LAPORAN

CLINICAL STUDY
DEPARTEMEN KEPERAWATAN BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES

MELITUS TIPE II DISERTAI DENGAN ADANYA ULKUS KAKI
(DIABETIC FOOT) PADA TN. S

OLEH:
INDRIADE RARA NINGTIAS
NIM: 1714314201014

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG
DESEMBER 2020

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN

CLINICAL STUDY
DEPARTEMEN KEPERAWATAN BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES

MELITUS TIPE II DISERTAI DENGAN ADANYA ULKUS KAKI
(DIABETIC FOOT) PADA TN. S

Laporan Clinical Study ini telah disetujui oleh

Pembimbing Institusi
Hari/Tanggal: Jumat / 01 Januari 2020

Pembimbing Institusi

(Ns. Regista Trigantara, M.Kep)

NIDN. 0728038903

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan clinical study
tentang “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Kasus Diabetes Melitus
Tipe II Disertai Dengan Adanya Ulkus Kaki (Diabetic Foot) Pada Tn. S” dengan
baik dan tidak ada halangan apapun. Laporan clinical study ini ditulis untuk
memenuhi tugas departemen Keperawatan Anak.
Dalam penyusunan laporan clinical study ini tentunya tidak terlepas dari
bantuan berbagai pihak, sehingga kami mengucapkan terima kasih atas segala
bantuan yang telah diberikan. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ns. Rahmawati Maulidia, M.Kep selaku Kaprodi S1 Ilmu Keperawatan
2. Ns. Sih Ageng Lumadi, M.Kep selaku penanggung jawab Departemen
Keperawatan Bedah yang telah berkenan meluangkan waktu untuk memberikan
arahan dan bimbingan dalam penyusunan laporan clinical study.
3. Ns. Regista Trigantara, M.Kep selaku pembimbing yang bersedia membimbing,
mengarahkan dan memberi masukan kepada kelompok dalam menyelesaikan
penyusunan laporan clinical study ini.
4. Dan semua pihak yang telah membantu serta membimbing kami dalam
penyusunan laporan clinical study ini.
Kami menyadari bahwa laporan clinical study ini masih banyak kekurangan dan
jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu jika tedapat kekurangan kami memohon
maaf dan mengharapkan kritik dan saran yang akan membangun laporan clinical
study ini. Akhirnya, semoga tugas ini dapat berguna bagi kita semua.

Malang. 28 Desember 2020

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... iii

DAFTAR ISI ..................................................................................................................... iv

BAB I .................................................................................................................................. 6

PENDAHULUAN............................................................................................................... 6

1.1 Latar Belakang ................................................................................................... 6

1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................. 8

1.3 Tujuan ................................................................................................................. 8

1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................................. 8

1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................................ 8

1.4 Manfaat ............................................................................................................... 8

BAB II ................................................................................................................................ 9

TINJAUAN TEORI ........................................................................................................... 9

2.1 Definisi ................................................................................................................ 9

2.2 Klasifikasi Diabetes Mellitus .............................................................................. 9

2.3 Epidemiologi ..................................................................................................... 11

2.4 Etiologi Diabetic Foot ....................................................................................... 12

2.5 Manifestasi Klinis ............................................................................................. 13

2.6 Klasifikasi Luka Diabetic Foot ......................................................................... 13

2.7 Patofisiologi ....................................................................................................... 14

2.8 Pathway ............................................................................................................. 16

2.9 Pemeriksaan Diagnostik ................................................................................... 17

2.10 Penatalaksanaan Medis .................................................................................... 17

iv
BAB III ............................................................................................................................. 19

ASUHAN KEPERAWATAN........................................................................................... 19

3.1 Pengkajian ........................................................................................................ 19

3.2 Analisa Data ...................................................................................................... 32

3.3 Diagnosa Keperawatan ..................................................................................... 35

3.4 Rencana Asuhan Keperawatan ........................................................................ 36

BAB IV ............................................................................................................................. 40

PENUTUP ........................................................................................................................ 40

4.1 Kesimpulan ....................................................................................................... 40

4.2 Saran ................................................................................................................. 41

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 42

v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes Melitus adalah penyakit yang ditandai dengan terjadinya
hiperglikemia dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang
dihubungkan dengan kekurangan secara absolut atau relatif dari kerja dan atau
sekresi insulin. Gejala yang dikeluhkan pada penderita Diabetes Melitus yaitu
polidipsia, poliuria, polifagia, penurunan berat badan, kesemutan (Fatimah,
2016).
Hingga 14 Mei 2020, International Diabetes Federation (IDF) melaporkan 463
juta orang dewasa di dunia menyandang diabetes dengan prevalensi global
mencapai 9,3 persen. Namun, kondisi yang membahayakan adalah 50,1 persen
penyandang diabetes (diabetesi) tidak terdiagnosis. Ini menjadikan status
diabetes sebagai silent killer masih menghantui dunia. Jumlah diabetesi ini
diperkirakan meningkat 45 persen atau setara dengan 629 juta pasien per tahun
2045. Bahkan, sebanyak 75 persen pasien diabetes pada tahun 2020 berusia 20-
64 tahun. Sedangkan di Indonesia sendiri, Ketua Umum Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD
memperingatkan bahwa menurut data IDF, Indonesia berstatus waspada diabetes
karena menempati urutan ke-7 dari 10 negara dengan jumlah pasien diabetes
tertinggi, yakni 10,681,400 orang per tahun 2020 dengan prevalensi 6,2
persen. Angka ini diperkirakan meningkat jadi 16,7 juta pasien per tahun 2045.
Dengan data tahun ini, 1 dari 25 penduduk Indonesia atau 10 persen dari
penduduk Indonesia mengalami diabetes. Untuk wilayah Jawa Timur,
berdasarkan riskesdas pada tahun 2018 jumlah penderita diabetes mellitus
sebanyak 2,6 %.

