LAPORAN

CLINICAL STUDY
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

HEMATEMESIS MELENA PADA NY. M

OLEH:
INDRIADE RARA NINGTIAS
NIM: 1714314201014

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG
JANUARI 2021
ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan clinical study
tentang “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Kasus Hematemesis
Melena Pada Ny. M” dengan baik dan tidak ada halangan apapun. Laporan clinical
study ini ditulis untuk memenuhi tugas departemen Keperawatan Anak.
Dalam penyusunan laporan clinical study ini tentunya tidak terlepas dari
bantuan berbagai pihak, sehingga kami mengucapkan terima kasih atas segala
bantuan yang telah diberikan. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ns. Rahmawati Maulidia, M.Kep selaku Kaprodi S1 Ilmu Keperawatan
2. Ns. Andi Surya, M.Kep selaku penanggung jawab Departemen Keperawatan
Medikal Bedah 1 yang telah berkenan meluangkan waktu untuk memberikan
arahan dan bimbingan dalam penyusunan laporan clinical study.
3. Ns. Wiwik Agustina, M.Biomed selaku pembimbing yang bersedia
membimbing, mengarahkan dan memberi masukan kepada kelompok dalam
menyelesaikan penyusunan laporan clinical study ini.
4. Dan semua pihak yang telah membantu serta membimbing kami dalam
penyusunan laporan clinical study ini.
Kami menyadari bahwa laporan clinical study ini masih banyak kekurangan dan
jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu jika tedapat kekurangan kami memohon
maaf dan mengharapkan kritik dan saran yang akan membangun laporan clinical
study ini. Akhirnya, semoga tugas ini dapat berguna bagi kita semua.

Malang. 04 Januari 2021

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... iv
BAB I .................................................................................................................................. 5
PENDAHULUAN............................................................................................................... 5
1.1 Latar Belakang ................................................................................................... 5
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................. 6
1.3 Tujuan ................................................................................................................. 6
1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................................. 6
1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................................ 6
1.4 Manfaat ............................................................................................................... 6
BAB II ................................................................................................................................ 7
TINJAUAN TEORI ........................................................................................................... 7
2.1 Definisi ................................................................................................................ 7
2.2 Etiologi ................................................................................................................ 8
2.3 Manifestasi klinis .............................................................................................. 10
2.4 Patofisiologi ....................................................................................................... 10
2.5 Pathway ............................................................................................................. 12
2.6 Pemeriksaan penunjang ................................................................................... 13
2.7 Komplikasi ........................................................................................................ 14
BAB III ............................................................................................................................. 15
ASUHAN KEPERAWATAN........................................................................................... 15
3.1 Pengkajian ........................................................................................................ 15
3.2 Analisa Data ...................................................................................................... 21
3.3 Diagnosa Keperawatan ..................................................................................... 23
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan ........................................................................ 24

iv
BAB IV ............................................................................................................................. 33
PENUTUP ........................................................................................................................ 33
4.1 Kesimpulan ....................................................................................................... 33
4.2 Saran ................................................................................................................. 34
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 35

v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami
muntah darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan
berwarna hitam. Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah
proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama
dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml,
baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama
hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar
kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Di Indonesia sebagian besar
(70-85%) hemetemesis disebabkan oleh pecahnya varises esofagus yang
terjadi pada pasien sirosis hati sehingga prognosisnya tergantung dari penyakit
yang mendasarinya. Perdarahan akibat sirosis hati disebabkan oleh gangguan
fungsi hati penderita, alkohol, obat-obatan, virus hepatitis dan penyakit bilier.
Pendarahan SCBA dapat bermanifestasi sebagai hematemesis, malena, atau
keduanya.
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien hematemesis melena adalah
koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan
kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai
kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah
sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi
pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk ke saluran
napas), anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak
disadari) (Vania, 2019). Berdasarkan paparan diatas, pada makalah ini saya
akan membahas terkait asuhan keperawatan pada kasus heatemesis melena.

