KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU ISLAM CAWAS

NOMOR: …………………………..
TENTANG
PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN
NURSING STAFF BY LAW
DI RSU ISLAM CAWAS-KLATEN

DIREKTUR UTAMA RSU ISLAM CAWAS

Menimbangkan : a. bahwa telah disusun peraturan internal staf keperawatan/ nursing staff by
law di RSU ISLAM CAWAS.
b. bahwa peraturan sebagai tersebut pada butir a perlu disahkan dan
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama RSU ISLAM
CAWAS.
Mengingat : 1. Undang –undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehtan:
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit:
3. Peraturan Pemerintahan RI Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1674/MENKES/PER/XII/2005
tanggal 27 Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSU
ISLAM CAWAS KLATEN;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehtan RI Nomor:1174 / Men Kes/SK/X / 2004
tanggal 18 oktober 2004 tentang Penetapan Kelas RSU Islam Cawas
sebagai Rumah Sakit Umum Kelas C;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1243/MENKES
/SK/VII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang penetapan 13 (tiga belas)
eks Rumah Sakit Perusahaan Jawatan (PERJAN) menjadi Unit
PelaksanaTehnis (UPT) Departemen Kesehatan dengan menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 085/MENKES/SK/II/2012
tanggal 23 Februari 2012,Tentang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian Dalam dan Dari Struktural dilingkungan
Kementerian Kesehatan RI;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
445/MENKES/SK/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 tentang Izin
Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Isalam Cawas.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU ISLAM CAWAS TENTANG

PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN NURSING STAFF BY LAW DI
RSU ISLAM CAWAS-KLATEN;
KESATU : Mengesahkan dan memberlakukan Peraturan Internal Staf Keperawatan/
Nursing Staff By Law di RSU Islam Cawas sebagai mana dalam lampiran surat
keputusan ini;
KEDUA : Peraturan Internal Staf Keperawatan /Nursing Staff By Law di RSU Islam
Cawas merupakan panduan dalam pelayanan keperawatan kepada pasien;
KETIGA : Segala biaya yang berkaitan dengan pelaksanaan keputusan dibebankan pada
Anggaran Biaya RSU Islam Cawas;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkannya, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Klaten,
Pada tanggal 25 Februari 2019
DIREKTUR UTAMA

dr. Syaiful Huda

Tembusan:
1. Direktur
2. Ketua Komite Keperawatan
3. Kepala Bidang Keperawatan
4. Kepala Instalasi/Unit
RSU ISLAM CAWAS.

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BY LAWS)

 RUMAH SAKIT UMUM ISLAM CAWAS
KLATEN

BUKU PERTAMA
PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN
(NURSING STAFF BY LAWS)

RSU ISLAM
KLATEN

DAFTAR ISI
Halaman Judul
MUKADIMAH/PENDAHULUAN
BAB I KETENTUAN UMUM
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
BAB II KEWENANGAN KLINIS
BAB III PENUGASAN KLINIS
BAB IV DELEGASI TINDAKAN MEDIK
BAB V KOMITE KEPERAWATAN
Bagian Kesatu Kedudukan Komite Keperawatan
Bagian Kedua Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Keperawatan
Bagian Ketiga Tugas, Fungsi dan Wewenang Komite Keperawatan
BAB VI RAPAT-RAPAT
BAB VII SUB KOMITE KREDENSIAL
Bagian Kesatu Pengorganisasian Sub Komite Kredensial
Bagian Kedua Tugas dan wewenang Sub Komite Kredensial
Bagian Ketiga Kredensial dan Rekredensial
BAB VIII SUB KOMITE MUTU PROFESI
Bagian Kesatu Pengorganisasian Sub Komite Mutu Profesi
Bagian Kedua Tugas Dan wewenang Sub Komite Mutu Profesi
Bagian Ketiga Audit Keperawatan
Bagian Keempat Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan
Bagian Kelima Pendampingan (proctoring)
BAB IX SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
Bagian Kesatu Pengorganisasian Sub Komite etik dan disiplin profesi
Bagian Kedua Tugas dan Wewenang Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
Bagian Ketiga Pendisiplinan Profesi
BAB X TATA KELOLA KLINIS
BAB XI REVIEW DAN PERUBAHAN
BAB XII KETENTUAN PENUTUP