6
 Kenaikan jumlah penderita DM memiliki pengaruh besar pada peningkatan
komplikasi pada pasien diabetes. Salah satu komplikasi yang menimbulkan
permasalahan yang besar pada penderita diabetes adalah munculnya
permasalahan kaki diabetik. Permasalahan kaki diabetik atau luka di kaki pada
orang dengan diabetes mellitus dapat mengakibatkan amputasi hingga kematian
jika tidak dilakukan pencegahan sejak penderita terdiagnosa diabetes mellitus.
(Bowering & Embil, 2013). Berdasarkan survei awal pada tanggal 01-03
Februari 2016 terdapat 8 pasien yang mengalami penyakit DM, 6 diantaranya
terdapat ulkus diabetikum (Samidah, Mirawati, & Mariyati, 2017). Sedangkan,
diabetes melitus dengan komplikasi diabetic foot ulcers sebesar 8,70% dan
kejadian amputasi sebesar 1,30% (Riskesdas, 2018)
Berdasarkan uraian diatas peneliti tertarik untuk melakukan studi kasus
dengan melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah diabetes
mellitus yang disertai adanya luka gangren pada daerah kaki.

7
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan
disertai adanya luka gangren pada daerah kaki.

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe
2 dengan disertai adanya luka gangren pada daerah kaki.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui definisi diabetes mellitus
2. Untuk mengetahui klasifikasi diabetes mellitus
3. Untuk mengetahui epidemiologi diabetes
4. Untuk mengetahui etiologi diabetic foot
5. Untuk mengetahui manifestasi klinis diabetes mellitus dengan adanya
ulkus
6. Untuk mengetahui klasifikasi luka diabetic foot
7. Untuk mengetahui patofisiologi diabetes mellitus dengan adanya ulkus
8. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik diabetes mellitus dengan
adanya ulkus
9. Untuk mengetahui penatalaksanaan medis diabetes mellitus dengan
adanya ulkus

1.4 Manfaat
Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan
disertai adanya luka gangren pada daerah kaki

8
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi
Diabetes Melitus adalah penyakit yang ditandai dengan terjadinya
hiperglikemia dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang
dihubungkan dengan kekurangan secara absolut atau relatif dari kerja dan atau
sekresi insulin. Gejala yang dikeluhkan pada penderita Diabetes Melitus yaitu
polidipsia, poliuria, polifagia, penurunan berat badan, kesemutan (Fatimah, 2016).
Diabetes Mellitus (DM) adalah sekumpulan gejala yang diakibatkan oleh tidak
ada atau kurang efektifnya hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas. Insulin
adalah kunci tubuh untuk mendapatkan glukosa yang dapat digunakan dalam
bentuk energi (International Diabetes Federation, 2013).
Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah yang
merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu penyakit pada
penderita diabetes bagian kaki. Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti
penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya
kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit
pun berkurang. Pada diabetic foot terjadi gangguan sirkulasi darah yang
berdampak pada rasa sakit di area kaki, gangguan persyarafan, dan infeksi pada
kaki (Kurdi & Priyanti, 2019)

2.2 Klasifikasi Diabetes Mellitus

1. Diabetes melitus tipe 1
Suatu kondisi kronis saat pankreas memproduksi insulin sedikit atau tidak
sama sekali. Kondisi ini biasanya muncul saat masa remaja. Gejala termasuk
rasa haus meningkat, sering buang air kecil, lapar, lelah, dan penglihatan
kabur. Pengobatan bertujuan menjaga kadar gula darah normal melalui
pemantauan rutin, terapi insulin, diet, dan olahraga.
9
2. Diabetes melitus tipe 2
Suatu kondisi kronis yang mempengaruhi cara tubuh memproses gula
darah (glukosa). Pada diabetes tipe 2, tubuh tidak memproduksi cukup insulin,
atau menolak insulin. Gejala berupa rasa haus meningkat, sering buang air
kecil, lapar, lelah, dan penglihatan kabur. Pada beberapa kasus, tidak ada
gejala. Penanganan berupa diet, olahraga, obat, dan terapi insulin.

3. Diabetes gestasional
Diabetes gestasional adalah diabetes yang muncul pada masa kehamilan,
dan hanya berlangsung hingga proses melahirkan. Kondisi ini dapat terjadi di
usia kehamilan berapa pun, namun lazimnya berlangsung di minggu ke-24
sampai ke-28 kehamilan.

10
2.3 Epidemiologi
Data epidemiologi menunjukkan estimasi risiko ulkus diabetikum adalah 15%
dari keseluruhan penderita diabetes.
a. Global
Lebih dari 150 juta penduduk dunia pada tahun 2016 menderita
diabetes dan hampir seperempatnya berisiko memiliki ulkus diabetikum. 25%
kasus ulkus diabetikum berdampak pada amputasi organ. 40% kasus ulkus
diabetikum dapat dicegah dengan rawat luka yang baik. 60% kasus ulkus
diabetikum berkaitan erat dengan neuropati perifer. Diestimasikan bahwa
risiko mengalami komplikasi ulkus kaki diabetes adalah 15%.

b. Indonesia
Pada tahun 2016, World Health Organization mencatat angka
prevalensi diabetes di Indonesia adalah 7% dari total populasi. Sejak tahun
1980, angka prevalensi diabetes di Indonesia terus meningkat. Berdasarkan
survei awal pada tanggal 01-03 Februari 2016 terdapat 8 pasien yang
mengalami penyakit DM, 6 diantaranya terdapat ulkus diabetikum (Samidah,
Mirawati, & Mariyati, 2017).

