LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

DENGAN DIAGNOSA PRE EKLAMSI BERAT (PEB)
DI RUANG VK IGD LT.2 RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 5

1. AINUL YATIM ( P27820717020 )

2. VICKY AMALIA ( P27820717021 )
3. SYEVANA VINDYA M. ( P27820717022 )
4. ZENITHA FIRDAUS ( P27820717023 )
5. YOGY YUANNA ( P27820717038 )

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN NEGERI KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN
2019/2020
 Kata Pengantar

Assalamu’alaikum .Wr. Wb
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa yang telah melimpahkan semua
ridho serta hidayah-Nya sehingga kami dapat membuat Laporan Pendahuluan dan Asuhan
Keperawatan Maternitas pada Ny. D dengan diagnose medis “Pre Eklamsi Berat (PEB)”.

Kami menyusun asuhan keperawatan ini berdasarkan beberapa sumber buku yang telah
kami peroleh. Kami berusaha menyajikan asuhan keperawatan ini dengan bahasa yang sederhana
dan mudah di mengerti oleh pembaca. Selain itu, kami memperoleh sumber dari beberapa buku
pilihan, kami pun memperoleh informasi tambahan dari internet.

Menyadari bahwa banyak pihak yang terkait dan terlibat dalam penyusunan asuhan keperawatan
ini, maka penulis tidak dapat lepas dari bantuan, dorongan, dukungan dan motivasi dari berbagai
pihak. Untuk itu pada kesempatan ini, dengan segala kerendahan dan ketulusan hati penulis ingin
menyampaikan terimaksih kepada :

1. Ibu Siswari Yuniarti, SST, S.Pd, M.Kes, selaku dosen pembimbing Keperawatan
Maternitas

2. Ibu Zukhrufatin, S.Keb.Bd, selaku kepala ruangan VK IGD lt.2 RSUD Dr. Soetomo
Surabaya

3. Ibu Yuni Ulfa,Amd.Keb selaku wakil kepala ruangan VK IGD lt.2 RSUD Dr. Soetomo
Surabaya

4. Ibu Dwi Fajar, S.Keb.Bd, selaku pembimbing ruangan VK IGD lt.2 RSUD Dr. Soetomo
Surabaya

Penyusun menyadari Asuhan Keperawatan yang penulis buat ini tidak luput dari kesalahan, oleh
karena itu penulis mohon kepada para masyarakat pembaca untuk memakluminya. Tak hanya itu
makalah kami takkan sempurna tanpa data – data atau info yang nyata, karena kesempurnaan hanya
milik Allah Yang Maha Kuasa.

Semoga asuhan keperawatan yang telah penyusun buat berguna bagi masyarakat pembaca
Aamiin.
Wassalamu’alaikum .Wr.Wb
Surabaya, 17 Desember 2019

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar..................................................................................................................... 1
Daftar Isi .............................................................................................................................. 2
Laporan Pendahuluan ........................................................................................................ 3
1.1 Definisi ................................................................................................................. 4
1.2 Klasifikasi ............................................................................................................ 4
1.3 Etiologi ................................................................................................................ 5
1.4 Indikasi ................................................................................................................. 6
1.5 Patofisiologi............................................................................................................ 7
1.6 Manifestasi Klinis .................................................................................................. 8
1.7 Efek samping dan komplikasi ............................................................................... 9
1.8 Pemeriksaan Diagnostik ......................................................................................... 11
1.9 Penatalaksanaan ..................................................................................................... 12
1.10 Pathway ............................................................................................................... 14

Asuhan Keperawatan Kasus ............................................................................................... 16

2.1. Pengkajian Keperawatan ....................................................................................... 16

2.2. Analisa Data ......................................................................................................... 22
2.3. Diagnosa Keperawatan .......................................................................................... 26
2.4. Intervensi Keperawatan ......................................................................................... 27
2.5. Implementasi Keperawatan ................................................................................... 32
2.6. Evaluasi Keperawatan ........................................................................................... 37

3
 LAPORAN PENDAHULUAN

PRE EKLAMSI BERAT (PEB)

1.1. Definisi Pre Eklamsi Berat (PEB)

Preeklamsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yang ditandai
dengan adanya hipertensi, edema dan proteinuria tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda
kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, adapun gejalanya biasanya muncul
setelah kehamilan berumur 20 minggu (Obgynacea, 2009)

Preeklamsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai

dengan proteinuria, penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ketiga dalam
kehamilan, atau segera setelah persalinan.

1.2. Etiologi
Beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya preeklamsia, faktor tersebut
adalah :

a. Primigravida atau primipara mudab (85%).

b. Grand multigravida
c. Sosial ekonomi rendah.
d. Gizi buruk.
e. Faktor usia (remaja; < 20 tahun dan usia diatas 35 tahun).
f. Pernah pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya.
g. Hipertensi kronik.
h. Diabetes mellitus.
i. Mola hidatidosa.
j. Pemuaian uterus yang berlebihan, biasanya akibat dari kehamilan ganda atau
polihidramnion (14-20%).
k. Riwayat keluarga dengan pre eklamsia dan eklamsia (ibu dan saudara perempuan).
l. Hidrofetalis.
m. Penyakit ginjal kronik.
n. Hiperplasentosis: mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidrops fetalis, bayi besar, dan
diabetes mellitus.
o. Obesitas.
p. Interval antar kehamilan yang jauh.

