UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Indikator mutu yang telah ditetapkan di tahun 2018 sebagai salah satu upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang komprehensif, integratif dan
berkesinambungan selalu dipantau capaian setiap bulannya, dievaluasi dan
diberikan tindak lanjut yang nyata dan spesifik setiap tiga bulan. Capaian indikator
mutu prioritas RS. Jiwa Daerah Arif Zainudin pada Triwulan III(Juli s/d September)
tahun 2018 ini dapat dilihatsebagai berikut:

KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN MEDIS

AWAL PASIEN RAWAT INAP
10000% 9900% 10000% 9900% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN
4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMEBR

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Pasienyang akan rawat inap
dengan asesmen medis 258 203 247
lengkap
Total pasien yang akan rawat 260 204 247
inap
Pasienyang akan rawat inap dengan asesmen
FORMULA medis lengkap / Total pasien yang akan rawat
inap X 100%

Analisa: Selama 3 bulan terakhir ini target belum tercapai. Rencana tindak lanjut:
Sosialisasi hasil capaian pengisian assesmen medis awal dirapat rawat inap dan di
rapat komite medik.
 KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN
KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%

10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN
4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Pasienyang akan rawat inap
dengan asesmen 215 225 208
keperawatan lengkap
Pasienyang akan rawat inap
dengan asesmen 216 225 208
keperawatan
Pasienyang akan rawat inap dengan asesmen
FORMULA keperawatan lengkap /Pasienyang akan rawat
inap dengan asesmen keperawatan x 100%

Analisa: Selama 3 bulan terakhir ini target belum tercapai. Rencana tindak

lanjut: Cek secara rutin kelengkapan pengisian asesmen awal
 TIDAK ADANYA PENGULANGAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Sampelygtidakdiulang 356 271 336

Seluruhsampelpemeriksaa 356 336

271
n

Sampel yang
FORMULA tidakdilakukanpengulanganpemeriksaan dibagi
jumlahseluruhsampelpemeriksaan X 100%

Analisa: Capaianindikatormutuselama tiga bulan mencapai target.

Rencana tindaklanjut:Melaksanakan kegiatan sesuai SPO tetap dilaksanakan

TIDAK ADA PENUNDAAN PENGAMBILAN SAMPEL

 PADA PEMERIKSAAN GULA DARAH
10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Pemeriksaan gula darah yang 249 286 280
tidak tertunda
249 286 280
Seluruh pemeriksaan gula darah
Jumlah pemeriksaan gula darah yang tidak
dilakukan penundaan / Seluruh pemeriksaan
FORMULA
gula darah X 100 %

Analisa: Masih ada pasien terlanjur tidak puasa. Rencana tindak lanjut:
Melakukan pemantauan terhadap pencatatan buku rencana pemeriksaan/tindakan
penunjang

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO

 THORAX MAKSIMAL 45 MENIT
10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlahpemberianhasilfoto 27 19 24
thorax ≤ 45 menit
Jumlah
27 19 24
seluruhpemberianhasilfoto
thorax
Jumlahpemberianhasilfoto thorax ≤ 45 mneit / Jumlah
FORMULA seluruhpemberianhasilfoto thorax X 100%

Analisa: Capaiansudah mencapai target. Rencana tindaklanjut: Pertahankan capaian

sesuai target
 Kepatuhan Dokter Dalam Penggunaan
Antibiotika Di Instalasi Rawat Inap Sesuai
Dengan PPK
10000% 10000% 10000%
10000%

9000% 8800%
8600%
8300%
8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlahpemeriksaan yang 26 24 15
identitasnyasesuai
31 27 18
Jumlah seluruhpemeriksaan
Jumlahpemeriksaan yang identitasnyasesuai / Jumlah
FORMULA seluruhpemeriksaan X 100%

Analisa: Capaianindikatormutuselama 3 bulansudahmencapai target. Rencana

tindaklanjut: Mempertahankancapaian
 TIDAK ADANYA KESALAHAN
PENYERAHAN OBAT
10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlah resep yang tidak 5239 5305 4585
polifarmasi
5239 5305 4585
Jumlah lembar resep

