PENDAHULUAN
• Rumah Sakit Marganingsih merupakan rumah sakit yang menyelenggarakan kegiatan jasa
pelayanan kesehatan yang mempunyai unggulan dalam pelayanan kebidanan dan pasien anak.
• Rumah Sakit Marganingsih dalam menyelenggarakan peran dan fungsinya senantiasa
menjunjung tinggi etika, profesionalisme, rasa sosial dan kemanusiaan yang tinggi dan dilandasi
hati nurani.
• Untuk mengelola rumah sakit secara professional dan akuntabel perlu landasan hukum yang
tertuang dalam Hospital By Laws, yang terdiri atas Peraturan Internal SM ( Medical Staff By Laws
) , dan Peraturan internal tenaga Keperawatan (Nurse Staff By Laws).
• Peraturan internal tenaga Keperawatan (Nurse Staff By Laws) bertujuan untuk:
1. Mengatur proses pemberi asuhan keperawatan serta mekanisme tata kerja Komite
Keperawatan di Rumah Sakit,
2. Menjamin terselenggaranya pelayanan asuhan keperawatan yang bermutu kepada
pasien rumah sakit,
3. Memberikan pedoman kepada perawat dan bidan dalam menjalankan pelayanan
asuhan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan standar profesinya,
4. Memberikan acuan kepada staf maupun manajemen dalam mencari solusi penyelesaian
masalah yang mungkin timbul,
• Peraturan internal tenaga Keperawatan (Nurse Staff By Laws) diartikan sebagai undang – undang
keperawatan bagi perawat dan bidan yang melakukan pelayanan asuhan keperawatan dan
kebidanan di Rumah Sakit.
• Didalam Peraturan internal tenaga Keperawatan (Nurse Staff By Laws) diatur tentang
pembentukan komite keperawatan, tugas dan fungsi serta mekanisme kerja Komite Keperawatan
beserta ketiga sub komitenya, mitra bestari ( peer – group ) dan mekanisme pengambilan
keputusan dalam komite keperawatan.
• Peraturan internal tenaga Keperawatan (Nurse Staff By Laws) menjadi acuan mekanisme
pengambilan keputusan oleh komite kerperawatan dan menjadi dasar hukum yang sah untuk
setiap keputusan yang diambil sesuai dengan mekanisme yang ditentukan oleh Peraturan
internal tenaga Keperawatan. Selain itu peraturan internal tenaga keperawatan juga menjadi
dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan yang diambil oleh kepala / direktur Rumah Sakit
yang mengambil keputusan sesuai dengan lingkup tugasnya yang terkait dengan tenaga
keperawatan.
• Dalam hubungannya dengan direksi rumah sakit, Peraturan internal tenaga Keperawatan juga
mengatur mekanisme pertanggungjawaban komite keperawatan direktur rumah sakit untuk hal
– hak yang terkait dengan penyelenggaraan asuhan kerperawatan di rumah sakit. Selain itu juga
diatur kewajiban direktur rumah sakit untuk menyediakan semua sumber daya yang dibutuhkan
oleh komite keperawatan untuk melaksanakan tugasnya, misalnya kebutuhan ruangan, petugas
sekretariat , sarana dan prasarana komite keperawatan, termasuk penyelenggaraan pertemuan
dan mendatangkan mitra bestari. Kewajiban direktur rumah sakit juga termasuk menetapkan
1
berbagai kebijakan dan prosedur ( policy and procedure ) yang terkait dengan kredensial , mutu
profesi dan disiplin profesi.
• Peraturan internal tenaga Keperawatan (Nurse Staff By Laws) tidak mengatur hal –hal yang
bersifat pengelolaan rumah sakit.
• Peraturan internal tenaga Keperawatan (Nurse Staff By Laws) pada dasarnya memuat peraturan
pokok untuk menegakkan profesionalisme tenaga perawat dan bidan.