c. Mortalitas & Morbiditas

Pada tahun 2015, disetimasikan sekitar 1.6 juta kematian disebabkan
oleh diabetes. Diabetes diperkirakan akan berada di posisi ke-tujuh sebagai
penyebab kematian terbanyak pada tahun 2030. Diabetes menyebabkan
kematian sebanyak 6% dari total kematian dari seluruh usia di Indonesia pada
tahun 2016. Diabetes menyebabkan sekitar 50,000 kematian di tahun 2016
pada kelompok usia 70 tahun ke atas.
Untuk ulkus diabetikum sendiri, mortalitas seringkali diasosiasikan
dengan sclerosis yang terjadi di arteri besar seperti arteri koroner atau renal.
Angka survival jangka panjang untuk pasien dengan amputasi buruk,
11
 terutama pada pasien dengan peripheral artery disease (PAD) atau
insufisiensi renal. Prediktor kematian yang signifikan pada pasien dengan
amputasi adalah usia, kelamin laki-laki, insufisiensi renal kronik, dialisis, dan
PAD. Amputasi untuk ulkus diabetes menyebabkan morbiditas yang tinggi;
sekitar 0.03% -1.5% pasien dengan ulkus diabetik akan memerlukan
amputasi. [1,3] Pada pasien dengan neuropati, bila manajemen yang baik
telah sukses menyembuhkan ulkus diabetikum, tingkat rekurensi adalah 66%
dan tingkat amputasi meningkat menjadi 12%.

2.4 Etiologi Diabetic Foot

Etiologi ulkus diabetik temasuk neuropati, penyakit pembuluh darah
(vaskulopati), tekanan dan deformitas pada kaki. Ada banyak faktor yang
berpengaruh dalam terjadinya kaki diabetik. Secara umum faktor-faktor tersebut
dibagi menjadi :
A. Faktor Predisposisi
1. Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma
seperti kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin,
merokok, dan neuropati otonom.
2. Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti
neuropati motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan
komplikasi DM yang lain (seperti mata kabur).
3. Neuropati sensorik pada kaki bisa menyebabkan terjadinya trauma
yang tidak disadari. Neuropati motorik juga menyebabkan otot
intrinsik lemah ntuk menampung berat badan seseorang dan seterusnya
terjadilah trauma.

12
 B. Faktor Presipitasi
1. Perlukaan di kulit (jamur).
2. Trauma.
3. Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.

C. Faktor Yang Memperlambat Penyembuhan Luka

1. Derajat luka.
2. Perawatan luka.
3. Pengendalian kadar gula darah.

2.5 Manifestasi Klinis

Tanda dan Gejala paling umum pada penderita diabetic foot yaitu:
a. Sering kesemutan/gringgingan (asimptomatis)
b. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil)
c. Nyeri saat istirahat
d. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus)
e. Adanya kalus di telapak kaki
f. Kulit kaki kering dan pecah-pecah

2.6 Klasifikasi Luka Diabetic Foot

 Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti
“ claw,callus “.
 Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
 Derajat II :Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
 Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
 Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau
tanpa selulitis.
 Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

13
2.7 Patofisiologi
Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada
penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada
pembuluh darah. Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer
yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di
sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di
bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap
timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang
disuplai ke kulit maupun jaringan lain, akibatnya, perfusi jaringan bagian distal
dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat
berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang
memerlukan tindakan amputasi.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik,
metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia)
ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap
metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak

14
yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah
(aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar
dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian
makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah
terutama derah kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi
dan bahkan amputasi.
Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita
diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah
putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula
darah (KGD) diatas 200 mg%. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri
yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah
penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas)
yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan
oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman
anaerob berkembang biak.

15
2.8 Pathway

16
2.9 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah
1. Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis.
2. Pemeriksaan glukosa darah.
3. Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang
menginfeksi luka sehingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat.
4. Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada getaran, merasakan
sentuhan ringan, kepekaan terhadap suhu.

2.10 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan ulkus kaki diabetic memerlukan pengobatan yang agresif
dalam jangka pendek, hal tersebut mencakup:
a. Debridement local radikal pada jaringan sehat.
b. Terapi antibiotic sistemik untuk memerangi infeksi, diikuti tes sensitivitas
antibiotic,
contohnya :
 Untuk infeksi M.chelonei dapat digunakan quinolon (ciprofloxacin,
ofloxacin), sulfonamides.
 Untuk infeksi M. fortuitum dapat digunakan quinolon dan B-lactams
cefloxitin.
 Untuk infeksi M. haemophilum, M.Non-Chronogenicum, M. ulcerans
yang paling umum digunakan adalah quinolon G.
Beberapa obat lain yang biasa digunakan pada kasus kaki diabetic adalah
insulin, neurotropik, kompres luka, obat anti trombosit, neuromin, dan
oksoferin solution.
c. Kontrol diabetes untuk meningkatkan efisiensi sistem imun.
d. Posisi tanpa bobot badan untuk ulkus plantaris

17
 Adapun usaha pengelolaan kaki diabetik guna menyelamatkan dari
amputasi secara umum:
1. Memperbaiki kelainan vaskular yanga ada.
2. Memperbaiki sirkulasi.
3. Pengamatan kaki teratur.
4. Pengelolaan pada masalah yang timbul(pengobatan vaskularisasi, infeksi,
dan pengendalian gula darah).
5. Sepatu khusus.
6. Kerjasama tim yang baik
7. Penyuluhan pasien.

