ASUHAN KEPERAWATAN

DECOMPENSANTIO CORDIS
“Untuk memenuhi tugas Keperawatan Medikal Bedah”
Dosen Pembimbing H. Taufiqur Rahman, S.ST., M.M.Kes

DISUSUN OLEH KELOMPOK 2:

Tantri Dewi Wahyuni
Wildatul Hasanah
Mausul
Hafiefur Rofiqih

JURUSAN KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
 BAB I

KONSEP MEDIS

1.1 Pengertian

Dekompensasi kardis adalah suatu keberadaan dimana terjadi penurunan

kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung.
(Nanda, 2012 : 108)
Gagal jantung adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan
sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun tekanan pengisian vena normal.
Namun, definisi lain mengatakan bahwa gagal jantung bukan suatu penyakit terbatas
pada suatu sistem organ, melainkan suatu sindrom klinis akibat kelainan jantung yang
ditandai dengan suatu bentuk respon hemodinamik, renal dan hormonal, suatu keadaan
patologis kelainan fungsi jantung menyebabkan kegagalan jantung pemompa darah
untuk memenuhi kebutuhan jaringan atau hanya dapat memenuhinya dengan
meningkatkan tekanan pengisian. (Muttaqin, 2009 : 196)

1.2 Etiologi

Mekanisme fisiologi yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis adalah

keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau yang menurunkan
kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal seperti regurgitas
aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi
stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada
infark miokard atau kardiomyopati. Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal
sebagai pompa adalah gangguan pengisian dan ejeksi ventrikel (Perikardis konstriktif
dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab tersebut diduga yang paling mungkin
terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan penghantaran
kalsium didalam sarkomer atau didalam sistesis atau fungsi protein kontraktil. (Nanda,
2012 : 109)
1.3 Manifetasi Klinis
Dampak dari cardiac output dan kongesti yang terjadi sistem vena atau sistem
pulmonal antara lain :
1.    Lelah
2.    Angina
 3.    Oliguri. Penurunan aktifitas GI
4.    Kulit dingin dan pucat
Tanda dan gejala yang disebabkan oleh kongesti balik dari ventrikel kiri, antara lain :
1.    Dyspneu
2.    Batuk
3.    Orthopnea
4.    Reles paru
5.    Hasil x-ray memperlihatkan kongesti paru.
Tanda-tanda dan gejala kongesti balik ventrikel kanan :
1.    Edema perifer
2.    Distensi vena leher
3.    Hari membesar
4.    Peningkatan central venous pressure (CVP) (Nanda, 2012 : 109)
1.4 Patofisiologi

Bila reservasi jantung normal untuk berespon terhadap stress tidak adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, maka jantung gagal untuk melakukan tugasnya
sebagai pompa dan akibatnya terjadi gagal jantung. Demikian juga pada tingkat awal
disfungsi komponen pompa secara nyata dapat mengakibatkan gagal jantung. Jika
reservasi jantung normal mengalami kepayahan dan kegagalan respon fisiologi tertentu
pada penurunan curah jantung adalah penting. Semua respon ini menunjukkan upaya
tubuh untuk mempertahankan perfusi organ vital normal. Terdapat empat mekanisme
respon primerterhadap gagal jantung, meliputi :
1.    Meningkatnya aktifitas adrenergik simpatis
2.    Meningkatnya beban awal akibat aktifitas neuhormonal
3.    Hipertofi ventrikel
4.    Volume cairan berlebih (overload)
Keempat respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah
jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini daripada
keadaan istirahat. Akan tetapi kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah
jantung biasanya tampak pada keadaan beraktifitas. Dengan berlanjutnya gagal jantung
maka kompensasi akan menjadi semakin kurang efektif. (Muttaqin, Arif. 2009 : 200)
1.5    Pathway

1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Ekikardiografi   : untuk mmperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri

2. Rontgen dad : untuk menunjukkan adanya hipertensi vena, edema paru atau
kardiomegali
 3. Elektrokardiografi : untuk melihat adanya perubahan kalium setelah
pemakaian duretik (Muttaqin, 2009 : 216)