2.5 Patofisiologi
Pada preeklampsia terdapat penurunan aliran darah. Perubahan ini
menyebabkan prostaglandin plasenta menurun dan mengakibatkan iskemia uterus. Keadaan
iskemia pada uterus, merangsang pelepasan bahan tropoblastik yaitu akibat hiperoksidase
lemak dan pelepasan renin uterus. Bahan tropoblastik berperan dalam proses terjadinya

4
endotheliosis yang menyebabkan pelepasan tromboplastin. Tromboplastin yang dilepaskan
mengakibatkan pelepasan tomboksan dan aktivasi/ agregasi trombosit deposisi fibrin.
Pelepasan tromboksan akan menyebabkan terjadinya vasospasme sedangkan
aktivasi/agregasi trombosit deposisi fibrin akan menyebabkan koagulasi intravaskular yang
mengakibatkan perfusi darah menurun dan konsumtif koagulapati. Konsumtif koagulapati
mengakibatkan trombosit dan faktor pembekuan darah menurun dan menyebabkan
gangguan faal hemostasis. Renin uterus yang di keluarkan akan mengalir bersama darah
sampai organ hati dan bersama- sama angiotensinogen menjadi angiotensin I dan selanjutnya
menjadi angiotensin II. Angiotensin II bersama tromboksan akan menyebabkan terjadinya
vasospasme. Vasospasme menyebabkan lumen arteriol menyempit. Lumen arteriol yang
menyempit menyebabkan lumen hanya dapat dilewati oleh satu sel darah merah. Tekanan
perifer akan meningkat agar oksigen mencukupi kebutuhan sehingga menyebabkan
terjadinya hipertensi. Selain menyebabkan vasospasme, angiotensin II akan merangsang
glandula suprarenal untuk mengeluarkan aldosteron. Vasospasme bersama dengan koagulasi
intravaskular akan menyebabkan gangguan perfusi darah dan gangguan multi organ.
Gangguan multiorgan terjadi pada organ- oragan tubuh diantaranya otak, darah, paru-
paru, hati/ liver, renal dan plasenta. Pada otak akan dapat menyebabkan terjadinya edema
serebri dan selanjutnya terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial yang
meningkat menyebabkan terjadinya gangguan perfusi serebral, nyeri dan terjadinya kejang
sehingga menimbulkan diagnosa keperawatan risiko cedera. Pada darah akan terjadi
endotheliosis menyebabkan sel darah merah dan pembuluh darah pecah. Pecahnya
pembuluh darah akan menyebabkan terjadinya pendarahan, sedangkan sel darah merah yang
pecah akan menyebabkan terjadinya anemia hemolitik. Pada paru-paru, LADEP akan
meningkat menyebabkan terjadinya kongesti vena pulmonal, perpindahan cairan sehingga
akan mengakibatkan terjadinya edema paru. Edema paru akan menyebabkan terjadinya
gangguan pertukaran gas. Pada hati, vasokontriksi pembuluh darah akan menyebabkan
gangguan kontraktilitas miokard sehingga menyebabkan payah jantung dan memunculkan
diagnosa keperawatan penurunan curah jantung. Pada ginjal, akibat pengaruh aldosteron,
terjadi peningkatan reabsorpsi natrium dan menyebabkan retensi cairan dan dapat
menyebabkan terjadinya edema sehingga dapat memunculkan diagnosa keperawatan
kelebihan volume cairan. Selin itu, vasospasme arteriol pada ginjal akan meyebabkan
penurunan GFR dan permeabilitas terhadap protein akan meningkat. Penurunan GFR tidak
diimbangi dengan peningkatan reabsorpsi oleh tubulus sehingga menyebabkan diuresis
menurun sehingga menyebabkan terjadinya oligouri dan anuri. Oligouri atau anuri akan
memunculkan diagnosa keperawatan gangguan eliminasi urin. Permeabilitas terhadap
protein yang meningkat akan menyebabkan banyak protein akan lolos dari filtrasi
glomerulus dan menyenabkan proteinuria. Pada mata, akan terjadi spasmus arteriola
selanjutnya menyebabkan edema diskus optikus dan retina. Keadaan ini dapat menyebabkan
terjadinya diplopia dan memunculkan diagnosa keperawatan risiko cedera. Pada plasenta

5
 penurunan perfusi akan menyebabkan hipoksia/anoksia sebagai pemicu timbulnya gangguan
pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth
Retardation serta memunculkan diagnosa keperawatan risiko gawat janin.
Hipertensi akan merangsang medula oblongata dan sistem saraf parasimpatis akan
meningkat. Peningkatan saraf simpatis mempengaruhi traktus gastrointestinal dan
ekstrimitas. Pada traktus gastrointestinal dapat menyebabkan terjadinya hipoksia duodenal
dan penumpukan ion H menyebabkan HCl meningkat sehingga dapat menyebabkan nyeri
epigastrik. Selanjutnya akan terjadi akumulasi gas yang meningkat, merangsang mual dan
timbulnya muntah sehingga muncul diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh. Pada ektremitas dapat terjadi metabolisme anaerob yang
menyebabkan ATP diproduksi dalam jumlah yang sedikit yaitu 2 ATP dan pembentukan
asam laktat. Terbentuknya asam laktat dan sedikitnya ATP yang diproduksi akan
menimbulkan keadaan cepat lelah, lemah sehingga muncul diagnosa keperawatan
intoleransi aktivitas. Keadaan hipertensi akan mengakibatkan seseorang kurang terpajan
informasi dan memunculkan diagnosa keperawatan kurang pengetahuan.

2.6 Manifestasi Klinis

Biasanya tanda-tanda pre eklampsia timbul dengan urutan pertambahan berat badan yang
berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada pre eklampsia berat
ditemukan gejala subjektif berupa sakit kepala di daerah frontal, diplopia, penglihatan kabur,
nyeri di daerah epigastrium, dan mual atau muntah. Gejala-gejala ini sering ditemukan pada
pre eklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklampsia akan timbul.
Penegakkan diagnosa pre eklampsia yaitu adanya 2 gejala di antara trias tanda utama, dimana
tanda utamanya yaitu hipertensi dan 2 tanda yang lain yaitu edema atau proteinuria. Tetapi
dalam praktik medis hanya hipertensi dan proteinuria saja yang dijadikan sebagai 2 tanda
dalam penegakkan diagnosa pre eklamsia.