18
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama :Tn. S No.RM :12 08 170
Usia : 55 th Tgl. Masuk :17 Maret 2020
Jenis Kelamin :Laki-laki Tgl. Pengkajian :17 September 2020
Alamat :Wagir- Malang Sumber Informasi :Klien
No. Telepon :- Nama klg. Dekat yng bisa dihubungi: Ny. M
Status Pernikahan : Tidak Menikah
Agama : Islam Status :Istri
Suku : Jawa Alamat : Wagir- Malang
Pendidikan :SMA No. Telepon :-
Pekerjaan :Wiraswata Pendidikan :SMP
Lama Bekerja :20 th Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kanan, dan
luka tidak sembuh-sembuh

2. Diagnosa Medis :
a. DM Type 2 on Insulin Tx
b. Diabetic Food Wagne 3

19
  Riwayat Kesehatan Saat Ini
Saat MRS: Klien mengatakan 2 minggu sebelum masuk RS Klien mengeluh kaki
kanan terkena paku, awalnya bengkak lama kelamaan menjadi melupuh seperti kena
api kemudian pecah dan menjadi luka. Luka makin lama makin melebar, terasa nyeri
dan keluar nanah dari luka tersebut. Kemudian pasien dibawa periksa ke poli RSSA
dan disarankan untuk rawat inap. Akhirnya pasien dirawat di Ruang 29.
Keluhan Saat pengkajian : Klien mengatakan lemas dan terdapat luka dikaki sebelah
kanan dan luka tidak sembuh-sembuh.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

3. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : amputasi ibu jari kaki kiri kurang lebih bulan Agustus
2009
c. Penyakit:
 Akut :-
 Kronis : Klien mengatakan mempunyai riwayat DM sudah 20 tahun yang lalu,
klien minum obat glibenclamide 1x5 mg tab dan tiap kali obatnya habis klien rutin
kontrol diklinik 24 jam didekat rumah. Klien juga mengatakan memiliki riwayat
penyakit hipertensi.

4. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Lamanya
(-)
5. Imunisasi
(√ ) BCG (√) Hepatitis
( √) Polio (√ ) Campak
(√ ) DPT ( ) ....................

20
 6. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok (-)
Kopi (-)
Alkohol (-)

7. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
Glibenclamide ± 20 tahun 1x5 mg tablet

C. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus
maupun Hipertensi
GENOGRAM

x x x

55 th

21
Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Meninggal

: Tinggal serumah

D. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan ..................................... .....................................
 Bahaya kecelakaan ..................................... .....................................
 Polusi ..................................... .....................................
 Ventilasi ..................................... .....................................
 Pencahayaan ..................................... .....................................
 .......................... ..................................... .....................................

E. Pola Aktivitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/Minum 0 0
 Mandi 0 0
 Berpakaian 0 0
 Toiletting 0 0

22
  Mobilitas 0 0
 Berpindah 0 0
 Berjalan 0 0
 Naik tangga 0 0
Pemberian Skor: 0=mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain (1 orang), 3=dibantu
orang lain (>1 orang), 4=tidak mampu

F. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
 Jenis diit/makanan .................................................... Diit RS
 Frekuensi/pola 3 x sehari 3 x sehari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi habis 1 porsi habis
 Komposisi menu Nasi, sayur, lauk nasi, sayur, lauk
 Pantangan rendah karbohidrat rendah karbohidrat
 Nafsu makan baik baik
 Fluktuasi BB 6 bl trhr
Minum
 Jenis minuman air putih air putih
 Frekuensi/pola minum ± 5x /hari 5x /hari
 Gelas yang dihabiskan 1 gelas habis 1 gelas habis
 Sukar menelan tidak ada tidak ada
 Pemakaian gigi palsu tidak ada tidak ada

23
G. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 3 x sehari 1 X sehari
 Konsistensi padat lunak lunak
 Warna & bau kuning kecoklatan, bau khas kuning kecoklatan, bau khas
 Kesulitan tidak ada
 Upaya mengetasi tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola ± 6-7x /hari 4-5x /hari
 Konsistensi cair cair
 Warna & bau kuning keruh, bau khas kuning keruh, bau khas
 Kesulitan tidak ada
 Upaya mengetasi tidak ada

H. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya 1,5 jam 1 jam
- Jam .....s/d...... 13.00-14.30 13.00-14.00
- Kenyamanan stl tidur nyaman nyaman
 Tidur malam: Lamanya 4 jam 4 jam
- Jam .....s/d...... 20.00-03.00 20.00-03.00
- Kenyamanan stl tidur nyaman nyaman
- Kebiasaan sbl tidur tidak ada
- Kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada

24
I. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi 2x sehari 2x / sehari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun hanya diseka
 Keramas: Frekuensi 2x seminggu tidak pernah
 Penggunaan Shampo menggunakan shampo -
 Gosok gigi: Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Penggunaan odol menggunakan odol menggunakan odol
 Ganti baju: Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
 Memotong kuku: Frekuensi seminggu 1x seminggu 1x
 Kesulitan tidak ada tidak ada
 Upaya yang dilakuan tidak ada tidak ada

J. Pola Toleransi Koping Stress

1. Pengembilan keputusan: ( ) sendiri, (√ ) dibantu orang lain, istrinya
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
3. Klien mengatakan bahwa biaya dan perawatan diri selama di RS ditanggung oleh anaknya
4. Yang biasa dilakukan apabila stres/mengalami masalah
5. Klien mengatakan bahwa apabila stres / mengalami masalah selalu didiskusikan dengan
istri dan anak-anak nya
6. Harapan setelah menjalani perawatan
7. Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat mengering serta
tidak menjalar kemana-mana
8. Perubahan yang dirasa setelah sakit
9. Dengan kondisis yang sekarang ini klien tidak putus asa, klien selalu optimis akan
hidupnya