1.7 Penatalaksanaan
1.    Pemberian oksigen
Pemberian oksigen terutama pada klien gagal jantung disertai dengan
edema paru. Pemenuhan oksigen akan mengurangi kebutuhan miokardium dan
membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
2.    Terapi nitrat dan vasodilatasi
Penggunaan nitrat baik secara akut maupun kronis tengah didukung
dalam pelaksanaan gagal jantung. Dengan menyebabkan vasodilatasi perifer,
jantung diunloaded (penurunan afterload), pada peningkatan curah jantung
lanjut penurunan pulmonary arteri wedge pressure (pengukuran yang
menunjukkan derajat kongesti vaskuler pulmonal dan beratnya gagal ventrikel
kiri), serta penurunn pada O2 miokard.
3.    Diuretik
Akan menurunkan preload dan kerja jantung, diuretik memiliki efek
antihipertensi dengan meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Hal ini
menyebabkan penurunan volume cairan dan merendahkan tekanan darah.
4.    Diuretik kuat
Bekerja dengan ansa nenle dengan menghambat transportasi klorida
terhadap natrium terhadap sirkulasi (menghambat reabsorbsi natrium pasif).
1.8 Komplikasi
1.    Syok kardiogenik
2.    Aritmia
3.    Ruptur miokard
4.    Kematian
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
I.Identitas
Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2020
Jam : 18.30 WIB
Sumber Data : Pasien,Keluarga, Rekam Medis, Tim Kesehatan
Pasien
Nama : Ny. Nia
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 84 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan : -
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku / Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Banjarejo, Wonosari
Diagnosa Medis : Decompensantio Cordis
Nomor CM : 45 37 56
Tanggal masuk perawatan : 20 Juli 2020
Keluarga / Penanggung Jawab
Nama : Ny. Jinni
Umur : 55 tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan ± 2 minggu, Pasien

mengatakan saat berbaring sesak nafas, Keluarga pasien mengatakan pasien
b.a.k ± 7 hari disertai darah dan berwarna coklat, Keluarga mengatakan
pasien demam ± 7 hari, Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.b cair saat
masuk rumah sakit, Keluarga pasien mengatakan pasien batuk disertai dahak.
 b. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan nyeri dada seperti

tertekan, Pasien mengatakan nyeri rasanya perih pada bagian perut kanan
bawah.
c. Kesehatan sekarang

Pasien terpasang infus pada tangan kanan cairan D5 mikro 15 Tpm, Pasien
mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan tidak mau tidur karena tidak
mengantuk, Pasien terpasang kateter, Pasien memakai O 2 dengan terapi 3
liter/menit.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada
sudah ±3 minggu ini, Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah masuk
rumah sakit dan tidak pernah menderita sakit yang sama tetapi pasien berobat
jalan di klinik sinar husada sebelum masuk ke RSUD Wonosari, Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak mengalami memiliki riwayat darah tinggi
tetapi baru beberapa bulan ini pasien darah tinggi.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan kurang mengetahui ada tidaknya keluarga yang

menderita penyakit yang sama. Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak
memiliki penyakit keturunan seperti Hipertensi, Jantung dan Diabetes
Mellitus.
f. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.

III. Pola Kebiasaan Pasien

a. Pola Nutrisi dan Metabolik
 Sebelum Sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien makan biasa 3x sehari dengan porsi

sedang dengan sayur dan lauk seperti tempe dan tahu. Keluarga pasien
mengatakan pasien minum 2 – 3 gelas air putih dan teh setiap harinya.

Selama Sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, Keluarga pasien

mengatakan pasien hanya makan 3-4 sendok bubur yang diberikan gizi dari
rumah sakit, Pasien mengatakan pasien minum 1/2 gelas air putih. Pasien
terpasang infus D5 15 Tpm.
b. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.b yaitu 1x setiap 2 hari, Keluarga

pasien mengatakan b.a.k 5 – 6 x sehari.

Selama Sakit

Selama dirawat di rumah sakit keluarga pasien mengatakan pasien belum

pernah b.a.b , Pasien terpasang kateter dan saat pengkajian terdapat urine 100
cc dengan warna coklat seperti teh.
c. Pola Aktivitas dan latihan

Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidak bekerja, Keluarga pasien

mengatakan pasien tidak bisa diam jika di rumah seperti pasien suka
mengerjakan semua pekerjaan seperti mencari kayu, di sawah dan menyapu.
d. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidur malam ± 5 – 6 jam,

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.