MUKADIMAH/PENDAHULUAN

Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural Rumah Sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme
Kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan dispilin profesi, sehingga
pelayanan asuhan keperawatn dan asuhan kebidanan kepada pasien diberikan secara benar
(ilmiah) sesuai standar yang baik (etis) sesuai kode etik profesi , serta hanya diberikan oleh
tenaga keperawatan yang kompeten dengan kewenangan yang jelas.
Peraturan internal staf keperawtan (nursing staff bylaws) sangat diperlukan sebagai upaya untuk
memastikan agar hanya staf keperawatan yang kompeten sajalah yang boleh melakukan asuhan
keperawatan yang bermutu dengan standard dan mutu pelayanan keperawatan internasional.
Visi Komite Keperawatan
1. Merumuskan standar sesuai dengan standar keperawatan dengan standar keperawatan
internasional yang dilaksanakan secara berkelanjutan.
2. Meningkatkan profesionalisme keperawatan melalui peningkatan pengetahuan dan
ketrampilan.
3. Melakukan pembinaan perilaku etika dan perofesional tenaga keperawatan.
4. Melakukan kredensial dan rekredensial tenaga keperawatan untuk menjamin kualitas
profesi untuk mencapai mutu pelayanan keperawatan.
5. Menyelenggarakan penelitian keperawatan yang berwawasan global.
6. Memberikan pertimbangan kepada Direksi tentang berbagai hal yang berkaitan dengan
keperawatan untuk dapat terwujudnya pelayanan dan asuhan, , pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan keperawatan yang berkualitas tinggi dan berwawasan
global.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Internal Keperawatan (Nursing Staff By Laws/NSBL) ini yang dimaksud
dengan:
1. Peraturan Internal Staf Keperawatan adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis untuk
 menjaga professionalisme staf keperawatan di Rumah Sakit.
2. Komite Keperawatan adalah wadah non-strukural rumah sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan menigkatkan professionalisme staf keperawatan melalui
mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi.
3. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat.
4. Kewenangan Klinis staf keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan
yang dilakukan oleh staf keperawatan, berdasarkan area praktiknya.
5. Penugasan Klinis adalah penugasan kepala/ direktur Rumah Sakit kepada staf keperawatan
untuk melakukan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan di Rumah Sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan Klinis.
6. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf keperawatan untuk menentukan kelayakan
pemberian Kewenangan Klinis.
7. Rekredensial adalah proses re- evaluasi terhadap staf keperawatan yang telah memiliki
Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis tersebut.
8. Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayaan
keperawatn yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakn oleh profesi perawatan dan bidan.
9. Mitra Bestari (Peer Group) adalah sekelompok staf keperawatan dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan staf keperawatan.
10. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh staf
keperawatan yang digunakan untuk menentukan Kewenangan Klinis.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

(1) Maksud penyusunan peraturan internal ini agar:

a. Komite Keperawatan dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical
governance) melalui mekanisme Kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan
 disiplin profesi.
b. Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengembalian
kepurusan profesi melalui Komite Keperawatn.
c. Memberikan landasan hukum bahwa hanya staf keperawatan yang kompeten dan
berperilaku professional sajalah yang boleh melakukan asuhan keperawatn dirumah
sakit.
(2) Tujuan penyusunan peraturan internal staf keperawatan internal staf keperawatn agar staf
keperawatn sakit terorganisir secara baik, dan memiliki peran, tugas serta kewenangan yang
jelas.

BAB III
PENUGASAN KLINIS
Pasal 17
(1) Penugasan klinis ditertibkan kepada seorang staf keperawatan setelah melalui proses
kredensial dan rekomendasi Komite Keperawatan.
(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat kewenangan klinis yang
diberikan kepada seorang staf keperawatan sesuai dengan kompetensinya.
(3) Penugasan klinis ditetapkan dengan keputusan Direktur Utama.

