LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CHOLELITIAS POST

OPERASI CHOLESISTEKTOMI DIRUANG KAMAR OPERASI RS AN-NISA
TANGERANG TAHUN 2021

(Agustus – 2021)

Disusun oleh :
Ns. Sri Wilda., S.Kep.
NIK : 1167.02.16

RUMAH SAKIT AN-NISA

Jl. Gatot Subroto No. 96 Km. 3 Telp 5525564 (Hunting) Fax. 55791563
Tangerang 2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S CHOLELITIASIS POST OPERASI

CHOLESISTEKTOMI DIRUANG KAMAR OPERASI RS AN-NISA
TANGERANG TAHUN 2021

Tangerang, Agustus 2021 2021

Menyetujui
Koordinator Kamar Operasi Pembimbing Lahan

(Ns. Novi Sandra, S. Kep) (Ns. Senja Paramita, S.Kep)

Mengetahui
Manajer Keperawatan RS AN-NISA Tangerang

(Ns. Nawang, S. Kep., M.Kep)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayat-Nya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan
penyusunan makalah mengenai “Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan
Cholelitiasis post operasi Cholesistektomi diruang Kamar Operasi RS AN-NISA
Tangerang Tahun 2021“. Tujuan dibuatnya makalah ini untuk mengingat kembali
tentang ilmu asuhan keperawatan pada pasien cholelitiasis.
Penyusun menyadari dalam penyusunan makalah ini, kami tidak lepas dari
bantuan berbagai pihak, maka dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima
kasih kepada :
1. Ibu Ns. Nawang, S. Kep., M.Kep, Manajer Keperawatan RS AN-NISA
Tangerang, beserta jajarannya.
2. Ibu Ns. Novi Sandra, S.Kep, Koordinator Kamar Operasi .
3. Ibu Ns Senja Paramita, S.Kep, Pembimbing Lahan.
4. Serta seluruh pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.

Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk
itu penyusun mengharapkan masukan dan saran yang bersifat membangun demi
pendidikan perbaikan dimasa mendatang.
Sebagai penutup, semoga Allah SWT membalas kebaikan seluruh pihak
yang telah membantu dala menyelesaikan makalah ini. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi kalangan pembaca maupun penyusun serta dapat dijadikan
aplikatif dalam pengembangan asuhan keperawatan pada pasien dengan
cholelitiasis post operasi cholesistektomi. Aamiin.

Tangerang, Agustus 2021

Penyusun

3
 DAFTAR ISI

COVER .............................................................................................. i
LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................. ii
KATA PENGANTAR .............................................................................. iii
DAFTAR ISI ............................................................................................ iv
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang ...................................................................... 1
1.2. Tujuan Penelitian ............................................................... 2
1.3. Manfaat Penelitian ............................................................... 2
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1. cholelitiasis ........................................................................ 4
2.1.1 Pengertian …........................................................ 4
2.1.2 Etiologi …………………………………………… 4
2.1.3 Klasifikasi ………………………………………. 5
2.1.4 Patofisiologi …………………………………… 6
2.1.5 Pathway ………………………………………… 7
2.1.6 Manifestasi Klinis …………………………………. 8
2.1.7 Komplikasi ………………………………….. 8
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang ……………………….. 9
2.1.9 Panatalaksanaan …………………………….. 9
2.1.10 Fokus Pengkajian …………………………….. 10
2.1.11 Diagnosa Keperawatan ………………………… 11
2.1.12 Rencana Tindakan Keperawatan ……………… 13
2.2. cholesistektomi ..................................................................... 21
2.2.1. Pengertian …………………………………….. 21
2.2.2. Tehnik Sayatan …………………………………. 21
2.2.3. Jenis Tindakan Operasi Laparatomi Menurut Indikasi23
2.2.4. Komplikasi Post Cholesistektomi …………………. 26

BAB III TINJAUAN KASUS

3.1. Asesmen ............................................................................ 28
3.2. Analisa Data …………………………………………….. 36
3.3. Catatan Perkembangan ……………………………………. 36
BAB V PENUTUP
4.1 Kesimpulan .......................................................................... 39
4.2 Saran ................................................................................... 40
4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Masalah Data World Health Organization (WHO) tahun 2014 menunjukkan bahwa
terdapat 400 juta penduduk di dunia mengalami Cholelithiasis dan mencapai 700 juta
penduduk pada tahun 2016. Cholelithiasis atau batu empedu terbentuk akibat ketidak
seimbangan kandungan kimia dalam cairan empedu yang menyebabkan pengendapan satu
atau lebih komponen empedu. Cholelithiasis merupakan masalah kesehatan umum dan
sering terjadi di seluruh dunia, walaupun memiliki prevalensi yang berbeda beda di setiap
daerah (Arif Kurniawan , Yunie Armiyati, 2017). Berdasarkan beberapa banyaknya faktor
yang dapat memicu atau menyebabkan terjadinya cholelitiasis adalah gaya hidup
masyarakat yang semakin meningkat terutama masyarakat dengan ekonomi menengah
keatas lebih suka mengkonsumsi makanan cepat saji dengan tinggi kolesterol sehingga
kolesterol darah berlebihan dan mengendap dalam kandung empedu dan menjadi kantung
empedu dan dengan kurangnya pengetahuan dan 3 kesadaran tentang akibat dari salah
konsumsi makanan sangat berbahaya untuk kesehatan mereka (Haryono, 2013).
Cholelitiasis saat ini menjadi masalah kesehatan masyarakat karena frekuensi kejadiannya
tinggi yang menyebabkan beban finansial maupun beban sosial bagi masyarakat. Sudah
merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat, Angka kejadian lebih dari
20% populasi dan insiden meningkat dengan bertambahnya usia. Cholelitiasis sangat
banyak ditemukan pada populasi umum dan laporan menunjukkan bahwa dari 11.840 yang
dilakukan otopsi ditemukan 13,1% adalah pria dan 33,7% adalah wanita yang menderita
batu empedu. Di negara barat penderita cholelitiasis banyak ditemukan pada usia 30 tahun,
tetapi rata-rata usia tersering adalah 40–50 tahun dan meningkat saat usia 60 tahun seiring
bertambahnya usia, dari 20 juta orang di negara barat 20% perempuan dan 8% laki-laki
menderita cholelitiasis dengan usia lebih dari 40 tahun (Cahyono, 2015). Cholelitiasis
merupakan kondisi yang paling banyak ditemukan, kondisi ini menyebabkan 90% penyakit
empedu, dan merupakan penyebab nomor lima perawatan di rumah sakit pada usia muda.
Choleltiaisis biasanya 4 timbul pada orang dewasa, antara usia 20-50 tahun dan sekitar
20% dialami oleh pasien yang berumur diatas 40 tahun. Wanita berusia muda memiliki
resiko 2-6 kali lebih besar mengalami cholelitiasis. Cholelitiasis mengalami peningkatan
seiring meningkatnya usia seseorang. Sedangkan kejadian cholelitiasis di negara Asia 3%-
15% lebih rendah dibandingan negara barat. Di Indonesia, cholelitiasis kurang mendapat
perhatian karena sering sekali asimtomatik sehingga sulit di deteksi atau sering terjadi
kesalahan diagnosisDi Indonesia, cholelitiasis baru mendapat perhatian setelah di klinis,
publikasi penelitian tentang cholelitiasis masih terbatas. Berdasarkan studi kolesitografi
oral di dapatkan laporan angka insidensi cholelitiasis terjadi pada wanita sebesar 76% dan
pada laki-laki 36% dengan usia lebih dari 40 tahun

5
 Data rekam medis di RS AN-NISA Tangerang, khususnya di ruang Kamar Operasi
pada bulan Januari-Juli tahun 2021 ada 30 kasus cholelitiasis atau rata-rata 4 kasus
perbulan.
Berdasarkan latar belakang di atas, penyusun tertarik untuk menyusun makalah
dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny S dengan cholelitiasis Post Operasi
cholesistektomi di Ruang Kamar Operasi RS AN-NISA Tangerang Tahun 2021”.

