DISUSUN OLEH :
COW Pembimbing 2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
kasus ini dengan judul “PSMBA ec Gastritis Erosiva”.
Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen
Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen
pembimbing, yakni dr. Riri Andri Muzasti, M. Ked, Sp.PD, dan PPDS
Pembimbing dr. Ahmad Muhar, dan dr. Herlina Sitorus yang telah meluangkan
waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan laporan kasus ini
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari
pembaca sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga
laporan kasus ini bermanfaat. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih.
Penulis
iv
DAFTAR ISI
Halaman Judul............................................................................................. i
Lembar Pengesahan..................................................................................... ii
Kata Pengantar............................................................................................ iii
Daftar Isi....................................................................................................... iv
Bab 1 Tinjauan Pustaka.............................................................................. 1
1.1.Latar Belakang.................................................................................... 1
1.2. Definisi............................................................................................... 2
1.3. Epidemiologi...................................................................................... 2
1.4. Etiologi............................................................................................... 3
1.5. Patofisiologi....................................................................................... 4
1.6. Manifesasi Klinis............................................................................... 6
1.7. Diagnosa............................................................................................ 7
1.8. Diagnosa Banding.............................................................................. 9
1.9. Penatalaksanaan.................................................................................. 10
1.10. Kriteria Merujuk............................................................................... 14
1.11 Edukasi dan Pencegahan.................................................................... 15
1.12.Prognosis........................................................................................... 15
Bab 2 Status Orang Sakit........................................................................... 16
Bab 3 Follow Up Pasien.............................................................................. 32
Bab 4 Diskusi Kasus................................................................................... 40
Bab 5 Kesimpulan....................................................................................... 41
Daftar Pustaka............................................................................................. 42
1
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.2. Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran
cerna yang terjadi di sebalah proksimal dari ligamentum Treitz, mulai dari
esophagus, gaster, duodenum sampai pada bagian atas dari jejunum sedangkan
Pendarahan saluran cerna bagian bawah adalah pendarahan yang berasal dari
sebelah distal dari ligamentum Treitz.2
1.3. Epidemiologi
Insiden perdarahan saluran cerna bagian atas sekitar 100 kasus per 100.000
populasi per tahunnya.Perdarahan pada saluran cerna bagian atas terjadi sekitar 4
kali lebih sering dibandingkan perdarahan saluran cerna bawah dan penyebab
terbesar terhadap angka morbiditas dan mortalitas. Keseluruhan mortalitas
perdarahan saluran cerna bagian atas sekitar 6-10%.4
Data menunjukkan, sekitar 100.000 pasien dilarikan ke rumah sakit untuk
mendapatkan pertolongan terhadap perdarahan saluran cerna bagian atas. Di
Perancis, laporan menyimpulkan bahwa mortalitas perdarahan saluran cerna
bagian atas menurun dari 11% menjadi 7%, namun, dari laporan yang sama
dariYunani tidak menemukan penurunan angka mortalitas. Pada penelitian di
Spanyol, perdarahan saluran cerna bagian atas 6 kali lebih sering daripada
perdarahan saluran cerna bagian bawah.Insiden perdarahan saluran cerna bagian
atas 2 kali lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita, pada semua usia;
namun angka kematian sama pada kedua jenis kelamin.4
Tukak peptik merupakan penyebab tersering pada perdarahan saluran
cerna bagian atas, yaitu lebih dari 50% kasus; mallory-weiss 5-10%; proporsi
perdarahan dari varises bervariasi dari 5-30% tergantung populasi. Di Indonesia
kejadian yang sebenarnya di populasi tidak diketahui. Berbeda dengan di negara
barat dimana perdarahan karena tukak peptic menempati urutan terbanyak, maka
di Indonesia perdarahan karena rupture varises gastroesofagei merupakan
penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosive hemoragika sekitar 25-
30%, tukak peptic sekitar 10-15% dank arena sebab lain < 5%. Mortalitas secara
keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur
varises bisa mencapai 60%. Sebagian besar penderita perdarahan PSMBA
3
meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri melainkan karea penyakit lain
yang ada secara bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke, penyakit jantung,
penyakit hati kronis, pneumonia dan sepsis.5
1.4. Etiologi
Penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkan adalah pecahnya
varises esophagus, gastritis erosif, tukak peptik, gastropati kongestif, sindroma
Mallory-Weiss, dan keganasan.2
1.5. Patofisiologi
1.5.1. Varises Esofagus
4
dengan tukak peptik akan mengalami perdarahan kembali dalam waktu 1-2 tahun
ke depan.4,7
1.5.3. Gastritis
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa
lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus, atau lokal. Pada gastritis terdapat
lesi mukosa sehingga tidak menimbulkan berdarahan yang massif. Perkembangan
penyakit yang paling sering akibat penggunaan NSAID, alcohol, dan stress.
