syarat  penambahan Emulsion efektif
proses homognisasi hingga fase 12 (in place dan in
Sanitasi dan use) dan sudah Proses produksi produk
Line Clearance ditrainingkan Lipomed 20% MCT/LCT
telah dilakukan Infusion 100mL batch No.
TE3630 pada tanggal
30 Mei 2017 hasil globule
size pada fase 8 tidak
memenuhi syarat, dan
Bahan baku sudah dilakukan penambahan
Suply Plant ditimbang sesuai dengan ‘fase homogenisasi’
Steam lancar permintaan dan hingga fase 12. Proses
dan cukup Supply N2 lancar
dan cukup selama perhitungan Batch produksi dimulai pada
selama Record tanggal 29 Mei 2017.
Sterilisasi mixing dan filling

Personel telah di-

WFI lancar dan training
cukup selama
mixing

Facility & utility Material Personnel

 CONTINUE INVESTIGATE THE CAUSE USING 5 WHY

WHY(1) : Proses Mixing Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL batch No. TE3630 pada tanggal 30
↓ Mei 2017 dilakukan penambahan fase homogenisasi hingga fase 12.
Karena hasil homognisasi fase 8 tidak memenuhi syarat yaitu jumlah globule size yang lebih
atau sama dengan 5.0µm tidak boleh lebih dari 0.05%.
WHY(2) : Hasil homognisasi fase 8 tidak memenuhi syarat yaitu jumlah globule size yang lebih atau sama
↓ dengan 5.0µm tidak boleh lebih dari 0.05%.
Karena pada proses emulsifikasi Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL penyatuan fase
minyak dan kurang stabil.
WHY(3) : Proses emulsifikasi Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL penyatuan fase minyak dan air
↓ kurang stabil.
Karena inline mixer mengalami gangguan.
WHY(4) : Inline mixer mengalami gangguan.
↓ Karena mechanical sealing pada inline mixer mengalami kebocoran.
WHY(5) : Mechanical sealing pada inline mixer mengalami kebocoran.
Karena membran pecah dan perlu diperbaiki.

F. Investigation Report:
Proses produksi Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL batch No. TE3630 terjadi penyimpangan
dimana hasil pemeriksaan globule size pada fase 8 (fase homogenisasi terakhir) pada tanggal 30 Mei 2017
tidak memenuhi syarat yaitu jumlah globule size yang lebih atau sama dengan 5.0µm tidak boleh lebih

\\Cimareme\Corporate\COQA\FOR\COQA.FOR.002 – Deviation Report - R05.doc

 No. : COQA/FOR/002
Revision : 05
DEVIATION REPORT (DVR) Effective Date : 08 NOV 2014
Page : 3 of 5

dari 0.05%. Kemudian, proses homogenisasi ditambah hingga fase 12 untuk mencapai globule size sesuai
dengan persyaratan pada tanggal 30 s/d 31 Mei 2017. Kemudian ditemukan penyimpangan juga dari hasil
OOS pada produk Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL batch No. TE3630 sebelum dan setelah
disterilisasi karena globule size sudah tidak stabil setelah penambahan fase homogenisasi hingga fase 12.
Proses produksi dimulai pada tanggal 29 Mei 2017.
Untuk mengetahui rootcause dari penyimpangan ini, dilakukan investigasi pada poin-poin sebagaimana
berikut:

1. Material
a. Material Bahan Baku Produk dan proses produksinya
Material bahan baku Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL terdiri dari material fase air dan
material fase minyak. Material fase minyak terdiri dari Soybean Oil Purified, Medium Chain
Triglycerides, DL - alpha - Tocopherol, dan Egg Lechitin Purified. Sedangkan material fase air
terdiri dari Glycerol, Sodium Oleate, dan NaOH 2%. Bahan baku telah released dan ditimbang
dengan cara dan jumlah sesuai batch record. Proses mixing, dan leak test telah dilakukan sesuai
dengan batch record.
Kesimpulan: Material baik bahan baku dan proses produksinya serta bahan kemas primer dan
proses persiapannya telah dilakukan sesuai batch record.

b. Material Bahan Kemas Primer dan proses persiapannya

Material bahan kemas primer berupa botol 100 mL, telah melalui proses pencucian dengan E-
Chung Washing pada tanggal (……….)kemudian di-depyrogenasi dengan Fedegari #27A pada
tanggal (………..). Proses pencucian dan depyrogenasi telah dilakukan sesuai dengan batch
record.
Kesimpulan: Material bahan kemas primer dan proses persiapannya telah dilakukan sesuai batch
record.

2. Facility and Utility

Pada saat proses mixing supply WFI dan N 2 dalam keadaan baik untuk proses mixing. Supply plant
steam untuk heating jacket TMV-B juga dalam keadaan baik. Supply N 2 dan chiller untuk support
Plumat filling machine juga dalam keadaan baik.
Kesimpulan: Facility and Utility berupa WFI, N 2, Plant Steam dan Chiller dalam kondisi cukup dan
baik.