• Peraturan internal tenaga Keperawatan (Nurse Staff By Laws) juga mengatur tugas specific dari
sub komite kredensial, sub komite mutu keperawatan dan sub komite etika profesi dan disiplin
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan rumah sakit.
• Bahwa untuk maksud tersebut diatas, maka disusunlah suatu Peraturan internal tenaga
Keperawatan (Nurse Staff By Laws)
2
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pengertian
3
13. Sub Komite adalah kelompok kerja di bawah Komite Keperawatan yang dibentuk untuk
mengelola masalah-masalah khusus, sesuai kebutuhan rumah sakit.
BAB II
TUJUAN
Tujuan Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staf bylaws) adalah agar komite keperawatan
dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) melalui mekanisme
kredensial, peningkatan mutu profesi dan penegakan disiplin profesi. Selainitu peraturan internal
staf keperawatan (Nursing Staf bylaws) juga bertujuan untuk memberikan dasar hukum bagi mitra
bestari dalam pengambilan keputusan profesi melalui Komite Keperawatan. Putusan ini dilandasi
semangat bahwa hanya staf keperawatan yang kompeten dan berprilaku profesional sajalah yang
boleh melakukan asuhan keperawatan di Rumah Sakit Marganingsih Grobogan.
BAB III
(1) Semua pelayanan Asuhan Keperawatan dan Kebidanan di Rumah Sakit Marganingsih hanya
boleh dilakukan oleh staf keperawatan yang telah diberikan kewenangan klinis melalui proses
kredensial
(2) Pengaturan ini berdasarkan pada pemikiran bahwa rumah sakit berhak melarang semua asuhan
keperawatan di rumah sakit, kecuali bila rumah sakit mengijinkan staf keperawatan tertentu
untuk melakukan pelayanan asuhan keperawatan tersebut.
(3) Seorang staf keperawatan yang telah diizinkan melakukan asuhan keperawatan dan prosedur
intervensi keperawatan lainnya di rumah sakit, memperoleh hak khusus ( privilege ) oleh rumah
sakit yang dalam peraturan internal staf keperawatan ini disebut sebagai kewenangan kerja
klinis.
(4) Rumah sakit mengatur pemberian kewenangan kerja klinis ( clinical privilege ) setiap staf
keperawatan sesuai dengan kompetensinya yang nyata.
(5) Pemberian kewenangan kerja klinis ( clinical privilege ) harus melibatkan komite keperawatan
yang dibantu oleh mitra bestari ( peer group ) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah
keprofesian yang bersangkutan.
(6) Kewenangan kerja klinis ( clinical privilege ) setiap staf keperawatan dapat saling berbeda
walaupun mereka memiliki tingkat pendidikan yang sama,
(7) Setiap rekomendasi komite keperawatan atas kewenangan kerja klinis ( clinical privilege ) untuk
staf keperawatan tetap dapat dipertanggung jawabkan secara hukum karena mengacu pada
standar kompetensi keperawatan yang dikeluarkan oleh PPNI, AIPNI dan AIPDiKI edisi IV, 2013.
(8) Pemberian kewenangan kerja klinis ( clinical privilege ) kepada staf keperawatan yang akan
melakukan tindakan tertentu tersebut akan didasarkan pada “ buku putih” ( white paper ) yang
telah disusun bersama.
(9) Kewenangan kerja klinis seorang staf keperawatan tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan ketrampilan saja, tetapi juga didasarkan pada kesehatan
fisik, kesehatan mental dan perilaku ( behavior ) staf keperawatan tersebut.
4
BAB IV
Setiap staf keperawatan yang melakukan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan harus memiliki
Surat Penugasan Klinis dari pimpinan rumah sakit berdasarkan rincian kewenangan klinis setiap staf
keperawatan yang direkomendasikan Komite Keperawatan.
BAB V
Kewenangan tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan medik merupakan tindakan yang bersifat
delegasi yang memerlukan kewenangan klinis tertentu dan perlu di kredensial. Dengan demikian,
tindakan medik yang bersifat delegasi tetap menjadi tanggung jawab tenaga medis yang memberikan
delegasi.