6
1.2. Tujuan Penulisan
1.2.1. Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Cholitiasis Post
Operasi Cholesistektomi di lahan.
1.2.2. Tujuan Khusus
1.2.2.1. Perawat mampu melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data
baik melalui anamnesa ataupun pemeriksaan fisik dan penunjang yang
dibutuhkan untuk menilai keadaan pasien secara menyeluruh pada Ny.S
dengan Cholitiasis Post Operasi Cholesistektomi .
1.2.2.2. Perawat mampu menganalisa data dengan tepat pada Ny.S dengan
Cholitiasis Post Operasi Cholesistektomi .
1.2.2.3. Perawat mampu menyusun diagnosa keperawatan pada Ny.S dengan
Cholitiasis Post Operasi Cholesistektomi .
1.2.2.4. Perawat mampu merencanakan asuhan keperawatan pada Ny.S dengan
Cholitiasis Post Operasi Cholesistektomi .
1.2.2.5. Perawat mampu melaksanakan atau dapat memberikan asuhan keperawatan
pada Ny. S dengan cholelitiasis post operasi Cholesistektomi
1.2.2.6. Perawat mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan
pada Ny.S dengan Cholelitiasis Post Operasi Cholesistektomi.
1.2.2.7. Perawat mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah
dilaksanakan sesuai proses asuhan keperawatan.

1.3. Manfaat Penulisan

1.3.1. Bagi Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Makalah ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran dalam
asuhan keperawatan pada kasus Cholelitiasis Post Operasi Cholesistektomi.
1.3.2. Bagi Profesi Keperawatan
Makalah ini diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada
umumnya dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan pada klien dengan
Cholelitiasis Post Operasi Cholesistektomi sehingga dapat mengurangi angka
kesakitan dan kematian pada klien.
1.3.3. Bagi Penulis
Makalah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan, pemahaman, dan
pengalaman bagi penulis dalam memberikan Asuhan Keperawatan Pada Klien
dengan Cholelitiasis Post Operasi Cholesistektomi.

7
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Cholelitiasis
1. Pengertian
Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung
empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu
empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu (Wibowo, 2010).

Cholelitiasis adalah terdapatnya batu di dalam kandung empedu yang penyebab secara
pasti belum diketahui sampai saat ini, akan tetapi beberapa faktor predisposisi yang paling
penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan
susunan empedu dan infeksi yang terjadi pada kandung empedu serta kolesterol yang
berlebihan yang mengendap di dalam kandung empedu tetapi mekanismenya belum
diketahui secara pasti, faktor hormonal selama proses kehamilan, dapat dikaitkan dengan
lambatnya pengosongan kandung empedu dan merupakan salah satu penyebab insiden
kolelitiasis yang tinggi, serta terjadinya infeksi atau radang empedu memberikan peran
dalam pembentukan batu empedu.(Rendi, 2012)

2. Etiologi
Menurut Cahyono 2014 etiologi Kolelitiasis yaitu:
2.1. Supersaturasi kolesterol secara umum komposisi Komposisi cairan empedu yang
berpengaruh terhadap terbentuknya batu tergantung keseimbangan kadar garam empedu,
kolesterol dan lesitin. Semakin tinggi kadar kolesterol atau semakin rendah kandungan
garam empedu akan membuat keadaan didalam kandung empedu menjadi jenuh akan
kolesterol (Supersaturasi kolesterol).
2.2. Pembentukan inti kolesterol Kolesterol diangkut oleh misel (gumpalan yang berisi
fosfolipid, garam empedu dan kolesterol). Apabila saturasi, Kolesterol lebih tinggi maka
ia akan diangkut oleh vesikel yang mana vesikel dapat digambarkan sebagai sebuah
lingkarandua lapis. Apabila konsentrasi kolesterol banyak dan dapat diangkut, vesikel
memperbanyak lapisan lingkarannya, pada akhirnya dalam kandung empedu,
pengangkut kolesterol, baik misel maupun vesikel bergabung menjadi satu dan dengan
adanya protein musin akan membentuk kristal kolesterol, kristal kolesterol
terfragmentasi pada akhirnya akan dilem atau disatukan.
2.3. Penurunan fungsi kandung empedu Menurunnya kemampuan menyemprot dan
kerusakan dinding kandung empedu memudahkan seseorang menderota batu empedu,
kontraksi yang melemah akan menyebabkan statis empedu dan akan membuat musin

8
 yang diproduksi dikandung empedu terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu
tertampung dalam kandung empedu. Musin tersebut akan semakin kental dan semakin
pekat sehingga semakin menyukitkan proses pengosongan cairan empedu. Beberapa
keadaan yang dapat mengganggu daya kontraksnteril kandung empedu, yaitu :
hipomotilitas empedu, parenteral total (menyebabkan cairan asam empedu menjadi
lambat), kehamilan, cedera medula spinalis, penyakit kencing manis.

3. Klasifikasi
Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan
atas 2 (dua) golongan. (Sylvia and Lorraine, 2006)
3.1. Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol.
Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50%
kolesterol). Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : a.
Supersaturasi kolesterol b. Hipomotilitas kandung empedu c. Nukleasi atau
pembentukan nidus cepat
3.2. Batu pigmen
Terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari anion
(bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang).
Batu-batu ini cenderung berukuran kecil, multipel, dan berwarna
hitam kecoklatan, batu pigmen berwarna coklat berkaitan dengan
infeksi empedu kronis (batu semacam inilebih jarang di jumpai).
Batu pigmen akan berbentuk bila pigmen tidak terkonjugasi
dalam empedu dan terjadi proses presipitasi (pengendapan)
sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu semacam ini
semakin besar pada klien sirosis, hemolisis, dan infeksi
percabangan bilier.

Patofisiologi
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang
supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3) berkembang karena
bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting
dalam pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen. Supersaturasi empedu dengan
kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin)
dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu. Secara normal kolesterol tidak larut
dalam media yang mengandung air. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh
pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel
yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan,
atau kadar asam empedu rendah, atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang
9
 litogenik. Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti
pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar
dari larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu pengendapan. Pada tingkat
saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri, fragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau
partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan. Batu
pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini : bilirubinat,
karbonat, fosfat dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal akan
terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karena adanya enzim glokuronil
tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau tidak adanya
enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkan presipitasi/pengendapan
dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam
air tapi larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan bilirubin tak
terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi.
4. . Tanda dan Gejala
Gejala klinik kolelitiasis bervariasi dari tanpa gejala hingga munculnya gejala. Lebih dari
80% batu kandung empedu memperlihatkan gejala asimptomatik (pasien tidak menyadari
gejala apapun).
Gejala klinik yang timbul pada orang dewasa biasanya dijumpai gejala:
a. Nyeri pada perut kanan atas
b. Dispepsia non spesifik
c. Mual, muntah
d. Demam

5. Pemeriksaan Diagnostik
5.1 Radiologi
Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik
pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat, dan dapat
digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Disamping itu, pemeriksaan USG
tidak membuat pasien terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil yang
paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung
empedunya berada dalam keadan distensi. Penggunaan ultra sound berdasarkan pada
gelombang suara yang dipantulkan kembali. Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli
dalam kandung empedu atau duktus koleduktus yang mengalami dilatasi.

