LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KARDIOVASKULAR PADA TN. M DENGAN CONGESTIF HEART

FAILURE (CHF) DI RUANG BOUGENVILLE ICCU LANTAI 2
RSUP FATMAWATI JAKARTA SELATAN

Dosen Pembimbing:

Ns. Mutarobin, M. Kep., Sp. KMB

Disusun Oleh:

Hilwa Husnuzzahra

(P17120018056)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN JAKARTA 1

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D-III KEPERAWATAN

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CONGESTIVE
HEART FAILURE)

A. Konsep dasar gagal jantung kongestif (Congestive Heart Failure)

1. Definisi

Gagal jantung atau Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu

kelainan klinis kompleks, yang merupakan ketidakmampuan jantung
untuk memompakan darah keseluruh jaringan tubuh secara adekuat,
dikarenakan adanya gangguan pada struktural dan fungsional dari
jantung. Kontraktilitas miokard, denyut jantung (irama dan kecepatan/
menit) beban awal dan beban akhir jantung merupakan faktor-faktor
yang mempengaruhi terjadinya gagal jantung (Kasron, 2016). Selain
itu pengertian gagal jantung menurut Riskesdas yaitu ketidakmampuan
jantung dalam memompa darah yang cukup ke seluruh tubuh yang
ditandai dengan sesak nafas pada saat beraktifitas dan/atau saat tidur
terlentang tanpa bantal, dan/atau tungkai bawah membengkak
(RISKESDAS, 2013).

2. Klasifikasi

Klasifikasi gagal jantung menurut PERKI (2015) antara lain :

Klasifikasi berdasarkan kelainan strutural :

a. Stadium A : Tidak terdapat gangguan struktural atau fungsional

jantung, tidak terdapat tanda dan gejala tetapi memiliki risiko
tinggi untuk berkembang menjadi gagal jantung..
b. Stadium B : Tidak memiliki tanda dan gejala, tetapi telah
membentuk penyakit jantung terstruktur yang berhubungan
dengan perkembangan gagal jantung,
c. Stadium C : Gagal jantung yang memiliki tanda dan gejala yang
berhubungan dengan penyakit struktural jantung yang mendasar.
d. Stadium D : Saat istirahat walaupun sudah mendapatkan terapi
medis yang maksimal gejala gagal jantung dapat terlihat.
 Pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi klinis gabungan gagal
jantung kiri dan kanan. New York Heart Assosiation (NYHA, 2018)
dalam jurnal (Sari et al., 2016), berdasarkan klasifikasi fungsional
struktural :
a. Kelas I Penderita penyakit jantung tanpa adanya pembatasan
dalam kegiatan fisik dan tidak menunjukkan gejala seperti cepat
lelah, sesak dan jantung berdebar saat melakukan kegiatan biasa.
b. Kelas II Penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan
fisik. Penderita tidak mengeluh apapun pada waktu istirahat,
akan tetapi kegiatan
fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-gejala seperti
kelelahan, jantung berdebar, sesak napas atau nyeri dada.
c. Kelas III Penderita tidak mengeluh apapun pada waktu istirahat,
akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah
10 menimbulkan gejala-gejala. Penderita ini mendapatkan
pembatasan yang lebih banyak dalam kegiatan fisik.
d. Kelas IV Penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik dari
biasanya, walaupun penderita tidak melakukan kegiatan fisik
yang sangat ringan

3. Etiologi

Menurut (Brunner dan Suddarth,2002) yang dikutip oleh (Kasron,2016)

ada beberapa etiologi atau penyebab dari gagal jantung diantaranya :
a. Kelainan Otot Jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan oto jantung,

disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arteriosclerosis
coroner, hipertensi arterial dan penyakit degenerative atau
inflamasi.
b. Arterosklerosis Koroner
 Arterosklerosis coroner mengakibatkan disfungsi miokardium
karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia
dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degenerative,
berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
c. Hipertensi Sistemik atau Pulmonal

Meningkatnya beban kerja jantung dan pada gilirannya

mengakibatkan hipertrophi serabut oto jantung.
d. Peradangan dan Penyakit Miokardium Degeneratif

Sangat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini

secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun.
e. Penyakit Jantung Lain

Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang

sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung.
Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah
yang masuk jantung ((stenosis katup semilunar), ketidak mampuan
jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif
konstriktif atau stenosis AV), penigkatan mendadak afterload.
f. Faktor Sistemik

Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan

beratnya gagal ginjal. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia
dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk
memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia dan anemia juga
dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik
atau metabolic dan abnormalita elektronik dapat menurunkan
kontraktilitas jantung (Brunner dan Suddarth,2002)
4. Patofisiologi

Gagal jantung (CHF) memiliki faktor-faktor penyebab yaitu beban

tekanan berlebih, kelainan otot jantung, disfungsi miokard,
miokarditis, peradangan, beban sistolik berlebih atau preload
meningkat, hipertensi sistemik atau pulmonal, peningkatan
kebutuhan metabolisme, aterosklerosis koroner, beban volume
berlebih, hipoksia, anemia dan penyakit jantung bawaan seperti
stenosis ketup AV, temponade perikardium (Muttaqin, 2014).
Beban tekanan berlebih akan menyebabkan beban sistolik
meningkat karena beban sistolik yang berlebih di luar kemampuan
ventrikel menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel,
sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup yang
menyebabkan kontraktilitas menurun sehingga beban jantung
meningkat, jika beban jantung terus meningkat dapat menyebabkan
gagal jantung. Faktor sistemik yang membutuhkan peningkatan
curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen keseluruh tubuh
adalah anemia dan hipoksia. Suplai oksigen ke jantung akan
mengalami penurunan disebabkan oleh hipoksia atau anemia
(Muttaqin, 2014). Hipertensi sistemik atau pulmonal akan
menyebabkan peningkatan beban kerja jantung dan mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Peningkatan kebutuhan metabolik
akan menyebabkan beban kebutuhan metabolik meningkat
melebihi kemampuan daya kerja jantung yang sudah bekerja
maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung karena tidak
mampu memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. Aterosklerosis
koroner disebabkan terganggunya aliran darah ke otot jantung akan
terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukkan asam laktat)
sehingga timbulah masalah keperawatan nyeri akut, disebabkan
karena disfungsi miokardium dan Infark miokardium (kematian sel
jantung) dan dapat terjadinya gagal jantung (Price and Wilson,
2015). Kelainan otot jantung akan menyebabkan disfungsi miokard
kondisi ini akan menyebabkan atrofi otot jantung akibatnya akan
menyebabkan elastisitas jantung atau kontraktilitas jantung akan
menurun, kondisi ini akan menyebabkan gagal jantung (Muttaqin,
2014).
Gagal jantung kiri yaitu kegagalan ventrikel kiri dalam memompa
darah secara adekuat, gagal jantung kiri memiliki dua penyebab
yang pertama adalah Backward Failure yaitu ketika darah masuk
dari paru-paru menuju atrium kiri, tetapi di atrium kiri mengalami
pelebaran (dilatasi) sehingga ventrikel kiri mengalami bendungan
(Backward Failure) akibatnya tekanan di atrium kiri mengalami
peningkatan. Kemudian terjadi peningkatan tekanan hidrostatik
pulmonal (vena pulmonalis, kapiler paru dan arteri pulmonalis)
sehingga terjadi edema pulmonal yang ditandai dengan sesak,
ronkhi basah akibat adanya iritasi mukosa paru, reflek batuk
menurun sehingga terjadi penumpukan sekret yang mencetuskan
bersihan jalan nafas tidak efektif (Aspiani, 2015). Apabila suplai
darah tidak lancar di paru-paru (darah tidak masuk ke jantung),
menyebabkan penimbunan cairan di paru-paru yang dapat
menurunkan pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan darah di
paru-paru. Sehingga oksigenasi di paru-paru berkurang dan terjadi
peningkatan CO2, yang akan membentuk asam didalam tubuh.
Situasi ini akan memberikan suatu gejala sesak nafas (dispnea).
Sesak waktu bekerja (dispnea on effort), ortopnea (sesak saat
berbaring) yang menimbulkan masalah pola nafas tidak efektif dan
gangguan pertukaran gas. (Kasron, 2016).
Gagal jantung kiri yaitu dengan hambatan pengaliran (forward
failure) dimana terjadi penurunan suplai darah ke jaringan
termasuk otak dan ginjal. Suplai darah yang kurang didaerah
jaringan menyebabkan metabolisme anaerob, dimana ATP
menurun sebab asidosis metabolik yang akan meimbulkan gejala
letih, lemah dan lesu menimbulkan intoleransi aktivitas,
sedangkan pada otot dan kulit, menyebabkan kulit menjadi pucat
dan dingin memunculkan masalah perfusi perifer tidak efektif.
Suplai darah yang menurun ke otak dapat berdampak terjadi
sinkop/penurunan kesadaran akibat hipoksia jaringan otak.
Suplai oksigen akan berkurang juga ke ginjal yang akan
merangsang peningkatan RAA untuk mensekresi aldosteron dan
ADH sehingga timbul kelebihan volume cairan (Nurarif dan
Kusuma, 2015).
Gagal jantung kanan yaitu kegagalan ventrikel kanan dalam
memompa darah secara adekuat sehingga ventrikel kanan lama-
lama terjadi bendungan (backward failure), tekanan di atrium
kanan mengalami peningkatan, akibatnya tekanan hidrostatik
sistemik pun meningkat dan terjadilah aliran balik menuju vena
cava superior dan vena cava inferior hal ini akan menimbulkan
peningkatan jvp atau pembesaran vena jugularis. Darah pun masuk
ke bagian limfa yang menyebabkan splenomegali (pembesaran
limfa), hepatomegali (pembesaran hati), penyebab ini akan
mendesak diafragma, hal ini juga menyebabkan asites dan gejala
yang timbul seperti sesak sehingga muncul masalah keperawatan
pola nafas tidak efektif. Masalah yang sudah dijabarkan tersebut
ditimulkan oleh adanya hambatan aliran darah ( forward failure) di
arteri pulmonal sehingga aliran darah di paru-paru mengalami
penurunan, tetapi atrium kiri akan mengalami tekanan yang terus
meningkat disebabkan adanya bendungan di ventrikel kiri dan
inilah yang akan menyebabkan gagal jantung kanan kelanjutan dari
gagal jantung kiri. Mekanisme kompesasi jantung pada gagal
jantung adalah upaya tubuh untuk memperhahankan peredaran
darah dalam memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan yaitu
dilatasi/ hipertrofi ventrikel, takikardi dan vasokontriksi perifer,
peningkatan ekstraksi oksigen oleh jaringan, apabila bagian kiri
dan kanan dalam keadaan yang mengakibatkan gangguan aliran
darah dan terjadinya bendungan, maka akan tampak tanda dan
gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru,
keadaan ini disebut gagal jantung kongestif
 (Aspiani, 2015)