5
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus hematemesis melena ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus
hematemesis melena

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui definisi hematemesis melena
2. Untuk mengetahui etiologi hematemesis melena
3. Untuk mengetahui manifestasi klinis hematemesis melena
4. Untuk mengetahui patofisiologi hematemesis melena
5. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik hematemesis melena
6. Untuk mengetahui penatalaksanaan medis hematemesis melena

1.4 Manfaat
Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus hematemesis melena

6
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses
atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-
merahan dan bergumpal-gumpal (Vania, 2019)
Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami
muntah darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan
berwarna hitam. Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang terjadi
pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan merupakan keadaan gawat darurat
yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia.
Pendarahan dapat terjadi karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau
ulkus peptikum manusia, sistem pencernaan mengolah makanan atau asupan
yang masuk untuk diubah menjadi zat-zat yang diperlukan oleh tubuh. Oleh
karena itu, sistem pencernaan yang terdiri dari organ-organ tersebut harus tetap
terjaga agar dapat menjalankan fungsinya secara optimal (Rashati & Eryani,
2019).
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses
atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-
merahan dan bergumpal-gumpal. (syaifudin,2010).

7
2.2 Etiologi
1. Kelainan di esophagus
a. Varises esophagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya
varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum.
Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang
dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah
bercampur dengan asam lambung.

b. Karsinoma esophagus
Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada
hematemesis. Disamping mengeluh disfagia,badan mengurus dan anemis,
hanya seseklai penderita muntah darah dan itupun tidak masif. Pada
endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus
dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus.

c. Sindroma Mallory-Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah–muntah hebat yang
pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau
pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-
muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita mengalami disfagia
kemungkinan disebabkan oleh karsinoma esofagus.

d. Esofagitis dan tukak esophagus

Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat
intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul
melena daripada hematemsis. Tukak di esofagus jarang sekali
mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan
duodenum.

8
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum
obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita
mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang
atau sering menggunakan obat rematik (NSAID + steroid) ataukah sering
minum alkohol atau jamu-jamuan.

b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hatidan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang
berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena
rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa
nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan
melene lebih dominan dari hematemesis.

c. Karsinoma lambung
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan
pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering
mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas
kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering mengeluh karena melena.

3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),

purpura trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol, dan lain-lain.

9
2.3 Manifestasi klinis
Gejala yang ada yaitu:
1. Muntah darah (hematemesis)
2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (Melena)
3. Mengeluarkan darah dari rectum (Hematoskezia)
4. Denyut nadi yang cepat, disertai tekanan darah renadah.
5. Akral teraba dingin dan basah
6. Nyeri perut
7. Nafsu makan menurun.
8. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya
anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

2.4 Patofisiologi
a. Ulkus peptikum
Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan
ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidroklorida)
dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan
kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari
mukosa. Mukosa yang rusak tidak dapat mensekresi mucus yang cukup
bertindak sebagai barier terhadap asam klorida.

b. Sekresi lambung
Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ; (1) fase sefalik yaitu :
fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau rasa
makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya
merangsang saraf vagal , (2) fase lambung, yaitu : pada fase lambung
dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi
dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung, dan (3) fase usus, yaitu

10
 makanan pada usus halus menyebabkan pelepasan hormon (dianggap sebagai
gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung.

c. Barier mukosa lambung

Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan
lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi pertahanan mukosa
adalah suplai darah , keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa dan
regenersi sel epitel. Seseorang mungkin akan mengalami ulkus peptikum
karena satu dari dua faktor ini , yaitu; (1) hipersekresi asam lambung (2)
kelemahan barier mukosa lambung.

Apapun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak mukosa

lambung adalah ulserogenik ; salisilat, obat anti inflamasi non steroid, alcohol
dan obat antiinflamasi.

d. Sindrom Zollinger-Ellison
Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah lambung, ulkus
duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.

e. Ulkus Stres
Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari duodenal
atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis.
Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis berat dan trauma organ
multipel.