2.7 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan pre eklamsia tergantung pada derajat
pre eklamsia yang dialami. Namun yang termasuk komplikasi pre eklamsia antara lain:
a. Komplikasi pada Ibu
1) Eklamsia.
2) Tekanan darah meningkat dan dapat menyebabkan perdarahan otak dan gagal jantung
mendadak yang berakibat pada kematian ibu.
3) Gangguan fungsi hati: Sindrom HELLP (Hemolisis, Elevated, Liver, Enzymes and Low
Plateleted) dan hemolisis yang dapat menyebabkan ikterik. Sindrom HELLP
merupakan singkatan dari hemolisis (pecahnya sel darah merah), meningkatnya enzim
hati, serta rendahnya jumlah platelet/trombosit darah. HELLP syndrome dapat secara
cepat mengancam kehamilan yang ditandai dengan terjadinya hemolisis, peningkatan

6
 kadar enzim hati, dan hitung trombosit rendah. Gejalanya yaitu mual, muntah, nyeri
kepala, dan nyeri perut bagian kanan atas.
4) Solutio plasenta.
5) Hipofebrinogemia yang berakibat perdarahan.
6) Gangguan fungsi ginjal: oligo sampai anuria.
7) Perdarahan atau ablasio retina yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan untuk
sementara.
8) Aspirasi dan edema paru-paru yang dapat mengganggu pernafasan.
9) Cedera fisik karena lidah tergigit, terbentur atau terjatuuh dari tempat tidur saat
serangan kejang.
10) DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) atau kelainan pembekuan darah.

b. Komplikasi pada Janin

1) Hipoksia karena solustio plasenta.
2) Terhambatnya pertumbuhan janin dalam uterus sehingga terjadi peningkatan angka
morbiditas dan mortalitas perinatal.
3) Asfiksia mendadak atau asfiksia neonatorum karena spasme pembuluh darah dan dapat
menyebabkan kematian janin (IUFD).
4) Lahir prematur dengan risiko HMD (Hyalin Membran Disease).

2.8 Pemeriksan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan pre eklamsia yaitu
sebagai berikut:
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Darah Lengkap dan Apusan Darah
a) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita
hamil adalah 12-14 gr%).
b) Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%).
c) Trombosit menurun (nilai rujukan 150.000-450.000/mm3)
2) Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine.
3) Pemeriksaan Fungsi Hati
a) Bilirubin meningkat (N= < 1 mg/dL).
b) LDH (laktat dehidrogenase) meningkat.
c) Aspartat aminomtransferase (AST) > 60 uL.
d) Serum Glutamat Pirufat Transaminase (SGPT) meningkat (N= 15-45 u/ml)
e) Serum Glutamat Oxaloacetic transaminase (SGOT) meningkat (N= < 31 u/ml)
f) Total protein serum menurun (N= 6,7 – 8,7 g/dL)
4) Tes Kimia Darah

7
 Asam urat meningkat > 2,7 mg/dL, dimana nilai normalnya yaitu 2,4 – 2,7 mg/dL
b. Pemeriksaan Radiologi
1) Ultrasonografi (USG).
Hasil USG menunjukan bahwa ditemukan retardasi perteumbuhan janin intra uterus.
Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban
sedikit.
2) Kardiotografi
Hasil pemeriksaan dengan menggunakan kardiotografi menunjukan bahwa denyut
jantung janin lemah.

2.9 Penatalaksanaan
a. Pencegahan atau Tindakan preventif
1) Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu secara teliti, mengenali tanda-tanda
sedini mungkin (pre-eklamsi ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya
penyakit tidak menjadi lebih berat.
2) Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre-eklemsi kalau ada faktor-
faktor predisposisi.
3) Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, serta pentingnya
mengatur diet rendah garam, lemak, serta karbohidrat dan tinggi protein, juga menjaga
kenaikan berat badan yang berlebihan
b. Penatalaksanaan atau Tindakan kuratif
Tujuan utama penatalaksanaan atau penanganan adalah untuk mencegah terjadinya
pre-eklamsia berlanjut dan eklamsia, sehingga janin bisa lahir hidup dan sehat serta
mencegah trauma pada janin seminimal mungkin.
1) Penanganan pre eklamsia berat
a) Pre eklamsia berat pada kehamilan kurang dari 37 minggu.
Jika janin belum menunjukan tanda-tanda maturitas paru-paru dengan uji kocok dan
rasio L/S, maka penanganannya adalah sebagai berikut:
(1) Berikan suntikan sulfas magnesikus dengan dosis 8 gr intramuskular kemudian
disusul dengan injeksi tambahan 4 gr itramuskular selama tidak ada
kontraindikasi.
(2) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat
diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria pre-eklamsia ringan
kecuali ada kontraindikasi.
(3) Selanjutnya ibu dirawat, diperiksa, dan keadaan janin dimonitor, serta berat
badan ditimbang seperti pada pre eklamsia ringan, sambil mengawasi timbulnya
lagi gejala.
(4) Jika dengan terapi diatas tidak ada perbaikan dilakukan terminasi kehamilan
dengan induksi partus atau tindakan lain tergantung keadaan.

8
 Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka
penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan diatas 37 minggu.
b) Pre eklamsia berat pada kehamilan lebih dari 37 minggu.
(1) Penderita dirawat inap
(a) Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi.
(b) Berikan diet rendah garam dan tinggi protein.
(c) Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskular, 4 gr digluteus kanan
dan 4 gr digluteus kiri.
(d) Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam.
(e) Syarat pemberian MgSO4 adalah refleks patella positif; diuresis 100 cc
dalam 4 jam terakhir; respirasi 16 kali per menit, dan harus tersedia
antidotumnya yaitu kalsium glukonas 10% dalam ampul 10 cc.
(f) Infus dekstrosa 5% dan ringer laktat.
(2) Berikan obat anti hipertensif : injeksi katapres 1 ampul IM dan selanjutnya dapat
diberikan tablet katapres 3 kali ½ tablet atau 2 kali ½ tablet sehari.
(3) Diuretika tida diberikan kecuali bila terdapat edema umum, edema paru dan
kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikan 1 ampul IV lasix.
(4) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi partus
dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin (pitosin atau
sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.
(5) Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forceps, jadi ibu
dilarang mengedan.
(6) Jangan diberikan methergin postpartum, kecuali bila terjadi perdarahan yang
disebabkan atonia uteri.
(7) Pemberian sulfas magnesikus, kalau tidak ada kontraindikasi, kemudian
diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jam post partum.
(8) Bila ada indikasi obstetrik dilakukan seksio sesarea.