5. Pathway

6. Komplikasi

Menurut Aspiani (2015) komplikasi CHF antara lain :

Tromboemboli adalah salah satu risiko terjadinya pembekuan vena

(thrombosis) atau deepvenous thrombosis dan emboli paru,
terutama pada Gagal Jantung Kongestif (CHF) berat. Bisa
diturunkan dengan pemberian wafarin.
Komplikasi fibrilasi atrium dapat menyebabkan perburukan
dramatis sering terjadi pada CHF. (dengan digoxin atau β blocker
dan pemberian wafarin) adalah indikasi pemantauan denyut
jantung.
 Kegagalan pompa progresif terjadi karena diuretik dengan dosis
yang ditinggikan
Aritmia pada ventrikel dapat menyebabkan sinkop atau (25-50%
kematian CHF) dan sangat sering dijumpai. Pada pasien yang
berhasil diresusitasi, amiodaron, β blocker, dan vebrilator yang
ditanam mungkin turut mempunyai peran.

7. Pemeriksaan penunjang

a. EKG: Hipertropi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis,

iskemia, dan kerusakan pola mungkin terlihat. Distrimia,
misalkan takikardia, fibrilasi atrial, mungkin sering terdapat
KVP, kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih
setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurisme
ventrikular (dapat menyebebabkan gagal/disfungsi jantung).
b. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram doppler): Dapat
menunjukkan dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktural katup, atau area penuruan kontraktilitis
ventrikular.
c. Skan jantung: (Multigated Acquisition [MUGA]): Tindakan
penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding
d. Kateterisasi jantung: Tekanan abnormal merupakan indikasi
dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan versus
sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi. Juga mengkaji
potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikan ke dalam
ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi
fraksi/perubahan kontraktilitas.
e. Rontgen dada: Dapat menunjukkan perbesaran jantungn,
bayangan mencerminkan dilatasi/hipetrofi bilik, atau
perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan
peningkatan tekanan pulmonal. Kontur abnormal misalkan
bulging pada perbatasan jantung kiri, dapat menunjukkan
aneurisme ventrikel.
 f. Enzim Hepar: Meningkat dalam gagal/kongestif hepar.

g. Elektrolit: Mungkin berubah karena perpindahan

cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik.
h. Oksimetri nadi: Saturasi oksigen mungkin rendah terutama
jika Gagal Jantung Kongestif akut memperburuk PPOM atau
Gagal Jantung Kongestif Kronik.
i. Analisa Gas Darah (AGD): Gagal ventrikel kiri ditandai
dengan alkalosis respiratorik ringan (dini) atau hipoksemia
dengan peningkatan PCO2
(akhir).

j. BUN, kreatinin: Pengkatan BUN menandakan penurunan

perfusi ginjal.

Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal

ginjal.
k. Albumin/transferin serum: Mungkin menurut sebagian akibat
penurunan masukan protein atau penurunan sistesis protein
dalam hepar yang mengalami kongestif.
l. Artial Septal Defect (ASD): Mungkin menunjukkan anemia,
polisitemia, atau perubahan kepekatan menandakan retensi air,
SDP mungkin meningkat, mencerminkan MI baru/akut,
perikarditis, atau status inflamasi atau infeksius lain.
m. Kecepatan sedimentasi (ESR): Mungkin meningkat,
menandakan reaksi inflamasi akut.
n. Pemeriksaan tiroid: Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan
hiperaktivitas tiroid sebagai pre-pencetus Gagal Jantung
Kongestif.

(Donges Mariyan E. dkk, 2011).

8. Penatalaksanaan

Menurut PERKI (2015) penatalaksanaan CHF terdiri dari :

 a. Non- Farmakologis diantaranya manajemen perawatan
mandiri, ketaatan pasien berobat : mortalitas dan kualitas
hidup pasien akan menurunkan morbiditas, pemantauan
berat badan secara mandiri batasi asupan cairan, olahraga
teratur : sangat dianjurkan untuk pasien dengan gagal
jantung kronik.
b. Farmakologis diantaranya diberikan Angiotensin
Converting Enzyme Inhibitor (ACEI), Beta Blocker
(digunakan pada disfungsi diatolik mengurangi HR,
mencegah iskemi miokard, menurunkan TD, dan hipertrofi
ventrikel kiri sering dikontraindikasikan karena menekan
respon miokard), Antagonis aldosteron, Digoksin (dapat
digunakan untuk memperlambat laju ventrikel dengan
cepat, walaupun obat lain seperti (beta blocker) lebih
diutamakan), Diuretik.
c. Pendidikan kesehatan diantaranya menginformasikan
kepada klien, keluarga mengenai gagal jantung kongestif
(chf), diet yang sesuai untuk chf, pemberian makanan
tambahan yang banyak mengandung kalium seperti (pisang,
jeruk, dll), teknik konservasi energi dan latihan fisik yang
dapat ditoleransi dengan bantuan terapis

9. Prognosis

Prognosis pasien gagal jantung bergantung pada penyebab

dasarnya dan seberapa efektif faktor presipitasi dapat ditangani.
Sebagian besar pasien gagal jantung meninggal dalam 8 tahun
setelah diagnosis. Resiko kematian jantung mendadak secara
dramatis meningkat, terjadi pada angka enam hingga Sembilan kali
lebih banyak dari populasi umum (LeMone, Burke, & Bauldoff,
2015).
 Meskipun sulit memprediksi prognosis pada setiap pasien secara
umum pasien-pasien dengan gejala yang muncul saaat istirahat
(New York Heart Association [NYHA] kelas IV) memiliki angka
mortalitas tahunan sebesar 3070 %, sedangkan pasien-pasien
dengan gejala yang muncul saat aktivitas sedang (NYHA kelas II)
memiliki angka mortalitas tahunan sebesar 5-10 % (Loscalzo,
2015)

B. Konsep Asuhan Keperawatan klien dengan Gagal Jantung Kongestif (Congestive

Heart Failure)

1. Pengkajian Keperawatan

a) Identitas Klien

Meliputi nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, status kawin,

agama, pendidikan, pekerjaan, alamat rumah, No RM, dan
diagnosa medis.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan utama

Biasanya pasien CHF mengeluh sesak nafas dan kelemahan

saat beraktifitas, kelelahan, nyeri pada dada, dyspnea pada saat
beraktivitas (Wijaya & Yessi, 2013).
2) Keluhan saat dikaji

Pengkajian dilakukan dengan mengajukan serangkaian

pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien secara PQRST.
Biasanya pasien akan mengeluh sesak nafas dan kelemahan
saat beraktifitas, kelelahan, dada terasa berat, dan berdebar-
debar.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita klien terutama

penyakit yang mendukung munculnya penyakit saat ini. Pada
pasien CHF biasanya sebelumnya pernah menderita nyeri dada,
 hipertensi, iskemia miokardium, infark miokardium, diabetes
melitus, dan hiperlipidemia. Pasien mungkin juga memiliki riwayat
penggunaan obat-obatan pada masa yang lalu dan masih relevan
dengan kondisi saat ini. Obat-obatan ini meliputi obat diuretik,
nitrat, penghambat beta, serta antihipertensi.
d) Pola Kebiasaan

Menurut Black dan Hwaks (2014) dan (Doenges, 2012) pengkajian

keperawatan untuk pasien dengan Gagal Jantung kongestif, terdiri
dari:
1) Aktivitas/istirahat

Gejala (kelelahan sepanjang hari, nyeri dada saat aktivitas,

insomnia. dispnea pada istirahat); Tanda (gelisah, perubahan
status mental, letargi, tanda vital berubah pada aktivitas).
2) Sirkulasi

Gejala (riwayat hipertensi, Infark Miokard baru/akut, penyakit

katup riwayat CHF, bedah jantung, endokarditis, SLE, anemia,
bengkak pada kaki, telapak kaki, syok septik, abdomen);
Tanda (tekanan darah menurun, frekuensi jantung (takikardi
mengakibatkan gagal jantung kiri), menunjukkan penurunan
volume sekuncup), nadi apikal (PMI mungkin menjalar dan
berubah posisi secara inferior kekiri), irama jantung (disritmia
misalnya fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel takikardi, blok
jantung), murmur sistolik dan diastolic dapat menandakan ada
stenosis katup, bunyi jantung (S3 gallop adalah diagnostik, S4
dapat terjadi, S1 dan S2 melemah), nadi (nadi perifer
berkurang ditandai dengan perubahan denyutan seperti kuat
atau lemah, nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat), warna
kulit (kebiruan, pucat, abu-abu, sianosis), punggung kuku
(pucat atau sianosis dengan pengisian kapiler lambat),
pembesaran hepar, bunyi nafas krekels, ronkhi. Edema
ekstremitas atau anasarka).
3) Integritas ego

Gejala (takut, khawatir, ansietas, stres yang berhubungan

dengan penyakit/ keprihatianan finansial); Tanda (berbagai
manifestasi perilaku misalnya mudah tersinggung, ansietas,
marah ketakutan)
4) Eliminasi

Gejala: penurunan berkemih, urine bewarna gelap, berkemih

dimalam hari, diare.