11
2.5 Pathway

Sirosis hati Varises esofagus Tukak lambung

Perdarahan Tekanan pembuluh kuman

darah helicobacter pylori

Pecahnya pembuluh darah Inflamasi

pada esofagus
Perdarahan
perdarahan pada
esofagus

HEMATEMESIS ketidakstabilan
MELENA hemodinamik

Fungsi hati abnormal Mual dan muntah Volume darah

Resiko ketidakefektifan perfusi
Gangguan Kekurangan Anemia gastrointestinal
metabolisme volume cairan
Kelemahan dan Cemas dengan
Produksi energi di Asites kelelahan keadaan
dalam tubuh terganggu
Distensi Intoleransi Ansietas
Nafsu makan abdomen aktivitas

Ketidakseimbangan Nyeri akut

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

12
2.6 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram
untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast
pada lambung dan duodenum.

Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada

daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari
ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan
pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah
hematemesis berhenti.

2. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan
secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat
tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan
endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,
aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan
saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik
dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis
berhenti.

3. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi
penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas.

13
2.7 Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma
hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan
kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai
kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi
sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni (infeksi
paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi posthemoragik
(kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari).

14
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. M No. RM : 11493040
Agama : Islam Tgl. Masuk : 19-12-2020
Usia : 68 Th pkl 17.13 wib
Suku : Jawa Tgl. Pengkajian : 19-12-2020
Pendidikan : SMP Sumber Informasi : Anak
Pekerjaan : Pedagang Alamat : Malang
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : Sarjana
Alamat : Malang. Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Nikah

B. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama
a) Saat MRS :
Klien masuk melalui IGD RS Malang pada tanggal 19 Desember 2020,
dengan keluhan muntah campur darah dan BAB warna hitam
b) Saat Pengkajian :
5 jam sebelum dibawa ke IGD klien muntah mual-mual dan muntah
bercampur darah 4 kali. Satu jam sebelumnya (6 jam Sebelum ke IGD) Klien
BAB campur darah

15
C. Riwayat Kesehatan
 Riwayat kesehatan sebelum sakit ini :
Klien pernah menderita sakit yang sama dan dirawat 3 kali yaitu pada bulan
Oktober, November dan Desember 2000.
 Riwayat kesehatan keluarga :
Orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung Klien tidak ada yang
menderita penyakit keturunan.

D. Aktivitas hidup sehari – hari :

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan minum
1. Nutrisi Pola makan 3 kali/hari, Saat ini klien dipuasakan.
semua makanan disukai,
dan tidak ada makanan
2. Minum pantangan.
Minum air putih dengan
jumlah - 10 gelas/hari
B. Eliminasi BAB 1 X/hari, tidak ada Sejak di IRD sampai saat
kelainan. BAK 2 Xhari dan dikaji, Klien belum BAB
tidak ada kelainan. dan BAK
C. Istirahat dan tidur Klien bisa istirahat dan Klien kurang istirahat dan
tidur. tidur.
D. Aktivitas Klien bekerja sebagai Klien mengatakan tidak
wiraswasta. bisa melakukan
aktivitasnya karena lemah,
merasa tidak berdaya dan
taku karena terpasang infus

16

E. Kebersihan diri Mandi dua kali/hari, dan
tidak ada hambatan dalam
melakukan perawatan diri.
F. Rekreasi Hobinya adalah Jogging di
pagi hari .
dan NGT.
Smeua kegiatan perawatan
diri Klien dibantu.
Hanya diam saja

E. Psikososial.
a. Psikologis : Klien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya. Klien
menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena sering
kambuh. Klien bertanya apakah transfusi itu dilakukan terus menerus dan
takut diberikan darah seperti itu.. Terhadap penyakitnya ini Klien mengatakan
bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa
Klien sebagai Ibu rumah tangga . Keadaan emosi Klien adalah tegang.
Dengan mekanisme koping adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini.
b. Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, suami dan anak sangat harmonis
dimana Klien ditunggu oleh anaknya secara bergantian.
c. Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit
Klien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

F. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
 Klien nampak sakit berat, lemah.
 Kesadaran kompos mentis,
 GCS : 4-5-6,
 T 120/80 mmHg,
 Nadi 120 x/menit,
 S 37,50C,
 Respirasi Rate 12 X/menit.