9
1.10 Pathway

10
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POSTNATAL

P202 POST SC H-10 POST SVH H-2+RIWAYAT SYOK HIPOVOLEMIK

Nama Mahasiswa : Kelompok IV

Tempat Praktek : Ruang VK Bersalin IRD Lt.2 RSUD Dr. Soetomo

Tanggal Pengkajian : 25 November 2019

I. Data Umum
A. Identitas
Initial klien : Ny. D
Usia : 26 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Ngaresrejo RT 16/ RW 003 , sukodono, Sidoarjo

Inisial suami : Tn. S

Usia suami : 30 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
B. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
persalinan kelamin lahir bayi saat nifas
lahir
1. 2017 SC Dokter Laki- 2500 Langsung
laki menangis
2. 2019 SC Dokter Laki- 2600 Langsung
laki menangis
Pengalaman menyusui : Ya
Berapa lama : 3 Bulan
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan perdarahan terus – menerus

11
 2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan keluar perdarahan dikamar mandi setelah mengangkat bak air jam 03
pagi tanggal 23-11-2019 kemudian dibawa ke vk igd RSU arafah Anwar Medika jam
05.30 tanggal 23-11-2019. Post operasi SC 10 hari yang lalu, post operasi SVH 2 hari
yang lalu dan dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo ruang vk bersalin tanggal 25-11-2019.
3. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah operasi SC anak pertama dikarenakan bayi
terlilit tali pusat.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat operasi SC, tidak ada
yang memiliki penyakit menular, dan tidak mempunyai riwayat Hipertensi dan diabetes
mellitus.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan tinggal dirumah yang bersih dan memiliki ventilasi yang cukup.Selain
itu, tidak berada di lingkungsn yang endemis
6. Riwayat latarbelakang budaya
Klien mengatakan tidak memiliki pantangan yang berkaitan dengan latar belakang
budaya apapun terhadap kehamilan dan kesehatanya
7. Dukungan keluarga
Klien mengatakan bahwasanya mendapatkan dukungan penuh dari keluarga terhadap
sakit yang dideritanya saat ini
D. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa hamil : >3 kali di bidan puskesmas
2. Masalah kehamilan : klien mengatakan mual muntah dan sering kencing
dimalam hari
E. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : SC
2. Jenis kelamin bayi : laki-laki
3. Perdarahan : klien mengatakan tidak tau, tetapi post operasi SC klien
mengalami perdarahan banyak sekali ±600cc
4. Masalah dalam Persalinan : klien mempunyai riwayat syok hipovolemik
Tanda REEDA : R : kemerahan : tidak ada
E : Bengkak : tidak ada
E : echimosis : tidak ada
D : discharge : darah
A : approximate : tertutup
F. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : tidak ada
2. Riwayat KB : tidak pernah

12
II. Data Umum Kesehatan Saat Ini
A. Status obstetric : P : 2 A: 0 H: 2
Bayi rawat gabung : tidak. Bayi berada dirumah
B. Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis
BB : 54 kg TB : 154 cm
Tanda Vital : terpasang monitor
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,80C
C. Kepala Leher
1. Kepala : simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam, tidak ada nyeri tekan
2. Mata : simetris, sclera pucat, konjungtiva anemis
3. Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, simetrris, bersih
4. Mulut : bibir kering. Merah, bersih
5. Telinga : simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
6. Leher : tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Masalah khusus: tidak ada
D. Dada
1. Jantung : simetris, bunyi jantung normal
2. Paru : pengembangan dada simetris, tidak ada suara nafas tambahan
3. Payudara : simetris, areola menghitam, terdapat tato disebelah kiri, tidak ada
nyeri tekan
4. Putting susu : putting menonjol
5. Pengeluaran ASI :produksi ASI tidak keluar
6. Masalah khusus : ketidakefektifan pemberian ASI
E. Abdomen
1. Involusi uterus : fundus uteri : 1 jari dibawah umbilicus
2. Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih klien Terpasang dowe kateter
dan uphill drain
3. Fungsi pencernaan : klien belum BAB selama di rumah sakit
4. Masalah khusus : nyeri akut
a. tampak luka bekas operasi pada abdomen bagian bawah Pasien tampak meringis,
hasil pengkajian:
P : luka insisi post SC
Q: nyeri seperti disayat-sayat
R: nyeri pada abdomen bagian bawah
S: skala nyeri 4

13
 T: hilang timbul
F. Perineum dan genital
1. Vagina : integritas kulit: baik
2. Perineum
Kebersihan : bersih
3. Lokia : warna merah kecoklatan, cair, amis
4. Hemoroid : tidak ada
5. Masalah khusus : tidak ada
G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas : edema : tidak, akral dingin
2. Ekstremitas : nyeri : tidak
3. Masalah khusus : tidak ada
H. Eliminasi
1. Urine : kebiasaan BAK : sehari >5 kali
BAK saat ini : 800 cc/ 7 jam
2. BAB : kebiasaan BAB : sehari sekali
BAB saat ini : tidak BAB selama di rumah sakit
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur : kebiasaan : 6-8 jam/ hari
Pola tidur saat ini : terbaring di tempat tidur dan lebih sulit tidur
2. Keluhan ketidaknyamanan : ya
Lokasi : daerah perut bekas SC
Sifat : hilang timbul
3. Masalah khusus : gangguan pola tidur
J. Mobilisasi dan latihan
1. Tingkat mobilisasi : pasien hanya terbaring ditempat tidur dan tidak bisa banyak gerak
hanya miring kanan, miring kiri.
2. Latihan senam : masih tidak dianjurkan
3. Masalah khusus : tidak ada
K. Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi : pasien hanya memakan sayur yang di sediakan oleh RS
2. Asupan cairan : sehari 1200 cc/hari
3. Masalah khusus : tidak ada
L. Keaadaan mental
1. Adaptasi psikologis : baik
2. Penerimaan terhadap bayi : kehadiran bayi sangat diharapkan
3. Masalah khusus : tidak ada

