SKP Perawat Ahli Madya

PENILAIAN SASARAN KERJ
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT)

PUSKESMAS : PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN
TAHUN PENILAIAN : 2014
DATA DASAR
FORMAT S.K.P PENILAIAN PERILAKU DEPAN
PENILAIAN PERILAKU
FORMAT PENGUKURAN
BELAKANG
SURAT TUGAS TAMBAHAN

SARAN KERJA PEGAWAI
TENTU (JFT) PERAWAT AHLI MAADYA
NGATIKAN
ENTRY KEGIATAN BULANAN
JANUARI JULI
FEBRUARI AGUSTUS
PANDUAN JENJANG JABATAN
MARET SEPTEMBER PERAWAT
APRIL OKTOBER
PANDUAN ANGKA KREDIT
MEI NOPEMBER MINIMAL
JUNI DESEMBER
By : Apihna AdIdzAn
ENJANG JABATAN
RAWAT
ANGKA KREDIT
INIMAL
na AdIdzAn
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT TERAMPIL
NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

1 Perawat Pelaksana Pemula Pengatur Muda, II/a
2 Perawat Pelaksana Pengatur Muda Tk I, II/b
MENU
Pengatur II/c
Pengatur Tk I, II/d
3 Perawat Pelaksana Lanjutan Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
4 Perawat Penyelia Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI
NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

1 Perawat Pertama Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
2 Perawat Muda Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
3 Perawat Madya Pembina, IV/a
Pembina Tk. I, IV/b
Pembina Utama Muda, IV/c
MENU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT TERAMPIL
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

NO UNSUR PERSENTASE PERAWAT TINGKAT TERAMPIL
P. PEMULA PELAKSANA
II/a II/b II/c II/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 20 25 48 64
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 5 8 12 16
tugas kePERAWATan
JUMLAH 100% 25 33 60 80
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT AHLI
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

NO UNSUR PERSENTASE KREDIT PERAWAT TINGKAT AHLI
PERTAMA MUDA
III/a III/b III/c III/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 80 120 160 240
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 20 30 40 60
tugas kePERAWATan
JUMLAH 100% 100 150 200 300

N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT
GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

WAT TINGKAT TERAMPIL
PELAKSANA LANJUTAN PENYELIA MENU
III/a III/b III/c III/d
80 120 160 240
20 30 40 60
100 150 200 300
N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT
GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA

RAWAT TINGKAT AHLI
MADYA
IV/a IV/b IV/c
320 440 560
80 110 140
400 550 700

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN

Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut ' (0262) 442239
TAHUN PENILAIAN 2014
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Erwin Kurniawan, S.Kep 1
2 NIP 19740529 199603 1 001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III B 3
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4
5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan 5
NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si 1
2 NIP 19691225 199203 2 002 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.C 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan 5

Isi Kolom Warna Kuning
ANGATIKAN
MENU
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Soni Rahmadi,Amd.Kep
NIP 19780927 200701 1 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda,III.A
Jabatan Perawat
Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan

URAIAN JUMLAH POINT SATUAN
ANGKA KREDIT TERAKHIR 150 POINT
KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

200 POINT
MINIMAL
SISA A.K YG HARUS DICAPAI 50 POINT
PERKIRAAN TERCAPAI DALAM

4 SEMESTER
SEMESTER
KEBUTUHAN DALAM PER
12.5 POINT
SEMESTER
JUMLAH KEBUTUHAN TARGET
25 POINT
A.K SKP DALAM STU TAHUN
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA

1 Nama Erwin Kurniawan, S.Kep 1 Nama Soni Rahmadi,Amd.Kep
2 NIP 19740529 199603 1 001 2 NIP 19780927 200701 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda,III.A
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Perawat
5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan 5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Keca
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian Lanjutan pada individu 0.007 0 Laporan 100
2 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian Lanjutan pada keluarga 0.02 0 Laporan 100
3 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian Lanjutan pada kelompok 0.045 0 Laporan 100
4 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian Lanjutan pada masyarakat 0.05 0 Laporan 100
5 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian Lanjutan 0.15 0 Laporan 100
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
6 0.005 0 diagnosa 100
kompleks kepada individu
7 0.02 0 diagnosa 100
kompleks kepada keluarga
8 0.045 0 diagnosa 100
kompleks kepada kelompok
9 0.06 0 diagnosa 100
kompleks kepada masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa
10 0.005 0 Laporan 100
analisa sederhana
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa
11 0.015 0 Laporan 100
analisa kompleks
12 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada individu 0.002 0 Rencana 100
13 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada keluarga 0.005 0 Rencana 100
14 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada kelompok 0.01 0 Rencana 100
15 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada masyarakat 0.015 0 Rencana 100
16 Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana 0.007 0 Laporan 100
17 Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks 0.015 0 Laporan 100
18 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.003 0 Tinakan 100
19 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 0.01 0 Tinakan 100
20 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV 0.013 0 Tinakan 100
21 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori I 0.005 0 Tinakan 100