KOMITE KEPERAWATAN
BAB VI
RAPAT
1. Rapat Koordinasi Keperawatan terdiri dari : Rapat Kerja, Rapat Rutin, Rapat Pleno, dan
Sidang tahunan.
2. Rapat Kerja
5
a. Rapat Kerja Keperawatan dilaksanakan dalam setahun sekali dan bersifat terbuka.
b. Rapat Kerja Keperawatan dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau Kepala
Bidang Keperawatan dan dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan, Keperawatan
Sub Komite, Kasie Keperawatan, Panitia Panitia Keperawatan dan Kepala Ruang
Keperawatan
c. Agenda rapat kerja adalah membuat rencana kerja keperawatan dalam 5 (lima)
tahun.
3. Rapat Rutin
a. Rapat Rutin Keperawatan dilaksanakan 1 ( satu ) kali dalam seminggu diikuti oleh
Bidang Keperawatan, Komite Keperawatan dan Kepala Ruang Keperawatan.
b. Agenda rapat rutin adalah membahas masalah – masalah harian Keperawatan.
c. Rapat rutin keperawatan dipimpin oleh Kepala Bidang Keperawatan atau Ketua
Komite Keperawatan.
4. Rapat Pleno
a. Rapat Pleno Keperawatan diadakan sewaktu-waktu bila dibutuhkan.
b. Rapat Pleno dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau Kepala Bidang
Keperawatan dan dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan, Sub Komite dan Kasie
Keperawatan.
c. Agenda rapat pleno adalah membahas persoalan etik dan disiplin staf keperawatan
Kehadiran rapat pleno adalah 100% peserta rapat.
5. Sidang Tahunan
a. Sidang Tahunan Keperawatan diadakan satu kali dalam setahun
b. Sidang Tahunan dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau Kepala Bidang
Keperawatan dan dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan, Sub Komite, Kasie
Keperawatan, Panitia Panitia keperawatan dan Kepala Ruang Keperawatan.
c. Agenda sidang tahunan adalah membuat rencana kerja keperawatan dalam 1 (satu)
tahun dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pada tahun yang telah lalu.
d. Keputusan yang diambil harus disetujui sekurang-kurangnya oleh 2/3 peserta yang
hadir.
6
BAB VII
SUBKOMITE KREDENSIAL
1. Tujuan
a. Memberi kejelasan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan;
b. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga keperawatan yang
memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan memiliki kompetensi dan Kewenangan
Klinis yang jelas;
c. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang berada di semua level
pelayanan.
2. Tugas
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis;
b. Menerima hasil verifikasi persyaratan Kredensial dari bagian SDM meliputi:
1. ijazah;
2. Surat Tanda Registrasi (STR);
3. Sertifikat kompetensi;
4. Sertifikat PPGD bagi perawat;
5. Sertifikat APN bagi bidan;
6. Daftar riwayat hidup yang berisi uraian capaian kinerja;
7. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi Rumah Sakit atau orientasi
di unit tertentu bagi tenaga keperawatan baru;
8. Surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
3. Kewenangan
Sub komite Kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi rincian
Kewenangan Klinis untuk memperoleh surat Penugasan Klinis (clinical appointment).
4. Mekanisme Kerja
Untuk melaksanakan tugas sub komite Kredensial, maka ditetapkan mekanisme sebagai
berikut:
7
a. Mempersiapkan Kewenangan Klinis mencakup kompetensi sesuai area praktik yang
ditetapkan oleh rumah sakit;
b. Menyusun Kewenangan Klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan Kredensial
dimaksud;
c. Melakukan assesmen Kewenangan Klinis dengan berbagai metode yang disepakati;
8
BAB VIII
SUBKOMITE MUTUPROFESI
Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan/asuhan keperawatan dan kebidanan, maka tenaga
keperawatan sebagai pemberi pelayanan harus memiliki kompetensi, etis dan peka budaya.