17
b. Head to toe :
1. Kepala :
Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2. Rambu :
Rambut lurus, nampak rapih.
3. Mata (penglihatan) :
Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, tidak
menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman) :
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe,
peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal. Terpasang NGT
5. Telinga (pendengaran) :
Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat
bantu, semuanya tidak ditemukan pada Klien. Ketajaman pendengaran dan
fungsi pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi :
Tidak ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang
gigi/karies.
7. Leher :
Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena
jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks :
Bentuk normal. .
9. Abdomen :
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak teraba, supel, tidak
ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 12 X/menit.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.

18
11. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat
bergerak dirasakan nyeri.
12. Integumen.
Kulit keriput, akral hangat.

19
G. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium :
Tanggal 19 – 12 – 2020 : darah lengkap:
Hb 7,8 gr/dl,
Leukosit 6,4 x 10 9/L,
PCV : 0,24,
GDA 271,
SGOT 49,
BUN 37,
Elektrolit 0,38
Kalium serum : 5.4 ,
Natrium 135,
klorida 107 .
b. Radiologi :
tanggal 19 – 12 – 2020 : kesimpulan : Normal
c. EKG/USG/IVP : tidak ada
d. Endoskopi : tidak ada.

H. Terapi :
tanggal 19 – 12 – 2020:
Ranitidin 2 X1,
Vit K,
Transfusi PRC sampai HB lebih dari 9 gram %

20
3.2 Analisa Data
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS: Kekurangan volume Sirosis hati, varises
Klien mengatakan 5 jam cairan esophagus,
sebelum dibawa ke IGD tukak lambung
muntah mual-mual dan Kode: 00027
muntah bercampur darah Domain 2: Nutrisi Tekanan pembuluh darah
sebanyak 4 kali. Kelas 5: Hidrasi
perdarahan
DO:
 Klien nampak lemah hematemesis melena
 konjungtiva anemis
 TTV: mual dan muntah
TD: 120/80 mmHg,
N: 120 x/menit, Kekurangan volume
S: 37.5 0C cairan
RR: 12 x/menit

2. DS: Ketidakseimbangan Sirosis hati, varises

 Klien mengatakan 5 nutrisi kurang dari esophagus,
jam sebelum dibawa kebutuhan tubuh tukak lambung
ke IGD muntah
mual-mual dan Kode: 00002 Gangguan metabolisme
muntah Domain 2: Nutrisi
 Klien mengatakan Kelas 1: Makan Produksi energi di dalam
saat ini klien tubuh terganggu
dipuasakan
Nafsu makan
DO:
 Bising usus 12 Ketidakseimbangan
X/menit nutrisi kurang dari
 Terpasang NGT kebutuhan tubuh

21
3. DS: Intoleransi Aktivitas Sirosis hati, varises
 Klien mengatakan esophagus,
tidak bisa melakukan Kode: 00092 tukak lambung
aktivitasnya karena Domain 4: aktivitas /
lemah istirahat Perdarahan
 Klien mengatakan Kelas 4: respon
semua kegiatan kardiovaskular / Hematemesis melena
perawatan diri klien pulmonal
dibantu. Volume darah berkurang
 Klien mengatakan
hanya bisa diam Anemia

DO: Kelemahan dan kelelahan

 Ekstremitas atas
terpasang infus Imobilitas
 Ekstremitas: Mampu
mengangkat tangan Intoleransi aktivitas
tetapi dengan pelan-
pelan karena saat
bergerak dirasakan
nyeri.
 TD: 120/80 mmHg
 N: 120 x/menit
4. DS: - Ansietas Sirosis hati, varises
DO: esophagus,
 Klien tampak cemas Kode: 00146 tukak lambung
memikirkan Domain 9: koping /
penyakitnya. toleransi stres Perdarahan
 Klien menanyakan Kelas 2: respon
apakah penyakitnya koping Hematemesis melena
dapat sembuh atau
tidak. Volume darah berkurang
 Keadaan emosi Klien
adalah tegang. Anemia
Dengan mekanisme
koping adalah pasrah Kelemahan dan kelelahan
kepada keadaan
sekarang ini. Cemas dengan status
kesehatan