5.2 Radiografi
Kolesistografi Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG
meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan
mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan
isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya. Oral kolesistografi tidak digunakan bila

10
 pasien jaundice karena liver tidak dapat menghantarkan media kontras ke kandung
empedu yang mengalami obstruksi.

5.3 Sonogram
Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding kandung empedu
telah menebal.

5.4 ERCP
(Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi) Pemeriksaan ini memungkinkan
visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat laparatomi.
Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus
hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus
koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam
duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan
visualisassi serta evaluasi percabangan bilier.

5.5 Pemeriksaan Laboratorium

a. Kenaikan serum kolesterol.
b. Kenaikan fosfolipid.
c. Penurunan ester kolesterol.
d. Kenaikan protrombin serum time.
e. Kenaikan bilirubin total, transaminase (Normal < 0,4 mg/dl).
f. Penurunan urobilirubin.
g. Peningkatan sel darah putih: 12.000 - 15.000/iu (Normal : 5000 - 10.000/iu).
h. Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus
utama (Normal: 17 - 115 unit/100ml)a.

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu
penatalaksanaan non bedah dan bedah. Ada juga yang membagi berdasarkan ada tidaknya
gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu penatalaksanaan pada kolelitiasis simptomatik
dan kolelitiasis yang asimptomatik.

6.1 Penatalaksanaan Nonbedah

Penatalaksanaan pendukung dan diet Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut
kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik,
analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan
evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk.
Manajemen terapi :

11
 a. Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein,
b. Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.
c. Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign.
d. Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.
e. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati).

6.2 Penatalaksanaan Bedah

a. Kolesistektomi
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis
simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera
duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan
untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk
kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.
b. Kolesistektomi laparaskopi
Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang
ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. 80-90% batu empedu
di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding
operasi normal (0,1- 0,5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi
pada jantung dan paru. Kandung empedu diangkat melalui selang yang
dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. Indikasi awal hanya pasien
dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin
bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada
pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara
teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat
mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat
cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang
belum terpecahkan adalah keamanan dari prosedur ini, berhubungan dengan
insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih
sering selama kolesistektomi laparoskopi.

7. Konsep Dasar Keperawatan

Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua data –
data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini.
Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis,
sosial, maupun spritual klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi
dan membuat data dasar klien. Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan
data adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik. (Asmadi, 2008)

12
Pengkajian meliputi :
a. Identitas pasien Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat tinggal, tempat
tanggal lahir, pekerjaan dan pendidikan. Kolelitiasis biasanya ditemukan pada 20 -50 tahun
dan lebih sering terjadi anak perempuan pada dibanding anak laki – laki. (Cahyono, 2014)
b. Keluhan utama Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen pada
kuadran kanan atas, dan mual muntah.
c. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama
melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan
klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri dirasakan oleh klien,
regional (R) yaitu nyeri menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana
yang dapat mengurangi nyeri atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak
kapan klien merasakan nyeri tersebut.
 Riwayat kesehatan dahulu kaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau
pernah memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
 Riwayat kesehatan keluarga (genogram) Mengkaji ada atau tidaknya keluarga
klien pernah menderita penyakit kolelitiasis. Penyakit kolelitiasis tidak menurun,
karena penyakit ini menyerang sekelompok manusia yang memiliki pola makan
dan gaya hidup yang tidak sehat. Tapi orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis
mempunyai resiko lebih besar dibanding dengan tanpa riwayat keluarga.
d. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan umum.
Pemeriksaan tingkat kesadaran, tanda–tanda vital yaitu tekanan darah, nadi, RR,
dan suhu. 2)
 Pemeriksaan Fisik Head To Toe
 Kulit: Warna kulit apakah normal, pucat atau sianosis, rash lesi, bintik–
bintik, ada atau tidak. Jika ada seperti apa, warna, bentuknya ada cairan atau
tidak, kelembaban dan turgor kulit baik atau tidak.
 Kepala: Simetris Pada anak dengan glomelurus nefritis akut biasanya ubun-
ubun cekung, rambut kering.
 Wajah: kadang ada yang kekuningan
 Mata : Pada anak dengan glomerulus nefritis akut biasanya nampak edema
pada kelopak mata, konjungtiva anemis, pupil anisokor, dan skelera anemis.
 Telinga: Bentuk, ukuran telinga, kesimetrisan telinga, warna, ada serumen
atau tidak, ada tanda – tanda infeksi atau tidak, palpasi adanya nyeri tekan
atau tidak.

13
  Hidung: Bentuk, posisi, lubang, ada lendir atau tidak, lesi, sumbatan,
perdarahan tanda–tanda infeksi, adakah pernapasan cuping hidung atau
tidak dan nyeri tekan.
 Mulut : Warna mukosa mulut dan bibir, tekstur, lesi dan stomatitis. Langit–
langit keras (palatum durum) dan lunak, tenggorokan, bentuk dan ukuran
lidah, lesi, sekret, kesimetrisan bibir dan tanda–tanda sianosis.
 Dada : Kesimetrisan dada, adakah retraksi dinding dada, adakah bunyi
napas tambahan (seperti ronchi, wheezing, crackels), adakah bunyi jantung
tambahan seperti (mur mur), takipnea, dispnea, peningkatan frekuwensi,
kedalaman (pernafasan kusmaul).
 Abdomen: Inspeksi perut tampak membesar, palpasi ginjal adanya nyeri
tekan, palpasi hepar, adakah distensi, massa, dengarkan bunyi bising usus,
palpasi seluruh kuadran abdomen. Biasanya pada Kolelitiasis terdapat nyeri
pada perut bagian kanan atas.
 Genitalia dan rectum : lubang anus ada atau tidak, pada laki–laki inspeksi
uretra dan testis apakah terjadi hipospadia atau epispadia, adanya edema
skrotum atau terjadinya hernia serta kebersihan preputium. Pada wanita
inspeksi labia dan klitoris adanya edema atau massa, labia mayora menutupi
labia minora, lubang vagina, adakah secret atau bercak darah.
 Ekstremitas. Inspeksi pergerakan tangan dan kaki, kaji kekuatan otot,
palpasi ada nyeri tekan, benjolan atau massa.
8. Diagnosa
. Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi, proses inflamasi, prosedur bedah, infeksi. 2.
Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan aktif. 3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang
asupan makanan 4. Hipertermi b.d infeksi pada kandung empedu. 5. Kurang
pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
6. Resiko infeksi b.d prosedur pembedahan.