5) Makanan/ Cairan

Gejala (nafsu makan berkurang, mual muntah, BB meningkat,

edema ekstremitas, diet tinggi garam, lemak, gula dan kafein,
penggunaan diuretik); Tanda (Bb bertambah lebih cepat,
asites, edema (ekstremitas, anasarka, pitting))
6) Neurosensori

Gejala (kelemahan, pening, pingsan); Tanda (letargi,

disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung)
7) Nyeri/ Kenyaman

Gejala (angina akut atau kronis, nyeri dada, sakit pada otot,
nyeri abdomen kanan); Tanda (tidak tenang, gelisah, fikus
menyempit, perilaku melindungi diri)
8) Pernapasan

Gejala (batuk dengan atau tanpa sputum, dispnea saat aktivitas,

riwayat paru kronis, tidur sambil duduk, penggunaan bantuan
pernapasan); Tanda (batuk (kering/ nyaring/ nonproduktif atau
mungkin batuk terus menerus dengan atau tanpa sputum,
sputum (bercampur darah, pernapasan (takipnea, nafas
dangkal, pernapasan dengan otot bantu), merah muda, berbuih
disebabkan oleh edema pulmonal), bunyi nafas tidak terdengar
dengan krekels dan mengi, fungsi mental letargi, warna kulit
pucat atau sianosis)
 9) Keamanan

Gejala: kehilangan tonus otot, perubahan fungsi mental, kulit

lecet

10) Pembelajaran/ Pengajaran

Gejala (lupa menggunakan obat-obat jantung misalnya

penyekat saluran kalsium); Tanda (dibuktikan dengan tidak
berhasil untuk meningkatkan pengetahuan); Rencana
pemulangan (bantuan untuk berbelanja, transportasi, keutuhan
perawatan diri, tugas-tugas pemeliharaan/ pengaturan rumah,
perubahan dalam terapi, perubahan dalam tatanan fisik rumah)

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan utama untuk klien CHF dalam (Smeltzer et al.,

2015) dan penulisan menurut SDKI adalah sebagai berikut:
a) Penurunan curah jantung yang b.d perubahan kontraktilitas jantung

b) Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas, pengembangan

paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru
c) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (Gagal Jantung Kongestif)
; Kelebihan volume cairan (Hipervolemi) berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan/ natrium,
gangguan aliran balik vena penurunan perfusi organ
d) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen
ke jaringan

e) Defisit pengetahuan kurang terpapar informasi mengenai Gagal

Jantung Kongestif.

3. Rencana Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan

oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah :

Dx. keperawatan Tujuan dan Intervensi

Kriteria hasil
1. Gangguan Tujuan : (Pemantauan Respirasi I.01014)
pertukaran Setelah 1. Monitor frekuensi irama,
gas b.d dilakukan kedalaman dan upaya nafas
perubahan tindakan 2. Monitor pola nafas
membran keperawatan
3. Monitor kemampuan batuk
alveolus – diharapkan
efektif
kapiler pertukaran gas
4. Monitor nilai AGD
meningkat.
5. Monitor saturasi oksigen

Kriteria hasil: 6. Auskultasi bunyi nafas

(Pertukaran gas 7. Dokumentasikan hasil

pemantauan
L.01003)
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
1. Dipsnea menurun
pemantauan
Bunyi nafas
9. Informasikan hasil pemantauan,
tambahan
jika perlu
menurun

pola nafas 10. Kolaborasi penggunaan oksigen

membaik saat aktifitas dan/atau tidur
2. PCO2 dan O2
membaik
2. Pola nafas tidak Tujuan : (Manajemen jalan nafas I.01011)
efektif Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
b.d hambatan tindakan keperawatan kedalaman, usaha nafas)
upaya nafas diharapkan pola nafas 2. Monitor bunyi nafas tambahan
(mis: nyeri membaik. (mis: gagling, mengi, Wheezing,
saat bernafas) ronkhi)

Kriteria hasil : 3. Monitor sputum (jumlah,

warna, aroma)
(pola nafas L.01004)
4. Posisikan semi fowler atau
1. Frekuensi fowler
nafas dalam 5. Ajarkan teknik batuk efektif
rentang normal
6. Kolaborasi pemberian
2. Tidak ada
bronkodilator, ekspetoran,
pengguanaan
mukolitik, jika perlu.
otot bantu
pernafasan
3. Pasien tidak
menunjukkan
tanda dipsnea
4. pengguanaan
otot bantu
pernafasan
5. Pasien tidak
menunjukkan
tanda dipsnea
3. Penurunan Tujuan : (Perawatan jantung I.02075)
curah setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
jantung b.d tindakan keperawatan penurunan curah jantung
perubahan diharapkan curah 2. Identifikasi tanda/gejala
preload / jantung meningkat. sekunder penurunan curah
perubahan
 afterload / Kriteria hasil : (curah jantung
perubahan jantung 3. Monitor intake dan output
kontraktilitas L.02008) cairan
1. Tanda vital 4. Monitor keluhan nyeri dada
dalam rentang 5. Berikan terapi terapi relaksasi
normal untuk mengurangi strees, jika
2. Kekuatan nadi perlu
perifer meningkat 6. Anjurkan beraktifitas fisik
3. Tidak ada sesuai toleransi
edema 7. Anjurkan berakitifitas fisik
secara bertahap
8. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
4. Nyeri akut b.d Tujuan : setelah (Manajemen nyeri I.08238)
gen penedera dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik
fisiologis keperawatan nyeri, durasi, frekuensi, intensitas
(Mis: diharapkan tingkat nyeri
Iskemia) nyeri menurun. 2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi faktor yang

Kriteria hasil : memperberat dan memperingan
Tingkat nyeri nyeri

(L.08066) 4. Berikan terapi non

farmakologis untuk mengurangi
1. Pasien
rasa nyeri
mengatakan nyeri
5. Kontrol lingkungan yang
berkurang dari
memperberat rasa nyeri (mis:
skala 7 menjadi 2
suhu ruangan,
Pasien
pencahayaan,kebisingan)
menunjukkan
6. Anjurkan memonitor nyeri
ekspresi wajah
secara mandiri
tenang
7. Ajarkan teknik non
 2. Pasien dapat farmakologis untuk mengurangi
beristirahat dengan nyeri
nyaman 8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3. Pasien dapat
beristirahat dengan
nyaman

5. Hipervolemia Tujuan : (Manajemen hipervolemia I.03114)

b.d gangguan setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan gejala

mekanisme tindakan keperawatan hipervolemia (mis:ortopnes,
regulasi diharapkan dipsnea, edema, JVP/CVP
keseimbangan cairan meningkat, suara nafas
meningkat. tambahan)
2. Monitor intake dan output cairan

Kriterian hasil : 3. Monitor efek samping diuretik

(keseimbangan ciran (mis : hipotensi ortortostatik,

hipovolemia, hipokalemia,
L. 03020)
hiponatremia)
1. Tererbebas dari 4. Batasi asupan cairan dan garam
edema
5. Anjurkan melapor haluaran urin
2. Keluaran urin
meningkat <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam

3. Mampu 6. Ajarkan cara membatasi cairan

mengontrol 7. Kolaborasi pemberian diuretik
asupan cairan
6. Perfusi perifer Tujuan : (Perawatan sirkulasi I.02079)
tidak efektif setelah dilakukan 1. Periksa sirkulasi
b.d penurunan tindakan keperawatan perifer(mis:nadi
aliran arteri diharapkan perfusi perifer,edema,pengisian kapiler,
dan/atau vena perifer meningkat. warna,suhu)
Kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor resiko
perfusi perifer gangguan sirkulasi
(L.02011) 3. Lakukan hidrasi

1. Nadi perifer 4. Anjurkan menggunakan obat

teraba kuat penurun tekanan darah,
2. Akral teraba antikoagulan, dan penurun
hangat kolestrol, jika perlu

3. Warna kulit tidak 5. Anjurkan minum obat

pucat pengontrol tekanan darah secara

7. Intoleransi Tujuan :
aktifitas b.d setelah dilakukan
kelemahan tindakan keperawatan
diharapkan toleransi
aktifitas meningkat.
Kriteria hasil :
teratur
6. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan.
(Manajemen energi I.050178)
1. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
(mis: cahaya, suara, kunjungan)

Toleransi aktivitas 4. Berikan aktifitas distraksi yang

menenangkan
(L.05047)
5. Anjurkan tirah baring
1. Kemampuan
6. Anjurkan melakukan aktifitas
melakukan
secara bertahap
aktifitas seharihari
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
meningkat
tentang cara meningkatkan
 2. Pasien Mampu asupan makanan
berpindah dengan
atau tanpa bantuan
3. Pasien
mangatakan

dipsnea saat
dan/atau setelah
aktifitas menurun

8. Ansietas b.d Tujuan : (Terapi reduksi I.09314)

kurang terpapar setelah dilakukan 1. Identifikasi saat tingkat
informasi tindakan keperawatan ansietas berubah
diharapkan tingkat 2. Pahami situasi yang membuat
ansietas menurun. ansietas
3. Dengarkan dengan penuh