14
 M. Kemampuan menyusui : saat ini belum menyusui dengan baik karena produksi ASI
tidak keluar
III. Keadaan Bayi Saat Lahir
A. Lahir tanggal : 15 november 2019
B. Kelahiran : tunggal
C. Tindakan resusitasi : tidak ada
IV. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium 24 Novemberi 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

WCB / Leco 12,44µL 3,6 - 11 x µL

RBC / Eri 2,4 4,1 - 5,1

HGB / Hb 6,3 g/dL 11,7 - 15,5 g/dL

HCT / PVC 18,6 % 35 - 47 %

PLT / THROMBO 116 150 - 400 x µL

PPT 13,5 Detik 10 - 14

APPT 28,9 Detik 26-38

Hasil laboratorium 26 Novemberi 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

WCB / Leco 10,02µL 3,6 - 11 x µL

RBC / Eri 2,35 4,1 - 5,1

HGB / Hb 6,6g/dL 11,7 - 15,5 g/dL

HCT / PVC 19 % 35 - 47 %

PLT / THROMBO 140 150 - 400 x µL

Albumin 2,7 3,4-4,8 g/dl

V. Terapi yang didapatkan

A. Tranfusi WBC 2 bag
B. Injeksi iv asam traneksamat 3x500 mg
C. Injeksi iv vitamin k 3x1 ampul
D. Injeksi iv ketorolak 3x30 mg

15
E. Vipalbumin 2 capsul selang 8 jam per oral
F. Cairan infus NaCl 0,9% 500 ml 21tpm ditangan kanan

16
 ANALISA DATA

NAMA/UMUR : Ny. D / 26 Tahun

NO. REG : 12.76.XX.XX

DIAGNOSA : P2012 Post SC H-10 Post SVH H-2+Riwayat Syok Hipovolemik

RUANG : VK IRD Lt. 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENGELOMPOKKAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA PENYEBAB KEPERAWATAN
25/11/2019 Post operasi SC Nyeri akut
DS :
1. Klien mengatakan nyeri
didaerah bekas operasi Luka post operasi
SC dan SVH
P : luka insisi post operasi
SC dan SVH Jaringan terputus
Q: nyeri seperti disayat-
sayat
R: nyeri pada abdomen Merangsang area sensorik
bagian bawah (bekas motorik
operasi SC dan SVH)
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul Nyeri
2. Klien mengatakan belum
bisa duduk dan berdiri,
karena jika digerakan
akan terasa nyeri
DO :
1. Post operasi SC dan
SVH
2. Pasien tampak
meringis
3. Adanya bekas insisi di
abdomen bagian
bawah
4. TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20x/meni

17
 Suhu : 36,80C (SDKI 0077,Hal. 172)
25/11/2019
DS : Klien mengatakan habis Post operasi SC Resiko infeksi
operasi SC pada tanggal
15/11/2019 dan operasi SVH
pada tanggal 23-11-2019 Luka post operasi
DO :
1. Terdapat luka post
operasi tertutup perban Jaringan terbuka
pada abdomen bagian
bawah
2. Terpasang kateter dan Invasi bakteri
uphill drain
3. Terpasang infuse Penurunan hemoglobin
ditangan kanan
4. Tanda REEDA :
R : kemerahan : tidak ada Resiko infeksi
E : Bengkak : tidak ada
E : echimosis : tidak ada
D : discharge : darah
A : approximate :
tertutup
5. Hasil lab
- Hb : 6,6
- WBC 10,02
- PLT 140 (SDKI D.0142, Hal. 304)

25/11/2019
DS :
1. Klien mengatakan Post operasi SC Menyusui tidak efektif
bayinya sudah di rumah
2. Klien mengatakan
bayinya tidak menyusui Nifas
langsung / tidak minum
asi
DO : laktasi
1. Klien dan bayi tidak
rawat gabung
2. ASI tidak menetes

18
 progesterone dan estrogen
meningkat

isapan bayi

ejeksi ASI tidak adekuat

ASI tidak keluar

(SDKI D.0029, Hal. 75)
Menyusui tidak efektif
25.11.2019
DS : klien mengatakan
perdarahan sejak setelah Risiko syok
operasi SC dan SVH Post operasi SC
DO :
1. Klien mempunyai
riwayat syok Nifas
hipovolemik
2. Terjadi perdarahan +- 600
cc Kontraksi uterus
3. Terpasang infuse NaCl
0,9% di tangan kanan 21
tpm Atonia uteri
4. Akral dingin
5. Klien minum ±1200 cc
6. Hb : 6,6 perdarahan
7. Rencana tranfusi wbc 2
bag 406 cc syok hipovolemik (SDKI D.0039,Hal. 92)

25.11.2019
DS : klien mengatakan
perdarahan sejak setelah Hipovolemi
operasi SC dan SVH Post operasi SC
DO :
1. Klien mempunyai
riwayat syok Nifas
hipovolemik

19
2. Terjadi perdarahan +- 600
cc Kontraksi uterus
3. Terpasang infuse Nacl
0,9% dan RL di tangan
kanan 21 tpm Atonia uteri
4. Klien minum ±1200 cc
5. Rencana tranfusi wbc 2
bag 406cc perdarahan
6. Hasil lab
- Hb : 6,6 syok hipovolemik
- Trombosit 140 (SDKI D.0023,Hal. 64)
- HCT : 18,6%

20
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Ny. D / 26 Tahun

NO. REG : 12.76.XX.XX

DIAGNOSA : P202 Post SC H-10 Post SVH H-2+Riwayat Syok Hipovolemik

RUANG : VK IRD Lt. 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya

MASALAH MASALAH
No DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF
1 Hipovolemia berhubungan 25/11/2019 Siti
dengan kehilangan cairan aktif Hanifah
dibuktikan dengan klien
mengatakan perdarahan sejak
setelah operasi SC dan SVH
2. Risiko syok dibuktikan dengan 25/11/2019 Siti
perdarahan pasca operasi Hanifah
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan 25/11/2019 Siti
penurunan hemoglobin Hanifah
4. Nyeri akut berhubungan dengan 25/11/2019 Siti
prosedur invasif dibuktikan Hanifah
dengan klien mengeluh nyeri
5. Menyusui tidak efektif 25/11/2019 Siti
berhubungan dengan Hanifah
ketidakakuatan suplai ASI
dibuktikan dengan ASI tidak
menetes