TARGET
22 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori II 0.013 0 Tinakan 100
23 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori III 0.018 0 Tinakan 100
24 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori IV 0.023 0 Tinakan 100
25 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0.005 0 Laporan 100
26 Menerima konsultasi tindakan keperawatan khusus 0.01 0 Laporan 100
27 Melakukan penyuluhan . Menyusun program penyuluhan dgn metode kompleks 0,03 ### program 100
28 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.04 0 program 100
29 Menyusun rancangan pelatihan kader 0.01 0 rancangan 100
30 Menerima Konsultasi penyusunan pelatihan kader 0.01 0 Laporan 100
31 Menerima Konsultasi Pertolongan persalinan 0.005 0 Laporan 100
32 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi 0.005 0 Laporan 100
33 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 0.01 0 kegiatan 100
34 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada individu 0,003 0 Laporan 100
35 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada keluarga 0.01 0 Laporan 100
36 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada kelompok 0.023 0 Laporan 100
37 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada masyarakat 0.045 0 Laporan 100
38 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada kelompok 0.005 0 Laporan 100
39 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada masyarakat 0.008 0 Laporan 100
40 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada individu 0.003 0 Laporan 100
41 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada keluarga 0.007 0 Laporan 100
42 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada kelompok 0.015 0 Laporan 100
43 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada masyarakat 0.023 0 Laporan 100
44 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai penanggung jawab Puskesmas 0.075 0 semester 100
Mengelola pelayanan keperawatan sebagai koordinator Perkesmas / KIA / BP/ Ruang

45 0.025 0 semester 100
Rawat Inap DTP
46 Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore (Posko / Rawat inap Puskesmas DTP) 0.03 0 kali 100
47 Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam (Posko / Rawat inap Puskesmas DTP) 0.05 0 kali 100
48 Melaksanakan tugas jaga dan siaga on call (Posko / Rawat inap Puskesmas DTP) 0.02 0 kali 100
49 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil 2 0 tahun 100
50 Melaksanakan tugas khusus di unit pelayanan kesehatan yg mempunyai resiko tinggi 1 0 tahun 100
TARGET
Melaksanakan tugas khusus kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di

51 0.25 0 kali 100
daerah sulit transportasi
52 Melaksanakan tugas khusus siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0.1 0 kali 100
Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi dalam penanggulangan bencana alam /

53 0.5 0 kali 100
wabah di lapangan
54 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.25 0 kali 100
55 Melaksanakan tugas di lapangan , Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0.25 0 kali 100
56 Melaksanakan tugas di lapangan, Supervisi di lapangan 0.025 0 kali 100
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi Tim Penanggulangan

57 0.5 0 kali 100
penyakit tertentu sebagai KETUA
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi Tim Penanggulangan
58 0.25 0 kali 100
penyakit tertentu sebagai ANGGOTA
59 Keanggotan Organisasi Profesi PPNI 0.35 0 Laporan 100
60 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Funsional Pearawat 0.5 0 Ya 100
61 Mengikuti Seminar / Loka Karya dalam bidang keperawatan / kesehatan 1 0 Ya 100
62 Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek 0.014 0 jam 100
63 Menilai / Menguji dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek 0.014 0 jam 100
KEGIATAN TUGAS JABATAN PERAWAT TERAMPIL YANG DIKERJAKAN
64 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 0.002 0 Pasien 100
65 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 0 Keluarga 100
66 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01 0 Kelompok 100
67 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat 0.03 0 Kali 100
68 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 0.01 0 Kali 100
69 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada individu 0.001 0 Pasien 100
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada

70 0.005 0 Keluarga 100
keluarga
71 0.015 0 Kelompok 100
kelompok
TARGET

72 0.02 0 Kali 100
masyarakat
73 Merencanakan tindakan keperawatan kepada individu 0.001 0 Pasien 100
74 Merencanakan tindakan keperawatan kepada keluarga 0.002 0 Keluarga 100
75 Merencanakan tindakan keperawatan kepada kelompok 0.005 0 Kelompok 100
76 Merencanakan tindakan keperawatan kepada masyarakat 0.007 0 Kali 100
77 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 0 Pasien 100
78 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0,003 0 Keluarga 100
79 Melakukan penyluhan kepada kelompok 0.01 0 Kelompok 100
80 Melaksanakan pelatihan kader 0.006 0 kali 100
81 Membimbing Kader di Lapangan 0.006 0 kali 100
82 Melaksanakan tugas anestesi Operasi kecil 0.002 0 Pasien 100
83 Melaksanakan tugas anestesi Operasi sedang 0.015 0 Pasien 100
84 Melaksanakan tugas anestesi Operasi besar 0.06 0 Pasien 100
85 Melaksanakan tugas anestesi Operasi khusus 0.01 0 Pasien 100
86 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi kecil 0.002 0 Pasien 100
87 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi sedang 0.008 0 Pasien 100
88 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi besar 0.03 0 Pasien 100
89 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi khusus 0.01 0 Pasien 100
90 Melaksanakan tugas limaph 0.001 0 Kali 100
91 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0 Pasien 100
92 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0 Keluarga 100
93 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0.01 0 Kelompok 100
JUMLAH AK 0
TARGET
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
61 Pemegang Program ………………………..
63
64
Garut,
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Y
Erwin Kurniawan, S.Kep Soni Rahmadi,Am

NIP. 19740529 199603 1 001 NIP. 19780927 200701 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RI SIPIL YANG DINILAI MENU
md.Kep
01 1 003
.A
aragas Kecamatan Pangatikan NILAI ANGKA KREDIT KETERANGAN :

RGET JIKA MELAKUKAN DIATAS
PERAWAT
PERAWAT MUDA PERAWAT MADYA JENJANG JABATAN DI KALI 80%
PERTAMA
WAKTU BIAYA DARI ANGKA KREDIT
DIATASNYA, DAN JIKA
12 Bulan - 0.007 0.007 MELAKSANAKAN DIBAWAHNYA
NILAI SAMA DENGAN AK
DIBAWAHNYA
12 Bulan - 0.02 0.02
12 Bulan - 0.045
12 Bulan - 0.05
12 Bulan - 0.15
12 Bulan - 0.005 0.005
12 Bulan - 0.02 0.02
12 Bulan - 0.045
12 Bulan - 0.06
12 Bulan - 0.005 0.005
12 Bulan - 0.015
12 Bulan - 0.002 0.002
12 Bulan - 0.005 0.005
12 Bulan - 0.01
12 Bulan - 0.015
12 Bulan - 0.007 0.007
12 Bulan - 0.015 0.015
12 Bulan - 0.003 0.003
12 Bulan - 0.005 0.01 0.01
12 Bulan - 0.007 0.013 0.013
12 Bulan - 0.003 0.005 0.005