Pasal 18
(1) Penugasan klinis seorang staf keperawtan hanya dapat ditetapkan bila:
a. Mempunyai Surat Ijin Praktik atau Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai ketentuan
perundang- undagan;
b. Memenuhi syarat sebagai staf keperawatan nerdasarkan peraturan perundang-undangan
kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan
Internal Rumah Sakit ini;
c. Bersedia memenuhi segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar sehubungan
dengan pelayanan dan tindakan keperawatan dengan mengacu pada standar prosedur
operasional (SPO), dan standar administrasi yang berlaku dirumah sakit; dan
d. Bersedia mematuhi etika keerawatan yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan
dengan kewajiban terhadap masyarakat, kewajiban terhadap pasien, teman sejawat dan
diri sendiri.
(2) Penugasan klinis berlaku selama 3 (tiga) tahun.
(3) Penugasan klinis dapata berakhir sebelum jangka waktu berakhirnya dalam hal;
a. SIP atau STR yang bersangkutan sudah tidak berlaku;
b. Kondisi fisik dan atau mental staf keperawatan yang bersangkutan tidak mampu lagi
melakukan pelayanan keperawatan;
 c. Staf kperawatan tidak memenuhi krieria dan syarat-syarat yang ditetapkan dalam
kewenangan klinis yang dicantumkan dalam penugasan klinis;
d. Staf keperawatan telah melakukan tindakan yang tidak professional atau perilaku
menyimpang lainnya;
e. Staf keperawatan diberhentikan oleh Direktur Utama karena melakukan pelanggaran
disiplin kepegawaian sesuai pearturan yang berlaku; atau
f. Staf keperawatan diberhentikan oleh Direktur Utama karena yang besangkutan
mengakhiri kontrak dengan rumah sakit setelah mengajukan pemberitahuan satu bulan
sebelumnya.

BAB IV
DELEGASI TINDAKAN MEDIK
Pasal 19

1. Kewenangan tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan medik merupakan tindakan

yang bersifat delegasi yang memerlukan kewenangan Klinis tertentu dan perlu di Kredensial.
Dengan demikian, tindakan medik yang bersifat delegasi, tetap menjadi tanggung jawab
tenaga medis yang memberikan delegasi.
2. Tindakan medik yang dilimpahkan diatur dalam kebijakantentang Pelimpahan Kewenangan
dari dokter ke tenaga keperwatan yang ditetapkan oleh Direktur Utama atas masukan dari
Komite Keperawatan dan Komite Medik.
3. Jenis tindakan medik yang dapat didelegasikan disusun bersama antara Komite Keperawatan
dan Komite Medik dan ditetapkan oleh Direktur Utama.

BAB V
KOMITE KEPERAWATAN
Bagian Kesatu
Kedudukan Komite Keperawatan
Pasal 20
(1) Komite Keperawatan merupakan organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur
Utama Rumah Sakit dengan SK Direktur Utama.
(2) Komite Keperawatan berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.
(3) Kebijakan, prosedur dan sumber data yang diperlukan untuk menjalankan tugas, fungsi dan
wewenang Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur Utama.
(4) Penetapan sebagai Ketua Komite Keperawatan dengan surat keputusan Direktur Utama untuk
masa bakti selama 3 (tiga) tahun.

Bagian Kedua
 Susunan Organisasi dab Keanggotaab Komite Keperawatan
Pasal 21
(1) Susunan organisasi Komite Keperawatan sebagai berikut;
a. Ketua Komite Keperawatan
b. Sekretaris Komite Keperawatan
c. Anggota Komite Kperawatan yang terdiri dari
1.) Sub Komite Kredensial
2.) Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan
3.) Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
(2) Personalia Komite Keperawatan Rumah Sakit berjumlah 5 (lima0 orang.

Pasal 22
(1) Seseorang yang dapat diangkat menjadi anggota Komite Keperawatan ialah staf keperawatan
fungsional yang bekerja di RSU Islam Cawas dan memenuhi beberapa persyaratan yang
ditetapkan rumah sakit.
(2) Keanggotaan Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur Utama dengan
mempertimbangkan;
a. Sikap professional;
b. Reputasi;
c. Perilaku;dan
d. Memperhatikan usulan dari KFK.
(3) Ketua Komite Keperawatan ditunjuk oleh Direktur Utama.
(4) Sekretaris Komite Keperawtan, Ketua Sub Komite, ditetapkan oleh Direktur Utama
berdasrakan usulan Ketua Komite Keperawatan.
(5) Pengangkatan dan pemberhentian anggota Komite Kperwatan ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Utama.