Kriterian hasil : perhatian

4. Gunakan pendekatan yang
(Tingkat ansietas
teang dan meyakinkan
L.09093) 5. Informasikan secara faktual
1. Pasien mengenai diagnosis, pengobatan,
mengatakan telah dan prognosis
memahami 6. Anjurkan keluarga untuk tetap
penyakitnya menemani pasien, jika perlu
7. Anjurkan mengungkapkan
2. Pasien tampak
perasaan dan persepsi
tenang
3. Pasien dapat
beristirahat dengan
nyaman
9. Defisit nutrisi Tujuan : (Manajemen gangguan makan

b.d setelah dilakukan I.03111)

ketidakmampu tindakan keperawatan 1. Monitor asupan dan keluarnya

an mencerna diharapkan status makanan dan cairan serta
makanan, nutrisi membaik.
kebutuhan kalori
faktor 2. Timbang berat badan secara
psikologis Kriteria hasil : (status
rutin
(mis:stress,kee nutrisi L.03030)
3. Anjurkan membuat catatan
ng ganan 1. Porsi makan
harian tentang perasaan dan
untuk makan) yang dihabiskan
situasi pemicu pengeluaran
meningkat
makanan (mis:pengeluaran yang
2. Perasaan cepat
disengaja, muntah, aktivitas
kenyang menurun berlebihan)

3. Nafsu makan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi

4. membaik tentang target berat badan,

kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
10. Resiko Tujuan : (Edukasi Edema I.12370)
gangguan setelah dilakukan 1. Identifikasi kemampuan pasien
integritas kulit tindakan keperawatan dan keluarga menerima
d.d kelebihan diharapkan integritas informasi
volume cairan kulit dan jaringan 2. Persiapkan materi dan media
meningkat. edukasi (mis: formulir balance
cairan)

Kriteria hasil : 3. Berikan kesempatan

(integritas kulit pasien dan keluarga bertanya

dan jaringan 4. Jelaskan tentang defenisi,

L.14125) tanda, dan gejala edema

5. Jelaskan cara penanganan dan
1. Resiko
pencegahan edema
kerusakan jaringan
6. Intruksikan pasien dan
integritas kulit
keluarga untuk menjelaskan
meningkat
kembali definisi, penyebab,
2. Tidak ada tanda
gejala dan tanda, penanganan
kemerahan
dan pencegahan edema.
3. Tidak ada
keluhan nyeri pada
daerah edema

Sumber : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dalam

(PPNI,2018)

4. Evaluasi Keperawatan

Menurut (Wilkinson et al., 2015) dan (Kozier & Erb’s, 2016)

Evaluasi keperawatan merupakan fase terakhir dan merupakan
bagian penting dari proses keperawatan setelah rencana
keperawatan dilakukan untuk menentukan tujuan dan kriteria hasil
pada klien tercapai. Berikut merupakan beberapa data dari
evaluasi :
a. Bebas dari nyeri, sesak

b. Menunjukan peningkatan curah jantung

c. Tanda-tanda vital kembali normal

d. Terhindar dari risiko penurunan perfusi

e. Tidak terjasi kelebihan volume cairan

f. Pengetahuan meningkat

g. Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukkan

tanda-tanda bebas dari komplikasi dengan cara sebagai
berikut
h. Mematuhi program perawatan diri
 NAMA MAHASISWA:
Hilwa Husnuzzahra
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLTEKKES JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. MR : 01416235
Umur : 49 tahun 8 bulan Tgl. Masuk : 07-03-2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 09-03-2021
Status Perkawinan : Kawin Sumber Informasi : Klien dan RM
Agama : Islam DX Medis : CHF ec CAD
Suku : Betawi
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. H. Saidi III No. 21A

B. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas, saat melakukan aktivitas yang ringan terasa lelah (seperti
bangun untuk makan), sesak bertambah bila posisi telentang sehingga posisi klien harus
dengan setengah duduk (semi-fowler), klien mengatakan sering terbangun dimalam hari
karena sesak nafas.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
(waktu serangan, faktor resiko, lama keluhan, tindakan yang telah dilakukan)
Klien dengan alasan masuk sesak napas sejak ±4 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS), klien dengan keluhan ortopnea, melakukan aktifitas sedikit saja klien merasa
sesak napas dan cepat lelah/capek, klien tidur dengan 2 bantal, BAK sedikit (+),
ekstremitas atas dan bawah oedem, dan perut asites, kedua tungkai oedem sejak ±5
bulan yang lalu (+) dan klien berobat dan kontrol ke RS Setia Mitra, setelah itu dirasa
tidak membaik klien dibawa ke RSUP Fatmawati tanggal 6 Maret 2021 dilakukan
pemeriksaan laboratorium, Rontgen Thorax dan Echocardiography, kemudian klien
dirawat di ruang ICCU bed 7 pada tanggal 7 Maret 2021 dengan oksigen nasal kanul
3lpm, terpasang syringe pump berisi Lasix 3mg/jam IV drip (10ampul murni), dan saat
dilakukan pemeriksaan EKG didapatkan Atrial Flutter 2:1.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

- Pernah dirawat di rumah sakit : ( ) Tidak (√) Pernah, dengan penyakit, Jantung
- Penyakit kronis : (√) Ya, penyakit Jantung, DM ( ) Tidak
- Riwayat alergi : ( ) Ya, alergi (√) Tidak
- Riwayat pemakaian obat jantung : ( ) Ya, obat (√) Tidak
- Penyakit penyerta : (√) Hipertensi (√) Diabetes Mellitus
( ) Dislipidemia ( ) Stroke
(√) Lainnya: Jantung (CAD: penyumbatan)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

 ( ) Hipertensi (√) Diabetes Mellitus ( ) Jantung ( ) Ginjal ( ) Lainnya: ...........

D. Riwayat Sosial / Kebiasaan sehari-hari

Ya merokok, klien mengatakan tidak menentu dan klien lupa berapa batang/hari, sejak
muda dan tidak ingat tepatnya kapan. Alkohol (-)

E. Gaya Hidup :
1. Pola Nutrisi : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
(-) Mual (-) Muntah (-) Tidak napsu makan
Makanan pantangan : kopi, garam, makanan yang pedas dan mengandung santan
2. Pola Istirahat : 4-8 jam/hari
Gangguan istirahat : (√) Tidak ada
( ) Ada
Upaya mengatasi : tidak ada gangguan istirahat
3. Pola Aktivitas : Olahraga : ( ) Ya (√) Tidak ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Sesak nafas saat aktivitas : ( ) Tidak ada
(√) Ada, jelaskan : untuk aktifitas sedikit saja terasa sesak
napas
Upaya mengatasi : tidur dengan 2 bantal atau posisi kepala lebih tinggi, tarik
napas dalam
4. Pola Eliminasi :
BAB : Frekuensi (-) hari ( ) Teratur (√) Tidak teratur : belum BAB
sejak MRS
Konsistensi : ( ) Lunak ( ) Padat ( ) Cair ( ) Berdarah

BAK : Frekuensi 3x/hari: sebelum diberikan obat diuretik frekuensi BAK 1x/hari
(√) Lancar ( ) Tidak lancar ( ) Berdarah

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
TB : 165 cm BB : 70 kg IMT 70/(1.65) 2 kg/m2 (25.7)
Kesadaran : (√) Compos mentis ( ) Somnolent
( ) Coma ( ) Sinkop

Nyeri Dada : ( ) Ya (√) Tidak Menjalar: tidak nyeri dada

Durasi : tidak nyeri dada Frekuensi : tidak nyeri dada
Skala : tidak nyeri dada Faktor pencetus : tidak nyeri dada
Timbulnya : (-) Saat beraktivitas (-) Tanpa aktivitas,
Karakteristik : (-) Seperti ditusuk (-) Seperti terbakar
(-) Seperti tertimpa benda berat

Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/67 mmHg
Nadi :
- Frekuensi nadi apikal : 83x/mnt
- Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kekuatan denyutan : (√) Kuat ( ) Lemah
- Frekuensi nadi perifer : 83x/mnt
 - Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kekuatan denyutan : ( ) Kuat (√) Lemah
Nafas
- Frekuensi : 17x/mnt
- Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kedalaman : ( ) Dalam (√) Dangkal ( ) Normal
- Rasio i : e : ...... : ......
Suhu : 360C

2. Inspeksi
- Sklera : ( ) Ikterik (√) Tidak ikterik
- Konjungtiva : (√) Anemis ( ) Tidak anemis
- Nafas cuping hidung : ( ) Ya (√) Tidak
- JVP : 3 cmH2O
- Reflek hepatojugularis : ( ) Positif (√) Negatif
- CVP : (tidak terpasang) cmH2O
- Warna kulit : ( ) Sianosis (√) Tidak sianosis
- Diaforesis : ( ) Ya (√) Tidak
- Capillary refill time : (√) > 2 detik (4 detik) ( ) < 2 detik
- Clubbing finger : (√) Ada ( ) Tidak
- Dada : (√) Simetris ( ) Asimetris (-) Barrel chest (-) Pigeon chest
Luka post operasi : (√) Tidak ada ( ) Ada
Terpasang WSD : (√) Tidak ( ) Ya, Warna : ……….
Ictus Cordis : ( ) Tampak (√) Tidak tampak
Pergerakan dada : ( ) Asimetris (√) Simetris (√) Teratur ( ) Tidak teratur
- Retraksi : (√) Ada (sedang) ( ) Tidak

3. Palpasi
- Arteri Karotis : (√) Teraba ( ) Tidak (√) Kuat ( ) Lemah
- Dada : Ictus Cordis ( ) Teraba (√) Tidak teraba
- Abdomen : Pembesaran hati : ( ) Ya (√) Tidak
Pembesaran limfa : ( ) Ya (√) Tidak
Asites : (√) Ya ( ) Tidak
Shifting dullnes : ( ) Ya (√) Tidak
- Ekstremitas : Edema : (√) Ya Tidak
Derajat Edema : ( ) Satu (√) Dua ( ) Tiga ( ) Empat
Pergerakkan : tampak lemah, terbatas, hanya bergerak sedikit ditempat tidur
Kekuatan otot :
5555 5555
4444 4444

- Kulit : (√) Hangat ( ) Dingin ( ) Lembab

4. Perkusi : Batas jantung (√) Normal ( ) Tidak normal

 5. Auskultasi :
Bunyi jantung I, II : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : (√) Gallop ( ) Murmur/bising
jantung
Friction Rub : ( ) Ada (√) Tidak ada
Suara napas : ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler
( ) Wheezing (√) Ronchi

G. Kondisi Fisik Klien Akibat Gangguan Sistem

Klien mengeluh sesak napas dan lelah setelah aktifitas, klien mengatakan hanya bisa
bergerak sedikit saja ditempat tidur karena klien merasa lelah, klien mengatakan tidak kuat
untuk bergerak lama ditempat tidur, klien tampak lemas dan sering tidur.