25
K. Pola peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga
2. Klien sebagai kepala keluarga tetapi selalu bersikap demokratis dalam mengambil
keputusan dengan mengajak diskusi anggota keluarga yang lain.
3. Sistem pendukung: suami/istri/tetangga/teman/keluarga/tidak ada, sebutkan
4. Istri dan anaknya
5. Kesulitan dalam keluarga ( ) Hub. dgn orang tua ( ) Hub.dgn pasangan
( ) Hub. dgn sanak saudara ( ) Hub. dgn anak
(√ ) Lain-lain sebutkan tidak ada
6. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS
7. Klien mengatakan tidak ada masalah peran/ hubungan dengan keluaraga selama perawatan
di RS, klien selalu berkomunikasi dengan anggota keluarganya dalam mengambil
keputusan.
8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
9. Tidak ada

L. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √) Normal (√ ) Bahasa utama: jawa
( ) Tidak Jelas ( ) Bahasa daerah
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek.................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√ ) Bersama orang lain,yaitu: istri dan anak-anaknya
3. Kehidupan Keluarga
a. Adat istiadat yag dianut: Jawa
b. Pantangan adat dan agama yang dianut: Tidak ada
c. Penghasilan Keluarga: ( ) < Rp 250.000 ( ) Rp 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp 250.000 – 500.000 (√ ) Rp 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
26
M. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) Tidak ada ( √) Ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (√ ) Perhatian ( ) Sentuhan
( ) Lain-lain, seperti ...............................................................................................................

N. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah tuhan dan agama penting untuk anda: ( √) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan keagamaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi):
Klien maupun keluarga klien beragama Islam, mereka selalu menjalankan Ibadah Sholat
5 waktu
3. Kegiatan keagamaan yang tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada

O. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum:Pasien lemah
a. Kesadaran: Composmentis
b. Tanda tanda vital: Tek.darah : 130/80mmHg Suhu : 36,2oC
Nadi : 80x/m Pernapasan : 20x/m
2. Kepala dan leher
a. Kepala:
 Bentuk meshopeal Massa (-) Distribusi Rambut merata Warna kulit kepala
lembab (agak kotor)
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migren/lainnya, sebutkan Pusing
b. Mata
 Bentuk Simetris Konjungtiva anemis
 Pupil: ( ) Reaksi terhadap cahaya ( √) Isokor ( ) Meiosis ( ) Pin Point ( ) Midriasis
 Tanda radang: -
 Fungsi penglihatan: ( ) Baik (√ ) Kabur
 Penggunaan alat bantu: ( ) ya (√ ) tidak

27
 Apabila ya: ( ) kaca mata ( ) lensa kontak
( ) minus.....ka/ki ( ) plus....ka/ki
 Pemeriksaan mata terakhir: tidak pernah
 Riwayat operasi: tidak ada
c. Hidung
 Bentuk simetris Warna bersih Pembengkakan (-) Nyeri tekan (-) Pendarahan (-).
 Riwayat Alergi (-) Cara mengatasi (-)
 Penyakit yang pernah terjadi (-)
d. Mulut dan tenggorokan
 Warna bibir putih Mukosa kering Ulkus (-) Lesi (-) Massa (-) Warna lidah putih
Perdarahan gusi (-) Karies (-)
Gangg bicara (-)
 Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah
e. Telinga
 Bentuk simetris Warna bersih Lesi (-) Massa (-) Nyeri (-) Nyeri Tekan (-)
 Fungsi Pendengaran baik Alat bantu pendengaran (-)
 Masalah Yang Pernah Terjadi: (-)
f. Leher
 Kekakuan (-) Nyeri/nyeri tekan (-)
 Benjolan/ Massa (-) Keterbatasan gerak (-)
 Vena jugularis : tidak ada pembesaran Tiroid tidak ada pembesaran Trakea
simetris Keluhan: (-)
3. Upaya untuk mengatasi (-)
4. Dada
 Bentuk Normal chest Pergerakan Dada simetris
 Nyeri/nyeri tekan (-) Massa (-) Peradangan (-)Taktil Fremitus simetris Pola Nafas
reguler
 Jantung
Inspeksi: tidak ada ictus cordis
Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 4-5 Sinistra
28
 Perkusi: Dullnes
Auskultasi: suara 1 dan 2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
 Paru:
Inspeksi: normochest, lesi tidak ada, oedema tidak ada
Palpasi: tidak ada massa
Perkusi: sonor disemua lapang paru
Auskultasi: Rh (-), wh (-), vesikuler
5. Payudara dan ketiak
 Benjolan/Massa: (-) Nyeri/nyeri tekan (-)
 Bengkak (-) Kesimetrisan: Simetris
6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada lesi, tidak ada luka
 Auskultasi : Bising usus 10x/menit
 Perkusi: shift dullnes
 Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-)
7. Genitalia
 Inspeksi : bersih, tidak mengalami gangguan, tidak terpasang kateter
 Palpasi :
 Keluhan
8. Ekstremitas
 Kekuatan otot: 5/5 Kontraktur (-) Pergerakan (+) Deformitas (-) Pembengkakan
(-) Edema (+) Nyeri/nyeri tekan (+) Pus/luka (+)
 Kaki kanan terdapat ulkus dipunggung kaki dengan grade 3. Luas ulkus kurang lebih
4x7 cm dengan kedalaman 0,5cm. Ulkus basah, ada pus serta daerah sekitar ulkus
kehitaman.