Setengah dari pasien dengan riwayat penggunaan NSAID kronis memiliki erosi
(15-30% memiliki ulser), lebih dari 20% peminum alcohol aktif dengan gejala
perdarahan saluran cerna bagian atas memiliki erosi dan perdarahan subepitelial.
Luka mukosa gastrik terkait stres terjadi hanya pada pasien sakit ekstrim seperti
yang mengalami trauma serius, operasi besar, terbakar lebih dari 1/3 permukaan
tubuh, penyakit intrakranial berat, dan penyakit berat lainnya.6
1.5.4. Mallory-Weiss
Hematemesis atau melena yang secara khas mengikuti muntah-muntah
berat yang berlangsuung beberapa jam atau hari khususnya pada pasien alkoholik,
dapat ditemukan satu atau beberapa laserasi mukosa lambung mirip celah, terletak
memanjang , biasanya pada gaster (gastroesophageal junction), perdarahan
berhenti spontan pada 80-90% kasus.Terapi endoskopi diindikasikan untuk
perdarahan aktif robekan Mallory-Weiss. Terapi angiografi dengan embolisasi dan
terapi operasi jarang dilakukan.6
1.5.5. Gastropati OAINS
Mekanisme OAINS menginduksi traktus gastrointestinal tidak sepenuhnya
dipahami. OAINS merusak mukosa lambung melalui dua mekanisme, yaitu:
topikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara topikal terjadi karena OAINS
bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudahkan trapping ion hidrogen
masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik OAINS lebih penting
yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara
bermakna. Prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang sangat penting
bagi mukosa lambung yang dilakukan dengan cara menjaga aliran mukosa,
meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat serta meningkatkan epitel
6
1.7. Diagnosis
Diagnosis dapat dilakukan lewat anamnesis, pemeriksaan fisik, hingga
pemeriksaan penunjang yang mendukung kelainanan pada pasien. Pada dasarnya
perdarahan saluran cerna bagian atas (PSMBA) bukanlah diagnosa definitif
melainkan sebuah manifestasi klinis dari berbagai penyakit di saluran cerna
bagian atas yang mungkin bisa menyebabkan perdarahan di saluran cerna. Saluran
cerna bagian atas adalah saluran cerna yang letaknya berada di bagian atas
ligamentum treitz. Tugas utama dalam menegakkan diagnosis PSMBA adalah
mencari penyebab atau etiologi utama yang menyebabkan perdarahan.9
Diagnosis dapat dimulai dari anamnesis terhadap gejala yang muncul, baik
itu muntahan dan juga feses yang keluar. Dapat ditanyakan atau dilihat langsung
warna dari muntahan, warna dari feses yang keluar. Bedakan jenis muntahan
dengan jelas apakah berwarna merah segar, merah bercampur dengan cairan atau
berwarna hijau. Hal yang sama juga dilakuakn terhadap feses, apakah feses
berwrna meraha segar, merah pucat, hitam atau menetes-netes. Kedua hal ini
sangat membantu untuk mengarahkan diagnosa dan letak perdarahan yang terjadi.
Selain itu pemasangan NGT juga dapat dilakukan untuk melihat perdarahan yang
tidak jelas dan bisa juga menentukan lokasi perdarahan yang mungkin terjadi. 10
Penelusuran penyakit sebelumnya juga perlu ditanyakan untuk menghubungkan
8
1.9. Penatalaksanaan
Terapi yang dapat diberikan dapat berupa non-endoskopis, endoskopi,
radiologi dan pembedahan.