H. Lain-Lain

9/3/2021
MAP = (SBP+2.DBP)
3

= (110+2.67) = 81
3

10/3/2021
MAP = (SBP+2.DBP)
3

= (99+2.63) = 75
3

11/3/2021
MAP = (SBP+2.DBP)
3

= (115+2.75) = 88
3

12/3/2021
MAP = (SBP+2.DBP)
3

= (115+2.70) = 85
3
I. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Diagnostik
- Rontgen Thorax : Kardiomegali dengan aorta elongasi dan kalsifikasi aorta
Tidak tampak infiltrate maupun nodul dikedua lapang paru
- EKG : Atrial Flutter 2:1 (P:QRS)
- Treadmill test : Tidak Ada
- Echocardiografi : CVI ringan sedang vena dalam tungkai kiri-kanan
CVI negative pada vena superficialis tungkai kiri-kanan
Normal flow arteri kedua tungkai
Edema curiga ec cardiac dan penyakit dasar pasien DM
- CT Scan : Tidak Ada
- MRI : Tidak Ada
- Corangiography : Tidak Ada
- Pem. Lain : GDS: 156mg/dL (09-03-2021 pukul: 11.30)
2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal/Jam
Darah Lengkap 06/03/2021 Nilai Rujukan Satuan
20:35:42
Hb 14 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 42.2 33-45 %
Leukosit 6.4 5-10 /ul
Trombosit 197 150-440 /ul
Eritrosit 4.27 3.8-5.2 Juta/uL
Indeks Eritrosit
MCV 98.7 80-100 fl
MCH 32.7 26-34 pg
MCHC 33.1 32-36 g/dl
RDW-CV 14.4 11.5-14.5 %
Hitung Jenis
Basofil 1 0-1 %
Eosinofil 4* 1-3 %
Netrofil 67 50-70 %
Limfosit 19* 20-40 %
Monosit 7 2-8 %
Kimia Klinik
Fungsi Hati
SGOT 35 <=40 U/L
SGPT 13 <=41 U/L
Albumin 3.18* 3.5-5.2 g/dL
Fungsi Ginjal
Ureum Darah 35 16.6-48.5
Kreatinin Darah 0.9 0.5-1
Elektrolit Darah
Na 130* 136-145 mEq/L
Kalium 4.5 3.5-5.1 mEq/L
Klorida 99 98-107 mEq/L
Calsium Ion 1.06 1-1.15
Analisa Gas Darah
PH 7.492* 7.37-7.44 mmHg
PO2 70.4* 83-108 mmHg
BP 735.7 mmol/L
HCO3 21.6 21-28 mmol/L
Total CO2 22.5 19-24 mmol/L
O2 saturasi 95.9 95-99 %
BE -1.9* -2.5-2.5 mmol/L
Diabetes
Glukosa Sewaktu
Gula Sewaktu 271* 70-140 mg/dl
Sero-Imunologi
Golongan darah B/Rh(+)
CRP kuantitatif 0.6* <=0.5 mg/dL
Prokalsitonin <0.07
H. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Cairan : (hitung kebut 24 jam dan tulis terapi cairan saat ini )
- Dextrose 40% saat gula darah klien rendah

2. Diet :
-

3. Obat : (ditulis lengkap, dan benar)

- Lasix 3mg/jam (10ampul murni) (IV drip)
- Apidra 3×5 unit (SC)
- Aspilet 1×80mg (PO)
- Ramipril 2×5mg (PO)
- Spironolakton 1×2g (PO)
- Concor 1×1.2g (PO)
- Digoxin 1×0.25mg (PO)
- Simarc 1×2mg (PO)

Jakarta, 10 Maret 2021

Yang mengkaji

(Hilwa Husnuzzahra)
 MONITOR INTAKE OUTPUT
Nama Klien/Umur : Tn. M / 49 tahun
No. Register : 01416235
Ruangan/No. Kamar : ICCU / Bed. 07
TANGGAL INTAKE OUTPUT
JAM Jenis Cairan Masuk Jumlah Jenis Cairan Keluar Jumlah
Selasa Peroral 950ml Urine 3900
09/3/2021 Parenteral 25ml (dextrose IWL 1050ml
40%) (15ml/kgBB/hari)
12ml (Lasix)
Air Metabolisme 350ml
(5ml/kgBB/hari)
Total intake (I) 1337ml Total output (O) 4950ml
Balance Cairan = I-O = 1337ml-4950ml = -3613
Rabu Peroral 900ml Urine 1150ml
10/3/2021 Parenteral 10ml (lasix) IWL 1050ml
Air Metabolisme 350ml (15ml/kgBB/hari)
(5ml/kgBB/hari)
Total intake (I) 1260ml Total output (O) 2200
Balance Cairan = I-O = 1260ml-2200ml = -940ml
Kamis Peroral 900ml Urine 1050ml
11/3/2021 Parenteral 20ml (lasix) IWL 1050ml
Air Metabolisme 350ml (15ml/kgBB/hari)
(5ml/kgBB/hari)
Total intake (I) 1270ml Total output (O) 2100ml
Balance Cairan = I-O = 1270ml-2100ml = -830ml
Jumat Peroral 950ml Urine 1400ml
12/3/2021 Parenteral 20ml (Lasix) IWL 1050ml
Air Metabolisme 350ml (15ml/kgBB/hari)
(5ml/kgBB/hari)
Total intake (I) 1320ml Total output (O) 2450ml
Balance Cairan = I-O = 1320ml-2450ml = -1130
II. Analisa Data dan Diagnosis Keperawatan
ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn. M / 49 tahun No. RM : 01416235

Ruangan / No. Kamar : ICCU / Bed. 07

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Perubahan Penurunan Curah

- Klien mengeluh cepat lelah Kontraktilitas Jantung
- Klien mengeluh sesak nafas dan
akan memberat dengan posisi
telentang, sering terbangun pada
malam hari karena sesak
- Klien mengatakan tidur dengan
posisi setengah duduk dengan dua
bantal/ bantal tinggi
DO:
- TD 99/63 mmHg, HR 65x/menit,
RR 13 x/menit, S:36°C, SpO2
94%, CRT >3 detik pada jari
kaki kanan dan kiri, MAP 75
mmHg
- Nadi perifer teraba lemah, dan
ortopnea, klien dengan edema
ekstremitas bawah kanan dan kiri
derajat II dengan kedalaman 4
mm dan waktu kembali 5 detik,
asites, LP 106cm, Warna kulit
dan bibir pucat, klien tampak
lemah dan sesak
- Auskultasi paru : ronkhi basah
pada basal paru kanan dan kiri,
 vesikuler pada apeks paru,
Auskultasi jantung : S1 dan S2
menurun, terdapat suara jantung
tambahan Gallop
- Hasil EKG Tgl 10/3/21 : atrial
flutter 2:1. Hasil echo : Tgl 9/3/21 :
dilatasi RA, LA, LV, LVH
eksentris. Fungsi sistolik LV
menurun, kontraksi RV menurun
LVEF 26% MR/PR Mild,
RWMA (+), TR Moderat, Low
probability pH, Fluid
nonresponsiveness, Balance cairan
(7/3/21) : intake 300cc – output
200cc = +100cc

DS:
2. - Klien mengeluh sesak napas dan Perubahan membrane Gangguan Pertukaran
akan memberat dengan posisi alveolus-kapiler Gas
telentang, sering terbangun pada
malam hari karena sesak, tidur
dengan posisi setengah duduk atau
dengan dua bantal/ bantal tinggi.
DO:
- Klien tampak gelisah, TTV : TD
99/63 mmHg, HR 65 x/menit, RR
13x/menit, S:36°C, SpO2 94%,
Irama nafas : dispnea.
- Auskultasi paru : ronkhi basah pada
basal paru kanan dan kiri, vesikuler
pada apeks paru, Warna kulit dan
bibir pucat, Klien nampak sesak
 dan lemah, Hasil rontgen thorax
(7/3/21) : kesan : kardiomegali,
Hasil echo : Tgl 9/3/21 : dilatasi
RA, LA, LV, LVH eksentris.
Fungsi sistolik LV menurun,
kontraksi RV menurun LVEF 26%
MR/PR Mild, RWMA (+), TR
Moderat, Low probability pH, Fluid
nonresponsiveness, Hasil AGD
(6/3/21) : pH 7.492, PO2 70.4,
HCO3 21.6, BE -1.9

DS:
3. - Klien mengeluh lelah setelah selesai Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas
aktivitas seperti makan dan antara suplai dan
bergerak ditempat tidur kebutuhan oksigen
- Klien mengeluh merasa sesak napas
setelah aktivitas dan tidak dapat
tidur dengan posisi telentang,
kepala harus lebih tinggi, biasanya
klien tidur dengan 2 bantal
DO:
- Nadi klien meningkat setelah
aktivitas, saat istirahat 65x/menit,
setelah aktivitas menjadi 88 x/menit
- TD meningkat setelah aktivitas
menjadi 124/86 mmHg dari 99/63
mmHg, Hasil EKG Tgl 10/3/21 :
atrial flutter 2:1
 DS:
4. - Klien mengeluh sesak nafas, Gangguan Aliran Hipervolemia
memberat jika posisi telentang, Balik Vena
sering terbangun pada malam hari
karena sesak
- Klien mengatakan tidur dengan
posisi setengah duduk dengan 2
bantal/ bantal yang tinggi
.DO:
- TD 90/60 mmHg, HR 65x/menit,
RR 13 x/menit, S:36°C, SpO2 94%,
klien dengan edema ekstremitas
bawah kanan dan kiri derajat II
dengan kedalaman 4 mm, waktu
kembali 5 detik
- Klien dengan PND dan Ortopnea,
Auskultasi paru : ronkhi basah di
basal paru kanan dan kiri,
vesikuler pada apeks paru, Balance
cairan (7/3/21) : intake 300cc –
output 200cc = +100cc
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. M / 49 tahun No. RM : 1416235