29
 9. Kulit dan Kuku
 Kulit : Warna coklat Jaringan parut (-)
Les (-) Suhu 36,2 Tekstur kering
Turgor <2 detik
 Kuku : Warna normal Bentuk normal
Lesi (-)Pengisian Kapiler <3 detik

P. Hasil pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laborat pada tanggal 4 September 2012
1. Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Hb 8,36 gr% 12-15
Hematokrit 24,5 % 35-47
Eritrosit 3,23 juta/mmk 3,9-5,6
MCH 25,90 pq 27-32
MCV 75,90 fL 76-96
MCHC 34,10 q/dL 29-36
Leukosit 6,95 ribu/mmk 4-11
Trombosit 298 ribu/mmk 150-400
RDW 14,6 % 11,6-14,8
MPV 7,43 fL 4-11

30
 2. Pemeriksaan Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Gula Darah Sewaktu 273 mg/dl 80-100
Ureum 56 mg/dl 15-39
Creatinin 1,75 0,60-1,30
Natrium 135 mmol/L 135-145
Kalium 5,1 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 112 mmol/L 98-107
Calcium 2,02 mmol/L 2,12-2,52

b. Radiologi

Q. Pengobatan
a. Terapi
- Infus NaCl 0,9 % 40 tpm
- Injeksi : Actrapit 2 unit jam 6,12,18
Insulatat 6 unit jam 22
- Diit lunak DM rendah garam
- Perawatan Luka setiap hari

31
3.2 Analisa Data
NO. DATA
1. DS: Resiko Ketidakstabilan
Klien mengatakan
mempunyai riwayat DM
sudah 20 tahun yang
lalu, klien minum obat
glibenclamide 1x5 mg
tab dan tiap kali obatnya
habis klien rutin kontrol
diklinik 24 jam didekat
rumah dan klien juga
mengatakan memiliki
riwayat penyakit
hipertensi
MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Obesitas, gaya hidup,
Kadar Gula Darah usia, genetik, pola makan
Resistensi insulin
DM tipe II
Glukosa intraseluler
menurun
Resiko ketidakstabilan
kadar gulah darah

DO:
 Kesadaran:
Composmentis
 Penglihatan kabur
 Gula Darah
Sewaktu: 273 mg/dl

2. DS: Ketidakefektifan Hiperglikemia

 Klien juga Perfusi Jaringan Perifer
mengatakan Gg pembuluh darah
memiliki riwayat
penyakit hipertensi Suplai darah ke jaringan
 Klien mengeluh perifer menurun
pusing.
DO: Ketidakefektifan perfusi
 KU: lemah jaringan perifer
 Kesadaran:
Composmentis
 Konjungtiva anemis
 Warna bibir putih
 Mukosa kering
 TTV:
- TD: 130/80mmH
- Suhu: 36,2oC
- Nadi: 80x/menit
- RR: 20x/menit
32
3. DS: Kerusakan Integritas DM tipe II
Klien mengatakan 2 Kulit
minggu sebelum masuk Pankreas berhenti
RS Klien mengeluh kaki memproduksi insulin
kanan terkena paku,
awalnya bengkak lama Hiperglikemia
kelamaan menjadi
melupuh seperti kena api Penumpukan glukosa
kemudian pecah dan protein
menjadi luka dan luka
tidak sembuh-sembuh Ulkus diabetikum

DO: Kerusakan integritas

 Kaki kanan klien kulit
terdapat ulkus
dipunggung kaki
dengan grade 3. Luas
ulkus kurang lebih
4x7 cm dengan
kedalaman 0,5cm.
Ulkus basah, ada pus
serta daerah sekitar
ulkus kehitaman.

4. DS: Nyeri Akut DM tipe II

 Klien mengeluh kaki
kanan terkena paku, Pankreas berhenti
awalnya bengkak memproduksi insulin
lama kelamaan
menjadi melupuh Hiperglikemia
seperti kena api
kemudian pecah dan Penumpukan glukosa
menjadi luka. Luka protein
makin lama makin
melebar, terasa nyeri Ulkus diabetikum
dan keluar nanah
dari luka tersebut. Debridemen
 Klien mengatakan
lemas dan terdapat Nyeri akut
luka dikaki sebelah
kanan dan luka tidak
sembuh-sembuh.
33
  P: terkena paku
Q: tidak terkaji
R: punggung kaki
kanan
S: tidak terkaji
T: 2 minggu (akut)

DO:
 KU: lemah
 Kesadaran:
Composmentis
 TTV:
- TD: 130/80mmH
- Suhu: 36,2oC
- Nadi: 80x/menit
- RR: 20x/menit
 Kaki kanan klien
terdapat ulkus dibagian
punggung kaki dengan
grade 3. Luas ulkus
kurang lebih 4x7 cm
dengan kedalaman
0,5cm. Ulkus basah,
ada pus serta daerah
sekitar ulkus
kehitaman.
 Edema (+)
Nyeri/nyeri tekan (+)
Pus/luka (+)

5. DS: Resiko cidera Hiperglikemia

Klien mengatakan pusing
dan lemah. Gg pembuluh darah

DO: Peredaran darah

 Fungsi penglihatan: terganggu
kabur
 Konjungtiva : Retinopati
anemis
 TD: 130/80mmH Pandangan kabur

Perubahan persepsi
sensori penglihatan

Resiko cidera
34
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakstabilan kadar gula darah b.d glukosa intraseluler menurun
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d suplai darah ke jaringan
perifer menurun
3. Kerusakan integritas kulit b.d ulkus diabetikum
4. Nyeri akut b.d debridemen
5. Resiko cedera b.d Retinopati