14
NO SDKI SIKI SLKI
1 Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat nyeri 1. Manajemen nyeri Definisi :
Kategori : psikologis (L.08066) Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
Subkategori: nyeri Definisi : sensori atau emosional yang berkaitan dengan
dan pengalman kerusakan jaringan atau fungsional dengan
kenyamanan sensori atau onset mendadak atau lambat dan berintensitas
Definisi : pengalaman emosional yang ringan hingga berat dan konstan
sensorik atau emosional yang berkaitan Tindakan Observasi
berkaitan dengan kerusasakan dengan 1. identifikasi lokasi,
jaringan aktual atau kerusakan
karakteristik, durasi,
fungsional, dengan onset jaringan aktual
mendadak atau lambat dan atau fungsional frekuensi, kualitas, intensitas
berintensitas ringan hingga dengan onset nyeri.
berat yang berlangsung kurang mendadak atau Terapeutik
dari 3 bulan. lambat dan 1. Berikan tehnik non farmakologis
Penyebab : berintesitas untuk mengurangi rasa
ringan hingga nyeri( mis, TENS, hipnosis,
1. Agen
berat dan akupresure, terapi musik, biofeedback,
pencedera fisiologis(mis,
konstan. terapi pijat, aroma terapi, tehnik
inflamasi,
Kriteria hasil : imajinasi terbimbing, kompres
iskemia,neoplasma)
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Agen 1. keluhan
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
pencedera kimiawi(mis, nyeri
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
terbakar, bahan kimia menurun
pencahayaan , kebisingan)
iritan) 2. meringis
Edukasi
3. Agen pencedera fisik(mis. menurun
Abses, amputasi, terbakar, 1. Jelaskan penyebab, periode, dan
terpotong, mengangkat pemicu nyeri
berat, prosedur operasi, 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
15
 trauma, latihan fisik 3. Ajarkan tehniknon farmakologis
berlebihan) untuk
Gejala dan tanda mengurangi rasa nyeri
mayor Subjektif : Kolaborasi
1. Mengeluh nyeri
Kolaborasi pemberian
Objektif : analgesik,jika perlu
1. Tampak meringis
2. Pemberian Analgesik Definisi :
2. Bersikap menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis untuk mengurangi
protektif (misalnya . atau menghilangkan rasa sakit.
waspada, posisi Tindakan Observasi
menghindari nyeri) - Identifikasi riwayat alergi obat
3. Gelisah Terapeutik
4. Frekuensi nadi - Diskusikan jenis analgesik yang disukai
meningkat untuk mencapai analgesik yang
5. Sulit tidur optimal.
Edukasi
Gejala dan tanda minor
Subjektif (tidak tersedia) - Jelaskan efek samping obat
Objektif : Kolaborasi
1. Tekanan darah
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
meningkat
analgesik, seusia indikasi
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah 3. Pemantauan Nyeri (I.08242) Definisi :
mengumpulkan dan
4. Proses berfikir menganalisa data nyeri
terganggu Tindakan: Observasi
5. Menarik diri - Monitor durasi dan frekuensi
6. Berfokus pada diri nyeri
sendiri Terapeutik
7. Diaforesis
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
Kondisi klinis terkait dengan kondisi pasien
1. Kondisi pembedahan Edukasi

2. Cedera traumatis - Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan.
3. Infeksi
Kolaborasi
16
4. Syndrom koroner akut - Tidak tersedia
5. glaukoma
4. Terapi Murattal (I.08249) Definisi:
menggunakan media Al- Qur`an (baik dengan
mendengar atau membaca) untuk membantu
meningkatkan perubahan yang speaifik
dalam tubuh baik secara fisiologis maupun
psikologis. Tindakan :
Observasi
- Identifikasi lama dan
durasipemberian sesuai dengan
kondisi pasien
Terapeutik
- Posisikan dalam posisi lingkunga
yang nyaman
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi
Kolaborasi
- Tidak tersedia

Latihan Pernapasan Observasi

- Identifikasi indikasi dilakukan latihan
pernapasan
- Monitor frekuensi, irama dan kedalaman
napas sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
1. Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien nyaman dan rileks
- Tempatkan satu tangan di dada dan satu
tangan di perut
- Pastikan tangan di dada mundur
kebelakang dan telapak tangan di perut
maju ke depan saat menarik napas
Ambil napas dalam secara perlahan
melalui hidung dan tahan selama tujuh
hitungan
- Hitungan ke delapan hembuskan napas
17
 melalui mulut dengan perlahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
pernapasan
- Anjurkan mengulangi latihan 4- 5 kali
2 Ansietas Tingkat 1. Reduksi ansietas (I.09314)
(D.0080) Ansietas
Definisi : (L.09093) Definisi :
Kondisi emosi dan Meminimalkan kondisi individu dan
pengalaman subjektif individu Definisi : pengalaman subyektif terhadap objek yang
terhadap objek yang tidak kondisi tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya
jelas dan spesifik akibat emosional dan yang memungkingkan individu melakukan
antisipasi bahaya yang pengalaman tindakan untuk menghadapi ancaman.
memungkinkan individu subjektif
lakukan tindakan untuk terhadap objek Tindakan :
mengahadapi ancaman. yang tidak jelas Observasi :
dan spesifik
1. Identifikasi sangat singkat ansietas
Penyebab : akibat
berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor)
1. Krisis situasional antisispasi
2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
bahaya yang
2. Kebutuhan dan nonverbal)
memungkinkan
tidak terpenuhi Terapeutik :
individu
3. Krisis maturasional 1. Ciptakan suasana terapeutik utuk
melakukan
4. Ancaman menumbuhkan
tindakan untuk
terhadap konsep diri kepercayaan
menghadai
5. Ancaman terhadap 2. Pahami situasi yang membuat ansietas
ancaman.
6. Kekhawatiran Edukasi :
Kriteria hasil :
mengalami kegagalan 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
1. Verbalisasi
7. Disfungsi sistem yang mungkin dialami
kebingunga
keluarga 2. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
n
8. Hubungan orang tua- persepsi
menunurun
anak tidak memuaskan 3. Latih teknik relaksasi
Verbalisasi
9. Faktorketurunan Kolaborasi :
khawatir akibat
(temperamen mudah - Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
kondisi yang
teragitasi sejal lahir) jika perlu
dihadapi
10. Penyalahgunaan zat
menurun.
11. Terpapar bahaya 2. Terapi relaksasi (I.09326) Definisi :
lingkungan (mis. menggunakan teknik peregangan
toksin,volutan, dan untuk mengurangi tanda dan gejala
lain- lain)
18
 12. Kurang terpapar ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan
informasi otot, atau kecemasan.
Gejala dan Tanda Mayor Tindakan :
Subjektif : Observasi
1. Merasa bingung - Monitor respon terhadap relaksasi
2. Merasa khawatir dengan Teraputik
akibat dari kondisi yang - Gunakan pakaian longgar
dihadapi Edukasi
3. Sulit berkonsentrasi Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
Objektif relaksasi yang tersedia (Mis. Musik, meditasi,
1. Tampak gelisah napas dalam, relaksasi otot progresif)
Objektif : Kolaborasi
1. Tampak gelisah Tidak tersedia.
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur 3. Biblioterapi
Gejala dan Tanda Minor
Definisi : Menggunakan literatur untuk
Subjektif : mengekspresikan perasaan, menyelesaikan
1. Mengeluh pusing masalah secara aktif, meningkatkan
2. Anoreksia kemampuan koping atau pengetahuan.
3. Palpitasi Tindakan :
4. Merasa tidak berdaya Observasi
Objektif :
- Identifikasi
kemampuan emosional,
1. Frekuensi napas kognitif,
meningkat perkembangan dan situasional
2. Frekuensi nadi Teraputik
meningkat
3. Tekanan darah -Pilih literatur (cerita, puisi, esai, artikel,
meningkat buku atau novel) berdasarkan
kemampuan membaca, atau sesuai
4. Diaphoresis
situasi/perasaan yang dialami.
5. Tremor
Edukasi
6. Muka tampak pucat Jelaskan tujuan dan prosedur
7. Suara bergetar biblioterapi
8. Kontak mata buruk
- Anjurkan membaca ulang
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa Kolaborasi
lalu - konsultasikan dengan pustakawan untuk
penelusuran buku/literatur yang tepat.