Ruangan / No. Kamar : ICCU / Bed. 07

PARAF &
No. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL
NAMA
DX (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) DITEMUKAN TERATASI
JELAS

1. Penurunan Curah Jantung berhubungan 09/3/21 Hilwa

dengan perubahan kontraktilitas Husnuzzahra
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan 09/3/21
dengan perubahan membrane alveolus-
kapiler
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan 09/3/21
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhahn oksigen
4. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan 09/3/21
aliran balik vena
III. Rencana Keperawatan
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. M / 49 tahun No. RM : 1416235

Ruangan / No. Kamar : ICCU / Bed. 07

No. TUJUAN DAN PARAF &

DX KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL NAMA
HASIL
1. Setelah dilakukan Observasi: Observasi: Hilwa
tindakan 1. identifikasi tanda/gejala - untuk mengetahui Husnuzzahra
keperawatan selama primer penurunan curah pasti penurunan
3x24 jam jantung curah jantung
diharapkan curah 2. identifikasi tanda/gejala - untuk mendukung
jantung klien sekunder data penurunan
meningkat dengan curah jantung
kriteria hasil: 3. monitor tekanan darah - untuk mengetahui
1. Kekuatan nadi efek penurunan
perifer curah jantung
meningkat terhadap tekanan
2. Ejection darah
Fraction 4. monitor intake dan - mencegah
meningkat output cairan terjadinya
3. Gambaran EKG hypervolemia
aritmia menurun ataupun
4. Lelah menurun hipovolemia saat
5. Edema menurun terapi diberikan
6. Dispnea 5. monitor saturasi oksigen - untuk memastikan
menurun oksigen sampai ke
7. PND menurun jaringan otak
8. Ortopnea - mencegah
menurun 6. monitor keluhan nyeri terjadinya
9. Suara jantung dada serangan jantung
tambahan - mencegah
(Gallop) 7. monitor EKG 12 terjadinya
menurun sadapan kelainan listrik
10. Tekanan darah jantung yang
membaik serius
11. Pengisian Terapeutik:
kapiler membaik Terapeutik: - mematenkan jalan
1. posisikan pasien semi- napas klien,
fowler mencegah
memperparah
sesak napas
2. berikan dukungan - membuat pasien
emosional dan spiritual lebih semangat
dan selalu
mengingat
pencipta dalam
pengobatan
3. berikan oksigen - untuk
mempertahankan
saturasi
Edukasi: Edukasi:
1. anjurkan beraktivitas - mencegah
fisik sesuai toleransi terjadinya luka
tekan atau
decubitus akibat
dari tirah baring
2. anjurkan beraktivitas - untuk mencegah
fisik secara bertahap terjadinya
kekakuan otot
maupun sendi
2. Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
tindakan 1. monitor frekuensi, - mengetahui pola
keperawatan selama irama, kedalaman dan napas klien
3x24 jam upaya napas
diharapkan 2. monitor pola napas - mengetahui pola
pertukaran gas napas yang
meningkat dengan dialami klien
kriteria hasil: 3. auskultasi bunyi napas - untuk mengetahui
1. Dispnea suara napas
menurun tambahan atau
2. Bunyi napas kelainan pada
tambahan klien akibat
menurun penyakit yang
3. PO2 membaik dideritanya
4. pH arteri 4. monitor saturasi - untuk
membaik oksigen memastikan
5. pola napas oksigen sampai
membaik ke jaringan otak
5. monitor nilai AGD - untuk mengetahui
kelainan gas
darah
6. atur posisi klien dan - mematenkan jalan
tinggikan kepala (semi- napas klien, dan
fowler) mencegah sesak
semakin parah
Terapeutik: Terapeutik:
1. dokumentasikan hasil - sebagai bukti
pemantauan dokumentasi telah
dilakukan
pemantauan
2. berikan oksigen nasal - untuk
 kanul mempertahankan
saturasi

3. setelah dilakukan Observasi: Observasi:

tindakan 1. monitor kelelahan fisik - untuk mencegah
keperawatan selama turunnya kondisi
3x24 jam fisik akibat
diharapkan toleransi kelelahan yang
aktivitas meningkat berarti
dengan kriteria 2. monitor pola dan jam - untuk mengetahui
hasil: tidur kualitas tidur
1. keluhan lelah klien selama sakit
menurun Terapeutik: Terapeutik:
2. dispnea saat 1. bantu klien untuk - untuk mencegah
aktivitas bergerak dan duduk di terjadinya efek
menurun tempat tidur immobilisasi
3. dispnea setelah Edukasi: Edukasi:
aktivitas 1. anjurkan melakukan - untuk melatih
menurun aktivitas secara otot dan sendi
4. frekuensi nadi bertahap agar tidak kaku
membaik
5. tekanan darah
membaik
6. saturasi oksigen
membaik
7. frekuensi napas
membaik

4. setelah dilakukan Observasi: Observasi:

tindakan 1. periksa tanda dan - memastikan klien
keperawatan selama gejala hypervolemia kelebihan cairan
3x24 jam dan efek terhadap
diharapkan tubuh
keseimbangan - mengetahui
cairan meningkat keseimbangan
dengan kriteria cairan di dalam
hasil: tubuh
1. output urin Terapeutik:
meningkat - mematenkan jalan
2. edema menurun napas klien dan
3. asites menurun mencegah
4. tekanan darah memperparahnya
2. monitor status
membaik sesak napas
hemodinamik
5. frekuensi nadi Kolaborasi:
3. monitor intake output
membaik - mengatasi
cairan
6. kekuatan nadi kelebihan cairan,
Terapeutik:
membaik membuang
1. tinggikan kepala
7. tekanan arteri kelebihan cairan
tempat tidur
rata-rata dalam tubuh
membaik

Kolaborasi:
1. kolaborasi pemberian
diuretik
IV. implementasi Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. M / 49 tahun No. RM : 1416235

