KASUS 2

PELATIHAN NCP BASIC – PONTIANAK, 20 – 22 FEBRUARI 2020

Tujuan Pembahasan Kasus ini :

Pada akhir sesi inipeserta mampu menggunakan berfikir kritis dan mengambil keputusan dalam :
1. Melakukan asesmen gizi
2. Menetapkan diagnosis gizi
3. Merencanakan intervensi gizi
4. Merencanakan dan melaksanakan monitoring evaluasi gizi `
5. Melakukan dokumentasi gizi proses asuhan gizi pasien

KASUS 2
Ny. S, usia 55 th, suku Betawi, pendidikan SMP, agama Islam, datang ke ruang konseling gizi rawat
jalan atas rujukan dokter dengan diagnosis medis Obesitas, Hipertensi stage II, Dislipidemia,
dengan keluhan pusing dan pegal pada bagian tengkuknya. TB = 145 kg, BB = 63 kg. Hasil lab :
kolesterol total = 253 mg/dl (N < 200), kolesterol LDL = 165 mg/dl (N < 100), kolesterol HDL = 79
mg/dl (N laki > 40, perempuan > 50), trigliserida = 102 mg/dl (N < 150). TD = 140/90 mmHg, tubuh
tampak gemuk.

Pasien adalah seorang janda pensiunan pegawai negeri yang tinggal bersama anak dan
menantunya. Pekerjaan rumah sehari-hari, membersihkan rumah, ke pasar dan memasak
dikerjakan oleh menantunya, dimana pasien sering minta untuk menambahkan penyedap dalam
masakannya. Pasien jarang berolah raga, meskipun anak dan menantunya selalu mengingatkan
untuk berolah raga, dan mengharapkan penurunan BB ibunya. Sehari-hari waktunya banyak
dihabiskan dengan nonton TV rata-rata 9 jam, tidur malam dan siang 10
jam. Pasien belum pernah mendapat konseling gizi. Ketika dietisien memberikan pertanyaan terkait
dietnya, pasien tidak dapat menyebutkan jenis bahan makanan tinggi natrium, tinggi serat, dan
beranggapan bahwa makanan tinggi lemak adalah jeroan, kikil, dan lemak daging.

Pola makan 3x/hari : nasi dengan lauk pauk lebih sering digoreng, hewani (ayam/ikan asin goreng)
2x/hari, nabati (tempe goreng) 1x/hari, sayuran 2x/hari, sambal terasi, buah (pisang) 1x/hari, minum
teh manis 2x/hari, makanan selingan lebih sering berupa singkong goreng/biskuit 2x/hari 2-3
potong. Hasilanamnesa gizi berdasarkan Semi FFQ, asupan : E = 1850 kkal, P = 47,5 g, L= 73 g,
KH = 250 g, serat = 12,3 g, Natrium = 2050 g. Tidak ada riwayat alergi makanan. Ibu dan kakak
pasien punya penyakit jantung. Obat yang diberikan adalah captopril 25 g.

Dua minggu kemudian setelah menjalankan dietnya, pasien melakukan kunjungan ulang. BB
pasien turun 1 kg dari kunjungan sebelumnya, asupan sehari (Semi FFQ) E = 1200 kkal, P = 45 g,
L = 33,3 g, KH = 180 g, TD 130/80 mmHg. Pasien sudah mulai berolah raga 3x/minggu selama 15
menit dan mengikuti perkumpulan ngaji bersama ibu-ibu di lingkungan tempat tinggalnya. Selain itu,
pasien juga sudah memodifikasi makanannya dengan mengkonsumsi makanan yang digoreng
hanya 1x/hari dan mengurangi makanan bersantan.

Tugas :
Lakukan diskusi kelompok terkait :
1. Proses asesmen gizi
2. Proses diagnosis gizi
3. Proses intervensi gizi
4. Proses monev gizi

Jawab :

NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

[Pick the date] Page 2

A. Identitas Pasien/Klien
Nama : Ny. S
Usia : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 145 cm
Keluhan : keluhan pusing dan pegal pada bagian tengkuknya
Diagnosa : Obesitas, Hipertensi stage II, Dislipidemia

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat Natrium
(kkal) (gram) (gram) (gram) (g)
1850 47,5 73 250 2050

B. Skrining Gizi (Pengkajian Data Awal)

No. Indikator Ya Tidak

1. Perubahan Berat Badan - -

2. Nafsu Makan Kurang - -

3. Kesulitan Menelan/Mengunyah - -

4. Mual dan Muntah - -

5. Diare/Konstipasi - -

6. Alergi/Intoleransi Zat Gizi - -

7. Diet Khusus - -

8. Enteral/Parenteral - -

9. Serum Albumin Rendah - -

10. Status Gizi Normal - √

Kesimpulan :
Status Gizi Tn. D. dengan IMT 29,96 kg/m2 (Obesitas)