Ansietas

22
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b.d muntah
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mengabsorbsi makanan
3. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas
4. Ansietas b.d perubahan status kesehatan

23
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA
1. Kekurangan volume cairan b.d
muntah
Definisi: penurunan cairan
intravascular, interstisial, dan
atau intraselular. Ini mengacu
pada dehidrasi, kehilngan
cairan saja tanpa perubahan
natrium.
Kode: 00027
Domain 2: Nutrisi
Kelas 5: Hidrasi
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Cairan (4120)
2x24 jam diharapkan kekurangan volume cairan
bisa teratasi Definisi: meningkatkan
keseimbangan cairan dan
Keseimbangan Cairan (0601) pencegahan komplikasi yang
Definisi: keseimbangan cairan di dalam ruang dihasilkan dari tingkat cairan tidak
intraseluler dan ekstraseluler tubuh normal atau tidak diinginkan
Skala Outcome: 2 ke 4
Indikator 1 2 3 4 5 Akitivitas-aktivitas:
060107 Keseimbangan intake 1 2 3 4 5  Jaga intake atau asupan yang
dan output dalam 24 akurat dan catat ouput pasien
jam  Berikan cairan dengan tepat
060116 Turgor kulit 1 2 3 4 5  Distribusikan asupan cairan
060117 Kelembaban 1 2 3 4 5 selama 24 jam
membrane mukosa  Kolaborasi dengan dokter
060116 Intensitas muntah 1 2 3 4 5 tentang pemberian terapi
pengganti cairan
1= sangat terganggu / berat  Kolaborasi bersama dokter
5= Tidak terganggu / tidak ada tentang pemberian tranfusi
darah
24
 Pengurangan Perdarahan:
Keparahan Mual & Muntah (2107) Uterus Postpartum (0460)
Definisi: keparahan tanda dan gejala mual dan
muntah Definisi: pembatasan jumlah
Skala Outcome: 2 ke 4 kehilangan darah dari uterus
Indikator 1 2 3 4 5 postpartum
210701 frekuensi mual 1 2 3 4 5
Akitivitas-aktivitas:
210704 Frekuensi muntah
 Pasang infus IV
210705 Intensitas muntah 1 2 3 4 5  Berikan produk darah jika
210717 Darah dalam 1 2 3 4 5 diperlukan
muntahan  Pastikan klien dan keluarga
210720 Ketidakseimbangan 1 2 3 4 5 tetap mendapatkan informasi
elektrolit tentang kondisi klinis dan
manajamen yang dilakukan
1= Berat  Sediakan perawatan perineal
5= Tidak ada  Diskuskan kondisi yang ada
dengan tim perawat untuk
penyediaan layanan dalam
mengawasi status ibu

