STUDI KASUS

Pharmacist’s Work-Up of Drug Therapy

 1st establish a
comprehensive
patient-
specific
database
menyusun database pasien
secara komprehensif
Data Umum

Tinjauan Farmakologis
21
 1st establish a
comprehensive
patient-
specific
database
menyusun database pasien
secara komprehensif

Tinjauan Farmakologis

22
Lakukan penilaian terhadap terapi obat pasien 1st establish a
comprehensive
patient-
specific
database
menyusun database pasien
secara komprehensif

Nilai efektivitas terapi

dari pengobatan pasien
saat ini!

Apakah penyakit
mempengaruhi
farmakokinetik obat?

Tentukan ada/tidak-nya
faktor risiko yang
dapat meningkatkan
risiko ROTD atau respon
terapeutik yang buruk
23
Lakukan penilaian terhadap terapi obat pasien 1st establish a
comprehensive
patient-
specific
database
menyusun database pasien
secara komprehensif

Apa masalah/keluhan
pasien?
Dokumentasikan secara tertulis dalam rekam medis pasien
Apakah masalah
tersebut disebabkan
keluhan pasien penggunaan obat yang
terkait tidak tepat?

S obat/penyakit,
riwayat
obat/penyakit
pasien

Subyektif 24
 1st establish a
comprehensive
patient-
specific
database
menyusun database pasien

O
secara komprehensif

Obyektif

hasil pengukuran,
laboratorium,
perhitungan,atau
pemeriksaan lain
yang mendukung
masalah medis Pustaka: Pedoman
Interpretasi Data
Klinik, 2011
25
 2nd Identify patient-specific,
drug-related problem list
identifikasi dan urutkan potensi masalah terkait obat pada pasien

Lakukan peninjauan terhadap pengobatan saat ini untuk menilai potensi ketidaktepatan penggunaan obat
indikasi, dosis, efek samping, interaksi obat

Metoprolol Ezetimib Aspirin Ibuprofen Naproksen

Indikasi Hipertensi Hiperkolesterolemia Pencegahan Nyeri (kram Nyeri (kram kaki)
kardiovaskular kaki)
Dosis 50-100 mg, 10 mg sekali sehari 75-81 mg 200-400 mg 220 mg setiap 8-12
1-2 kali sekali sehari setiap 6-8 jam jam jika nyeri/kram
sehari (100- jika nyeri maks kaki, maks 440 mg
400 mg/hari) 1,2 g/hari, dalam 12 jam atau
penggunaan 660 mg dalam 24 jam,
maks selama 10 penggunaan maks
hari selama 10 hari
Efek Pusing, Nyeri punggung, Dispepsia Pusing, nyeri Nyeri perut, konstipasi,
Samping insomnia diare, sinusitis, nyeri ulu hati, mual, pusing, mengantuk,
perut, batuk ruam sesak nafas 26
 Ny. Felecia (56 tahun) 2nd Identify
1. Dislipidemia tidak terkontrol (actual, Needs
patient-
Additional Drug Therapy) specific,
drug-related
• Pengobatan dengan ezetimibe dan ekstrak problem list
bawang putih
2. Hipertensi tidak terkontrol (actual, Needs identifikasi dan urutkan
Additional Drug Therapy) potensi masalah terkait obat
pada pasien
• Pengobatan dengan metoprolol tartrate

A 3. Anemia yang tidak terdiagnosis (actual,

Untreated Condition) 1. Tentukan apakah
terdapat DRPs?
4. Obesitas, merokok (potential) 2. Deskripsikan DRPs
yang ditemukan
Asesmen 5. Memiliki riwayat keluarga: penyakit
kardiovaskular (potential)
6. Alergi (?) terhadap artovastatin, tetapi
masalah terkait mengakui bahwa kram kakinya belum
obat atau Drug
membaik setelah menghentikan obat, ia
Related Problem
jarang olah raga (potential)
(DRP) • OTC ibuprofen dan naproksen untuk meredakan
kram
27
Tentukan Klasifikasi Risiko Penyakit Kardiovaskular
ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) Risk Estimation
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
 2nd Identify
patient-
specific,
3
drug-related
2 problem list
1
identifikasi dan urutkan
4 potensi masalah terkait obat
pada pasien

3. Urutkan DRPs
berdasarkan potensi
efek yang mungkin
ditimbulkan. Tentukan
masalah yang akan
ditangani dan
kemungkinan
penyebabnya

29
1. Mengendalikan kebiasaan merokok
3rd describe
(Resolved/Improved) desired
• Minimal selama 2 tahun therapeutic
2. Mengendalikan Tekanan Darah (Stable)
outcomes
• Target BP <140/90 mmHg gambarkan hasil terapi yang
3. Mengendalikan kadar LDL-C (Stable) diharapkan