21
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Ny. D / 26 Tahun

NO. REG : 12.76.XX.XX

DIAGNOSA : P202 Post SC H-10 Post SVH H-2+Riwayat Syok Hipovolemik

RUANG : VK IRD Lt. 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL
HASIL
1. Hipovolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
kehilangan cairan aktif dibuktikan keperawatan selama 1x8jam 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemi 1. Untuk mengetahui keadaan
dengan klien mengatakan perdarahan diharapkan status cairan membaik Terapeutik pasien
sejak setelah operasi SC dan SVH Kriteria Hasil : 2. Berikan asupan cairan oral
- Turgor kulit meningkat 2. Mengganti cairan tubuh yang
- Kadar hb membaik Edukasi hilang
- Kadar Ht membaik 3. Anjurkan memperbanyak asupan
- Tanda-tanda vital dalam batas cairan oral 3. Memenuhi kebutuhan cairan
normal Kolaborasi yang telah hilang
TD: 90/60 – 120/80 mmHg 4. Kolaborasi pemberian cairan IV
HR: 60 – 100 x/menit isotonis (misal Nacl,RL) 4. Memenuhi kebutuhan cairan
RR : 16-20 x/menit yang telah hilang

22
 S : 36,5˚C – 37,5˚C 5. Kolaborasi pemberian produk darah
L.03028 5. Mengganti darah yang telah
1.03116
SLKI Hal. 107 hilang atau keluar
SIKI Hal. 184
danmeningkatkan kadar Hb, dan
ht
2 Risiko syok dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
perdarahan pasca operasi keperawatan selama 30 menit 1. Monitor status cairan (masukan dan 1. Untuk mengetahui intake dan
diharapkan tingkat syok menurun haluaran, turgor kulit, CRT) output pasien
dengan 2. Monitor tingkat kesadaran dan respon 2. Untuk melihat perkembangan
Kriteria Hasil: pupil kesadaran pasien
̶ Pucat menurun 3. Monitor tanda-tanda vital 3. Untuk mengetahui perkembangan
̶ Akral dingin menurun vital signnya
̶ Tanda-tanda vital dalam batas Terapeutik
normal 4. Pasang jalur iv 4. Untuk mempermudah pemberian
TD: 90/60 – 120/80 mmHg cairan infuse dan pemberian
HR: 60 – 100 x/menit injeksi iv
RR : 16-20 x/menit 5. Pasang kateter urine untuk menilai 5. Untuk mengetahui output pasien
S : 36,5˚C – 37,5˚C produksi urine
Edukasi
L.03032 6. Jelaskan penyebab syok 6. Agar pasien mengetahui penyebab
SLKI Hal. 148 syok
7. Untuk mencegah terjadinya syok

23
 7. Anjurkan perbanyak asupan cairan
oral
Kolaborasi 8. Agar Hb meningkat dan
8. Kolaborasi pemberian tranfusi darah, menghindari terjadinya syok
jika perlu 9. Untuk menghentikan perdarahan
9. Kolaborasi pemberian anti melalu injeksi iv
inflamasi,jika perlu
1.02068
SIKI Hal. 285
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
penurunan hemoglobin keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor tanda dan gelaja infeksi 1. Untuk memantau tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi menurun infeksi
dengan Terapeutik
Kriteria Hasil : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Agar tidak menambah infeksi
- Kebersihan badan meningkat kontak dengan pasien dan lingkungan menghindari dengan cuci tangan
- Nafsu makan meningkat pasien
- Nyeri menurun Edukasi
3. Agar pasien mengetahui cara yang
- Hb meningkat 3. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar dalam mencuci tangan
benar
4. Anjurkan meningkatkan asupan
4. Untuk menghindari terjadinya
L.14137 cairan
syok
SLKI Hal. 139

24
 5. Anjurkan meningkatkan asupan 5. Agar pasien tidak lemas dan
nutrisi mendapatkan gizi yang seimbang
1.14539
SIKI Hal. 278
4. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
prosedur invasif dibuktikan dengan keperawatan selama 30 menit 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahuiletak dan
klien mengeluh nyeri diharapkan tingkat nyeri menurun durasi karakteristik nyeri
dengan 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri
Kriteria Hasil: 3. Monitor tanda-tanda vital 3. Untuk mengetahui perkembangan
̶ Keluhan nyeri menurun vital signnya
̶ Meringis menurun Terapeutik
̶ Tanda-tanda vital dalam batas 4. Berikan teknik non farmakologis 4. Untuk mengurangi rasa nyeri
normal untuk mengurangi rasa nyeri ( seperti dengan teknik yang bisa dikontrol
TD: 90/60 – 120/80 mmHg melakukan teknik distraksi relaksasi sendiri
HR: 60 – 100 x/menit tarik nafas yang dalam kemudian
RR : 16-20 x/menit dihembuskan perlahan dan pemberian
Sn : 36,5˚C – 37,5˚C posisi yang nyaman/ semi fowler 45o)
Edukasi
L.08066 5. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
5. Agar klien dapat mengetahui
SLKI Hal. 145 Kolaborasi
penyebab nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat analgetik,
jika perlu