35
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA
1. Resiko ketidakstabilan kadar
gula darah b.d glukosa
intraseluler menurun
Definisi: kerentanan terhadap
variasi kadar glukosa atau gula
darah dari rentang normal,
yang dapat mengganggu
kesehatan.
Kode: 00179
Domain 2: nutrisi
Kelas 4: metabolisme
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Hiperglikemi (2120)
2x24 jam diharapkan resiko ketidakstabilan kadar
gula bisa teratasi Definisi: pencegahan dan
perawatan kadar glukosa di atas
Kadar Gula Darah (2300) nilai normal
Definisi: tingkat kadar glukosa dalam plasma dan
urin yang berada dalam rentang normal Akitivitas-aktivitas:
Skala Outcome:  Berikan insulin sesuai resep
Dipertahankan pada apa yang telah dirasakan oleh  Dorong asupan cairan oral
pasien dan ditingatkan ke 4  Monitor status cairan
Indikator 1 2 3 4 5 (termasuk input dan output)
230001 Glukosa darah 1 2 3 4 5 sesuai kebutuhan
230004 Hemoglobin glikosilat 1 2 3 4 5  Monitor akses IV sesuai
230005 Fruktosamin 1 2 3 4 5 kebutuhan
 Antisipasi situasi dimana aka
230007 Urin glukosa 1 2 3 4 5
230008 Urin keton 1 2 3 4 5 nada kebutuhan peningkatan
insulin
1= deviasi berat dari kisaran normal  Bantu pasien dalam
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal. menginterpretasikan kadar
gula darah
 Fasilitasi kepatuhan terhadap
diet dan regimen latihan
36
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pengecekan kulit (3590)
jaringan perifer b. d suplai 2x24 jam diharapkan ketidakefektifan perfusi
darah ke jaringan perifer jaringan perifer bisa teratasi Definisi : Pengumpulan dan
menurun analisis data pasien untuk menjaga
Perfusi jaringan perifer (0407) kulit dan integritas membran
Definisi : Kecukupan aliran darah melalui mukosa
Definisi : pembuluh kecil diujung kaki dan tangan, untuk
Penurunan sirkulasi darah ke mempertahankan fungsi jaringan. Aktivitas – aktivitas :
perifer yang dapat  Periksa kulit dan selaput
mengganggu kesehatan Skala Outcome: lendir terkait dengan adanya
Dipertahankan pada apa yang telah dirasakan oleh kemerahan, kehangatan
Kode : 00204 pasien dan ditingatkan ke 4 ekstrim,edema atau drainase.
Kelas : 4 = Respons  Amati warna, kehangatan,
Kardiovaskular / Pulmonal. Indikator 1 2 3 4 5 bengkak,edema,dan ulserasi
Domain : 4 = Aktivitas / 040710 Suhu kulit ujung 1 2 3 4 5 pada ekstermitas.
Istirahat. kaki dan tangan  Gunakan alat pengkajian
. 040730 Kekuatan denyut 1 2 3 4 5 untuk mengidentifikasi pasien
nadi karotis yang beresiko mengalami
040727 Tekanan darah 1 2 3 4 5 kerusakan integritas kulit.
sistolik  Monitor warna dan suhu kulit.
040728 Tekanan darah 1 2 3 4 5  Monitor kulit untuk adanya
diastolik ruam danlecet.
040713 Nyeri diujung kaki 1 2 3 4 5  Monitor infeksi, terutama dari
dan tangan yang daerah edema.
terlokalisasi  Dokumentasikan perubahan
040746 Kerusakan kulit 1 2 3 4 5 membran mukosa.
040747 Rubor 1 2 3 4 5
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisarab normal
37
 Monitor tanda-tanda vital (6680)

Definisi : pengumpulan dan

analisis data kardiovaskular,
pernapasan, dan suhu tubuh untuk
menentukan dan mencegah
komplikasi.

Aktivitas – aktivitas :
 Monitor TD setelah pasien
meminum obat
 Inisiasi dan pertahankan
perangkat pemantauan
suhu tubuh secara terus
menerus dengan tepat
 Ambil nadi apical dan
radial secara simultan dan
perhatikan perbedaannya
dengan tepat
 Periksa secara berkala
keakuratan instrument yang
digunakan untuk perolehan
data pasien

38
3. Kerusakan integritas kulit b.d
ulkus diabetikum
Definisi: kerusakan pada
epidermis dan atau dermis
Kode: 00046
Domain 11: keamanan /
perlindungan
Kelas 2: cedera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Luka (3660)
3x24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit bisa Definisi: Pencegahan komplikasi
teratasi luka dan peningkatan
penyembuhan luka
Integritas Jaringan: Kulit & Membran Mukosa
Definisi: Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis Aktivitas-aktivitas:
kulit  Angkat balutan dan plester
Skala Outcome: 2 ke 4 perekat
Indikator 1 2 3 4 5  Bersihkan dengan normal
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5 saline atau pembersih yang
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5 tidak beracun dengan tepat
110117 Jaringan parut 1 2 3 4 5  Berikan perawatan ulkus
pada kulit yang diperlukan
110123 Nekrosis 1 2 3 4 5
 Oleskan salep yang sesuai
dengan lesi
1= sangat terganggu / berat  Berikan balutan yang sesuai
5= tidak terganggu / tidak ada dengan jenis luka
 Pertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat
 Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drainase
 Periksa luka setiap kali
perubahan balutan
 Bandingkan dan catat setiap
perubahan luka
 Dorong cairan yang sesuai
 Anjurkan pasien dan
keluarga pada prosedur
39