Pasal 23
(1) Persyaratan Ketua Komite Keperawatan;
a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi ndalam profesinya;
b. Mengusai segi ilmu profesinya dalam jangkuan, ruang lingkup. Sasaran dan dampak
yang luas;
c. Peka terhadapa perkembangan perumah sakitan;
d. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
e. Mempunyai keperibadian yang dapat diterima dan disegani lingkungan profesinya;dan
f. Mempunyai Integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.
g. Mempunyai pengalaman sebagai anggota/ staf komite keperawatan
(2) Dalam menentukan Ketua Komite Keperawatan, Direktur Utama dapat meminta pendapat
 dari Dewan Pengawas.

Bagian Ketiga
Tugas, Fungsi dan Wewenang Komite Keperawatan
Pasal 24
(1) Komite Keperawatan mempunyai tugas meningkatkan profesioalisme staf keperawatan yang
bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf keperawatan yang akan melakukan pelayanan
keperawatan dan kebidanan dirumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi tenaga keperawatan ;dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi perawat, bidan dan perawat gigi.
(2) Pedoman pelaksanaan tugas Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur Utama.

Pasal 25
(1) Dalam melaksanakan tugas kredensial,Komite Keperawatan memiliki fungsi sebagai berikut;
a. Penyusunan daftar kewenangan klinis dan persyaratan setiap jenis pelayanan
keperawatan;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian kompetensi, kesehatan fisik dan mental,
perilaku, dan etika profesi;
c. Pengevaluasian data pendidikan professional keperawatan berkelanjutan;
d. Pebilaian dan pemberian rekomendasi kewenangan klinis.
(2) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf keperawatan, Komite Keperawatan
memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Berperan menjaga mutu profesi keperawatan dengan memastikan kualitas asuhan
keperawatan yang diberikan oleh staf keperawatan melalui upaya pemberdayaan
evaluasi kinerja profesiyang berkesinambungan.
b. Pendidikan dan pengembangan profesi berkelanjutan dengan memberikan rekomendasi
pendidikan, pertenmuan ilmiah internal dan kegiatan eksternal;danb
c. Pendampingan terhadap staf keperawatan.
(3) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf keperawatan,
Komite Keperawatan memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi keperawatan;
b. pemeriksaan staf keperawatan yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan perilaku staf keperawatan;dan
d. Pemberian pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis.

Pasal 26
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan memiliki wewenang:
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation pf clinical privillage)
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical oppointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring);dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Pasal 27
Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan dapat dibantu oleh panitia adhoc
dari kitra bestari yang ditetapkan oleh Direjtur Utama.

BAB VI
RAPAT-RAPAT
Pasal 28
(1) Rapat Komite Keperawatan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite Keperawatan
untuk membahas hal-hal yang berhubungan dengan keprofesian tenaga keperawatan sesuai
dengan tugas dan kewajibannya.
(2) Rapat Komite Keperawatan terdiri dari rapat rutin, rapat khusus, dan rapat tahunan.
(3) Peserta rapat Komite Keperawatan adalah Anggota Komite Keperawatan, dan apabila
diperlukan dapat menghadirkan pihak lain yang terkait dengan agenda rapat, baik internal
maupun eksternal Rumah Sakit yang ditentukan oleh Komite Keperawatan.
(4) Mekanisme pelaksanaan rapat Komite Keperawatan diatur dalam pasal 29.
(5) Setiap rapat Komite Keperawatan dibuat presensi, notulen dan rislah rapat.