25
2. Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d ketidakmampuan
mengabsorbsi makanan
Definis: Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Kode: 00002
Domain 2: Nutrisi
Kelas 1: Makan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Gangguan Makan
3x24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi: (1030)
kurang dari kebutuhan tubuh bisa teratasi
Definisi : Pencegahan dan
Status Nutrisi: asupan makanan dan minuman perawatan terhadap pembatasan
(1008) diet ketat dan olahraga yang
Definisi: jumlah makanan dan cairan yang masuk berlebihan atau perilaku
ke dalam tubuh lebih dari satu periode 24 jam. memuntahkan makanan dan cairan.
Skala Outcome: 2 ke 4 Aktivitas – aktivitas :
Indikator 1 2 3 4 5  Kolaborsi dengan tim
100801 Asupan makanan 1 2 3 4 5 kesehatan lain untuk
secara oral mengembangkan rencana
100802 Asupan makanan 1 2 3 4 5 perawatan dengan
secara tube feeding melibatkan klien dan orang
100804 Asupan cairan 1 2 3 4 5 – orang terdekatnya dengan
intravena cepat.
100805 Asupan nutrisi 1 2 3 4 5  Rundingkan dengan ahli
parenteral gizi dalam menentukan
asupan kalori harian yang
1= tidak adekuat diperlukan.
5= sepenuhnya adekuat  Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan
klien.
 Dorong klien untuk
mendiskusikan makanan
yang disukai bersama
dengan ahli gizi.
 Kembangkn hubungan
26
 yang mendukung dengan
klien.
 Monitor tanda – tanda
fisiologis
 Timbang Berat badan
secara rutin.
 Monitor intake / asupan dan
asupan cairan secara tepat.
 Observasi klien selama dan
setelah pemberian makan /
makanan ringan untuk
menyakinkan bahwa intake /
asupan makanan yang
cukup tercapai dan
dipertahankan.
 Monitor perilaku klien yang
berhubungan dengan pola
makan.
 Berikan dukungan dan
arahan jika diperlukan.

27
3. Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan
Definisi:
Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis
untuk mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas
kehidupan seharai-hari yang
harus atau yang ingin
dilakukan
Kode: 00092
Domain 4: aktivitas / istirahat
Kelas 4: respon
kardiovaskular / pulmonal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi aktivitas (4310)
3x24 jam diharapkan intoleransi aktivitas bisa
teratasi Definisi: peresepan terkait dengan
menggunakan bantuan aktivitas
Toleransi Terhadap Aktivitas (0005) fisik, kognisi, sosial, dan spiritual
Definisi: respon fisiologis terhadap pergerakan yang untuk meningkatkan frekuensi dan
memerlukan energi dalam melakukan aktivtas durasi dari aktivitas kelompok.
sehari-hari.
Aktivitas-aktivitas:
 Pertimbangkan kemampuan
klien dalam berpartisipasi
Skala Outcome: 2 ke 5 melalui aktivitas spesifik
Indikator 1 2 3 4 5  Bantu klien untuk memilih
000507 Warna kulit 1 2 3 4 5 aktivitas dan pencapaian
000516 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 tujuan melalui aktivitas yang
bagian atas konsisten dengan kemampuan
000517 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 fisik, fisiologis dan sosial
bagian bawah  Dorong aktivitas kreatif yang
000518 Kemudahan dalam 1 2 3 4 5 tepat
melakukan aktivitas  Batu klien untuk
hidup harian (ADL) mengidentifikasi aktivitas
yang diinginkan
1= sangat terganggu  Bantu klien untuk
5= tidak terganggu menjadwalkan waktu-waktu
yang spesifik terkait dengan
aktivitas harian
 Bantu klien dan keluarga
mengidentifikasi kelemahan
dalam level aktivitas tertentu
28
  Fasilitasi aktivitas pengganti
pada saat klien memiliki
keterbatasan waktu, energi,
maupun pergerakan dengan
cara berkonsultasi pada
terapis fisik, okupasi dan
rekreasi.
 Bantu dengan aktivitas fisik
secara teratur
 Bantu klien dan keluarga
memantau perkembangan
klien terhadap encapaian
tujuan.
Daya Tahan (0001)
Definisi: kemampuan untuk mempertahankan
aktivitas.

Skala Outcome: 1 ke 4
Indikator 1 2 3 4 5
000101 Melakukan aktivitas 1 2 3 4 5
rutin
000102 Aktivitas fisik 1 2 3 4 5
000111 Latergi 1 2 3 4 5