4. Nyeri akut b.d debridemen
Definisi: pengalaman sensori
dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan
actual atau potensial.
Kode: 00132
Domain 12: Kenyamanan
Kelas 1: Kenyamanan fisik
perawatan luka
 Anjurkan pasien dan
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi
 Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran dan tampilan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri (1400)
2x24 jam diharapkan nyeri akut bisa teratasi
Definisi: pengurangan atau reduksi
Kontrol Nyeri (1605) nyeri sampai pada tingkat
Definisi: tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri kenyamanan yang dapat diterima
Skala Outcome: oleh pasien
Dipertahankan pada apa yang telah dirasakan oleh
pasien dan ditingatkan ke 4 Akitivitas-aktivitas:
 Lakukan pengkajian nyeri
Indikator 1 2 3 4 5 dengan PQRST.
160504 Menggunakan 1 2 3 4 5  Gali bersama pasien faktor-
tindakan pengurangan faktor yang dapat menurunkan
nyeri tanpa analgesik atau memperberat nyeri
160505 Menggunakan 1 2 3 4 5  Ajarkan penggunaan teknik
analgesik yang non farmokologi
direkomendasikan  Berikan individu penurunan
160511 Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5 nyeri yang optimal dengan
yang terkontrol peresepan analgesik
1= tidak pernah menunjukkan  Gunakan tindakan pengontrol
5= secara konsisten menunjukkan nyeri sebelum nyeri
bertambah berat
40
5. Resiko cidera b.d retinopati
Definisi :
Rentan mengalami cedera fisik
akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan
sumber adaptif dan sumber
defentif individu, yang dapat
mengganggu kesehatan.
Kode : 00035
Kelas : 2 = Cedera Fisik.
Domain : 11 = Keamanan /
Perlindungan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pencegahan Jatuh (6490)
1x24 jam diharapkan resiko cidera bisa teratasi
Definisi : Malakanakan
Fungsi Sensori : Penglihatan (2404) pengecekan khusus dengan pasien
yang memiliki resiko cedera
Definisi: kemampuan untuk mengindera dengan karena jatuh.
tepat gambaran (secara) visual
Skala Outcome: Aktivitas – aktivitas :
Dipertahankan pada apa yang telah dirasakan oleh  Identifikasi faktor yang
pasien dan ditingatkan ke 5 mempengaruhi resiko jatuh.
 Identifikasi karakteristik dari
Indikator 1 2 3 4 5 lingkungan yang mungkin
240411 Penglihatan kabur 1 2 3 4 5 meningkatkan potensi jatuh.
240412 Penglihatan 1 2 3 4 5  Monitor, keseimbangan dan
terganggu tingkat kelelahan dengan
240418 Pusing 1 2 3 4 5 ambulasi
 Kunci kursi roda, tempat tidur
1 : Sangat terganggu selama melakukan
5 : Tidak terganggu pemindahan pasien.
 Ajarkan pasien bagaimana
jika jatuh, untuk
meminimalkan cedera.
 Gunakan pegangan tangan
dengan panjang dan tinggi
yang tepat untuk mencegah
jatuh dari tempat tidur.
 Sediakan pencahayaan yang
cukup dalam rangka
meningkatkan pandangan.
41
  Sediakan lampu malam hari di
sisi tempat tidur.
 Sediakan pegangan pada
tangga dan pegagan tangan
yang dapat dilihat pasien.
 Sediakan permukaan lantai
tidak licin dan anti selip.
 Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor resiko yang
berkontribusi dan bagaimana
keluarga bisa menurunkan
resiko cedera.
 Anjurkan untuk meningkatkan
keamanan.

42
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Diabetes Melitus adalah penyakit yang ditandai dengan terjadinya
hiperglikemia dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein
yang dihubungkan dengan kekurangan secara absolut atau relatif dari kerja
dan atau sekresi insulin. Gejala yang dikeluhkan pada penderita Diabetes
Melitus yaitu polidipsia, poliuria, polifagia, penurunan berat badan,
kesemutan (Fatimah, 2016).
Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah
yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu
penyakit pada penderita diabetes bagian kaki. Salah satu komplikasi yang
sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi
karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas
dan dingin, rasa sakit pun berkurang. Pada diabetic foot terjadi gangguan
sirkulasi darah yang berdampak pada rasa sakit di area kaki, gangguan
persyarafan, dan infeksi pada kaki (Kurdi & Priyanti, 2019)
Tanda dan Gejala paling umum pada penderita diabetic foot yaitu:
a. Sering kesemutan/gringgingan (asimptomatis)
b. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil)
c. Nyeri saat istirahat
d. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus)
e. Adanya kalus di telapak kaki
f. Kulit kaki kering dan pecah-pecah

40
4.2 Saran
 Bagi Perawat dan Rumah Sakit Diharapkan dapat meningkat kualitas
asuhan keperawatan yang berfokus pada pasien dengan diabetes melitus.
 Diharapkan hasil studi kasus ini bisa untuk meningkatkan kualitas
pembelajaran dan referensi tambahan bagi mahasiswa dalam melaksanakan
praktek asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan adanya
ulkus pada kaki.

41
 DAFTAR PUSTAKA

Samidah, I., , M., & Mariyati, D. (2018). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan
Kejadian Ulkus Diabetik Pada Penderita Diabetes Melitus Di Rs Bhayangkara Tk
Iii Polda Bengkulu Tahun 2016. Journal of Nursing and Public Health, 5(1), 6–
10. https://doi.org/10.37676/jnph.v5i1.548

Samidah, I., , M., & Mariyati, D. (2018). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan
Kejadian Ulkus Diabetik Pada Penderita Diabetes Melitus Di Rs Bhayangkara
Tk Iii Polda Bengkulu Tahun 2016. Journal of Nursing and Public Health, 5(1),
6–10. https://doi.org/10.37676/jnph.v5i1.548

Bowering, Keith & Jhon M.Embil. (2013). Clinical Practice Guidelines Foot Care.
Canadian Journal of Diabetes, Elsevier

https://www.medcom.id/gaya/kesehatan/PNgYggRk-world-diabetes-day-2020-beri-
perhatian-pada-caregiver-dengan-diabetesi

https://www.alomedika.com/penyakit/endokrinologi/ulkus-diabetikum/epidemiologi

Moorhead, sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier

Bulechek, Gloria M dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC).

Elsevier.

42