PERAWAT
PERTAMA
DIATASNYA, DAN JIKA
12 Bulan - 0.004 0.008 0.013 MELAKSANAKAN DIBAWAHNYA
DIBAWAHNYA
12 Bulan - 0.006 0.012 0.018
12 Bulan - 0.008 0.015 0.023
12 Bulan - 0.005 0.005
12 Bulan - 0.01
12 Bulan - 0,03 0,03
12 Bulan - 0.04 0.04
12 Bulan - 0.01 0.01
12 Bulan - 0.01 0.01
12 Bulan - 0.005 0.005
12 Bulan - 0.005 0.005
12 Bulan - 0.01 0.01
12 Bulan - 0,003 0,003
12 Bulan - 0.01 0.01
12 Bulan - 0.023
12 Bulan - 0.045
12 Bulan - 0.005 0.005
12 Bulan - 0.008 0.008
12 Bulan - 0.003 0.003
12 Bulan - 0.007 0.007
12 Bulan - 0.015
12 Bulan - 0.023
12 Bulan - 0.075 0.075
12 Bulan - 0.025 0.025
12 Bulan - 0.03 0.03
12 Bulan - 0.05 0.05
12 Bulan - 0.02 0.02
12 Bulan - 2 2 2
1 Tahun - 1 1 1
PERAWAT
PERTAMA
DIATASNYA, DAN JIKA
MELAKSANAKAN DIBAWAHNYA
1 Tahun - 0.25 0.25 0.25 NILAI SAMA DENGAN AK
DIBAWAHNYA
1 Tahun - 0.1 0.1 0.1
1 Tahun - 0.5 0.5 0.5
12 Bulan - 0.25 0.25 0.25
12 Bulan - 0.25 0.25 0.25
12 Bulan - 0.025 0.025 0.025
12 Bulan - 0.5 0.5 0.5
12 Bulan - 0.25 0.25 0.25
ANGGOTA PENGURUS
12 Bulan - 0.35 0.35 0.35 0,35 0,5
1 Tahun 0.5 0.5 0.5 SEMUA JENJANG
MODERATOR
/
PEMRASARA PESERTA
1 Tahun 1 1 1 NA NILAI 3
NARASUMBE
NILAI 1
R/PEMBAHAS
NILAI 2
1 Tahun 0.014 0.014 0.014 Setiap orang / Jam
1 Tahun 0.014 0.014 0.014 Setiap orang / Jam
PERAWAT PERAWAT
PERAWAT PERAWAT
PENILAIAN SAMA DENGAN PERAWAT TERAMPIL PELAKSANA
PELAKSANA
PELAKSANA
PENYELIA
PEMULA LANJUTAN
12 Bulan - 0.002 0.002 0.002 0.002
12 Bulan - 0.003 0.003 0.003 0.003
12 Bulan - 0.01 0.01 0.01 0.01
12 Bulan - 0.03 0.03 0.03 0.03
12 Bulan - 0.01 0.01 0.01 0.01
12 Bulan - 0.001 0.001 0.001 0.001
12 Bulan - 0.005 0.005 0.005 0.005
12 Bulan - 0.015 0.015 0.015 0.015

PERAWAT
PERTAMA
DIATASNYA, DAN JIKA
12 Bulan - 0.02 0.02 0.02 NILAI SAMA DENGAN AK 0.02
DIBAWAHNYA
12 Bulan - 0.001 0.001 0.001 0.001
12 Bulan - 0.002 0.002 0.002 0.002
12 Bulan - 0.005 0.005 0.005 0.005
12 Bulan - 0.007 0.007 0.007 0.007
12 Bulan - 0.001 0.001 0.001 0.001
12 Bulan - 0,003 0,003 0,003 0,003
12 Bulan - 0.01 0.01 0.01 0.01
12 Bulan - 0.006 0.006 0.006 0.006
12 Bulan - 0.006 0.006 0.006 0.006
12 Bulan - 0.002 0.002 0.002 0.002
12 Bulan - 0.015 0.015 0.015 0.015
12 Bulan - 0.06 0.06 0.06 0.06
12 Bulan - 0.01 0.01 0.01 0.01
12 Bulan - 0.002 0.002 0.002 0.002
12 Bulan - 0.008 0.008 0.008 0.008
12 Bulan - 0.03 0.03 0.03 0.03
12 Bulan - 0.01 0.01 0.01 0.01
12 Bulan - 0.001 0.001 0.001 0.001
12 Bulan - 0.001 0.001 0.001 0.001
12 Bulan - 0.003 0.003 0.003 0.003
12 Bulan - 0.01 0.01 0.01 0.01

PERAWAT
PERTAMA
DIATASNYA, DAN JIKA
DIBAWAHNYA
2014
egeri Sipil Yang Dinilai
ahmadi,Amd.Kep
0701 1 003
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Erwin Kurniawan, S.Kep 1 Nama Soni Rahmadi,Amd.Kep
2 NIP 19740529 199603 1 001 2 NIP 19780927 200701 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda,III.A
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Perawat
5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan 5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10 11 12
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian

Lanjutan pada individu 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Lanjutan pada keluarga 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Lanjutan pada kelompok 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
4 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Lanjutan pada masyarakat
5 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
pengkajian Lanjutan
6 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks kepada individu 0 0 diagnosa 100 12 Bulan - 0 0 diagnosa #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan analisa kompleks kepada keluarga 0 0 diagnosa 100 12 Bulan - 0 0 diagnosa #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan analisa kompleks kepada kelompok 0 0 diagnosa 100 12 Bulan - 0 0 diagnosa #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan analisa kompleks kepada masyarakat 0 0 diagnosa 100 12 Bulan - 0 0 diagnosa #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
10 Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan berupa analisa sederhana 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
diagnosa keperawatan berupa analisa kompleks 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
12 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada
individu 0 0 Rencana 100 12 Bulan - 0 0 Rencana #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keluarga 0 0 Rencana 100 12 Bulan - 0 0 Rencana #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
kelompok 0 0 Rencana 100 12 Bulan - 0 0 Rencana #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat 0 0 Rencana 100 12 Bulan - 0 0 Rencana #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
16 Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan sederhana 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kompleks 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
18 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II
0 0 Tinakan 100 12 Bulan - 0 0 Tinakan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
19 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III
20 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV
21 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori I
22 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori II
23 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori III
24 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori IV
25 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar
0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
26 Menerima konsultasi tindakan keperawatan khusus
27 Melakukan penyuluhan . Menyusun program penyuluhan dgn
metode kompleks 0 0 program 100 12 Bulan - 0 0 program #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
28 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
0 0 program 100 12 Bulan - 0 0 program #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
29 Menyusun rancangan pelatihan kader
0 0 rancang 100 12 Bulan - 0 0 rancanga #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
30 Menerima Konsultasi penyusunan pelatihan kader
31 Menerima Konsultasi Pertolongan persalinan
32 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
33 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
masyarakat 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
34 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada individu
35 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada
keluarga 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
kelompok 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
38 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
pada kelompok 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
39 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
pada masyarakat 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
40 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks
pada individu 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
pada keluarga 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
pada kelompok 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
43 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
pada masyarakat
44 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai penanggung
jawab Puskesmas 0 0 semeste 100 12 Bulan - 0 0 semester #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
45 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai koordinator
Perkesmas / KIA / BP/ Ruang Rawat Inap DTP 0 0 semeste 100 12 Bulan - 0 0 semester #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
46 Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore (Posko / Rawat inap
Puskesmas DTP) 0 0 kali 100 12 Bulan - 0 0 kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
47 Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam (Posko / Rawat
inap Puskesmas DTP) 0 0 kali 100 12 Bulan - 0 0 kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
48 Melaksanakan tugas jaga dan siaga on call (Posko / Rawat
inap Puskesmas DTP) 0 0 kali 100 12 Bulan - 0 0 kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
49 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil
0 0 tahun 100 12 Bulan - 0 0 tahun #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
50 Melaksanakan tugas khusus di unit pelayanan kesehatan yg
mempunyai resiko tinggi 0 0 tahun 100 1 Tahun - 0 0 tahun #DIV/0! 1 Tahun - #DIV/0! #DIV/0!
51 Melaksanakan tugas khusus kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0 0 kali 100 1 Tahun - 0 0 kali #DIV/0! 1 Tahun - #DIV/0! #DIV/0!
52 Melaksanakan tugas khusus siaga di sarana kesehatan
khusus/ sepi pasien 0 0 kali 100 1 Tahun - 0 0 kali #DIV/0! 1 Tahun - #DIV/0! #DIV/0!
53 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi dalam
penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 0 0 kali 100 1 Tahun - 0 0 kali #DIV/0! 1 Tahun - #DIV/0! #DIV/0!
54 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah raga, dll) 0 0 kali 100 12 Bulan - 0 0 kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
55 Melaksanakan tugas di lapangan , Mengamati penyakit /
wabah di lapangan 0 0 kali 100 12 Bulan - 0 0 kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
56 Melaksanakan tugas di lapangan, Supervisi di lapangan
0 0 kali 100 12 Bulan - 0 0 kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
57 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu sebagai 0 0 kali 100 12 Bulan - 0 0 kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
KETUA
menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu sebagai 0 0 kali 100 12 Bulan - 0 0 kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
ANGGOTA
59 Keanggotan Organisasi Profesi PPNI
60 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Funsional Pearawat
0 0 Ya 100 1 Tahun - 0 0 Ya #DIV/0! 1 Tahun - #DIV/0! #DIV/0!
61 Mengikuti Seminar / Loka Karya dalam bidang keperawatan /
kesehatan 0 0 Ya 100 1 Tahun - 0 0 Ya #DIV/0! 1 Tahun - #DIV/0! #DIV/0!
62 Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan
praktek 0 0 jam 100 1 Tahun - 0 0 jam #DIV/0! 1 Tahun - #DIV/0! #DIV/0!
63 Menilai / Menguji dalam bidang keperawatan di kelas / lahan
praktek 0 0 jam 100 1 Tahun - 0 0 jam #DIV/0! 1 Tahun - #DIV/0! #DIV/0!
KEGIATAN TUGAS JABATAN PERAWAT TERAMPIL YANG DIKERJAKAN