Selama sakit
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur, Keluarga pasien
mengatakan pasien selama di rumah sakit pasien tidak mau tidur dan hanya
ingin duduk saja tetapi pasien biasanya dapat tertidur 1-2 jam saat malam hari,
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.

e. Pola Kebersihan Diri

Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien belum pernah

mandi hanya dilap dengan handuk. Pasien terlihat lesu, kulitnya terlihat
berminyak.

f. Riwayat Sosial

Keluarga pasien mengatakan pasien jarang mengeluh sakit, Pasien hanya

menjawab sedikit – sedikit pertanyaan yang diajukan perawat saat pengkajian,
Pasien berinteraksi pasif.

g. Riwayat Spiritual

Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit shalat 5 waktu dengan rajin
tetapi selama sakit pasien tidak melaksanakan shalat 5 waktu karena kondisi
yang tidak memungkinkan.
IV. Pemeriksaan Fisik
1) Keluhan umum : lemah

2) Tingkat kesadaran : composmentis

3) Pengukuran antropometri

BB : 35 Kg

TB : 145 cm

IMT : 16,64 Kg/m2

4) Tanda vital :

TD : 115/70 mmHg N : 89 x / menit

 RR : 45 x / menit S : 35,4 °C

5) Pemeriksaan Kepala
a. Kepala
Bentuk kepala Brakhiocephalus, simetris, tidak ada luka, rambut pasien
sudah berwarna putih, kulit kepala pasien berminyak.
b. Leher
Leher pasien simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi.
6) Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Konjungtiva Bactericus, mata berair, keluarga mengatakan mata pasien
masih bisa melihat dengan jelas.
b. Telinga
Keluarga pasien mengatakan pasien pendengarannya sudah berkurang
yaitu telinga kanan dan kiri, telinga simetris, tidak ada luka, telinga pasien
terlihat terdapat sedikit kotoran.
c. Hidung
Simetris, pada hidung pasien terdapat cairan, Hidung pasien tidak ada
pembesaran polip.
d. Mulut
Mulut pasien terlihat berwarna pucat, kering, simetris, tidak ada
stomatitis, bau mulut, gigi pasien terlihat kurang bersih.
7) Pemeriksaan Thoraks/ dada

Inspeksi

Susunan ruas tulang belakang lordosis, bentuk dada asimetris, kulit keriput,
pasien batuk kering, tidak ada lesi.

Auskultasi

Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-

8) Pemeriksaan Jantung

Catatan Dokter : Ictus cordis +, bergeser ke kiri.

 9) Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

Pertumbuhan rambut tidak ada, simetris, tidak ada benjolan, terdapat retraksi.

Auskultasi

Bising usus : 25 x/menit

Perkusi

Kuadran I : dull Kuadran II : tympani

Kuadran III : tympani Kuadran IV : tympani

Palpasi

Bagian Kuadran IV pasien mengatakan sakit

10) Pemeriksaan Genetalia

Tidak terkaji, pasien terpasang kateter.

11) Pemeriksaan Ekstermitas

Ekstermitas atas : anggota gerak lengkap, tidak ada fraktur, capillary

refill tidak lebih dari 3 detik, ekstermitas dapat digerakkan dengan baik.

Ekstermitas bawah : anggota gerak kaki lengkat, tidak ada fraktur,

ekstermitas dapat digerakkan dengan baik, tidak ada luka.
12) Pemeriksaan Kulit / Integument

Kulit terlihat tidak ada lesi, turgor kulit jelek, struktur keriput, akral dingin

V. Data Penunjang

1. Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Normal

SGOT 43 µ/l 10 – 50 µ/l

SGPT 15 µ/l 10 – 50 µ/l

Urea 27 mg/ dl 15 – 45 mg/ dl

Creatinine 0,5 mg/ dl 0,6 – 1,3 mg/ dl

Kalium 8,7 mmol/l 3,4 – 5,3 mmol/l

Natrium 128 mmol/l 135 – 155 mmol/l

Clorida 96 mmol/l 95 – 108 mmol/l

2. Terapi
a. O2 2- 3 ltr/menit
b. Infus RL/D5 Mikro 15 Tpm
c. Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
d. Ambroxol 3 x 1 sendok
e. PCT 3 X 500 mg
f. Inj Kalnex 250 mg / 8 jam ( bila hematuri + )
g. Diet bubur saring
VI. ANALISA DATA