1.
Non-endoskopis
Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang sudah lama dilakukan
adalah kumbah lambung lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur
10
1.10. Rujukan
Kompetensi dokter umum dalam masalah PSMBA adalah pengkajian awal
dan juga resusitasi awal dalam mengontrol tanda-tanda vital tetap stabil.
Selanjutnya dokter umum dapat merujuk pasien PSMBA untuk mendapatkan
terapi lanjutan berupa transfusi dan juga tindakan-tindakan operatif lainnya.
Selanjutnya dokter umum bertugas untuk Follow up perdarahan dan etiologi
penyebab.8Sebagian besar pasien umumnya pulang pada hari ke 1 – 4 perawatan.
Adanya perdarahanulang atau komorbid sering memperpanjang masa perawatan.
Apabila tidak ada komplikasi,perdarahan telah berhenti dan hemodinamik stabil
serta risiko perdarahan ulang rendahpasien dapat dipulangkan . Pasien biasanya
pulang dalam keadaan anemis, karena ituselain obat untuk mencegah perdarahan
ulang perlu ditambahkan preparat Fe.10
15
1.11. Prognosis
Sebagian besar pasien dengan perdarahan SCBA dapat berhenti sendiri,
tetapi pada 20%dapat berlanjut. Walaupun sudah dilakukan terapi endoskopi
pasien dapat mengalamiperdarahan ulang. Oleh karena itu perlu dilakuka
assessmen yang lebih akurat untukmemprediksi perdarahan ulang dan mortalitas.10
1.12. Pencegahan10
1.12.1 Varises esofagus
Terapi medik dengan betabloker nonselektif.
Propanolol dimulai dengan dosis 20 mg per hari. Penurunan HVPG hingga
di bawah >12 mmHg akan menghilangkan resiko perdarahan dan peningkatan
angka harapan hidup. Alternatif lain untuk menilai tingkat efektifitas terapi
betabloker adalah dengan mengukur denyut nadi. Penurunan sebanyak 25% dari
baseline atau denyut nadi sebesar 55-60 kali per menit merupakan tujuan standard
terapi betabloker. Terapi endoskopi dengan skleroterapi atau ligasi.
1.12.2. Tukak peptik
Tukak gaster PPI selama 8-12 minggu dan tukak duodeni PPI 6-8 minggu
Bila ada infeksi helicobacter pilory perlu dieradikasi. Terapi triplet yang banyak
digunakan saat ini :
- PPI 2x1 (Omeprazole 2x20 mg/hari) + Amoksisilin 2x1000 +
Kloritromisin 2x500 rejimen terbaik
- PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + Kloritromisin 2x500 bila alergi penisin
- PPI 2x1+ Metronidazol 3x500 + Amoksisilin 2x1000 : kombinasi yang
termurah
- PPI 2x1+ Metronidazol 3x500 + Tetrasiklin 4x500 bila alergi terhadap
klaritromisin dan penisilin
Bila pasien memerlukan NSAID, diganti dulu dengan analgetik dan kemudian
dipilih NSAID selektif(non selektif) + PPI atau misoprostol.
BAB III
STATUS ORANG SAKIT
16
ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Ibrahim Gurusinga
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Petani
Suku : Padang
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dewantara No.110
ANAMNESIS
☐Autoanamnese Alloanamnese
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Muntah Darah
Telaah :
- Hal ini dialami oleh O.S dalam 1 hari ini secara mendadak. Muntah darah
dialami os mulai jam 17.00 WIB sebanyak 3 kali. Isi muntah bercampur
dengan makanan dan minuman dengan volume muntah kira-kira 1,5 liter,
muntah berwarna hitam pekat.
- Riwayat muntah darah sebelumnya tidak dijumpai, riwayat perdarahan
spontan seperti mimisan, gusi berdarah dan lebam di kulit tidak dijumpai
dan riwayat BAB darah tidak dijumpai.
- Demam tidak dijumpai, batuk tidak dijumpai, sesak nafas tidak dijumpai,
sakit kepala dijumpai dalam 1 hari ini.