dasar pada individu 0 0 Pasien 100 12 Bulan - 0 0 Pasien #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
dasar pada keluarga 0 0 Keluarga 100 12 Bulan - 0 0 Keluarga #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
dasar pada kelompok 0 0 Kelompo 100 12 Bulan - 0 0 Kelompo #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
dasar pada masyarakat 0 0 Kali 100 12 Bulan - 0 0 Kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
68 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar 0 0 Kali 100 12 Bulan - 0 0 Kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kepada individu 0 0 Pasien 100 12 Bulan - 0 0 Pasien #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kepada keluarga 0 0 Keluarga 100 12 Bulan - 0 0 Keluarga #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kepada kelompok 0 0 Kelompo 100 12 Bulan - 0 0 Kelompo #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kepada masyarakat 0 0 Kali 100 12 Bulan - 0 0 Kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
73 Merencanakan tindakan keperawatan kepada individu
0 0 Pasien 100 12 Bulan - 0 0 Pasien #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
74 Merencanakan tindakan keperawatan kepada keluarga
0 0 Keluarga 100 12 Bulan - 0 0 Keluarga #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
75 Merencanakan tindakan keperawatan kepada kelompok
0 0 Kelompo 100 12 Bulan - 0 0 Kelompo #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
76 Merencanakan tindakan keperawatan kepada masyarakat
0 0 Kali 100 12 Bulan - 0 0 Kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
77 Melakukan penyuluhan kepada individu
78 Melakukan penyuluhan kepada keluarga
0 0 Keluarga 100 12 Bulan - 0 0 Keluarga #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
79 Melakukan penyluhan kepada kelompok
0 0 Kelompo 100 12 Bulan - 0 0 Kelompo #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
80 Melaksanakan pelatihan kader
81 Membimbing Kader di Lapangan
82 Melaksanakan tugas anestesi Operasi kecil
83 Melaksanakan tugas anestesi Operasi sedang
84 Melaksanakan tugas anestesi Operasi besar
85 Melaksanakan tugas anestesi Operasi khusus
86 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi kecil
87 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi
sedang 0 0 Pasien 100 12 Bulan - 0 0 Pasien #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
besar 0 0 Pasien 100 12 Bulan - 0 0 Pasien #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
khusus 0 0 Pasien 100 12 Bulan - 0 0 Pasien #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
90 Melaksanakan tugas limaph
0 0 Kali 100 12 Bulan - 0 0 Kali #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
individu 0 0 Pasien 100 12 Bulan - 0 0 Pasien #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
keluarga 0 0 Keluarga 100 12 Bulan - 0 0 Keluarga #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
kelompok 0 0 Kelompo 100 12 Bulan - 0 0 Kelompo #DIV/0! 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
63 0
64 0
Pembagi akhir se
#DIV/0! item kegiatan
Nilai Capaian SKP #DIV/0!
Garut, 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Erwin Kurniawan, S.Kep Soni Rahmadi,Amd.Kep

NIP. 19740529 199603 1 001 NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
Pembagi akhir sesuai dengan jumlah
item kegiatan per golongan
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SI
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
NamaJabatan : Perawat
1 Nama Erwin Kurniawan, S.Kep 1 Nama
2 NIP 19740529 199603 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III B 3 Pangkat/Gol.Ruan
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan 5 Unit Kerja
BULAN : JANUARI TAHUN : 2014