Hari, tanggal : Selasa, 20 Juli 2020

Waktu : 18.00 WIB

NO Data Etiologi Problem

DS : Pasien mengatakan saat berbaring
1. sesak nafas, Pasien mengatakan nyeri Ketidakseimbangan Gangguan
dada seperti tertekan ventilasi-perfusi pertukaran gas

DO :

1. PCO2 meningkat/menurun

2. PO2 menurun

3. Takikardi

4. Bunyi napas tambahan

RR : 45 x / menit,

Pasien terlihat terengah-engah,

Catatan Dokter : Ronchi, Wheezing

 DS : Keluarga pasien mengatakan dari
2. dokter mengatakan jantung pasien Perubahan Penurunan curah
bermasalah. kontraktilitas jantung

DO :

1. Tekanan darah meningkat/menurun

2. Nadi perifer teraba lemah

TD : 115/70 mmHg

N : 89 x / menit

RR : 45 x / menit

S : 35,4 °C

Keluhan umum: lemah

3. DS : Keluarga pasien mengatakan pasien

tidak mau makan, Keluarga pasien Ketidakmampuan Defisit nutrisi
mengatakan pasien hanya makan 3-4 mencerna makanan
sendok bubur yang diberikan gizi dari
rumah sakit, Pasien mengatakan pasien
minum 1/2 gelas air putih.

DO :

Berat badan menurun minimal 10%

dibawah rentang normal

BB sebelum sakit : 35 kg

BB setelah sakit : 28 kg

TB : 150 cm

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
ditandai dengan :
 DS : Pasien mengatakan saat berbaring sesak nafas, Pasien mengatakan nyeri dada
seperti tertekan

DO : 1. PCO2 meningkat/menurun

2. PO2 menurun

3. Takikardi

4. Bunyi napas tambahan

RR : 45 x / menit,

Pasien terlihat terengah-engah,

Catatan Dokter : Ronchi, Wheezing

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas ditandai

dengan :

DS : Keluarga pasien mengatakan dari dokter mengatakan jantung pasien bermasalah.

DO : 1. Tekanan darah meningkat/menurun

2. Nadi perifer teraba lemah

TD : 115/70 mmHg

N : 89 x / menit

RR : 45 x / menit

S : 35,4 °C

Keluhan umum: lemah

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan mencerna makanan ditandai

dengan :
 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya makan 3-4 sendok bubur yang diberikan gizi dari rumah
sakit, Pasien mengatakan pasien minum 1/2 gelas air putih.

DO : Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang normal

BB sebelum sakit : 35 kg

BB setelah sakit : 28 kg

TB : 150 cm

VIII. LEMBAR INTERVENSI

1) (MENURUT SDKI)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Keperawatan Hasil
Gangguan Setelah dilakukan I. Observasi
pertukaran gas asuhan keperawatan
diharapkan respons 1. Identifikasi adanya kelelahan otot
ventilasi mekanik bantu nafas
meningkat 2. Identitas efek perubahan posisi
terhadap status pernafasan
Dengan kriteria hasil :
3. Monitor status respirasi dari
1. Suara nafas oksigenasi (miss, frekuensi dan
tambahan menurun kedalaman napas, penggunaan
2. Kesulitan bernafas otot bantu napas, bunyi napas
dengan ventilator
tambahan, saturasi oksigen)
menurun

3. Sekresi jalan nafas II. Terapeutik

menurun
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Berikan posisi semi fowler atau
 fowler

3. Fasilitasi mengubah posisi

senyaman mungkin

4. Berikan oksigenasi sesuai

kebutuhan (miss, nasal kanul,
masker wajah, masker rebreathing
atau non breathing