• Target LDL-C penurunan sebesar 30% dari nilai awal (≤114 mg/dL)
• Setiap penurunan 1 mmol/L (40 mg/dL) kolesterol LDL berhubungan dengan
reduksi 22% mortalitas dan morbiditas kardiovaskular
4. Menurunkan risiko penyakit kardiovaskular (Improved)
• Menurunkan Risiko 10-Year ASCVD <16,5%
5. Manajemen pola hidup (Improved)
• Menurunkan BB 10% dari BB awal
• Setiap penurunan 10 kg berat badan berhubungan dengan penurunan kadar
LDL-C sebesar 8 mg/d, peningkatan HDL-C sebesar 4 mg/dL, dan penurunan
TG sebesar 13 mg/dL
6. Diagnosis dan terapi Anemia (Resolved)
• Nilai Hb dan Hct normal

30
 4th list all therapeutic alternatives that
might produce the desired outcomes
daftar semua alternatif terapeutik yang mungkin memberikan hasil terapi yang diharapkan

terapi
terapi terapi profilaksis
penghentian
hipertensi dislipidemia ASCVD
rokok

diagnosis
manajemen
dan terapi
pola hidup
anemia
 4th list all
therapeutic
alternatives
1. Tentukan status that might
merokok pasien produce the
2. Sampaikan secara desired
tegas bahwa pasien outcomes
HARUS
menghentikan daftar semua alternatif
kebiasaan merokok terapeutik yang mungkin
maupun paparan memberikan hasil terapi yang
diharapkan
rokok (perokok
pasif)
3. Apakah pasien siap
menghentikan rokok 1. Mengendalikan
atau tidak? kebiasaan
[Konseling] merokok (Resolved/
4. Terapi pola hidup Improved)
dan terapi • minimal selama 2
farmakologi dapat tahun
digunakan untuk
membantu pasien
32
 4th list all
therapeutic
alternatives
that might
produce the
desired
outcomes
daftar semua alternatif
terapeutik yang mungkin
memberikan hasil terapi yang
diharapkan

Menghentikan merokok
dapat menurunkan
4,1% risiko ASCVD

Menghentikan merokok
dapat meningkatkan
ACC Tobacco Cessation konsentrasi HDL-C
Medication Reference sebesar 5-10%.
Tools 33
 4th list all
therapeutic
alternatives
that might
produce the
desired
outcomes
daftar semua alternatif
terapeutik yang mungkin
memberikan hasil terapi yang
diharapkan

2. Mengendalikan
Tekanan Darah
(Stable)
• target BP <140/90
mmHg

Ny. Felicia (56 thn)

• BP: 162/92 mmHg
• Metoprolol 34
tartrate
• Ny. Felicia menderita HIPERTENSI STAGE 2 (BP ≥160/100 mmHg)
4th list all
therapeutic
• Pengendalian tekanan darah merupakan pencegahan primer bagi alternatives
pasien dengan estimated 10-year ASCVD risk >10% dan tekanan that might
darah rata-rata ≥130/80 mmHg produce the
• Risiko kardiovaskular meningkat dua kali lipat untuk setiap kenaikan desired
tekanan darah sistolik sebesar 20 mmHg outcomes
daftar semua alternatif
• Terapi antihipertensi (kombinasi 2 obat dari golongan yang berbeda) terapeutik yang mungkin
disertai dengan terapi non-farmakologi memberikan hasil terapi yang
• 1st line terapi: ACEI, ARB, CCB, β-bloker, diuretik diharapkan
• 2nd line terapi: penghambat saraf adrenergik, agonis α-2 sentral, dan
vasodilator
• Penambahan obat antihipertensi (kombinasi) harus diberikan bila PEDOMAN
TATALAKSANA
target tekanan darah tidak tercapai dengan pengobatan monoterapi. HIPERTENSI PADA
Obat yang ditambahkan harus dipilih dari obat pilihan pertama (1st PENYAKIT
line) KARDIOVASKULAR,
2015
• Terapi kombinasi menggunakan dua obat pilihan pertama juga
diindikasikan sebagai terapi awal hipertensi bila tekanan sistol 20 PEDOMAN
mmHg diatas target atau tekanan diastol 10 mmHg diatas target PELAYANAN
KEFARMASIAN
PADA HIPERTENSI,
2019 35
Dasar terapi kombinasi:
1. Obat yang dikombinasikan bekerja pada sistem fisiologi yang berbeda, yang mempunyai 4th list all
efek penurunan tekanan darah yang lebih besar dibandingkan obat tunggal. therapeutic
2. Obat kedua dapat memblok respons yang berlawanan yang timbul akibat dari mekanisme
pengaturan tekanan darah bila sistem fisiologi dihambat pada terapi obat tunggal.
alternatives
3. Populasi pasien hipertensi derajat dua yang berisiko tinggi mengalami gangguan that might
kardiovaskuler cukup tinggi (10-15% dari populasi). produce the
4. Variabilitas tekanan darah terlihat menurun bila digunakan terapi kombinasi dibandingkan desired
dengan terapi monoterapi. Variabilitas tekanan darah adalah prediktor kuat terjadinya
stroke dan infark miokard.
outcomes
daftar semua alternatif
terapeutik yang mungkin
memberikan hasil terapi yang
diharapkan