Jumlahpenyerahanobat yang benar / Jumlah lembar

FORMULA
resep x 100%
Analisa: PadabulanMaretmengalamisedikitpenurunan. Rencana tindak lanjut:
Melakukan pengecekan obat sebelum diserahkan ke petugas ruang perawatan
 Efisiensi Antibiotik Dengan Penggunaan
Tunggal

10000% 10000% 10000% 10000% 10000%

10000% 9600%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN
4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlah resep yang tidak 31 26 30
polifarmasi
31 27 30
Jumlah lembar resep

Jumlah resep yang tidak polifarmasi / Jumlah lembar

FORMULA
resep x 100%
Analisa: Masih banyak pasien yg membutuhkan obat lebih dari 5 jenis. Rencana tindak
lanjut: Tetap melakukan konfirmasi ulang ke dokter yang membuat polifarmasi
 Kepatuhan Pelaksanaan Modified Elektro
Convulsy Therapy Safety Checlist Pada
Tindakan Mecta

10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%

10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlahlembarresepracikan 44 47 40
yang dilayani ≤ 60 menit
44 47 40
Jumlah lembar resepracikan

Jumlahlembarresepracikan yang dilayani ≤ 60

FORMULA
menit/ Jumlah lembar resepracikan x 100%
Analisa: Target masihbelumtercapai. Rencana tindak lanjut: Membuat jadwal
petugas racik
 KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN
PEMANTAUAN PRODUK DARAH YANG
DISIMPAN SEBELUM DITRANFUSIKAN
KEPADA PASIEN
10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN
4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

JumlahPemantauanProdukDarahYang
93 93 93
DisimpanSebelumDitransfusikanKepad
aPasien
JumlahPemantauanProdukDarahYang
93 93 93
DisimpanSebelumDitransfusikanKepad
aPasien
JumlahPemantauanProdukDarahYang
DisimpanSebelumDitransfusikanKepadaPasien
FORMULA
/ JumlahPemantauanProdukDarahYang
DisimpanSebelumDitransfusikanKepadaPasien
X 100%

Analisa: Capaianindikatormutuselama 3 bulansudahmencapai target. Rencana

tindaklanjut: Mempertahankancapaian
 KEPATUHAN DOKTER MENULIS LENGKAP
REKAM MEDIS CPPT DI INSTALASI NAPZA
10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

JumlahMenulisLengkapRekamMed 33 42 41
is CPPT yang divisit
Jumlahseluruh RekamMedis CPPT 33 42 41
yang divisit
JumlahMenulisLengkapRekamMedis CPPT /
JumlahMenulisLengkapRekamMedis CPPT X 100%
FORMULA

Analisa: Capaianindikatormutuselama 3 bulansudahmencapai target. Rencana

tindaklanjut: Mempertahankancapaian

KEPATUHAN DOKTER MENULIS LENGKAP

 REKAM MEDIS CPPT RAWAT INAP
DI INSTALASI PSIKOGERIATRI
10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

JumlahMenulisLengkapRekamMed 195 138 53
is CPPT yang divisit
Jumlahseluruh RekamMedis CPPT 195 138 53
yang divisit
JumlahMenulisLengkapRekamMedis CPPT yang divisit /
JumlahRekamMedis CPPT yang divisitX 100%
FORMULA

Analisa: Capaianindikatormutuselama 3 bulanbelum mencapai target. Rencana

tindaklanjut: Memberikan data kepadadoktertentangbagiandari CPPTyang sering tidak
terisi dengan lengkap dan benar.
 TIDAK ADA KEJADIAN TERCAMPURNYA LINEN
KOTOR INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS
10000% 9900% 10000% 10000%
10000% 9800% 9800%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlahlinen kotorinfeksiusdan
dan non infeksius yang 390 382 324
terpisah
Jumlah linen
kotorinfeksiusdan dan non 391 385 325
infeksius
Jumlahlinen kotorinfeksiusdan dan non infeksius yang
FORMULA terpisah / Jumlah linen kotorinfeksiusdan dan non
infeksius X 100%