Pasal 29
(1) Rapat rutn Komite Keperawatan:
a. Rapat rutin Komite Keperawatan terdiri atas:
1) Rapat Internal Komite Keperawatan
2) Rapat Koordinasi Profesi
3) Rapat Koordinasi bersama Bidang Keperawatan
b. Waktu Pelaksanaan dan peserta:
1) Rapat Internal Komite Keperawatan dilaksanakn tiap minggu sekali. Peserta rapat
ini adalah Anggota Komite Keperawatan
2) Rapat Koordinasi Profesi dilaksanakan satu kali tiap bulan. Peserta rapat Anggota
Komite Keperawatan dan Ketua KFK
 3) Rapat Koordinasi bersama Bidang Keperawatan dilaksanakan tiap bulan sekali.
Rapat ini dihadiri oleh Direktur Medik dan keperawatan, Anggota Komite
Keperawatan, Kepala Bidang Keperawatan dan kepala seksi pelayanan keperawatan,
Kepala Bidang Keperawatan dan Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan, Ketua
KFK dan anggotanya.
c. Rapat rutin merupakan rapat koordinasi untuk mendiskusikan, melakukan klarifikasi,
mencari alternative solusi berbagai maslah pelayanan keperawatan dan membuat usulan
tentang kebijakan pelayanan keperawatan, serta melakukan sosialisasi kebijakan profesi;
d. Notulen dan risalah rapat rutin disampaikan pada setiap penyelenggaraan rapat rutin.
(2) Rapat Khusus Komite Keperawatan:
a. Rapat khusus diselenggarakan atas permintaanyang ditanda tangani oleh psedikt
setengah ditambah satu orang anggota Komite Keperawatan;
b. Rapat khusus yang sifatnya mendesak dapat diselenggarakan atas permintaan Direksi
c. Rapat khusus bertujuan untuk membahas masalah mendesak/penting yang segera
memerlukan penetapan/ keputusan Direktur Utama;
d. Undangan rapat khusus disampaikan oleh Komite Keperawatan kepada peserta rapat
melalui surat tertulis atau telepon sebelum rapat diselenggrakan, dengan
memberitahukan agenda rapat.
(3) Pimpinan rapat Komite Keperawatan:
a. Setiap rapat Komite Keperawatan dipimpin oleh Kewtua Komite Keperaatan, apabila
Ketua berhalangan hadir dalam suatu rapat, nila kuorum telah tercapai, maka Anggota
Komite Keperawatan yang hadir dapat memilih pimpinan rapat;
b. Pimpinan rapat sebagaimana dimaksud pada huruf a, berkewajiban melaporkan hasil
keputusan rapat kepada ketua komite keperawatan.
(4) Kuorum :
a. Dalam hal untuk pengambilan keputusan, rapat Komite Keperawatan hanya dapat
dilaksanakan bila kuorum tercapai;
b. Kuorum dianggap tercapai bila ½ (setangah) ditambah 1 (satu) orang dari jumlah seluruh
anggota Komite Keperawatan Hadir;
c. Dalam halkorum tidak tercapai dalam waktu satu jam dari waktu yang telah ditentukan,
maka rapat ditangguhkan untuk dilaksanakan pada tempat, hari dan jam yang disepakati
d. Dalam hal kuorum tidak juga tercapai dalam waktu satu jam dari waktu rapat yang telah
ditentukan sebagaimana dimaksud pad a huruf c, maka rapat dapat dilaksanakan dan
segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Komite
Keperawatan berikutnya.
(5) Pengambilan putusan rapat:
a. Pengambilan putusan rapat Komite Keperawatan berdasarkan pendekatan berbasis bukti
(evidence-based) dan/ atau empiris
 b. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka keputusan diambil berdasarkan perhitungan ½
(setengah) ditambah 1 (satu) kuorum
c. Apabila belum mendapat kesepakatan maka pimpinan rapat menyampaikan hasil rapat
kepada Direktur Utama untuk diputuskan;
d. Keputusan rapat Komite Keperawatan merupakan sebuah rekomendasi yang diberikan
kepada Direktur Utama.

BAB VII
SUBKOMITE KREDENSIAL
Bagian Kesatu
Pengorganisasian Subkomite Kredensial
Pasal 30
Tugas Subkomite Kredensial

(1) Subkomite Kredensial berada dibawah dan bertanggungjawb kepada Ketua Komite
Keperawatan.
(2) Dalam menjalankan tugas dan fungsinya sub komite kredensial dapat dibantu oleh panitia
adhoc dari mitra yang ditetapkan oleh Direktur Utama.

Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang Subkomite Kredensial
Pasal 31
Tugas Subkomite Kredensial
(1) Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis;
(2) Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen persyaratan terkait
kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan keperawatan dan kebidanan
sesuai dengan standar kompetensinya. Buku putih disusun oleh Komite Keperawatan dengan
melibatkan Mitra Bestari (peer group) dari berbagai unsure organisasi profesi keperawatan
dan kebidanan, kolegium keperawatan, unsure pendidikan tinggi keperawatan dan kebidanan;
(3) Menerima hasil verifikasi persyaratan Kredensial dari Bagian SDM;
(4) Merekomendasikan pemulihan Kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperaatan;
(5) Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
(6) Subkomite membuat laporan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite Keperaatan
untuk diteruskan ke direktur Rumah Sakit.

Pasal 32
Dalam melaksanakan tugasnya, subkomite kredensial mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi rician Kewenangan Klinis kepada Direktur Utama melalui ketua komite
keperawatan untu memperoleh surat Penugasan Klinis (clinical appointment)

Bagian Ketiga
Kredensial dan Rekredensial
Pasal 33
(1) Instrumen kredensial dan rekredensial antara lain adalah daftar rincian kewenangan klinis
setiap perminatan, buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan keperawatan dan daftar
mitra bestari.
(2) Proses kredensial dan rekredensial meliputi pemeriksaan dan pengkajian elemen;
a. Kompentensi
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang berlaku
2) Kognitif;
3) Efektif;
4) Psikomotor;
b. Kompetensi fisik;
c. Kompetensi mental /perilaku;
d. Perilaku etic (ethical standing).
(3) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan,adil, obyektif, sesuai dengan
prosedur dan terdokumentasi.
(4) Kredensial dilakukan dengan portofolio dan atau asesmen kompetensi dapat membentuk
panitia adhoc atau melibatkan Mitra Bestari. Asesmen kompetensi dilakukan pada staf yang
tela menyelesaikan proses pendidikan, staf non fungsional yan beralih kefungsional,staf yang
pernah dicabut kewenangan klinisnya dalam jangka waktu tertentu. Asesmen kompetensi
dimulai dari perawatan Beginer ke PK I dan setiap kenaikan PK.
(5) Hasil kredensial berupa rekomendasi Komite Keperawatan kepada Direktur Utama tentang
lingkup kewenangan klinis seorang staf keperawatan.

Pasal 34
(1) Rekredensial terhadap sta keperaatan dilakukan dalam hal:
a. Penugasan klinis (clinical appoitment) yang dimiliki oleh staf keperawatan telah habis
masa berlakunya/dicabut;
b. Staf keperawatan yang bersangkutan diduga melakukan kelalaian terkait tugas dan
kewenangannya;
c. Staf keperawatan yang bersangkutan diduga terganggu kesehatannya, baik fisik maupun
mental.
(2) Rekomendasi hasil rekredensial berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
 c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;atau
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
(3) Proses banding hasil kredensial dilakukan dengan mekanisme yang diatur oleh direktur
Utama.

BAB VIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Bagian Kesatu
Penggoraganisasian Subkomite Mutu Profesi
Pasal 35
(1) Subkomite mutu profesi berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Keperawatan.
(2) Dalam menjalankan tugas dan fungsinya sub komite mutu daapat dibantu oleh panitia adhoc
dari mitra bestari yang ditetapkan oleh Direktur Utama.

Bagian Kedua
Tugas Dan Wewenang Subkomite Mutu Profesi
Pasal 36
Tugas Subkomite Mutu Profesi:
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik dengan koordinasi
dengan Bidasng Pelayanan Keperawatan;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga
keperawatan;
c. Melakukan audit asuhan keperawatan, asuhan perawatan gigi dan asuha kebidanan
sekurang-kurangnya 1 bulan sekali, dan apabila ada kasus yang terkait dengan
IPTEKDOKKES dan aspek legal;
d. Memafasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
Pasal 37
Dalam melasanakan tugasnya, Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi tidak lanjut audit keperawatan gigi dan kebidanan, pendidikan keperawatan dan
kebidanan berkelanjutan serta pendampingan.