Mutu profesi tenaga keperawatan harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan
profesional berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah dan terpola/terstruktur.
1. Tujuan
Memastikan mutu profesi tenaga keperawatan sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan dan kebidanan yang berorientasi kepada keselamatan pasien sesuai
kewenangannya.
2. Tugas
Tugas sub komite mutu profesi adalah:
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga
keperawatan;
c. Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan;
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
3. Kewenangan
Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi tindak lanjut
audit keperawatan dan kebidanan, pendidikan keperawatan dan kebidanan berkelanjutan
serta pendampingan.
4. Mekanisme kerja
Untuk melaksanakan tugas subkomite mutu profesi, maka ditetapkan mekanisme sebagai
berikut:
a. koordinasi dengan bidang keperawatan untuk memperoleh data dasar tentang profil
tenaga keperawatan di RS sesuai area praktiknya berdasarkan jenjang karir;
b. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data subkomite Kredensial
sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dan perubahan standar profesi.
c. Koordinasi dengan praktisi tenaga keperawatan dalam melakukan
pendampingan sesuai kebutuhan;
d. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan dengan cara:
1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit;
2) Penetapan standar dan kriteria;
3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
4) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
6) Menerapkan perbaikan;
7) Rencana reaudit.
e. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada Ketua Komite
Keperawatan.
9
BAB IX
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
1. Tujuan
a. Agar tenaga keperawatan menerapkan prinsip-prinsip etik dalam memberikan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan;
b. Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga keperawatan yang tidak
profesional;
c. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan.
2. Tugas
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan;
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-
masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan;
e. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau surat Penugasan Klinis
(clinical appointment);
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan keperawatan
dan asuhan kebidanan.
3. Kewenangan
Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan memberikan usul rekomendasi
pencabutan Kewenangan Klinis (clinical privilege) tertentu, memberikan rekomendasi
perubahan/modifikasi rincian Kewenangan Klinis (delineation of clinical privilege), serta
memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
4. Mekanisme kerja
a. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan:
1) Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin di dalam
rumah sakit;
2) Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi.
b. Membuat keputusan. Pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi dilakukan dengan
melibatkan panitia Adhoc.
c. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:
1. Pelanggaran etik direkomendasikan kepada organisasi profesi keperawatan dan
kebidanan di Rumah Sakit melalui Ketua Komite;
2. Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada direktur dan Ka. Bidang keperawatan/
melalui Ketua Komite Keperawatan;
3. Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan kepada Ketua Komite
Keperawatan untuk diteruskan kepada direktur Rumah Sakit.
d. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan, meliputi:
1. Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam pelaksanaan praktik
keperawatan dan kebidanan sehari-hari.
2. Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topik dan metode serta
evaluasi.
10
3. Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya, “coaching”,
simposium, “bedside teaching”, diskusi refleksi kasus dan lain-lain disesuaikan
dengan lingkup pembinaan dan sumber yang tersedia.
e. Menyusun laporan kegiatan sub komite untuk disampaikan kepada Ketua Komite
Keperawatan.
BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
BAB XI
TATA CARA DAN REVIEW PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam aturan ini akan diatur dikemudian hari
melalui Rapat Pleno Keperawatan.
2. Apabila ada BAB, Pasal dan/atau Ayat dalam Peraturan Internal Keperawatan ini yang
dikemudian hari dianggap tidak sesuai, dapat ditinjau ulang melalui Sidang Tahunan
Keperawatan.
3. Review atau perubahan peraturan internal staf keperawatan dilakukan setiap 3 ( tiga ) tahun
sekali.
4. Direktur rumah sakit menetapkan perubahan / perbaikan peraturan internal staf keperawatan
terbaru dengan tetap mengacu pada peraturan menteri kesehatan yang masih berlaku.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
(1) Peraturan internal staf Keperawatan ditetapkan oleh direktur rumah sakit
(2) Peraturan internal staf Keperawatan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Grobogan
Tanggal : 25 Oktober 2019
11