25
 1.08238 6. Untuk mengurangi nyeri
SIKI Hal. 201 menggunakan obat

26
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Ny. D / 26 Tahun

NO. REG : 12.76.XX.XX

DIAGNOSA : P202 Post SC H-10 Post SVH H-2+Riwayat Syok Hipovolemik

RUANG : VK IRD Lt. 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya

NO
TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
DX
1 25.11.2019 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemi Siti
14.05 WIB R : Klien kooperatif, klien perdarahan ±800cc, Hanifah
badan klien lemas
2. Berikan asupan cairan oral Siti
14.06 WIB R : Klien kooperatif, klien minum air putih Hanifah
±1200cc
3. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Siti
14.07 WIB R : Klien kooperatif Hanifah
4. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (misal Siti
14.07 WIB Nacl,RL) Hanifah
R : Klien kooperatif, klien mendapat cairan infuse
Nacl 0,9%, 500cc 21 tpm
5. Kolaborasi pemberian produk darah Siti
14.20 WIB R : Klien kooperatif, klien mendapatkan tranfusi Hanifah
darah wbc 406 ml
2 25.11.2019 1. Memonitor status cairan (masukan dan haluaran, Siti
14.12WIB turgor kulit, CRT) Hanifah
R : masukan 1700 cc, haluran 800 cc, turgor kulit
normal, CRT <2 detik
14.13 WIB 2. Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil Siti
R : kesadaran pasien composmentis, GCS 456, Hanifah
dan respon pupil positif
14.13 WIB 3. Memonitor tanda-tanda vital Siti
R : Klien kooperatif Hanifah
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,80C
14.14 WIB 4. Memasang jalur iv

27
 R : pasien sudah terpasang cairan infuse ditangan Siti
kanan Hanifah
14.16 WIB 5. Memasang kateter urine untuk menilai produksi
urine Siti
R : pasien sudah terpasang kateter urine Hanifah
14.18 WIB 6. Menjelaskan penyebab syok bisa terjadi karena
pengeluaran cairan yang terlalu banyak Siti
R : pasien menyadari bahwa kemarin sempat Hanifah
keluar darah yang lumayan banyak
14. 19 WIB 7. Menganjurkan perbanyak asupan cairan oral
R : Pasien hanya minum air putih 1200 cc tiap Siti
harinya Hanifah
14.20 WIB 8. Mengkolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu Siti
R : pasien rencana tranfusi WBC 2 bag Hanifah
16.00 WIB 9. Mengkolaborasi pemberian anti inflamasi,injeksi
iv bolus asam traneksamat 500mg sesuai advice Siti
dokter Hanifah
R : Klien kooperatif

3 25-11-2019 1. Memonitor tanda dan gelaja infeksi Siti

14.21 R : Pasien tidak ada tanda kemerahan, tidak ada Hanifah
bengkak, tidak ada pus, nyeri skala 4
14.22 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak Siti
dengan pasien dan lingkungan pasien Hanifah
R : sudah dilakukan oleh semua tenaga medis
14.23 3. Mengajarkan dan memperagakan cara mencuci Siti
tangan dengan benar Hanifah
R : pasien mengikuti dan mengulangi dengan
benar
14.07 4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan Siti
R : pasien minum sehari 1200cc dan kadang lebih Hanifah
5. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
14.24 dengan menghabiskan makanan yang dapat dari rs Siti
R : pasien hanya memakan sayurnya aja Hanifah

4 25.11.2019 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi Siti

14.25 WIB R : klien mengatakan nyeri dibagian bawah perut Hanifah

28
 14.25 WIB 2. mengidentifikasi skala nyeri Siti
R : Klien kooperatif Hanifah
P : luka insisi post SC
Q: nyeri seperti disayat-sayat
R: nyeri pada abdomen bagian bawah
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
14.13 WIB 2. memonitor tanda-tanda vital Siti
R : Klien kooperatif Hanifah
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20x/meni
Suhu : 36,80C
14.26 WIB 3. memberikan teknik non farmakologis relaksasi Siti
nafas dalam dan distraksi dengan menganjurkan Hanifah
klien berdoa untuk mengurangi rasa nyeri
R : klien mengatakan lebih nyaman ketika
diajarkan teknik distraksi relaksasi
14.27 WIB 4. menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri Siti
R : Klien memahami apa yang sudah dijelaskan Hanifah
5. mengkolaborasikan pemberian obat analgetik Siti
16.00 WIB injeksi iv bolus ketorolak 3x30 mg Hanifah
R : klien merasa sedikit kesakitan saat obat
dimasukkan
1 26.11.2019 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemi Siti
08.05 WIB R : Klien kooperatif, klien perdarahan ±800cc, Hanifah
badan klien lemas
2. Berikan asupan cairan oral Siti
08.06 WIB R : Klien kooperatif, klien minum air putih Hanifah
±1200cc
08.07 WIB 3. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Siti
R : Klien kooperatif Hanifah
08.07 WIB 4. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (misal Siti
Nacl,RL) Hanifah
R : Klien kooperatif, klien mendapat cairan infuse
Nacl 0,9% 500cc 21 tpm
08.20 WIB 5. Kolaborasi pemberian produk darah Siti
R : Klien kooperatif, klien mendapatkan tranfusi Hanifah
darah wbc 406 ml

29
2 26.11.2019 1. Memonitor status cairan (masukan dan haluaran, Siti
08.12WIB turgor kulit, CRT) Hanifah
R : masukan 1700 cc, haluran 800 cc, turgor kulit
normal, CRT <2 detik
08.13 WIB 2. Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil Siti
R : kesadaran pasien composmentis, GCS 456, Hanifah
dan respon pupil positif
08.13 WIB 3. Memonitor tanda-tanda vital Siti
R : Klien kooperatif Hanifah
TD : 105/70 mmHg
Nadi : 107 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,70C
R : pasien sudah terpasang kateter urine
08.14 WIB 4. Menjelaskan penyebab syok bisa terjadi karena Siti
pengeluaran cairan yang terlalu banyak Hanifah
R : pasien menyadari bahwa kemarin sempat
keluar darah yang lumayan banyak
08.07 WIB 5. Menganjurkan perbanyak asupan cairan oral Siti
R : Pasien hanya minum air putih 1200 cc tiap Hanifah
harinya
08.20 WIB 6. Mengkolaborasi pemberian tranfusi darah, jika Siti
perlu Hanifah
R : pasien rencana tranfusi WBC 2 bag
10.00 WIB 6. Mengkolaborasi pemberian anti inflamasi,injeksi Siti
iv bolus asam traneksamat 500mg sesuai advice Hanifah
dokter
R : Klien kooperatif
3 26-11-2019 1. Memonitor tanda dan gelaja infeksi Siti
08.21 R : Pasien tidak ada tanda kemerahan, tidak ada Hanifah
bengkak, tidak ada pus, nyeri skala 4
08.22 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak Siti
dengan pasien dan lingkungan pasien Hanifah