Bagian Ketiga
Audit Keperawatan
Pasal 38
(1) Audit keoerawatan dilakukan secara sistematik yang melibatkan mitra bestari (peer group)
 yang terdiri dari kegiatan peer-review, survellance dan assesment terhadap pelayanan
keperawatan dirumah sakit.
(2) Pelaksanaan audit keperawatan menggunakan catatan asuhan keperawatan dan/ atau
kebidanan yang dibuat staf keperawatan.
(3) Hasil dari Audit keperawatan sebagaimana pada ayat (1) berfungsi:
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf
keperawatan;
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi
yang dimiliki;
c. Sebagai dasar bagi Komite Keperawatan dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege);
d. Sebagai dasar bagi Komite Keperawatan dalam merekomendasikan perubahan/
modifikasi rician kewenangan klinis seorang staf keperawatan.

Bagian Keempat
Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan
Pasal 39
(1) Memberikan rekomendasiatau persatujuan pendidikan berkelanjutan baik yang merupakan
program rumah sakit maupun atas permintaan staf keperawatan sebagai usulan kepada
Direksi;
(2) Pendidikan berkelanjutan dilakukan dengan:
a. Menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh masing-masing
KFK;
b. Mengadakan pertemuan berupa pembahasan kasus antara lain, kasus keselamtan pasien,
kasus sulit, maupun kasus langka;
c. Menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf
keperawatan setiap tahun dan tidak mengurnagi hari cuti tahunnya;
d. Bersama-sama dengan KFK menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang melibatkan staf
keperawatan sebagai narasumber dengan Bagian Pendidikan & Penelitian memfasilitasi
kegiatan ilmiah dan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
(3) Setiap pertemuan ilmiah yang dilakukan harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar hadir
peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi.

Bagian Kelima
Pendampingan (Proctoring)
Pasal 40
(1) Pelaksanaan pendampingan (proctoring) dilakukan dalam upaya pembinaan profesi bagi staf
keperawatan yang dijatuhi saksi disiplin atau pengurangan/pencabutan kewenangan klinis.
(2) Staf keperawatan yang akan memberikan pendampingan (proctoring) ditetapkan dengan
keputusan Diretur Utama.
(3) Semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendmapingan (procoring) difasilitasi dan
dikoordinasikan bersama direktur terkait.
(4) Hasil pendmapingan (proctoring) berupa rekomendasikan Komite Keperawatan kepada
Direjtur Utama tentang lingkup kewenangan klinis dan penugasan klinis seorang staf
keperawatan.

BAB IX
SUBKOMITE DISIPLIN PROFESI
Bagian Kesatu
Pengorganisasian Subkomite Etik dan Disiplin Profesi
Pasal 41
(1) Subkomite etik da profesi berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Keperawatan.
(2) Dalam menjalankan tugas dan fungsinya sub komite etik dapat dibantu oleh panitia adhoc
dari itra bestari yang ditetapkan oleh Direktur Utama.

Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang Subkomite Etik dan Disiplin Profesi
Pasal 42
Tugas Subkomite Etik dan Disiplin Profesi:
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. Melakukan penegakkan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan;
d. Merekomendasikan penyelesaian masalh-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-masalah
etik dalam kehidupan profesi dan asuhan keperawatan, perawat gigi dan asuhan kebidanan;
e. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/ atau surat Penugasan Klinis
(clinical appoitment);
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan.

Pasal 43
Dalam melaksanakan tugasnya, Subkomite etik dan disiplinprofesi mempunyai kewenangan
memberikan usul rekomendasi pencabutan kewenangan klinis (clinical privilage) tertentu.
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rician Kewenangan Klinis (delineation of
clinical privilage0, serta memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
 Bagian Ketiga
Pndisiplinan Profesi
Pasal 44
(1) Tolok ukur yang menjadi dasar dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf
keperawatan, antara lain:
a. Pedoman pelayanan keperawatan dirumah sakit;
b. Prosedur kerja pelayanan klinis dirumah sakit;
c. Daftar kewenangan klinis dirumah sakit;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan keperawatan (white
paper) dirumah sakit;
e. Kode etik keperawatan Indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional;
g. Pedoman pelanggaran disiplin keperawatan berlaku di Indonesia;
h. Pedoman pelayanan medik/klinik;
i. Standar prosedur operasional asuhan keperawatan.
(2) Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf keperawatan berupa:
a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan keperawatan tersebut;
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilage) sementara atau selamanya.
(3) Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional ditetapkan oleh
Direktur Utama.