[Pick the date] Page 3

 Obesitas, Hipertensi stage II, Dislipidemia

C. Nutrition Assessment
1. Dietary History (FH)

Domain Subclass Terminologi

Dietary History FH.1.1. Asupan FH.1.1.1 Asupan energi total : 1850

(FH) Energi Kkal

Kebutuhan : BBI x Keb.Energi

40,5 kg x 25 kkal = 1.012,5 kkal

% asupan 182,7% dari kebutuhan

FH.1.2.2.1 Pola makan 3x/hari : nasi

dengan lauk pauk lebih sering
digoreng, hewani 2x/hari, nabati
1x/hari, sayuran 2x/hari, ,buah
1x/hari, minum teh manis 2x/hari,
makanan selingan lebih sering
berupa singkong goreng/biskuit
2x/hari 2-3 potong

FH. 1.2.2. Asupan FH.1.2.2.2 Jenis makanan : Sering

Makan mengkonsumsi gorengan, lauk
hewani ayam/ikan asin goreng,
nabati tempe goring, sambal terasi,
dan selingan lebih sering berupa
singkong goreng/biskuit

FH.1.2.2.3 Pola makan yang buruk,

sering makan tidak teratur.
Selingan/snack: sering berupa
singkong goreng/biskuit
FH.1.5.3. Asupan FH.1.5.3.1 Protein total : 47,5 gram
Protein

FH.1.5.5. Asupan FH.1.5.5.1 Karbohidrat total : 250

Karbohidrat gram

[Pick the date] Page 4

 FH.1.5.1 Asupan FH.1.5.1.1 Asupan Lemak total : 73
Lemak gram

FH.1.5.6 Asupan FH.1.5.6 Asupan Serat : 12,3 gr

Serat

FH.1.6.2 Asupan FH.1.6.2.7 Asupan Natrium : 2050 gr

Mineral

FH.3.1 Pengobatan FH.3.1.1 Penggunaan obat yang

diresepkan : captopril 25 g.

FH.4. Pengetahuan / FH.4.1.1 Area dan Tingkat

kepercayaan/sikap Pengetahuan kurang dibuktikan
dengan Ketika dietisien memberikan
pertanyaan terkait dietnya, pasien
tidak dapat menyebutkan jenis
bahan makanan tinggi natrium, tinggi
serat, dan beranggapan bahwa
makanan tinggi lemak adalah jeroan,
kikil, dan lemak daging.
FH.7.3 Aktifitas FH.7.3.4 Riwayat aktifitas fisik :
Fisik Aktifitas ringan karena Sehari-hari
waktunya banyak dihabiskan dengan
nonton TV rata-rata 9 jam, tidur
malam dan siang 10
jam

2. Data Antropometri (AD)

Domain Subclass Terminologi

[Pick the date] Page 5

 AD.1.1 Komposisi/ AD.1.1.1. Tinggi badan = 145 cm
Data Pertumbuhan Tubuh
AD.1.1.2. Berat badan = 63 kg
Antropometri / Riwayat Berat
(AD) Badan AD.1.1.5. IMT = 29,96 kg/m2
(Obesitas)

3. Data Biokimia (BD)

Domain Subclass Terminologi

BD.1.7. Pofil BD.1.7.5. Total Cholestrol 253 mg/dl

Lemak/Lipid Normal : < 200 mg/dl

BD.1.7.3. LDL 165 mg/dl Normal : <

Data Biokimia 100 mg/dl

(BD) BD.1.7.2. HDL 79 mg/dl Normal : <

perempuan > 50

BD.1.7.7. Trigliserida = 102 mg/dl

Normal < 150

[Pick the date] Page 6

4. Data Fisik/Klinis (PD)

Domain Subclass Terminologi

PD.1.1. Hasil PD.1.1.1 Penampilan secara

Pemeriksaan Fisik keseluruhan : tubuh tampak gemuk
Terkait Gizi

Tekanan Darah 140/90 mmHg (Normal) Normal :

Data Fisik/Klinis
120/80 mmHg mmHg
(PD)

[Pick the date] Page 7

 5. Client History (CH)

Domain Subclass Terminologi

CH. 1.1. Data CH.1.1.1 Usia 55 Tahun

Personal
CH.1.1.2 Jenis kelamin Perempuan

CH.1.1.3 Suku Betawi

Client History
CH. 2.1. Riwayat CH.2.1.1 Keluhan Pasien: pusing
(CH)
Medis dan pegal pada bagian tengkuknya