- Riwayat sakit kuning tidak dijumpai, riwayat darah tinggi dan sakit gula
disangkal O.S.
17
ANAMNESIS ORGAN
Keadaan Gizi :
TB : 160 cm
BW = BB : 55 kg
RBW = 91.67 %
IMT = kg/m2
Kesan : Normoweight
KEPALA :
Mata : Konjungtiva palp. inf. pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor ki=ka, diameter ±3 mm, reflex cahaya direk (+/+),
indirek(+/+), kesan = anemis.
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Lidah : dalam batas normal
Gigi geligi : dalam batas normal
Tonsil/faring : dalam batas normal
LEHER :
Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-)
Posisi trakea: medial, TVJ : R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)
THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris Fusiformis
20
THORAX BELAKANG
Bentuk : Simetris Fusiformis
Palpasi : Stem Fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : Tidak ada
ABDOMEN
Inspeksi
21
Bentuk : Simetris
Gerakan lambung/usus : tidak terlihat
Vena kolateral : (-)
Caput medusae : (-)
Lain – Lain : (-)
Palpasi
Dinding Abdomen : Soepel
HATI
Pembesaran : (-)
Permukaan : (-)
Pinggir : (-)
Nyeri tekan : (-)
LIMFA
Pembesaran : (-)
GINJAL
Ballotement : (-)
UTERUS/OVARIUM : (-)
TUMOR : (-)
Perkusi
Pekak hati : (+)
Pekak beralih : (-)
Auskultasi
Peristaltik usus : Normoperistaltik
Lain-lain : (-)
PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-), Kiri / Kanan
22
Vital Sign
TD : 100/70 mmHg, HR : 88 x/i, RR : 20x/i, Temp. : 37.0C
Kepala
Mata : Anemis
Leher
Dalam batas normal
Thorax
PEMERIKSAAN FISIK Dalam batas normal
Abdomen
Dalam batas normal
Ekstremitas
Dalam batas normal
Colok Dubur
Perineum intak, lumen : kosong, ampula : feses berdarah,
spinkter ani : ketat, mukosa : licin.
Darah : Hb 7.20 g%, RBC : 2.55 x 106 /mm3
Urine : Warna : kuning pekat
LABORATORIUM
Hasil urinalisis dalam batas normal
RUTIN
Tinja : Warna : coklat kemerahan
Hasil feses rutin dalam batas normal
DIAGNOSA BANDING
1.Gastritis Erosiva 1.Perdarahan
SEMENTARA
PENATALAKSANAAN Aktivitas : Tirah baring
Diet : Diet M II setelah puasa 6 jam, diet sonde via NGT
Tindakan Suportif :
25
Rencana Penjajakan
1. Elektrolit
2. HST (PT, APTT, TT, INR)
3. D-dimer, Fibrinogen
4. Gastrokopi, CLO, UBT
5. USG Abdomen
6. Anemia Profile (SI, TIBC, ferritin, reticulosit count, morfologi darah tepi)
26
Kesan : Fibrosis + kalsifikasi paru kanan dan kiri ec. squalae proses spesifik yang
sudah tenang
27
Hasil :
32
BAB IV
FOLLOW UP
S O A P
Terapi Rencana
BAB Hitam (+), Sens : CM PSMBA ec Gastritis Erosiva + Tirah Baring USG Abdomen
Diet M II TKTP sonde via NGT
Muntah Hitam (+) TD : 160/90 mmHg Anemia ec Perdarahan + Gastrokopi
Pemasangan NGT Pasien Menolak
HR : 80 x/i Skizofrenia + Hipoalbuminemia O2 1 – 2 L/i via nasal canule Konsul Psikiatri
RR : 20 x/i (2,1) IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i Konsul HOM
Inj. Omeprazole 40 mg/8 jam (H-3)
Temp : 36.8 oC Inj Asam Tranexamat 500 mg/ 8 jam (H-3)
Inj Vit K 1 amp/24 jam (H-3)
Sucralfate Syr 3 x C II
Pemeriksaan Fisik :
Substitusi Albumin 20%
Kepala
(3,0 – 2,1) x 60 x 0.8
Mata : Anemis
= 43.2 mEq kebutuhan 2 fls, 1 fls perhari