TUGAS!!!
Kombinasi obat
antihipertensi apakah yang
paling tepat untuk pasien
ini? Jelasakan alasannya!
(nama obat, bentuk
sediaan, kekuatan, dosis,
frekuensi, aturan 36
pakai)
 4th list all
therapeutic
alternatives
that might
produce the
desired
outcomes
daftar semua alternatif
terapeutik yang mungkin
memberikan hasil terapi yang
diharapkan

3. Mengendalikan
kadar LDL-C
(Stable)
• target penurunan
LDL-C sebesar 30%
dari nilai awal (≤114
mg/dL)

Ny. Felicia (56 thn)

• LDL-C: 163 mg/dL37
• 10-Year ASCVD risk: 16,5%
• Statin adalah obat pilihan penurun konsentrasi kolesterol LDL 4th list all
dan digunakan sampai dosis terbesar yang dapat ditoleransi therapeutic
untuk mencapai target konsentrasi kolesterol LDL
alternatives
• Pemberian statin intensitas sedang direkomendasikan untuk that might
pasien dengan kadar LDL-C: 70-189 mg/dL, karena merupakan produce the
faktor risiko yang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. Nilai desired
LDL-C harus diturunkan setidaknya 30-49%.
outcomes
daftar semua alternatif
terapeutik yang mungkin
memberikan hasil terapi yang
diharapkan

2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/
ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA
Guideline on the Management of
• Dalam keadaan target terapi relatif tidak tercapai pada dosis Blood Cholesterol
maksimal statin yang dapat ditoleransi, dapat dipertimbangkan
kombinasi antara statin dengan ezetimibe atau bile acid
sequestrant atau niasin
PEDOMAN
TATALAKSANA 38
DISLIPIDEMIA, 2017
 4th list all
therapeutic
alternatives
that might
produce the
desired
outcomes
daftar semua alternatif
terapeutik yang mungkin
memberikan hasil terapi yang
diharapkan

Statin Allergies?
 4th list all
• Selain berfungsi untuk menurunkan kolesterol therapeutic
LDL (18-55%), statin juga mempunyai efek alternatives
meningkatkan kolesterol HDL (5-15%) dan that might
menurunkan TG (7-30%) produce the
desired
• Ezetimibe adalah terapi non-statin yang paling outcomes
umum digunakan. Ezetimib dapat menurunkan daftar semua alternatif
kadar LDL-C sebesar 13% hingga 20% dan terapeutik yang mungkin
memiliki insidensi efek samping yang rendah memberikan hasil terapi yang
diharapkan

• Kombinasi statin dengan ezetimibe menurunkan

kolesterol LDL lebih besar (13-20%) daripada
menggandakan dosis statin
• Penambahan ezetimibe terhadap terapi statin
intensitas sedang secara bermakna menurunkan
7% risiko relatif (RRR) dan 2% risiko absolut
(ARR) ASCVD pada jangka waktu 6 tahun
• Aspirin dosis rendah (75-100 mg) sekali sehari dapat dipertimbangkan 4th list all
sebagai terapi primer pencegahan ASCVD pada penderita dengan risiko tinggi therapeutic
yang berusia 40-70 tahun yang tidak memiliki risiko perdarahan
alternatives
• Terapi profilaksis aspirin dosis rendah dapat diberikan pada pasien dengan that might
risiko tinggi ASCVD yang tidak dapat mencapai target optimal dalam
mengendalikan faktor risiko lainnya produce the
desired
outcomes
daftar semua alternatif
terapeutik yang mungkin
memberikan hasil terapi yang
diharapkan

4. Menurunkan
risiko penyakit
kardiovaskular
(Improved)
• menurunkan 10-
Year ASCVD Risk
<16,5%

41
• Penurunan BB direkomendasikan untuk memperbaiki profil faktor 4th list all
risiko ASCVD therapeutic
• Konseling dan perubahan pola hidup yang komprehensif dapat alternatives
dipertimbangkan, termasuk pembatasan asupan kalori untuk that might
menurunkan berat badan produce the
desired
outcomes
Diet tinggi asupan sayuran, buah-buahan, kacang-kacangan, daftar semua alternatif
biji-bijian, dan ikan. Diet rendah kolesterol dan natrium terapeutik yang mungkin
Diet dan Penggantian asupan lemak jenuh dengan lemak tak jenuh
memberikan hasil terapi yang
diharapkan
Nutrisi Meminimalkan asupan lemak trans, daging olahan,
karbohidrat olahan, dan minuman manis sebagai bagian dari
diet sehat jantung
5. Manajemen pola
hidup (Improved)
Olah Raga • menurunkan BB
dan 10% dari BB awal
(≤84,6 kg)
Aktivitas
Fisik Ny. Felicia (56 thn)
• BB: 94 kg
(obesitas) 42
 5th pharmacist's
drug
recommendation
and
individualization