Ruangan / No. Kamar : ICCU / Bed. 07

Hari/
No. PARAF &
Tanggal/ TINDAKAN KEPERAWATAN
DX NAMA
Jam
Rabu, 1,2,3,4 Memonitor Tanda-tanda Vital Hilwa
10/3/21 R/ S: - Husnuzzahra
18.00 O: TTV:
- TD 99/63mmHg
- N 65x/menit
- RR 13x/menit
- CRT >3 detik
- S 36̊C
18.00 2,1,4 Mengatur posisi klien semi-fowler, Memonitor frekuensi,
irama, kedalaman dan upaya napas, mengauskultasi bunyi
napas, memonitor saturasi oksigen, memberikan Lasix via IV
drip
R/ S:
- klien mengatakan sesak
- klien mengatakan biasa tidur dengan 2 bantal atau
dengan kepala lebih tinggi (semi-fowler)
O:
- SpO2: 94%
- Frekuensi: 13x/menit
- EF: 26%
- Irama: teratur
- Kedalaman: dangkal
- Terdapat retraksi dada (sedang)
 - Terdengar ronkhi basah di basal paru kanan dan
kiri, vesikuler pada apeks paru
19.00 3,2 Memonitor kelelahan fisik, memonitor pola dan jam tidur
klien, menganjurkan klien untuk bergerak secara bertahap,
membantu klien memakai oksigen nasal kanul
R/ S:
- Klien mengatakan lelah setelah beraktivitas
- Klien mengatakan sesak setelah beraktivitas
- Klien mengatakan sulit untuk bergerak terlalu lama
karena terasa lelah dan sesak, tetapi klien akan
mencoba bergerak sedikit-sedikit ditempat tidur
O:
- TD meningkat menjadi 124/86 mmHg
- N meningkat 88x/menit
- Klien tampak selalu tarik napas
- Klien terpasang oksigen nasal kanul 3lpm
20.00 1,4 Mengidentifikasi tanda/gejala primer dan sekunder
penurunan curah jantung, memonitor intake dan output cairan
dan keluhan nyeri dada, memonitor EKG 12 sadapan
R/ S:
- Klien mengeluh sesak napas
- Klien mengeluh lelah padahal klien tidak kemana-
mana hanya bergerak ditempat tidur saja
- Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri dada
O:
- Pada pengkajian direkam medis ada ronkhi basah di
basal paru kanan dan kiri, vesikuler pada apeks paru
- 10/3/2021
Intake: peroral 900ml
Obat parenteral (Lasix 10ampul murni) 10ml
Air Metablolisme 350ml
Output: urine 1150ml
 IWL 1050ml
BC : I-O
= 1260-2200
= -940ml
- Kedua ekstremitas atas dan bawah klien tampak
bengkak, perut klien tampak membesar, kedalaman
derajat 2 yaitu 4mm
- Pada rekam medis didapatkan hasil EKG klien atrial
flutter 2:1
20.30 4 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia, memonitor status
hemodinamik
R/ S:
- Klien mengeluh sesak nafas, memberat jika posisi
telentang, sering terbangun pada malam hari
karena sesak
- Klien mengatakan tidur dengan posisi setengah
duduk dengan 2 bantal/ bantal yang tinggi
O:
- TD: 99/63mmHg
- N: 65x/menit
- MAP: 75
- Kedua ekstremitas atas dan bawah klien tampak
bengkak, perut klien tampak membesar
- Pada rekam medis klien terdapat suara napas
tambahan ronkhi basah di basal paru kanan dan
kiri, vesikuler pada apeks paru
 Kamis, 1,2,3,4 Memonitor intake dan output cairan, saturasi oksigen,
11/3/2021 keluhan nyeri dada dan memonitor EKG 12 sadapan,
15.00 memposisikan pasien semi-fowler, memberikan dukungan
emosional dan spiritual, memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi, menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
R/ S:
- Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
- Klien mengatakan ingin sembuh dan seperti biasa lagi
datang ke pengajian
- Klien mengatakan sudah mencoba bergerak sedikit
seperti miring, bangun untuk makan
O:
- Klien terpasang oksigen nasal kanul 3lpm
- Hasil EKG: atrial flutter 3:1
- SpO2: 96%
- 11/3/2021
Intake: peroral 900ml
Obat parenteral: Lasix 20ml
Air Metablolisme 350ml
Output: urine 1050ml
IWL 1050ml
BC : I-O
= 1270-2100
= -830ml
16.30 1,2,3,4 Memonitor Tanda-tanda Vital, membantu klien untuk
bergerak dan duduk di tempat tidur, memeriksa gula darah
sewaktu klien
R/ S:
- Klien mengatakan hanya sedikit lelah saat duduk
O: TTV:
- TD 115/75mmHg
 - N 64x/menit
- RR 16x/menit
- CRT 3 detik
- S 36.4̊C
- GDS: 131mg/dL
- Klien tampak lelah dan terlihat menarik napas
18.00 4,2 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia, memonitor status
hemodinamik, meninggikan kepala tempat tidur, memberikan
obat diuretik (Lasix 10ampul murni 3mg/jam), memonitor
frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, memonitor
pola napas klien, mendengarkan bunyi napas
R/ S:
- Klien mengatakan perut masih terasa kembung, masih
terasa sesak dan lelah
- Klien mengatakan mengupayakannya dengan
meninggikan kepala dan dengan 2 bantal sudah cukup
O:
- Perut klien tampak membesar, kedua ekstremitas atas
dan bawah tampak masih bengkak (edema) dengan
kedalaman 4mm
- Klien tampak menarik napas, suara napas vesikuler
di apex dan basal paru
- MAP: 88
- RR: 16x/menit
- Irama: teratur
- Kedalaman: dangkal
20.00 3 Memonitor kelelahan fisik, pola dan jam tidur
R/ S:
- Klien mengatakan sudah tidak terlalu sesak dan hanya
sedikit lelah
- Klien mengatakan lebih sering tidur siang di rumah
sakit
 O:
- TTV tidak meningkat dalam batas normal
- SpO2: 96%
Jumat, 4,1,2 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia, memonitor status
12/3/2021 hemodinamik, memonitor intake output cairan, meninggikan
22.00 kepala tempat tidur
R/ S:
- Klien mengatakan sesak sudah berkurang, posisi
nyaman dengan duduk atau setengah duduk, dan
terbangun pada malam hari karena sesak masih terjadi
O: TTV:
- TD 115/70mmHg
- HR 64x/menit
- Suhu 36°C
- RR 17x/menit
- CRT 3 detik
- Nadi perifer teraba sedang
- Edema ekstemitas atas derajat I kedalaman 2 mm,
waktu hilang 3 detik, asites berkurang LP 96 cm
- Suara napas vesikuler di apex dan basal paru
- MAP: 85
- 12/3/2021
Intake: peroral 950ml
Obat parenteral (Lasix 20ml)
Air Metablolisme 350ml
Output: urine 1400ml
IWL 1050ml
BC : I-O
= 1320-2450
= -1130ml
24.00 1,2,3,4 Mengidentifikasi tanda/gejala primer dan sekunder
penurunan curah jantung, saturasi oksigen, keluhan nyeri
 dada, memonitor EKG 12 sadapan, memposisikan pasien
semi-fowler, memberikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi, dan menganjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
klien
R/ S:
- Klien mengatakan sesak sudah berkurang, tetapi
masih suka terasa lelah posisi nyaman dengan
setengah duduk atau dengan 2 bantal, dan masih
terbangun pada malam hari karena sesak masih
terjadi
O: TTV:
- TD 115/70mmHg
- HR 64x/menit
- Suhu 36°C
- RR 17x/menit
- SpO2 98%
- CRT 3 detik pada jari kaki kanan dan kiri
- Nadi perifer teraba sedang
- BJ 1 & 2 lemah, S3 soft, suara paru vesikuler
pada apeks dan basal paru
- Edema ekstremitas atas derajat I kedalaman 2
mm, waktu hilang 3 detik, asites berkurang LP 96
cm
- EF masih belum diketahui karena belum dilakukan
Echocardiography lagi
- Hasil EKG masih atrial flutter
04.00 2 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas,
memonitor pola napas, mendengarkan bunyi napas dan
memonitor nilai AGD
R/ S:
- Klien mengatakan sesak sudah berkurang, posisi
nyaman dengan setengah duduk, dan masih suka
 terbangun pada malam hari karena sesak masih
terjadi
O: TTV:
- TD 115/70mmHg
- Nadi 64x/menit
- Suhu 36°C
- RR 17x/menit
- CRT 3 detik pada jari kaki kanan dan kiri
- Nadi perifer teraba sedang, suara paru vesikuler di
apeks dan basal paru
- Hasil AGD belum diketahui karena belum dicek lagi
06.30 3 Membantu klien untuk bergerak dan duduk di tempat tidur
untuk mandi, memonitor kelelahan fisik, pola dan jam tidur
R/ S:
- Klien mengeluh masih suka terbangun pada malam
hari karena sesak masih terjadi
- Klien mengatakan sudah tidak terlalu sesak dan hanya
sedikit lelah
O:
- TTV tidak meningkat dalam batas normal
- SpO2: 98%
 V. Evaluasi Keperawatan
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. M / 49 tahun No. RM : 1416235

Ruangan / No. Kamar : ICCU / Bed. 07

Hari/ PARAF &

No. EVALUASI HASIL (SOAP)
Tanggal/ NAMA
DX (MENGACU PADA TUJUAN)
Jam JELAS
1. Rabu, S:
10/3/2021 - Klien mengatakan sesak dan lelah, posisi nyaman dengan
21.00 setengah duduk atau dengan 2 bantal
- Klien mengatakan terbangun pada malam hari karena sesak
napas
O:
TTV:
- TD 99/63mmHg
- N 65x/menit
- RR 13x/menit
- CRT >3 detik
- S 36̊C
- Nadi perifer teraba lemah
- Edema ekstremitas atas dan bawah derajat II kedalaman 4
mm, waktu hilang 5 detik, perut tampak membengkak
(asites)
- EF 26%
- Hasil EKG atrial flutter 2:1
A:
Masalah Penurunan Curah Jantung
P:
Intervensi dilanjutkan:
- monitor tekanan darah
- monitor intake dan output cairan
- monitor saturasi oksigen
- monitor keluhan nyeri dada
- monitor EKG 12 sadapan
- posisikan pasien semi-fowler
- berikan dukungan emosional dan spiritual
- berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
- anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Rabu, S:
10/3/2021 - Klien mengatakan sesak napas
21.00 - Klien mengatakan biasa tidur dengan 2 bantal atau dengan
kepala lebih tinggi (semi-fowler)
O:
- SpO2: 94%
- Frekuensi: 13x/menit
- EF: 26%
- Irama: teratur
- Kedalaman: dangkal
- Terdapat retraksi dada (sedang)
- Terdengar ronkhi basah di basal paru kanan dan kiri,
vesikuler pada apeks paru
A:
Masalah gangguan pertukaran gas
P:
Intervensi dilanjutkan
- monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- monitor pola napas
- auskultasi bunyi napas
- monitor saturasi oksigen
- monitor nilai AGD
- atur posisi klien dan tinggikan kepala (semi-fowler)
- berikan oksigen nasal kanul