3. Environment
Selama mixing, ruang #29B dalam kondisi memenuhi spesifikasi untuk temperature dan
kelembaban, dilihat dari layar di outfeed ICOS #29C yang menampilkan kondisi aktual temperature
dan kelembaban ruangan mixing. Tidak ada alarm yang terjadi selama proses mixing untuk kondisi
ruangan.
Proses sanitasi ruangan telah dilakukan sebelum dan sesudah produksi Lipomed 20% MCT/LCT
Infusion 100mL TE3630 sebagai bagian dari line clearance. Proses sanitasi telah dilakukan sesuai
dengan batch record.
Kesimpulan: Environment yang meliputi temperature dan kelembaban ruangan dalam kondisi baik
serta proses sanitasi telah dilakukan sesuai batch record.

4. Personnel
Personel yang melakukan proses mixing, filling, dan sterilisasi pada batch Lipomed 20% MCT/LCT
Infusion 100mL TE3630 telah mendapatkan training prosedur yang dibutuhkan selama proses
mixing, baik mengenai pengoperasian dan sanitasi mesin, serta prosedur pencampuran, pengisian,
dan sterilisasi produk infus botol.

\\Cimareme\Corporate\COQA\FOR\COQA.FOR.002 – Deviation Report - R05.doc

 No. : COQA/FOR/002
Revision : 05
DEVIATION REPORT (DVR) Effective Date : 08 NOV 2014
Page : 4 of 5

Kesimpulan: Personel filling telah terkualifikasi dan sudah di-training tentang pengoperasian mesin
mixing, filling, dan sterilisasi.

5. Equipment
Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL batch No. TE3630 selesai filling pada tanggal 31 Mei
2017. Proses homogenisasi dilakukan tanggal 30 Mei 2017. Hasil homogenisasi produk lipomed
pada fase 8 menunjukan nilai diluar spesifikasi yang dipersyaratkan USP yaitu jumlah globule size yang
lebih atau sama dengan 5.0µm tidak boleh lebih dari 0.05%. Nilai globule size pada fase 8 adalah sebagai
berikut; Top (0,243%), middle (0,1772%), dan Bottom (0,200%). Dan dilakukan tindakan berupa penambahan
fase homogenisasi hingga didapat nilai globule size yang dipersyaratkan. Nilai globule size pada fase 12 adalah
sebagai berikut; Top (0,022%), middle (0,018%), dan Bottom (0,021%). Hasil akhir produk sebelum dan
sesudah disterilisasi juga mengalami peningkatan pada jumlah globul size nya diduga karena produk Lipomed
20% MCT/LCT Infusion 100mL batch No. TE3630 sudah tidak stabil.

Investigasi dilakukan mulai dari mixing tank A, mixing tank B, mixing tank C dan Homogenizer
untuk mengetahui sebab jumlah globul size yang tidak memenuhi syarat. Dan ditemukan kebocoran
diarea mechanical sealing pada saat proses emulsifikasi produk Lipomed 20% MCT/LCT Infusion
100mL batch No. TE3630 karena membran yang terdapat pada inline mixer telah pecah. Perbaikan
terhadap membran diharapkan dapat mencegah keterulangan kejadian seperti ini kedepannya.

Kesimpulan: Membran inline mixer pecah sehingga terjadi kebocoran diarea mechanical sealing
dan menyebabkan jumlah globule size produk Lipomed 20% MCT/LCT Infusion 100mL batch No.
TE3630 tidak memenuhi syarat USP.

6. Metode
SOP mengenai pengoperasian dan sanitasi mesin, serta prosedur pengisian botol infus telah in place
dan in use.

Kesimpulan: Proses telah dilakukan sesuai Batch Record dan SOP sebagai metode tertulis, dan SOP
telah in place dan in use.

Owner: SYAHID ACHYAR Reviewed and Approved by

Related Coordinator Production:

Date: Date:

G. Proposed Corrective and Preventive Action:

G.1. Corrective Action

Corrective Action Person In Charge Target date Sign and Date

Memberikan status “HOLD” terhadap produk Angger D.A.P.P. N/A N/A
Lipomed Inf TE3630

G.2. Preventive Action

Preventive Action Person In Charge Target date Sign and Date

Regular Maintenance INLINE MIXER dan Engineering
peralatan pendukungnya.
Pengecekan Internal INLINE MIXER SYAHID ACHYAR

\\Cimareme\Corporate\COQA\FOR\COQA.FOR.002 – Deviation Report - R05.doc

 No. : COQA/FOR/002
Revision : 05
DEVIATION REPORT (DVR) Effective Date : 08 NOV 2014
Page : 5 of 5

If, there is any document needed. Please fill the column below:

Supported Document Document Title

Needed
No Needed

Owner: Reviewed by Reviewed by Reviewed by Reviewed by Approved by

Related Coor Eng. Manager: Plant Manager: QA Manager: Head of Quality:
Production:

Date: Date: Date: Date: Date: Date:

H. Disposition:

Sign: Date:
I. Verification by QA Manager : J. Closing Out :
Comment:

QA Manager
Sign and date, Sign and Date :

\\Cimareme\Corporate\COQA\FOR\COQA.FOR.002 – Deviation Report - R05.doc