T/H/N : dalam batas normal
Jawaban konsul psikiatri pasien didiagnosis
Leher : dalam batas normal
dengan skizofrenia residual dan diberi terapi
Thorax : dalam batas normal
1. Risperidone 2mg, 2 x 1
Abdomen : dalam batas normal
2. Alprazolam 0,5 mg, 1x1
Extrimitas : dalam batas normal
3. Hexymer 2 mg, 2 x 0.5
8.10/3.00/9.29/26.10/199
35
S O A P
Terapi Rencana
BAB hitam (-), Sens : CM PSMBA ec Gastritis Erosiva + Tirah Baring Gastrokopi,
Diet M II + Ekstra Putih Telur 6 butir
Muntah Hitam (-) TD : 160/80 mmHg Anemia ec Perdarahan + kolonoskopi
perhari
HR : 86 x/i Skizofrenia Residual +
O2 1 – 2 L/i via nasal canule
RR : 26 x/i Hipoalbuminemia IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i
Omeprazole 2 x 20 mg
Temp : 36.8 oC
Inj Asam Tranexamat 500 mg/ 8 jam
(H-2)
Pemeriksaan Fisik : Inj Vit K 1 amp/24 jam (H-2)
PCT 3x500 mg (k/p)
Kepala
Sucralfate Syr 3 x C II
Mata : Anemis
Risperidone 2mg, 2 x 1
T/H/N : dalam batas normal
Alprazolam 0,5 mg, 1x1
Leher : dalam batas normal
Hexymer 2 mg, 2 x 0.5
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Extrimitas : dalam batas normal
7.80/2.97/6.42/25.60/24.5
Albumin : 2.9
Muntah Hitam (-) TD : 160/80 mmHg Anemia ec Perdarahan Skizofrenia Diet M II + Ekstra Putih Telur 6 butir
HR : 92 x/i Residual + Hipoalbuminemia perhari
O2 1 – 2 L/i via nasal canule
RR : 24 x/i
IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i
Temp : 36,8 oC Omeprazole 2 x 20mg
Inj Asam Tranexamat 500 mg/ 8 jam
(H-2)
Pemeriksaan Fisik :
Inj Vit K 1 amp/24 jam (H-2)
Kepala Sucralfate Syr 3 x C II
Mata : Anemis Risperidone 2mg, 2 x 1
T/H/N : dalam batas normal Alprazolam 0,5 mg, 1x1
Leher : dalam batas normal Hexymer 2 mg, 2 x 0.5
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Extrimitas : dalam batas normal
39
BAB 4
DISKUSI
TEORI KASUS
Etiologi: Etiologi:
Dalam literatur Oxford Handbook of Dari hasil anamnesis didapati bahwa
Clinical Medicine, 2010, penyebab pasien memiliki riwayat mengkonsumsi
perdarahan saluran cerna bagian atas puyer bintang 7 selama 10 tahun. Puyer
yang paling sering ditemukan adalah: bintang 7 memiliki komposisi asetosal
- ulkus peptikum, didalamnya yang mana merupakan
- sindroma Mallory Weiss,
golongan NSAID yang sering ditemukan
- varises esofagus,
sebagai penyebab PSMBA.
- erosi gastritis,
- penggunaan NSAID,
- steroid, anti-trombolitik, anti koagulan,
- esophagitis,
- duodenitis,
- keganasan,
- idiopatik
Diagnosis: Diagnosis:
PSMBA bukanlah diagnosis defenitif Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
melainkan sebuah manifestasi klinis fisik awal, serta pemeriksaan penunjang
dari berbagai penyakit di saluran pasien didiagnosis dengan PSMBA ec
cerna bagian atas yang mungkin bisa gastritis erosifa
menyebabkan perdarahan saluran
cerna.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan
anamesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Penatalaksanaan: Penatalaksanaan:
1. Endoskopi
1. Inj Omeprazole 80 mg bolus awal
2. Non endoskopi
Kubah lambung 40 mg/8 jam selama 3 hari
PPI 2. Inj Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
40
BAB 5
KESIMPULAN
41
DAFTAR PUSTAKA