19
 4. Dukungan Emosional
Definisi : Memfasilitasi
penerimaan kondisi emosional selama masa
stress
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi hal yang memicu
emosi
Teraputik
- Fasilitasi mengungkapkan perasaan
cemas, marah, atau sedih.
Edukasi
Anjurkan mengungkapkan perasaan yang
dialami (mis. Ansietas, marah dan sedih)
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling, jika
perlu

20
21
 c. Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan
D.0077 Nyeri akut
Berhubungan Den-
gan :
Agen pencedera
fisiologis (mis. Infla- Bersikap protektif (mis.
masi, iskemia, neo- Waspada, posisi menghindari nyeri)
plasma)
Agen pencedera
kimiawi (mis. Ter-
bakar, bahan kimia ir-
itan)
Agen pencedera
fisik (mis. Abses, am-
putasi, terbakar, ter-
potong, mengangkat
berat, prosedur op-
erasi,
Mengeluh nyeri
Tampak meringis
Gelisah
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur
Tekanan darah meningkat
Pola napas berubah
Proses berpikir terganggu
Manajemen Nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri, respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri
- Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
- Berikan terapi komplementer untuk mgurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
- Berikan tekhnik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Terapi Relaksasi
Pengaturan Posisi
Edukasi Teknik Napas
Pemberian Analgesik
Edukasi Efek samping obat
Edukasi manajemen nyeri

22
 Menarik diri Edukasi Proses Penyakit
Kompres Dingin
Berfokus pada diri sendiri
Kompres Panas

Diaforesis Latihan Pernapasan

Manajemen efek samping obat
Manajemen Medikasi
Luaran dan Kriteria Manajemen Sedasi
Hasil : Manajemen Terapi Radiasi
Pemantauan Nyeri

Pemberian Obat
Pemberian Obat Intravena
Pemberian obat oral
Luaran utama Pemberian Obat Topikal
Perawatan Amputasi
Perawatan Kenyamanan
Tingkat Nyeri
Teknik Distraksi
Ekspektasi
Terapi Sentuhan
Kriteria hasil -

Kemampuan menuntaskan
aktifitas

23
 Keluhan nyeri

Meringis

Sikap protektif

Gelisah

Kesulitan tidur

Menarik diri

Berfokus pada diri sendiri

Diaforesis

Perasaan depresi

Perasaan takut mengalami

cedera berulang

Anoreksia

Perineum terasa tertekan

Uterus teraba membulat

24
Ketegangan otot

Pupil dilatasi

Muntah

Mual

Frekuansi nadi

Tekanan darah

Proses berfikir

Fokus

Fungsi berkemih

Perilaku

Nafsu makan

Pola tidur

25
 Luaran Tambahan

D.0080 Ansi- Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas

keperawatab selama 31-45 menit - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
etas diharapkan ansietas teratasi dengan - Identifikasi kemempuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas
kriteria hasil :
Berhubun- - Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
Domain 3 : Kesehatan Psikososial - Dengarkan dengan penuh perhatian
gan Dengan : Kelas O : Kontrol Diri - Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
1402 : Kontrol Cemas - Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Tujuan : - Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
140201 : pantau intensitas - Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
kecemasan - Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Krisis situasional
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
140202 : menghilangkan tanda
Penyalahgunaan - Latih teknik relaksasi
kecemasan - Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
Terpapar bahaya
lingkungan Terapi Relaksasi
- Identifikasi tehnik relaksasi yang pernah efektif digunakan
Kurang terpapar
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
informasi
latihan
Kebutuhan tidak - Monitor respon terhadap terapi relaksasi
terpenuhi - Berikan informasi tentang persiapan dan prosedur tehnik relaksasi
- Gunakan nada suara lembut dengan beirama lambat
Krisis matura-
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruan-
sional
gan nyaman, jika memungkinkan
Ancaman ter- - Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgesik, jika sesuai
hadap konsep diri - Jelaskan tujuan dan manfaat dari relaksasi
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
Ancaman ter-
- Anjurkan untuk rileks dan merasakan sensasi relaksasi
26
hadap kematian - Anjurkan sering mengulangi atau melatih tehnik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
Kekhawatiran
mengalami kegagalan Persiapan Pembedahan
- Identifikasi keadaan umum pasien
Disfungsi sistem
- Monitor tanda-tanda vital
keluarga
- Monitor kadar gula darah
Hubungan orang - Ambil sample darah untuk pemeriksaan kimia darah
tua-anak tidak - Fasilitasi pemriksaan penunjang
memuaskan - Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
- Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu tubuh
Faktor keturunan
- Mandikan dengan cairan antiseptik
(temperamen mudah
- Pastikan kelengkapan dokumen preoperasi
teragitasi sejak lahir)
- Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi
- Jelaskan waktu puasa dan pemberian obat premedikasi
Dibuktikan - Latih teknik mengurangi nyeri pasca operasi
Dengan : - Kolaborasi pemberian obat sebelum pembedahan
- Kordinasi dengan petugas gizi
- Koordinasi dengan perawat kamar bedah

Teknik Distraksi
-
Merasa bingung
Merasa tidak ber-
daya
Frekuensi napas
meningkat
Frekuensi nadi
meningkat
Tekanan darah
meningkat

27
 Diaforesis
Tremor
Muka tampak pu-
cat
Suara bergetar
Kontak mata bu-
ruk
Sering berkemih
Merasa khawatir
dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi
Berorientasi pada
masa lalu
Sulit berkonsen-
trasi
tampak gelisah
Tampak tegang
Sulit tidur
Mengeluh pusing
Anoreksia
Palpitasi

Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : Fisiologi komplek

Keamanan / perawatan luka selama 31 – 45 Kelas L : Manajemen kulit / luka
28
Perlindungan menit, pengecekan kulit selama
Kelas 2 : Cedera 16-30 enit, manajemen cairan
Fisik selama 31-45 menit, diharapkan
Diagnosa masalah Risiko kekurangan
Keperawatan : volume cairan dapat teratasi
Kerusakan Integritas dengan kriteria hasil :
Jaringan (00044 ) Domain 2 : Kesehatan Fisiologi
Kelas L : Integritas Jaringan
Kulit Dan Membran Mukosa
Tujuan :
- 110101 : suhu kulit (3-4)
- 110102 : sensasi (3-4)
- 110103 : integritas jaringan
(3-4)
- 110105 : lesi pada kulit (3-4)
- 110121 : eritema (3-4)
Domain 2 : Kesehatan Fisik
Kelas G : Cairan & Elektrolit
0601 : Keseimbangan Cairan
Tujuan :
- 060101 : Tekanan darah (2-4)
- 060122 : Denyut nadi radial (2-
4)
- 060102 : Rata-rata tekanan arteri
(2-4)
- 060103 : Tekanan vena sentral
(2-4)
3600 Perawatan luka
- Angkat balutan dan plester perekat
- Monitor karakteristik termasuk warna, kulit dan bau
- Ukur luas luka yang sesuai
- Bersihkan dengan normal salin dengan tepat
- Berikan perawatan ulkus pada kulit
- Oleskan salep yang sesuai
- Berikan balutan yang sesuai
- Pertahankan teknik balutan steril
- Ganti balutan sesuai dengan jaringan eksudat
- Periksa luka setiap kali ganti balutan
- Anjurkan pasien dan anggota keluarga pada prosedur perawatan luka
- Anjurkan pasien untuk mengenal tanda dan gejala infeksi
3590 Pengecekan Kulit
- Periksa kulit dan selaput lendir dengan adanya kemerhan, kehangatan ekstrim,
edema atau drainase.
- Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada
ekstremitas.
- Periksa kondisi luka operasi, dengan tepat.
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor sumber tekanan dan gesekan.
- Monitor infeksi, terutama dari daerah edema.
- Monitor warna dan selaput lendir terhadap area perubahan warna, memar, pecah.
Domain 2 : Kebutuhan Fisik : Kompleks
Kelas G : manajemen elektrolit dan asam basa
29
- 060104 : Tekanan baji paru (2-4)
- 060105 : Denyut perifer (2-4)
- 060107 : Keseimbangan
pemasukan dan pengeluaran 24
jam (2-4)
- 060109 : Berat badan stabil (2-4)
- 060116 : Turgor kulit (2-4)
- 060117 : Kelembaban membran
mukosa (2-4)
- 060118 : Elektrolit serum (2-4)
- 060119 : Hematokrit (2-4)
- 060120 : Berat jenis urine (2-4)
- 060106 : Hipotensi ortostatik (2-
4)
- 060108 : Adventif suara nafas
(2-4)
- 060110 : Asites (2-4)
- 060111 : Distensi Vena Leher
(2-4)
- 060112 : Edema Perifer (2-4)
- 060113 : Bola mata cekung (2-4)
- 060114 : Kebingungan (2-4)
- 060115 : Dahaga (2-4)
- 060123 : Kram otot (2-4)
- 060124 : Pusing (2-4)
0602 : Hidrasi
Tujuan :
4120 : Manajemen cairan
- Monitor berat badan harian
- Hitung pengurangan berat badan atau berat pampers, dengan tepat
- Pertahankan intake cairan yang adekuat (Nugroho, 2013)
- Pasang kateter urine, jika sesuai
- Monitor status hidrasi (seperti : kelembaban membran mukosa, nadi, tekanan darah
ortostatik)
- Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (peningkatan berat
jenis urine, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan level
osmolalitas urine)
- Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, PCWP, jika tersedia
- Monitor TTV, dengan tepat
- Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti : edema, asites, distensi
vena leher, crackles, elevasi CVP atau tekanan laju kapiler paru)
- Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah dialisis
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian, dengan tepat
- Kelola terapi intravena, seperti yang ditentukan
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan, dengan tepat
- Kelola diuretik yang ditentukan, dengan tepat
- Anjurkan masukan oral (seperti : menyediakan minuman strawberry, menawarkan
cairan diantara waktu makan, menggunakan cangkir obat kecil), dengan tepat
- Tawarkan snack (seperti : minum jus dan buah segar)
- Monitor respon pasien dengan pemberian terapi elektrolit
- Susun kemungkinan ketersediaan produk darah untuk transfusi
- Persiapkan untuk administrasi produk darah (seperti : cek darah dengan identifikasi
pasien dan persiapan set infus)
30
 - 060201 : Turgor kulit (2-4) - Distribusi masukan cairan > 24 jam, dengan tepat
- 060202 : Kelembaban membran - Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk
mukosa (2-4)
- 060215 : Masukan cairan (2-4)
- 060211 : Pengeluaran urine (2-4)
- 060216 : Sodium serum (2-4)
- 060217 : Perfusi Jaringan (2-4)
- 060218 : Fungsi kognitif (2-4)
- 060205 : Dahaga (2-4)
- 060219 : Urine gelap (2-4)
- 060208 : Mata cekung (2-4)
- 060220 : Ubun-ubun cekung (2-
4)
- 060212 : Tekanan darah
menurun (2-4)
- 060213 : Peningkatan hematokrit
(2-4)
- 060222 : Peningkatan BUN (2-4)
- 060223 : Penurunan berat badan
(2-4)
- 060224 : Kram otot (2-4)
- 060225 : Otot berkedut (2-4)
- 060226 : Diare (2-4)
- 060227 : Elevasi suhu tubuh (2-
4)
Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan Domain 4 : Keamanan
Keamanan / keperawatan proteksi infeksi Kelas V : Manajemen Resiko
Perlindungan selama 31-45 menit diharapkan 6550: Proteksi Infeksi
31
Kelas 1 : Infeksi Resiko infeksi dapat teratasi - Monitor tanda dan gejala infeksi
Resiko Infeksi dengan kriteria hasil : - Monitor kerentanan terhadap infeksi
(00004) Domain 4: Pengetahuan dan - Mempertahankan asepsis untuk pasien berisiko
perilaku kesehatan - Mempertahankan tehnik isolasi, yang sesuai
Kelas S : Pengetahuan Kesehatan - Anjurkan Istirahat
1842 : Pengetahuan : Manajemen - Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan
Infeksi melaporkan kepetugas kesehatan
Tujuan: - Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi
- 184204 : Tanda dan - Sediakan ruangan pribadi,jika diperlukan
gejala infeksi(2-4) 6540 : Kontrol Infeksi
- 184206 : Monitor - Ajarkan mencuci tangan untuk kesehatan personal
prosedur untuk infeksi - Ajarkan pasien tentang tehnik mencuci tangan
(2-4) - Lakukan tehnik perawatan luka
- 184207 : Pentingnya
mencuci tangan(2-4)
- 184218 : Penggunaan
probiotik dalam
pengobatan jika terjadi
infeksi(2-4)
- 184221 : Pengaruh gizi
terhadap infeksi (2-4)
Kelas T : Keamanan dan kontrol
resiko
1924 : Kontrol Resiko : Proses
Infeksi
Tujuan :
- 192426 : Identifikasi
faktor resiko untuk
32
 infeksi(2-4)
- 192409 : Monitor
lingkungan untuk
faktor terkait dengan
resiko infeksi (2-4)

33
 BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
A. Biodata Pasien

1. Nama/Nama panggilan : Ny.S (1222090)

2. Tempat tgl lahir/usia : Jakarta, 16-03- 1971 / 50 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMA

6. Alamat : Jl. Flamboyan Raya

7. Tgl masuk/jam : 25Juli 2021/jam 23.50 WIB

8. Tgl pengkajian/jam : 28 Juli 2021/08.00 WIB

9. Diagnosa medis : Cholelitiasis

B. Anamnesa
1. Keluhan Utama (Alasan Masuk Rumah Sakit) :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari
SMRS, batuk (-), pilek (-) mual (+), muntah (-) riwayat demam (+)
sejak 2 hari SMRS, nyer (-), sesak (-), pasien juga mengeluhkn adanya
BAK seperti kuning teh sejak 4 hari SMRS, BAB kehitaman sejak hari
ini.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pre Op
DS = Ny S mengatakan bingung dan takut akan dilakukan tindakan
operasi, merasa khawatir dengan akibat dari operasi Cholelitiasis

34
DO = Ny S tampak tegang dan gelisah menunggu operasi, muka
tampak pucat, sering berkemih, hasil pemeriksaan TTV : tekanan
darah : 129/84, Nadi : 87 x/menit, Suhu : 36,3ºC, Respirasi : 21x/menit

35
Post Op

DS =
P : Pasien mengatakan mulai nyeri pada luka operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi
S : Skala nyeri 5 (menggunakan skala numerik)
T: Pasien mengatakan nyeri muncul terus-menerus dan saat badan
digerakkan
DO = Ny R tampak meringis kesakitan memegang perut kanan atas,
pucat, hasil pemeriksaan TTV : Tekanan Darah : 125/73, Nadi : 82
x/menit, Suhu : 36,1ºC, Respirasi : 22x/menit, VAS 5

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit anggota keluarga : Klien mengatakan tidak mengalami
penyakit kesehatan keluarga seperti hipertensi, anemia, DM (+)
, dan kanker.
Kesimpulan : Tidak terdapat riwayat kesehatan keluarga yang dialami.

4. Riwayat Spiritual

a. Support sistem dalam : Klien mengatakan dukungan suami dan

keluarga keluarga nya sangat baik

b Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan kegiatan keagamaan

. berjalan sebagaimana biasanya seperti sholat,
mengaji, dan berdoa.

Kesimpulan : tidak ada masalah dukungan dalam keluarga dan

spiritual pasien.

5. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Baik Baik

Menu makan Bubur, nasi, sayur, lauk Bubur, nasi, sayur, lauk

Frekuensi makan Sehari 3 kali Sehari 3 kali

36
Makanan pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

Pembatasan pola makan Tidak ada pembatasan Tidak ada pembatasan

Cara makan Mandiri Mandiri, Disuapi

Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada

Kesimpulan : Tidak terdapat masalah pada pemenuhan nutrisi Klien

b. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis minuman Air putih dan minuman Air putih

lainnya
Frekuensi minum Air putih ±500ml/24 jam
Air putih ±700ml/24 jam

Kesimpulan : Tidak terdapat masalah pada kebutuhan cairan Ny. S

c. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air

Besar ) :
Toilet Klien tampak terpasang
Tempat pembuangan kateter urin
Sehari sekali
Frekuensi (waktu)
Lembek
Konsistensi
Tidak ada kesulitan
Kesulitan
Tidak menggunakan obat
Obat pencahar pencahar

BAK (Buang Air Kecil) : Toilet

Tempat pembuangan 3 kali/hari

Frekuensi Kuning jernih dan bau Kuning Teh dan bau khas
khas
Warna dan Bau Cair

37
Volume Cair Tidak ada kesulitan

Kesulitan Tidak ada kesulitan

Kesimpulan : Pasien tampak terpasang kateter urin saat sakit untuk pola
eliminasi

d. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur

Siang 3 jam 1-2 jam

Malam 8 jam 8 jam

Pola tidur Teratur Sering terbangun

Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Karena nyeri luka operasi

tidur

Kesimpulan : tidak ada masalah pola tidur

e. Olahraga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Program olah raga Klien mengatakan Tidak melakukan

sebelum sakit sering olahraga
berjalan pagi

Berjalan, senam
Tidak ada
Jenis dan frekuensi Tidak ada masalah
Tidak ada
Kondisi setelah olah raga

Kesimpulan : Pada saat sakit Ny S tidak melakukan program olahraga

f. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

38
Mandi

Cara Mandiri Hanya di lap oleh keluarga

Frekuensi Sehari 2 kali sehari 2 kali

Alat mandi (air, sabun) (lap, air hangat dan sabun)

Cuci rambut

Frekuensi Seminggu 2 kali Belum dilakukan cuci

rambut
Cara Mandiri

Gunting kuku
Belum pernah dilakukan
Frekuensi Seminggu sekali
t
Cara Mandiri

Gosok gigi
Belum pernah dilakukan
Frekuensi Sehari 2 kali gosok gigi selama di RS
Cara Mandiri

Kesimpulan : Tidak terdapat masalah dengan personal hygiene karena

pasien tetap di lap dan dibersihkan oleh keluarganya

g. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan sehari-hari Menjadi ibu rumah tangga Terbaring di tempat tidur

Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada

Penggunaan alat bantu

aktifitas
Tidak ada penggunaan alat Tidak ada penggunaan
Kesulitan pergerakan bantu alat bantu
tubuh
Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
pergerakan pergerakan

39
Kesimpulan : Terjadi perubahan mobilitas fisik Ny S pada kegiatan sehari
– harinya saat sebelum sakit dapat beraktivitas mandiri dan sesudah sakit
terbaring lemah di tempat tidur.

6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien : Keadaan umum pasien tampak lemah
Tanda-tanda vital

Suhu : 36,2 ºC

Nadi : 83x/menit

Respirasi : 20x/menit

Tekanan darah : 125/73 mmHg

Kesimpulan : Keadaan umum pasien tampak lemah

7. Antropometri

Tinggi Badan : 157 cm

Berat Badan : 60 kg

Kesimpulan : tidak ada kelainan pada fisik pasien Ny S

8. Sistem pernapasan
- Hidung :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada
secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik
- Leher :
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri
- Dada :
bentuk normal chest, payudara tidak simetris antara kanan dan kiri,
, tidak ada pembengkakan, saat bernafas tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, RR : 22 x/menit, vocal fremitus : getaran antara
kanan dan kiri sama, nyeri tekan (+), suara nafas vesikuler, tidak
ada suara nafas tambahan, tidak ada penimbunan cairan di paru,
pola nafas eupnea, pada perkusi terdengar normal (sonor).
Kesimpulan : Tidak ada masalah pada sistem pernafasan

40
9. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, arteri carotis kuat, tidak ada pembesaran
vena jugularis, letak dan ukuran jantung normal, irama teratur, N : 124
x/menit, suara jantung normal, terdengar suara S1 dan S2, tidak
terdapat suara jantung tambahan, TD : 128/ 85 mmHg, Capillary
Refilling Time < dari 3 detik.
Kesimpulan : Tidak terdapat masalah pada system kardiovaskuler

10. Sistem Pencernaan

- Sklera :
Sklera tidak ikterik, bibir lembab, tidak tampak labiopalatoskizis,
mulut tidak terdapat stomatitis, Kemampuan menelan baik, gaster
tidak kembung, tidak ada nyeri, gerakan peristaltic usus : 5 x/menit
- Abdomen : Hati : tidak teraba , lien tidak teraba, tidak ada masalah
pada ginjal, faeces lembek dan bau khas.
- Anus :
tidak terdapat luka, tidak terdapat haemoroid
Kesimpulan : tidak ada kelainan atau masalah pada sistem pencernaan
pasien Ny.S

11. Sistem indra

- Pemeriksaan Mata
Bentuk simetris, terdapat kelopak mata, bulu mata & alis,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, lapang
pandang baik, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan.
- Hidung
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada
sekret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik.
- Telinga
Bentuk simetris antara telinga kanan & kiri, keadaan daun telinga
baik, tidak ada nyeri tekan, kanal auditorius bersih, tidak ada
penumpukan serumen, fungsi pendengaran baik.
Kesimpulan : tidak ada masalah dan kelainan pada system indra pasien
Ny.S

12. Sistem Integumen

- Rambut :
Penyebaran merata, warna hitam, dan tidak mudah dicabut

41
 - Kulit :
Warna kulit sawo matang, temperature 36,8 oC, kelembaban baik,
bulu kulit halus, tidak terdapat ruam, teksture kulit halus
- Kuku :
Warna merah muda, tidak mudah patah, kebersihan baik
Kesimpulan : tidak ada masalah dan kelaianan pada sistem itegumen
pada pasien Ny.S

13. Sistem Endokrin

- Kelenjar thyroid :
tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Tidak ada ekskresi urine berlebihan, poldipsi ataupun poliphagi
Suhu tubuh seimbang, tidak terdapat pengeluaran keringat berlebih
tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
Kesimpulan : tidak ada masalah pada sistem endokrin pada pasien Ny.
S.

14. Sistem Perkemihan

Tidak terdapat oedema palpebra, tidak ada moon face, dan tidak
terdapat oedema anasarka
Keadaan kandung kemih kosong
Tidak ada riwayat nocturia, dysuria, maupun kencing batu
Kesimpulan : Tidak ada masalah pada system perkemihan

C. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium tanggal 23 Juni 2021

Test Result Reference Units

Hemoglobin 12.9 13,2-17,3 g/dl

Leukosit 17.710 3,80-10,60 x10

Hematokrit 39 40-52 %

Trombosit 282 140-440 x 10

SGOT 44

SGPT 44

42
Ur 19

Cr 0.93

Anti Gen negatif

PCR negatif

BT 2

CT 8

43
Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 DS = Domain 9 : Koping /
Toleransi Stress
Ny S mengatakan takut akan
dilakukan tindakan operasi. Kelas 2 : Respon Koping

DO = Diagnose Keperawatan :
Ansietas (00146)
Ny S tampak cemas dan gelisah
menunggu operasi, hasil pemeriksaan :
TD: 129/84 Nadi : 87 x/menit, Suhu :
36,3ºC, Respirasi : 21x/menit.