TANGG
NO URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Lanjutan pada individu
Lanjutan pada keluarga
Lanjutan pada kelompok
pengkajian Lanjutan
keperawatan analisa kompleks kepada individu
keperawatan analisa kompleks kepada keluarga
keperawatan analisa kompleks kepada kelompok
keperawatan analisa kompleks kepada masyarakat
diagnosa keperawatan berupa analisa sederhana
diagnosa keperawatan berupa analisa kompleks
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
keperawatan sederhana
TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
keperawatan kompleks
27 Melakukan penyuluhan . Menyusun program penyuluhan

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
38 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada kelompok
sederhana pada masyarakat
TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
Perkesmas / KIA / BP/ Ruang Rawat Inap DTP
46 Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore (Posko / Rawat
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

mempunyai resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
khusus/ sepi pasien
penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
54 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olah raga, dll)
wabah di lapangan

menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu sebagai
KETUA
ANGGOTA
61 Mengikuti Seminar / Loka Karya dalam bidang

keperawatan / kesehatan
praktek
TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
63 Menilai / Menguji dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan praktek
0 KEGIATAN TUGAS JABATAN PERAWAT TERAMPIL YANG
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
dasar pada masyarakat
pengkajian dasar
keperawatan kepada individu
keperawatan kepada keluarga
keperawatan kepada kelompok
keperawatan kepada masyarakat

TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok

Mengetahui Atasan Langsung
Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si

NIP. 19691225 199203 2 002
ERI SIPIL
U

Soni Rahmadi,Amd.Kep
19780927 200701 1 003
/Gol.Ruang Penata Muda,III.A
Perawat
a Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI S
1 Nama Erwin Kurniawan, S.Kep 1 Nama
2 NIP 19740529 199603 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III B 3 Pangkat/Gol.Ru
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan 5 Unit Kerja
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2014

TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar

EGERI SIPIL
ENTU

ama Soni Rahmadi,Amd.Kep
P 19780927 200701 1 003
angkat/Gol.Ruang Penata Muda,III.A
batan Perawat
nit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGER
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Erwin Kurniawan, S.Kep
2 NIP 19740529 199603 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III B
4 Jabatan Kepala Tata Usaha
5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
BULAN : TAHUN : 2014

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Soni Rahmadi,Amd.Kep
2 NIP 19780927 200701 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda,III.A
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
2 NIP 19740529 199603 1 001

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19780927 200701 1 003
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
2 NIP 19740529 199603 1 001

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19780927 200701 1 003
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
2 NIP 19740529 199603 1 001

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19780927 200701 1 003
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
2 NIP 19740529 199603 1 001

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19780927 200701 1 003
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
2 NIP 19740529 199603 1 001

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19780927 200701 1 003
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
2 NIP 19740529 199603 1 001

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19780927 200701 1 003
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
2 NIP 19740529 199603 1 001

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19780927 200701 1 003
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
2 NIP 19740529 199603 1 001

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19780927 200701 1 003
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
2 NIP 19740529 199603 1 001

TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

praktek
lahan praktek
DIKERJAKAN
dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar


kecil
sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok


NIP. 19691225 199203 2 002
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19780927 200701 1 003
4 Jabatan Perawat
TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
NIP. 19780927 200701 1 003
MENU
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2012

PEJABAT PENILAI
10 . DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Erwin Kurniawan, S.Kep

NIP. 19740529 199603 1 001
N I P. 19780927 200701 1 003 11 . DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19691225 199203 2 002
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
BADAN KEPEGAAIAN DAN DIKLAT JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN GARUT BULAN
1 YANG DINILAI
a. N a m a Soni Rahmadi,Amd.Kep
b. N I P 19780927 200701 1 003
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda,III.A
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat
e. Unit Organisasi Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatika
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a Erwin Kurniawan, S.Kep

b. N I P 19740529 199603 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk.I / III B
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Tata Usaha
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si

b. N I P 19691225 199203 2 002
c. Pangkat, golongan ruang Penata / III.C
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas
KSANAAN PEKERJAAN
GERI SIPIL
A WAKTU PENILAIAN
: JANUARI S/D DESEMBER 2014
ahmadi,Amd.Kep
927 200701 1 003
Muda,III.A
smas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Kurniawan, S.Kep
529 199603 1 001
Muda Tk.I / III B
Tata Usaha
Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si