rekomendasi terapi
individualisasi oleh Apoteker

What is the
Most Blood
Pressure
TUGAS!!! Therapy
Kombinasi obat antihipertensi apakah yang paling
Appropriate?
tepat untuk pasien ini? Jelasakan alasannya!
(nama obat, bentuk sediaan, kekuatan, dosis, frekuensi, aturan pakai)

43
 5th pharmacist's
drug
recommendation
and
individualization

rekomendasi terapi
individualisasi oleh Apoteker

What is the
Rosuvastatin dan pravastatin Most
umumnya dapat ditoleransi paling baik
dibandingkan statin lainnya, sehingga (…)Statin
dapat dipertimbangkan sebagai pilihan Therapy
terapi bagi pasien dengan riwayat Appropriate?
mialgia akibat penggunaan statin lain.
(Goodman & Gilman’s The Pharmacologycal Basis of
Therapeutics 13rd ed, hal. 611)
 Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, 5th pharmacist's
drug
Statement From the American Heart Association recommendation
and
individualization

rekomendasi terapi
individualisasi oleh Apoteker

What is the
Most Leg
Cramps
Relief
Appropriate?

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.181424
 5th pharmacist's
drug
recommendation
and
individualization

rekomendasi terapi
individualisasi oleh Apoteker

Evidence indicates that ibuprofen, but not rofecoxib (a COX-2 inhibitor), acetaminophen, or diclofenac,
interferes with aspirin’s ability to irreversibly acetylate the platelet COX-1 enzyme, and it would be expected,
although it has not been proved, that this would reduce the protective effect of aspirin on risk for
atherothrombotic events.
Per an FDA advisory: Patients taking immediate release low-dose aspirin (not enteric coated) and https://www.ahajournal
ibuprofen 400 mg should take the ibuprofen at least 30 minutes after aspirin ingestion, or at least 8 hours s.org/doi/pdf/10.1161/C
before aspirin ingestion to avoid any potential interaction.
IRCULATIONAHA.106.1
Naproxen appears to be the preferred choice 81424
 5th pharmacist's drug recommendation
and individualization
rekomendasi terapi individualisasi oleh Apoteker

The Most Appropriate Pharmacotherapy Solution

Pengobatan Saat Ini REKOMENDASI Apoteker

P
Pengendalian Metoprolol Tartrate 50 mg PO BID Metoprolol Tartrate 50 mg PO BID
Tekanan Darah ………………? (TUGAS)
Pengendalian Ezetimib 10 mg PO sekali sehari Rosuvastatin 10 mg PO sekali sehari
LDL-C Ezetimib 10 mg PO sekali sehari
Profilaksis ASCVD Aspirin 81 mg PO sekali sehari Aspirin 81 mg PO sekali sehari Plan
Kram Kaki Ibuprofen 200 mg, 4 tablet prn PO jika membutuhkan terapi NSAID, lebih
Naproksen 220 mg, 2 tablet prn PO disarankan untuk mengonsumsi
Naproksen 220 mg, prn max 3 tab PO rencana
Undiagnosed Rekomendasikan pemeriksaan penunjang
pelayanan
Anemia untuk menentukan klasifikasi dan terapi kefarmasian
anemia
 6th establish a
• Menentukan status merokok pasien plan for
therapeutic
• Mengukur tekanan darah (setelah stabil, ukur setidaknya 1 drug monitoring
kali dalam setiap bulan) menetapkan rencana
• Mengukur profil lipid puasa 4-12 minggu setelah perubahan pemantauan terapi obat
terapi
• Mengukur lingkar pinggang untuk mengidentifikasi risiko
kardiometabolik
• Mengevaluasi perubahan pola hidup serta aktivitas fisik
• Identifikasi frekuensi kejadian kram kaki dan efektivitas
terapi yang direkomendasikan
• Mengukur kembali perkiraan risiko 10-year ASCVD setiap
kali pasien kontrol atau jika terdapat perubahan parameter
status rokok, tekanan darah, atau profil lipid pasien
• Hitung BMI setiap tahun untuk mendeteksi kondisi overweight
atau obesitas dan mempertimbangkan perlunya penurunan BB
lebih lanjut

48
Terima Kasih!
does anyone have any question?

alfi.nurul.islamiyah@gmail.com
+62852 2129 9207