2 DS = Domain 12 : Kenyamanan

P : Pasien mengatakan mulai nyeri Kelas 4 : Kenyamanan

pada luka operasi Fisik

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti Diagnosa Keperawatan :

tertusuk±tusuk Nyeri Akut (00132)

R : Pasien mengatakan nyeri pada

daerah luka operasi

S : Skala nyeri 4 (menggunakan skala

numerik)

T: Pasien mengatakan nyeri muncul

terus-menerus dan saat badan
digerakkan

DO =

Ny S tampak meringis kesakitan

memegang perut kanan atas, pucat,
hasil pemeriksaan TTV : Tekanan
Darah : 125/73, Nadi : 82 x/menit,
Suhu : 36,1ºC, Respirasi : 20x/menit

44
Catatan Perkembangan

Tanggal/
Catatan Perkembangan
Jam

28-07-21 S:

07.30 Ny S mengatakan takut akan dilakukan tindakan operasi.

WIB

O:

Ny R tampak cemas dan gelisah menunggu operasi, hasil

pemeriksaan TD: 129/84, Nadi : 87 x/menit, Suhu : 36,3ºC,
Respirasi : 21x/menit.

A:

Ansietas berhubungan dengan krisis situasional proses

pembedahan ditandai dengan klien tampak cemas dan gelisah

P:

Tenangkan pasien

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan

perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan

Kaji tingkat kecemasan

Dengarkan pasien dengan penuh perhatian

Bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan.

I:

45
 Menjelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan
perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan
dengan pendekatan yang menenangkan

Mendengarkan pasien dengan penuh perhatian

E:

Ny Stampak lebih tenang menunggu operasi, hasil

pemeriksaan TTV : tekanan darah : 121/84, Nadi : 62 x/menit,
Suhu : 36,2ºC, Respirasi : 20x/menit.

28-07-21 S:

09:00 P : Pasien mengatakan mulai nyeri pada luka operasi

WIB
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk±tusuk

R : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi

S : Skala nyeri 4 (menggunakan skala numerik)

T: Pasien mengatakan nyeri muncul terus-menerus dan saat

badan digerakkan

O:

Ny Y tampak meringis kesakitan memegang perut kanan atas,

pucat, hasil pemeriksaan TTV : Tekanan Darah :
125/73mmhg, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 36,1ºC, Respirasi :
20x/menit

A:

Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologis ditandai

dengan klien tampak meringis kesakitan

P:

46
 Evaluasi pengalaman nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri

Anjurkan untuk istirahat yang cukup untuk memfasilitasi nyeri

Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri

Melakukan promosi manajemen nyeri nonfarmakologi

(massage, tarik nafas dalam)

Kolaborasi obat nyeri yang optimal dengan analgesik

I:

Memberikan lingkungan yang tenang bagi pasien

Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

Melakukan kolaborasi terapi anti nyeri dengan dokter

E:

Ny R tampak lebih tenang tetapi masih memegang perutnya,

pucat, hasil pemeriksaan TTV : Tekanan Darah :
100/58mmhg, Nadi : 58 x/menit, Suhu : 36,1ºC, Respirasi :
20x/menit

Ny R tampak melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

11.30
WIB Klien pindah ke ruangan

47
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Tumor mammae merupakan kelainan mammae yang sering terjadi pada
wanita. . Secara umum prevalensi penyakit kanker di Indonesia cukup tinggi.
Menurut data riset Kesehatan Dasar 2013 prevalensi kanker di Indonesia
adalah 1,4% dari 1000 penduduk atau sekitar 347.000 orang.
Implementasi keperawatan yang dilakukan pada kasus Ny R adalah
manajemen nyeri non farmakologis, memberikan lingkungan yang tenang bagi
pasien, mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, melakukan kolaborasi
terapi anti nyeri dengan dokter, menjelaskan seluruh prosedur tindakan kepada
pasien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan
dengan pendekatan yang menenangkan, dan mendengarkan pasien dengan
penuh perhatian.
Dengan dilakukannya implementasi diatas maka masalah ansietas dan nyeri
akut dapat teratasi dengan hasil Ny R tampak lebih tenang, luka post operasi
tampak menutup dengan baik tanpa ada tanda gejala infeksi, pasien tampak
nyaman dan melakukan mobilisasi.

48
B. Saran
Saran yang dapat kami berikan adalah :
- Bagi Institusi Rumah Sakit
Meningkatkan mutu pelayanan serta tindakan pencegahan infeksi kepada
pasien dengan post eksisi-biopsi untuk mencegah terjadinya infeksi.
Mengadakan upaya promotif dan preventif mengenai pencegahan penyakit
tumor mamae.
- Bagi Perawat dan Tenaga Medis
Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien
Menjadikan komunikasi terapeutik sebagai acuan dalam berkomunikasi
dengan pasien guna menurunkan tingkat kecemasan pasien, serta
Meningkatkan pengetahuan sesuai dengan perkembangan iptek

49
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta:

Ar-Ruzz MediaBalitbang kemenkes RI. 2014. Riset Kesehatan Dasar.-
Jakarta:
Balitbang Kemenkes RIEva Agustina, Fariani Syahrul. 2017. Pengaruh Prosedur
Operasi Terhadap Infeksi pada Klien Operasi Bersih Terkontaminasi.-
Fakultas kesehatan masyarakat
Fitria Nita. 2011. Terapi Psikospiritual.Http: //arsipnitafitria.wordpress. diakses 17
Juli 2018
Grece Frida Rasubala, Lucky Tommy Kumaat, Mulyadi. 2017. Pengaruh Teknik
Relaksasi Benson Terhadap Skala Nyeri Pada Klien Post Operasi di
RSUP Prof. Dr. D. Kandau dan RS TK III R. W. Mongisidi Teling Mana-
do.Jurnal Keperawatan Volume 5 no. 1 Februari 2017
Kementrian Kesehatan RI. 2014. Pusat Data dan Informasi.Jakarta Selatann.
Mawei, Nikita Mayumi. 2012. Pengaruh Teknik Relaksasi Terhadap Perubahan
Intensitas Nyeri pada Klien Post Operasi Apendiktomi. Skripsi Manado:
Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sam Ratulangi
Moh. Alimansur, Agung Setiawan. 2013. Perbedaan Tingkat Kecemasan Pada
Klien Pre dan Post Operasi di Ruang Seruni RSUD Pare.
Jurnal ilmu kesehatan, Vol. 1 no. 2. Mei 2013Solehati Tetti & Kokasih Cecep Eli.
2015. Konsep dan Aplikasi Relaksasi Dalam Keperawatan Maternitas.
Bandung: PT Refika Adita
Diagnosa Keperawatan NANDA 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC

Dorland WA, Newman. 2010. Kamus kedokteran Dorland. Edisi 31. Jakarta :
EGC.

Gloria bulchek, howard butcher,dkk. 2016. Nursing Interventions Classification,

Ed. 6

Gloria, Bulecheck, dkk. 2015. Nursing Intervention Classification (NIC). Jakarta :

CV Mocomedia

Judith M. Wilkinson. 2007. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC
Intervention and NOC Outcomes.

NANDA International. (2015). Diagnosis Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi

2015-2017. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2007. Buku Ajar Medikal Bedah Edisi
8 Volume 2, Alih Bahasa Kuncara, H.Y, dkk. Jakarta: EGC.

50
 LEMBAR KONSULTASI

Pembimbing Lahan : Ns. Senja Paramitha, S.Kep

No. Tanggal Materi Konsul Masukan Pembimbing Paraf

1.

2.

3.

4.

51
 PATHWAY

Perubahan genetic dalam sel

Sel menjadi abnormal

Poliferasi sel-sel maligna dalam payudara

Tumor payudara

Hormonal Radiasi Eksisi-Biopsi Cemas

Kurang informasi
Luka operasi

(trauma jaringan)
Kurang pengetahuan

Nyeri Tidak adekuat pertahanan Kerusakan integritas kulit

system imun

Emosional distress Kelemahan Resiko infeksi

(ketidakmampuan
mengontrol nyeri)

Kehilangan
selera makan

Nutrisi kurang
dari kebutuhan

52