225 199203 2 002
/ III.C
Puskesmas
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) #DIV/0! x 60 % #DIV/0!
1. Orientasi Pelayanan 0
2. Integritas 0
3. Komitmen 0
4. Disiplin 0
b. Prilaku
5. Kerjasama 0
Kerja
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0.00
9. Nilai Prilaku Kerja 0.00 x 40 % 0
#DIV/0!
Nilai Prestasi Kerja (………………
…)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )
Tanggal : ……………………
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN
Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN

Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut ' (0262) 442239
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si
NIP : 19691225 199203 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III.C

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Soni Rahmadi,Amd.Kep
NIP : 19780927 200701 1 003
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda,III.A
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Jangka Waktu Penilaian :
Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) Pemegang Program ………………………..
4)
5)
Jumlah tugas tambahan ( …….. ), diberikan nilai : 1 2 3
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

diperguanakan sebagaimana mestinya.
Garut, ………………………….. 2014

Kepala Puskesmas
NIP. 19691225 199203 2 002
MENU
No Tugas Tambahan Nilai
1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1

1-3 kegiatan

4-6 kegiatan

7 kegiatan atau lebih
KATA KERJA JABATAN FUNGSIONAL UMUM (NON M
vMenabulasikan, Memasang
vMembuat, Menyortir, Mewawancarai
vMemindahkan, Menyimpan, Menyarankan
vMenyusun, Mengagenda, Mengantarkan
vMemasang, Memasukkan, Menyampaikan
vMengemudikan, Mencatat, Membersihkan
vMenghitung, Mengeluarkan, Memeriksa
vMenyalin, Mengumpulkan, Menjalankan
vMengetik, Menghimpun, Mengoperasikan
vMenarik, Mengagendakan, Memberhentikan
vMelayani, Membubuhkan
vMenganalisis, Mengkompilasikan
vMengolah, Menggolongkan
UMUM (NON MANAJERIAL)
ankan
aikan
ihkan
sikan
hentikan

SKP Perawat Ahli Madya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Perawat Ahli Madya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN SASARAN KERJ

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT)

FORMAT S.K.P PENILAIAN PERILAKU DEPAN

SURAT TUGAS TAMBAHAN

ENTRY KEGIATAN BULANAN

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

JUMLAH 100% 100 150 200 300

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

80 120 160 240

100 150 200 300

N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA

320 440 560

400 550 700

PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN

TAHUN PENILAIAN 2014

1 Nama Erwin Kurniawan, S.Kep 1

2 NIP 19740529 199603 1 001 2

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III B 3

4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4

5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan 5

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO

1 Nama Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si 1

2 NIP 19691225 199203 2 002 2

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.C 3

4 Jabatan Kepala Puskesmas 4

5 Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan 5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Soni Rahmadi,Amd.Kep

NIP 19780927 200701 1 003

Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda,III.A

Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Unit Kerja Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan

ANGKA KREDIT TERAKHIR 150 POINT

KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

SISA A.K YG HARUS DICAPAI 50 POINT

PERKIRAAN TERCAPAI DALAM

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA

13 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada keluarga 0.005 0 Rencana 100

14 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada kelompok 0.01 0 Rencana 100

15 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada masyarakat 0.015 0 Rencana 100

18 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.003 0 Tinakan 100

19 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 0.01 0 Tinakan 100

20 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV 0.013 0 Tinakan 100

21 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori I 0.005 0 Tinakan 100

22 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori II 0.013 0 Tinakan 100

23 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori III 0.018 0 Tinakan 100

24 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori IV 0.023 0 Tinakan 100

25 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0.005 0 Laporan 100

26 Menerima konsultasi tindakan keperawatan khusus 0.01 0 Laporan 100

28 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.04 0 program 100

29 Menyusun rancangan pelatihan kader 0.01 0 rancangan 100

30 Menerima Konsultasi penyusunan pelatihan kader 0.01 0 Laporan 100

31 Menerima Konsultasi Pertolongan persalinan 0.005 0 Laporan 100

32 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi 0.005 0 Laporan 100

33 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 0.01 0 kegiatan 100

34 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada individu 0,003 0 Laporan 100

35 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada keluarga 0.01 0 Laporan 100