Rabu,
 S:
- Klien mengatakan lelah setelah beraktivitas
- Klien mengatakan sesak setelah beraktivitas
- Klien mengatakan akan mencoba bergerak sedikit-sedikit
ditempat tidur
O:
- TD meningkat menjadi 124/86 mmHg
- N meningkat 88x/menit
- RR 13x/menit
10/3/2021 - SpO2 94%
3.
21.00 - Klien tampak selalu tarik napas
- Klien terpasang oksigen nasal kanul 3lpm
A:
Masalah Intoleransi aktivitas
P:
Intervensi dilanjutkan:
- monitor kelelahan fisik
- monitor pola dan jam tidur
- bantu klien untuk bergerak dan duduk di tempat tidur
- anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
4. Rabu, S:
10/3/2021 - Klien mengeluh sesak nafas, memberat jika posisi
21.00 telentang, sering terbangun pada malam hari karena
sesak
- Klien mengatakan tidur dengan posisi setengah duduk
dengan 2 bantal/ bantal yang tinggi
O:
- TD: 99/63mmHg
- N: 65x/menit
- MAP: 75
- Kedua ekstremitas atas dan bawah klien tampak bengkak,
perut klien tampak membesar
- Pada rekam medis klien terdapat suara napas tambahan
ronkhi basah di basal paru kanan dan kiri, vesikuler pada
apeks paru
- 10/3/2021
Intake: peroral 900ml
Obat parenteral (Lasix 10ampul murni) 10ml
Air Metablolisme 350ml
Output: urine 1150ml
IWL 1050ml
BC : I-O
= 1260-2200
= -940ml
A:
Masalah Hipervolemia
P:
Intervensi dilanjutkan:
- periksa tanda dan gejala hypervolemia
- monitor status hemodinamik
- monitor intake output cairan
- tinggikan kepala tempat tidur
- kolaborasi pemberian diuretik
1. Kamis, S:
10/3/2021 - Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
21.00 - Klien mengatakan hanya sedikit lelah saat duduk
- Klien mengatakan sudah tidak terlalu sesak dan hanya
sedikit lelah
- Klien mengatakan ingin datang ke pengajian lagi seperti
dahulu
- Klien mengatakan sudah mencoba bergerak bangun untuk
makan
- Klien mengatakan perut masih kembung
O:
TTV:
- TD 115/75mmHg
- N 64x/menit
- RR 16x/menit
- CRT 3 detik
- S 36.4̊C
- GDS: 131mg/dL
- Klien terpasang oksigen nasal kanul 3lpm
- Hasil EKG: atrial flutter 3:1
- SpO2: 96%
- Nadi perifer teraba sedang
- Klien masih tampak edema pada kedua ekstremitas atas dan
bawah
A:
Masalah Penurunan Curah Jantung
P:
Intervensi dilanjutkan:
- identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
- identifikasi tanda/gejala sekunder
- monitor tekanan darah
- monitor intake dan output cairan
- monitor saturasi oksigen
- monitor keluhan nyeri dada
- monitor EKG 12 sadapan
- posisikan pasien semi-fowler
- berikan dukungan emosional dan spiritual
- berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
- anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Kamis, S:
10/3/2021 - Klien mengatakan sudah tidak terlalu sesak dan hanya
21.00 sedikit lelah
- Klien mengatakan masih suka terbangun saat tidur karena
sesak napas
- Klien masih nyaman tidur dengan 2 bantal atau posisi
kepala lebih tinggi
O:
- SpO2: 96%
- Frekuensi: 16x/menit
- Irama: teratur
- Kedalaman: dangkal
- Klien tampak menarik napas, suara napas vesikuler di
apex dan basal paru
A:
Masalah Gangguan Pertukaran Gas
P:
Intervensi dilanjutkan:
- monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- monitor pola napas
- auskultasi bunyi napas
- monitor saturasi oksigen
- monitor nilai AGD
- atur posisi klien dan tinggikan kepala (semi-fowler)
- berikan oksigen nasal kanul
3. Kamis, S:
10/3/2021 - Klien mengatakan sudah tidak terlalu sesak dan hanya
21.00 sedikit lelah
- Klien mengatakan lebih sering tidur siang di rumah sakit
O:
TTV:
TTV:
- TD 115/75mmHg
- N 64x/menit
- RR 16x/menit
- CRT 3 detik
- S 36.4̊C
- SpO2: 96%
A:
Masalah Intoleransi Aktivitas
P:
Intervensi dilanjutkan:
- monitor kelelahan fisik
- monitor pola dan jam tidur
- bantu klien untuk bergerak dan duduk di tempat tidur
- anjurkan melakukan aktivitas sesuai toleransi
4. Kamis, S:
10/3/2021 - Klien mengatakan perut masih terasa kembung, masih
21.00 terasa sesak dan lelah
- Klien mengatakan mengupayakannya dengan
meninggikan kepala dan dengan 2 bantal sudah cukup
O:
- Perut klien tampak membesar, kedua ekstremitas atas
dan bawah tampak masih bengkak (edema) dengan
kedalaman 4mm
- Klien tampak menarik napas, suara napas vesikuler di
apex dan basal paru
- MAP: 88
- RR: 16x/menit
- Nadi perifer teraba sedang
- Irama: teratur
- Kedalaman: dangkal
- 11/3/2021
Intake: peroral 900ml
Obat parenteral: Lasix 20ml
Air Metablolisme 350ml
Output: urine 1050ml
IWL 1050ml
BC : I-O
= 1270-2100
= -830ml
A:
Masalah Hipervolemia
P:
Intervensi dilanjutkan:
- periksa tanda dan gejala hypervolemia
- monitor status hemodinamik
- monitor intake output cairan
- tinggikan kepala tempat tidur
- kolaborasi pemberian diuretik
1. Sabtu, S:
10/3/2021 - Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
08.00 - Klien mengatakan sesak sudah berkurang, tetapi masih suka
terasa lelah posisi nyaman dengan setengah duduk atau
dengan 2 bantal, dan masih terbangun pada malam hari
karena sesak masih terjadi
O:
TTV:
- TD 115/70mmHg
- HR 64x/menit
- Suhu 36°C
- RR 17x/menit
- SpO2 98%
- CRT 3 detik pada jari kaki kanan dan kiri
- Nadi perifer teraba sedang
- Pada rekam medis klien BJ 1 & 2 lemah, S3 soft, suara
paru vesikuler pada apeks dan basal paru
- Edema ekstremitas atas derajat I kedalaman 2 mm,
waktu hilang 3 detik, asites berkurang
- EF masih belum diketahui karena belum dilakukan
Echocardiography lagi
- Hasil EKG masih atrial flutter
A:
Masalah Penurunan Curah Jantung
P:
Intervensi dilanjutkan mandiri:
- Posisikan kepala lebih tinggi atau gunakan 2 bantal
- Latih bergerak diatas tempat tidur seperti duduk
- Lapor ke perawat jika rasa lelah atau sesak tidak berkurang
2. Sabtu, S:
10/3/2021 - Klien mengatakan sesak sudah berkurang, posisi nyaman
08.00 dengan setengah duduk, dan masih suka terbangun pada
malam hari karena sesak masih terjadi
O:
TTV:
- TD 115/70mmHg
- Nadi 64x/menit
- Suhu 36°C
- RR 17x/menit
- CRT 3 detik pada jari kaki kanan dan kiri
- Nadi perifer teraba sedang
- Pada rekam medis klien suara paru vesikuler di apeks dan
basal paru
- Hasil AGD belum diketahui karena belum dicek lagi
A:
Masalah Gangguan Pertukaran Gas
P:
Intervensi dilanjutkan mandiri:
- Posisikan kepala lebih tinggi atau gunakan 2 bantal
- Pakai oksigen nasal kanul
3. Sabtu, S:
10/3/2021 - Klien mengeluh masih suka terbangun pada malam hari
08.00 karena sesak masih terjadi
- Klien mengatakan sudah tidak terlalu sesak dan hanya
sedikit lelah
O:
TTV (tidak meningkat masih dalam batas normal):
- TD 115/70mmHg
- Nadi 64x/menit
- Suhu 36°C
- RR 17x/menit
- SpO2: 98%
A:
Masalah Intoleransi Aktivitas
P:
Intervensi dilanjutkan mandiri:
- Lakukan aktivitas sesuai toleransi klien
4. Sabtu, S:
10/3/2021 - Klien mengatakan sesak sudah berkurang, posisi nyaman
08.00 dengan duduk atau setengah duduk, dan terbangun pada
malam hari karena sesak masih terjadi
- Klien mengatakan perut masih terasa kembung
O: TTV:
- TD 115/70mmHg
- HR 64x/menit
- Suhu 36°C
- RR 17x/menit
- CRT 3 detik
- Nadi perifer teraba sedang
- Edema ekstemitas atas derajat I kedalaman 2 mm, waktu
hilang 3 detik, asites berkurang
- Pada rekam medis klien suara napas vesikuler di apex
dan basal paru
- MAP: 85
- 12/3/2021
Intake: peroral 950ml
Obat parenteral (Lasix 20ml)
Air Metablolisme 350ml
Output: urine 1400ml
IWL 1050ml
BC : I-O
= 1320-2450
= -1130ml
 DAFTAR PUSTAKA
Andra Saferi Wijaya & Yessie Mariza Putri. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa. Yogyakarta: Nuha Medika

Aspiani.(2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular Aplikasi

NIC & NOC. JAKARTA : EGC.

Black dan Hwaks. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil yang
Diharapkan (Edisi 8). Jakarta: Salemba Medika.

Doenges E. Marlynn. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta

Kasron, Buku Ajar Keperawatan Sistem Kardiovaskuler : Jakartra. TIM 2016

Kasron.(2016). Buku Ajar Keperawatan Sistem Kardiovaskuler. JAKARTA : TIM MEDIA

GROUP.

Kozier & Erb's . 2016. Fundamental of Nursing : Theory, concept, and

applications.AMERIKA :julie Levi Alexander

Lemone, P., Burke, K. M., & Bauldoff, G. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Jakarta: EGC.

Loscalzo, J. (2015). Harrison Kardiologi dan Pembuluh Darah, Ed.2. Jakarta: EGC.

Marilynn, E. D., Mary, F. M., & Alice, C. G. (2011). Rencana Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC

Muttaqin.(2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler dan Hematologi. JAKARTA : Salemba Medika.

Nurarif dan Kusuma.(2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa medis dan
Nanda Nic Noc (Jilid 2). JAKARTA : Mediacation.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI). 2015. Pedoman

Tatalaksana Gagal Jantung (edisi pertama). Jakarta:PERKI

PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. 4th IEEE International Conference on
Nano/Micro Engineered and Molecular Systems, NEMS 2009, 848–853.

Price and Wilson.(2015). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit(Volume 2).

JAKARTA : EGC

Riskesdas, K. (2013). Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). Jakarta: Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI.

Sari, Yonata, Haryadi, & Swadharma. (2016). Penatalaksanaan Gagal Jantung NYHA II disertai
Pleurapneumonia pada Laki-laki Usia 38 Tahun. Jurnal Medula Unila, 6, 114– 119.

SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik
(Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.

SIKI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperwatan
(Edisi 1). JAKARTA : DPP PPNI.

SLKI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil (Edisi 1).
JAKARTA : DPP PPNI

Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2015). Brunner & Suddarth’s
textbook of medical- surgical nursing. Amerika: Lippincott Williams & Wilkins.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. L., & Smith, M.H.(2015).Fundamental of nursing

:theory, concept, and applictions (Volume 1).Nursing: Lisa B, Houck

 LAMPIRAN
(HASIL EKG)

EKG (11/3/2021)

EKG (10/3/2021)
EKG (09/3/2021)