Pasal 45
(1) Penengakan disiplin profesi dilakukan oleh Komite Keperawatan melalui panitia adhoc yang
dibentuk oleh ketua Subkomite etik disiplin profesi.
(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri 3 (tiga) orang staf keperawatan
atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari Subkomite etik dan disiplin profesi;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf keperawatan dengan kompetensi yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau dari luar rumah sakit, baik atas
permintaan Komite Keperawatan dengan persetujuan Direkrtur Utama atau atas
permintaan Direktur Utama rumah sakit terlapor.
(3) Panitia adhoc tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit.
(4) Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan yang
ditetapkan oleh Direktur Utama berdasarkan rekomendasi Komite Keperawtan.
 Bagian Keempat
Pembinaan Profesi
Pasal 46
(1) Pembinaan profesionalisme staf keperawatan dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah,
diskusi, symposium atau lokakarya.
(2) Staf keperawatan dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus
perawatan pasien dirumah sakit kepada Komite Keperawatan melalui Ketua KFK.
(3) Subkomite etikdan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan
mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan petimbangan
pengambilan keputusan etis.

BAB X
TATA KELOLA KLINIS
Pasal 47
(1) Semua pelayanan keperawatan dilakukan oleh setiap anggota KFK yang kompeten di Rumah
Sakit berdasarkan penugasan klinis dari Direktur Utama.
(2) Dalam keadaan darurat, anggota KFK dapat melakukan asuhan keperawatan diluar
kewenangan klinis yang dimiliki, sepanjang yang bersangkutan memiliki kemampuan untuk
melakukannya.
(3) Masing-masing KFK wajib membuat standar asuhan keperawatan,standar prosedur
operasional dan peraturan lainnya.
(4) Kebijakan asuhan keperawatan dan prosedur operasional tidak boleh bertentangan dengan
Peraturan Internal Rumah Sakit.
(5) Dalam melaksanakan tugas, setiap anggota KFK wajib menerapkan prinsip koordinasi,
integrasi dan sinkronisasi baik dilingkungannya maupun dengan KFK lain atau satuan kerja
lain yang terkait.
(6) Untuk menangani pelayanan keperawatan tertentu (kasus khusus, wabah,mutu keperawatan,
dan lain-lain), Komite Keperawatan dapat mengusulkan pembentukan panitia as hoc atau
kelompok kerja.
(7) Direktur Utama melalui Direktur Medik dan Keperawatan dapat melaksanakan bimbingan,
pembinaan dan pengawasan terhadap anggota KFK, dibantu oleh Komite Keperawatan dan
Ketua KFK.
(8) Peraturan pelaksanaan tata kelola klinis ditetapkan oleh Direktur Utama.

BAB XI
REVIEW DAN PERUBAHAN
Pasal 48
(1) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff By Law) secara berkala sekurang-
 kurangnya setiap 3 (tiga) tahun dievaluasi, ditinjau kembali, disesuaikan dengan
perkembangan profesi keperawatan dan kondisi rumah sakit.
(2) Perubahan dapat dilakukan dengan menambah pasal baru (Addendum) dan/ atau mengubah
pasal yang telah ada (Amandemen) yang merupakan satu kesatuan tidak terpisahkan dari
Peraturan Internal ini.
(3) Mekanisme review dan perubahan ditetapkan oleh Direktur Utama.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 49
(1) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff By Laws) ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
(2) Kebijakan teknis operasional, standar prosedur operasional dan peraturan pelaksanaan
lainnya harus disesuaikan dengan Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff By
Laws) ini.
(3) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan Internal ini
dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Internal Staf
Keperawatan (Nursing Staff By Laws) ini.

Ditetapkan di Klaten
Pada tanggal

dr. Syaiful Huda