CH..2.1.2 Jantung : Riwayat keluarga

Ibu dan kakak pasien punya penyakit
jantung

CH. 2.2. Riwayat CH.2.2.1 Obat yang diberikan adalah

Perawatan / terapi captopril 25 g
medis

D. Diagnosa Gizi
1. Domain Intake (NI)

Domain Problem Etiologi Sign

NI.1.3. Kelebihan Peningkatan kebutuhan Tampak kurus dan

Asupan Energi energi (TB) hilang lemak subkutan

NI.5.10.7.2 Kelebihan intake Seringnya Konsumsi Natrium

Natrium menambahkan 2050 mgNa.
penyedap dalam
masakan, makan ikan
asin dan sambal terasi

NI.5.6.1 Asupan protein Kurangnya konsumsi mengkonsumsi lauk

yang tidak protein karena jarang hewani 2-3x/minggu 1
adekuat mengkonsumsi lauk iris
hewani

IN.5.8.2 Kelebihan Sering mengkonsumsi sering makan kue

[Pick the date] Page 8
 asuapan makanan manis manis
karbohidrat

NI. 5.8.5 Asupan serat Kurangnya akses Kurang suka

inadekuat terhadap makanan yang mengonsumsi buah
mengandung serat dan sayur

2. Domain Klinis (NC)

Domain Problem Etiologi Sign

NC.2.2 Perubahan nilai Gangguan fungsi lain Hb yang rendah yaitu

laboratorium terkait akibat perubahan 11,18 g/dl yang
gizi biokimia membuat pasien anemia

Seringnya konsumsi
makanan tinggi lemak, IMT pasien 29,9 yang
Kelebihan Berat
NC.3.3 padat energi dan berarti berat badan
Badan
kurangnya aktifitas obesitas
fisik

NC.4.1. Malnutrisi Kurang nafsu makan tampak kurus dan hilang

dan kadang-kadang lemak subkutan
mual sehingga hanya
dapat menghabiskan ½
dari makanan yang
disajikan

[Pick the date] Page 9

3. Domain Perilaku dan Lingkungan (NB)

Domain Problem Etiologi Sign

NB.1.1 Kurangnya Kurangnya perhatian Tidak tahu manfaat

pengetahuan dan pengetahuan sayur dan buah
terkait makanan terhadap makan dan zat terhadap kesembuhan
dan zat gizi gizi yang terkandung penyakit
pada makanan dan
pemilihan makanan
yang kurang
diperhatikan

NB.1.4 Kurang dapat Kurangnya ketaatan Makan yang tidak

menjaga/ terhadap waktu makan teratur dan hanya
memonitoring makan 2 kali sehari
diri

NB.2.1 Aktivitas fisik Kurangnya aktivitas Sering menghabiskan

kurang pasien yang waktunya berkumpul
mengakibatkan bersama teman-
kurangnya pergerakan temannya
pasien

NB.2.5 Kualitas hidup Kebiasaan merokok Dibuktikan dengan

yang buruk kebiasaan merokok ½
- 1 bks/hari

[Pick the date] Page 10

E. Intervensi Gizi

Domain Subclass Terminologi

ND.1. Makanan dan ND.1.1.4 lain-lain : pemberian

snack makanan oral
ND. Pemberian
Frekuensi 3x makanan utama dan 2x
makanan dan
selingan
atau zat gizi
Bentuk makanan : makanan biasa

Energi : 1.012,5 kkal

E.1. Edukasi Gizi- E.1.1. tujuan edukasi gizi :

Materi/isi memberikan pemahaman terhadap
pasien dan keluarga mengenai diet
yang diberikan, Cara pengolahan
E. Edukasi Gizi
makanan dan pemilihan makanan
rendah lemak.

E.1.2. prioritas modifikasi : pola

makan dapat sesuai gizi seimbang

C.2. Strategi C.2.3. Monitoring Mandiri

 Memberikan konseling pada

pasien agar memonitoring berat
badan dan asupan secara
mandiri

C. Konseling  Anjuran dan Asupaan, jenis

Gizi makanan rendah lemak

2.5. Dukungan Sosial

- Memberikan konseling kepada

keluarga pasien agar memberikan
dukungan dan motivasi kepada
pasien

[Pick the date] Page 11

F. Monitoring dan Evaluasi Gizi
a. Monitoring
Kepatuhan Diet
Asupan
Berat Badan
Aktifitas Fisik
b. Evaluasi
Pasien menjalankan Diet yang telah diberikan
Asupan Pasien menurun 1200 kkal
Berat badan turun 1 kg
Aktifitas fisik meningkat, Pasien sudah mulai berolah raga 3x/minggu selama 15 menit

[Pick the date] Page 12