R : sudah dilakukan oleh semua tenaga medis

08.07 3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan Siti

R : pasien minum sehari 1200cc dan kadang lebih Hanifah

4. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
08.07 dengan menghabiskan makanan yang dapat dari rs Siti
R : pasien hanya memakan sayurnya aja Hanifah

30
4 26.11.2019 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi Siti
08.25 WIB R : klien mengatakan nyeri dibagian bawah perut Hanifah
08.25 WIB 2. mengidentifikasi skala nyeri Siti
R : Klien kooperatif Hanifah
P : luka insisi post SC
Q: nyeri seperti disayat-sayat
R: nyeri pada abdomen bagian bawah
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
08.13 WIB 3. memonitor tanda-tanda vital Siti
R : Klien kooperatif Hanifah
TD : 105/70 mmHg
Nadi : 107 x/menit
RR : 20x/meni
Suhu : 36,70C
08.26 WIB 4. memberikan teknik non farmakologis relaksasi Siti
nafas dalam dan distraksi dengan menganjurkan Hanifah
klien berdoa untuk mengurangi rasa nyeri
R : klien mengatakan lebih nyaman ketika
diajarkan teknik distraksi relaksasi
08.27 WIB 5. menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri Siti
Hanifah
R : Klien memahami apa yang sudah dijelaskan
10.00 WIB Siti
6. mengkolaborasikan pemberian obat analgetik
Hanifah
injeksi iv bolus ketorolak 3x30 mg
R : klien merasa sedikit kesakitan saat obat
dimasukkan

31
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Ny. D / 26 Tahun

NO. REG : 12.76.XX.XX

DIAGNOSA : P202 Post SC H-10 Post SVH H-2+Riwayat Syok Hipovolemik

RUANG : VK IRD Lt. 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN & PARAF

KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
25.11.2019 Hipovolemia S : pasien mengatakan meminum air Siti
20.00 WIB berhubungan dengan ditambah dan mulai memakan makanan Hanifah
kehilangan cairan dari rumah sakit
aktif dibuktikan O:
dengan klien - Akral dingin
mengatakan - Konjungtiva anemis
perdarahan sejak - Tampak pucat
setelah operasi SC - tanda-tanda vital
dan SVH TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,80C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (No 1,2,3,4,5)
25.11.2019 Risiko syok S : pasien mengatakan meminum air Siti
15.00 WIB dibuktikan dengan ditambah dan mulai memakan makanan Hanifah
perdarahan pasca dari rs
operasi O:
- Akral dingin
- Konjungtiva anemis
- Tampak pucat
- tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,80C
A: masalah nyeri akut belum teratasi

32
 P:Intervensi dilanjutkan (No 1,2,3,
,6,7,8,9)
25.11.2019 Risiko infeksi S : klien mengetahui tanda-tanda infeksi Siti
20.00 WIB dibuktikan dengan seperti kemerahan, ada pus, nyeri Hanifah
penurunan O:
hemoglobin - tidak ada kemerahan
- tidak ada pus
- nyeri bekas operasi skala 3
- suhu 36,8oC
- Tidak ada pembengkakan
- Terpasang kateter urin
- Hb 6,6
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan ( No 1,2,4,5)
25.11.2019 Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri sudah Siti
15.00 WIB berhubungan dengan berkurang, tapi masih agak perih Hanifah
prosedur invasif O:
dibuktikan dengan - pasien tampak lebih rileks
klien mengeluh nyeri - nyeri timbul saat mobilisasi
bergerak
P : luka insisi post SC
Q: nyeri seperti disayat-sayat
R: nyeri pada abdomen bagian
bawah
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
- tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,80C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (No1,2,3,4,5,6)
26.11.2019 Hipovolemia S : pasien mengatakan meminum air Siti
13.00 WIB berhubungan dengan ditambah dan mulai memakan makanan Hanifah
kehilangan cairan dari rs
aktif dibuktikan O:
dengan klien - Akral dingin
mengatakan - Konjungtiva anemis

33
 perdarahan sejak - Tampak pucat
setelah operasi SC - tanda-tanda vital
dan SVH TD : 105/70 mmHg
Nadi : 107 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,70C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (No 1,2,3,4,5)
26.11.2019 Risiko syok S : pasien mengatakan meminum air Siti
09.15 WIB dibuktikan dengan ditambah dan mulai memakan makanan Hanifah
perdarahan pasca dari rs
operasi O:
- Akral dingin
- Konjungtiva anemis
- Tampak pucat
- tanda-tanda vital
TD : 105/70 mmHg
Nadi : 107 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,70C
A: masalah risiko syok belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan (No 1,2,3,6,7,8,9)
26.11.2019 Risiko infeksi S : klien mengetahui tanda-tanda infeksi Siti
13.00 WIB dibuktikan dengan seperti kemerahan, ada pus, nyeri Hanifah
penurunan O:
hemoglobin - tidak ada kemerahan
- tidak ada pus
- nyeri bekas operasi skala 3
- suhu 36,8oC
- Tidak ada pembengkakan
- Terpasang kateter urin
- Hb 6,6
A : Masalah risiko infeksi belum teratasi
P : intervensi (No 1,2,4,5)
26.11.2019 Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri sudah Siti
09.15 WIB berhubungan dengan berkurang, tapi masih agak perih Hanifah
prosedur invasif O:
dibuktikan dengan - pasien tampak lebih rileks
klien mengeluh nyeri

34
 - nyeri timbul saat mobilisasi
bergerak
P : luka insisi post SC
Q: nyeri seperti disayat-sayat
R: nyeri pada abdomen bagian
bawah
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
- tanda-tanda vital
TD : 105/70 mmHg
Nadi : 107 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,70C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (No 1,2,3,4,5,6)

35