5. Gunakan bag-valve mask, jika

perlu

III. Edukasi

1. Ajarkan melakukan teknik

relaksasi napas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri

3. Ajarkan teknik batuk efektif

IV. Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
bronchodilator, jika perlu
Penurunan curah Setelah dilakukan I. Observasi
jantung asuhan keperawatan
diharapkan curah 1. Monitor tingkat toleransi aktivitas
jantung meningkat
2. Periksa kontraindikasi (takikardi
Dengan kriteria hasil : >120 x/menit, TDS >180 mmHg,
hipotensi ortostatik >20 mmHg,
1. Lelah menurun engina, dyspnea, gambaran EKG
2. Dispnea menurun iskemia, blok atrioventikuler
derajat 2 dan 3, takikardi
3. Takikardi menurun ventrikel)
4. Kekuatan nadi
perifer meningkat 3. Lakukan skrining ansietas dan
depresi, jika perlu

II. Terapeutik

1. Fasilitasi pasien menjalani latihan

fase 1 (inpatient)
 2. Fasilitasi pasien menjalani latihan
fase 2 (outpatient)

3. Fasilitasi pasien menjalani latihan

fase 3 (maintenance)

4. Fasilitasi pasien menjalani latihan

fase 4 (long term)

III. Edukasi

1. Jelaskan rangkaian fase-fase

rehabilitasi jantung
2. Anjurkan menjalani latihan sesuai
toleransi

3. Anjurkan pasien dan keluarga

untuk mofifikasi factor risiko
(miss, latihan, diet, berhenti
merokok, menurunkan berat
badan)

4. Anjurkan pasien dan keluarga

mematuhi jadwal control
kesehatan
Defisit nutrisi Setelah dilakukan I. Observasi
asuhan keperawatan
diharapkan nafsu 1. Identifikasi kemungkinan
makan meningkat penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
Dengan kriteria hasil :
3. Monitor jumlah kalori yang
1. Keinginan makan dikonsumsi sehari-hari
meningkat
2. Kemampuan 4. Monitor berat badan
merasakan
makanan 5. Monitor albumin, limfosit, dan
meningkat
elektrolit, serum
3. Kemampuan
menikmati II. Terapeutik
makanan
meningkat 1. Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan, jika perlu
4. Stimulus untuk 2. Sediakan makanan yang tepat
makanan sesuai kondisi pasien (mis,
meningkat makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender, makanan
cair yang diberikan melalui NGT
atau gastrostomy, total parenteral
nutrition sesuai indikasi)

3. Hidangkan makanan secara

menarik

4. Berikan suplemen, jika perlu

5. Berikan pujian pada

pasien/keluarga untuk
peningkatanyang dicapai

III. Edukasi

1. Jelaskan jenis makanan yang

bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan
 2) (MENURUT NANDA)
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
NOC :
1. Respiratory Status : Gas
exchange
2. Respiratory Status :
ventilation
3. Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
2. Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk
Gangguan efektif dan suara nafas
pertukaran gas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam
rentang normal
Intervensi
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berika bronkodilator bial perlu
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama
dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
  Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot

 Catat lokasi trakea

 Monitor kelelahan otot diagfragma

( gerakan paradoksis )

 Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan

 Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama

 Uskultasi suara paru setelah tindakan

untuk mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten

 Monitor AGD, tingkat elektrolit

 Monitor status hemodinamik(CVP,

MAP, PAP)

 Monitor adanya tanda tanda gagal

nafas

 Monitor pola respirasi

 Lakukan terapi oksigen

 Monitor status neurologi

 Tingkatkan oral hygiene

NOC :
NIC :
1. Cardiac Pump effectiveness
Penurunan Cardiac Care
2. Circulation Status
curah jantung
 Evaluasi adanya nyeri dada
3. Vital Sign Status
(intensitas,lokasi, durasi)
  Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil:
 Catat adanya tanda dan gejala
1. Tanda Vital dalam rentang penurunan cardiac putput
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)  Monitor status kardiovaskuler
2. Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada  Monitor status pernafasan yang
kelelahan menandakan gagal jantung

3. Tidak ada edema paru,  Monitor abdomen sebagai indicator

perifer, dan tidak ada penurunan perfusi
asites
 Monitor balance cairan
4. Tidak ada penurunan
kesadaran
 Monitor adanya perubahan tekanan
darah

 Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign
Defisit nutrisi NOC : NIC :

1. Nutritional Status : food Nutrition Management

and Fluid Intake
2. Nutritional Status :
nutrient Intake
3. Weight control
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.

Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan

intake Fe
1. Adanya peningkatan berat  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
badan sesuai dengan protein dan vitamin C
tujuan
2. Beratbadan ideal sesuai  Berikan substansi gula
dengan tinggi badan
 Yakinkan diet yang dimakan
3. Mampu mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
4. Tidk ada tanda tanda
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
fungsi pengecapan dari catatan makanan harian.
menelan
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
6. Tidak terjadi penurunan kalori
berat badan yang berarti  Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

 BB pasien dalam batas normal

 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

IX. LEMBAR IMPLEMENTASI

Diagnosa
Jam Implementasi Respon
Keperawatan
Mengkaji pola nafas  dan
Gangguan 14.20 Pasien mengeluh sesak nafas
frekuensi   respirasi.
pertukaran gas
14.30 Meninggikan tempat tidur dengan Pasien melakukan posisi semi
posisi  fowler. fowler

15.00 Membimbing klien latihan nafas Pasien melakukan nafas

dalam ; dengan cara menarik nafas dalam
dalam  melalui hidung  dan
menghembuskan secara perlahan
melalui mulut.

15.15 Mengistirahatkan / bedrest secara  Pasien berbaring di bed

fisik dan mental
Monitor tingkat toleransi aktivitas
Penurunan 08.10 Pasien mengatakan bahwa
curah jantung jantungnya nyeri dan sangat
mengganggu aktivitasnya
 08.30 Periksa kontraindikasi Pasien mengeluh jantungnya
berdebar cepat kadang lambat

08.45 Anjurkan pasien dan keluarga Pasien rutin melakukan chek

mematuhi jadwal control kesehatan up perkembangan jantungnya

Defisit nutrisi 17.15 Menganjurkan klien makan dengan Pasien mengikuti perintah
porsi sedikit tapi sering  dan perawat
tingkatkan porsi makan secara
bertahap.
Monitor berat badan
17.40 BB pasien mulai meningkat

17.55 Berikan suplemen untuk Pasien meminum suplemen

meningkatkan nafsu makan tersebut

X. LEMBAR EVALUASI

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

22 Juli 2020 Gangguan pertukaran gas S : Pasien mengatakan saat berbaring
sesak nafas, Pasien mengatakan nyeri
dada seperti tertekan

O:

RR : 45 x / menit,

Pasien terlihat terengah-engah,

Catatan Dokter : Ronchi, Wheezing

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 2.2, 2.3, 3.1

22 Juli 2020 S : Keluarga pasien mengatakan dari

Penurunan curah jantung
dokter mengatakan jantung pasien
bermasalah.

O:

TD : 115/70 mmHg

N : 89 x / menit

RR : 45 x / menit

S : 35,4 °C

Keluhan umum: lemah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjut intervensi 1.2, 3.1, 3.3

22 Juli 2020 S : Keluarga pasien mengatakan pasien
Defisit nutrisi
tidak mau makan, Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya makan 3-4
sendok bubur yang diberikan gizi dari
rumah sakit, Pasien mengatakan pasien
minum 1/2 gelas air putih.

O:

Berat badan menurun minimal 10%

dibawah rentang normal

BB sebelum sakit : 35 kg

BB setelah sakit : 28 kg

TB : 150 cm

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1.2, 1.4, 2.2, 2.3

 DAFTAR PUSTAKA

Baradero, M dkk. 2008. Klien gangguan kardiovaskuler. Jakarta: EGC

Carpenito J.L. (1998.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8 EGC. Jakarta.

Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC.

Jakarta.

Guyton hall. 2008. Buku ajar fisiologi kedokteran ed.2. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzzane C. & Brennda G Bare. 2002. Keperawatan edikal bedah. Jakarta: E

Herdman, T. Heather. 2015. NANDA International 2015-2017. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler dan

Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.

Muttaqin, Arief. 2009. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler.

Jakarta: Salemba Medika.

NANDA. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC-NOC. Yogyakarja:

Media Hardy