1= sangat terganggu
5= tidak terganggu

29
4. Ansietas b.d perubahan status
kesehatan
Definisi:
Perasaan tidak nyaman atau
kekhawatiran yang samar
disertai respons otonom,
perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi
terhadap bahaya.
Kode: 00146
Domain 9: koping / toleransi
stres
Kelas 2: respon koping
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pengurangan Kecemasan (5820)
1x24 jam diharapkan ansietas bisa teratasi
Definisi: mengurangi tekanan,
Tingkat kecemasan (1211) ketakutan, firasat, maupun
Definisi: keparahan dari tanda-tanda ketakutan, ketidaknyamanan terkait sumber-
ketegangan atau kegelisahan yang berasal dari sumber bahaya yang tidak
sumber yang tidak dapat diidentifikasikan teridentifikasi.
Skala Outcome: 2 ke 5 Akitivitas-aktivitas:
Indikator 1 2 3 4 5  Gunakan pendekatan yang
121101 Tidak dapat 1 2 3 4 5 tenang dan meyakinkan
beristirahat  Jelaskan semua prosedur
121105 Perasaan gelisah 1 2 3 4 5 termasuk sensasi yang akan
121116 Rasa takut yang 1 2 3 4 5 dirasakan yang mungkin
disampaikan secara dialami oleh pasien selama
lisan prosedur
121117 Rasa cemas yang 1 2 3 4 5  Berada di sisi klien untuk
disampaikan secara meningkatkan rasa aman
lisan dan mengurangi ketakutan
121129 Gangguan tidur 1 2 3 4 5  Dorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan
1= deviasi berat dari kisaran normal / berat cara yang tepat
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal / tidak ada  Dengarkan klien
 Puji atau kuatkan perilaku
yang baik secra tepat
 Berikan aktivitas pengganti
yang bertujuan untuk
mengurangi tekanan
 Instruksikan klien untuk
30
 menggunakan teknik
relaksasi

Terapi Relaksasi (6040)

Definisi: penggunaan teknik-

teknik untuk mendorong dan
memperoleh relaksasi demi tujuan
mengurangi tanda dan gejala yang
tidak diinginkan seperti ansietas

Akitivitas-aktivitas:
 Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman
 Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
 Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi misalnya bernafas
dalam, menguap,
pernafasan perut atau
bayangan yang
menenangkan
 Minta klien untuk rileks
dan merasakan sensai yang
terjadi
 Gunakan suara yang

31
 lembut dengan irama yang
lambat untuk setiap kata
 Evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi

32
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses
atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-
merahan dan bergumpal-gumpal
Etiologi dari Hematemesis melena adalah :
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan
duodenum,keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),
purpura trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
Gejala yang ada yaitu:
 Muntah darah (hematemesis)
 Mengeluarkan tinja yang kehitaman (Melena)
 Mengeluarkan darah dari rectum (Hematoskezia)
 Denyut nadi yang cepat, disertai tekanan darah renadah.
 Akral teraba dingin dan basah
 Nyeri perut
 Nafsu makan menurun.
 Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing

33
4.2 Saran
 Bagi Perawat dan Rumah Sakit Diharapkan dapat meningkat kualitas asuhan
keperawatan yang berfokus pada pasien dengan Hematemesis melena.
 Diharapkan hasil studi kasus ini bisa untuk meningkatkan kualitas
pembelajaran dan referensi tambahan bagi mahasiswa dalam melaksanakan
praktek asuhan keperawatan pada pasien Hematemesis melena.

34
 DAFTAR PUSTAKA

Rashati, D., & Eryani, M. C. (2019). FORMULASI DAN UJI STABILITAS

GUMMY CANDIES BUAH NAGA (Hylocereus polyrhizus) DENGAN
VARIASI KONSENTRASI GELATIN DAN KARAGENAN SEBAGAI
GELLING AGENT. Jurnal Informasi Kesehatan Indonesia, 5(2), 58–64.

Azmi, Fadhil et.al. (2016). Gambaran Esofagogastroduodenoskopi Paien

Hematemesis Melena Di RSUP M. Djamil Padang Periode Januari 2010-
Desember 2013. Jurnal Kesehatan Andalas. Vol (5). 1.

Sjaifoellah Noor Dkk. 2013. Ilmu Penyakit Dalam. FKUI. Jakarta

Moorhead, sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier

Bulechek, Gloria M dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC).

Elsevier.

http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/view/795

35