Analisa: Capaianindikatormutuselama 3 bulanbelummencapai target. Rencana

tindaklanjut: Sosialisaikembalikeruangperawatanbersamakomite PPI
 PELAKSANAAN PRESENTASI PROPOSAL
PENELITIAN DI DEPAN KOMITE KAJI ETIK
SEBELUM DILAKSANAKAN PENELITIAN LAPANGAN
10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN
4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

JumlahPelaksanaanpresentasiolehmahasis 6 7 1
wapenelitiandihadapan komite etik
Jumlahmahasiswapenelitiandihadapan 6 7 1
komite etik
JumlahPelaksanaanpresentasiolehmahasis
FORMULA wapenelitiandihadapan komite etik/
Jumlahmahasiswapenelitiandihadapan
komite etik X 100%

Analisa: Capaianindikatormutuselama 3 bulanbelummencapai target. Rencana

tindaklanjut: Melakukan Koordinasi dengan Komite etik tentangpenjadwalan Presentasi

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN

 GADUH GELISAH DI BANGSAL SUB AKUT
10000% 9900% 10000% 9900% 10000% 9900%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlahseluruh pasien yang 6237 6238 5467
tidak gaduh gelisah
Jumlahseluruh pasien diruang 6247 6247 5479
subakut
Jumlahseluruh pasien yang tidak gaduh gelisah /
FORMULA Jumlahseluruh pasien diruang subakut X 100%

Analisa: Capaianindikatormutuselama 3 bulanbelummencapai target. Rencana

tindaklanjut: Tetap memberikan edukasi pada keluarga saatmasuk, berkunjung dan
saat akan pulang
 Berjalannya Aplikasi Billing System Di Semua
Unit Pelayanan
10000% 10000% 9900% 10000% 9900%
10000% 9800%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN
4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

JumlahAplikasi Billing Sistem
di Semua Unit 480 488 475
Pelayananberjalan lancar
Jumlah Aplikasi Billing Sistem 480 498 480
di Semua Unit Pelayanan
JumlahAplikasi Billing Sistem di Semua Unit
FORMULA Pelayananberjalan lancar / Jumlah Aplikasi Billing
Sistem di Semua Unit Pelayanan X 100%

Analisa: Capaianindikatormutuselama 3 bulanbelum mencapai target. Rencana

tindaklanjut :Sosialisasi kepada user tentang alur pengoperasian billing terjadwal

KEPATUHAN PASIEN RAWAT INAP

BANGSAL SUBACUT MEMAKAI
 GELANG IDENTITAS
10000% 10000% 10000%
10000% 9700%
9500% 9600%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Patuh memakai gelang 6450 6541 5501

Jumlah seluruh pasienrawat inap 6621 6657 5722

Pasien yang patuh memakai gelang/ Jumlah

FORMULA
seluruh pasien rawat inapX 100%

Analisa: selama 3 bulan target belumtercapai, Rencana tindaklanjut:

Tetapmengawasidanmengedukasipasiententangmanfaatpemakaiangelangidentitas

KELENGKAPAN VERIFIKASI
 KOMUNIKASI VIA TELEPON
10000% 10000% 10000%
10000%
9500%
9300%
9000%
8300%
8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlahkomunikasi via 37 20
27
teleponantaraperawatdengandokter
Jumlah seluruhkomunikasi via 27 37 21
telepon
Jumlahkomunikasi via
FORMULA teleponantaraperawatdengandokter/ Jumlah
seluruhkomunikasi via teleponX 100%

Analisa: Selama 3 bulan target tercapai.Rencana tindaklanjut:

Mempertahankancapaiantetapmencapai target

KELENGKAPAN OBSERVASI RISIKO JATUH

 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN
4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlah form observasirisikojatuh 7 14
47
yang terisilengkap
47 7 14
Jumlah form pasienrisikojatuh
Jumlah form observasirisikojatuh yang
FORMULA terisilengkap / Jumlah form pasienrisikojatuh
X 100%
Analisa: Selama 3 bulansudah mencapai target.Rencana tindaklanjut:
Mempertahankan target yang
sudahtercapaidenganselalumenyertakanblangkoobservasijatuhbagipasienrisikojatu
h

KepatuhanPemasanganGelangResikoJatuhPad
 aTindakan Post MECTA
10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
10000%

9000%

8000%

7000%

6000%

5000% TARGET
CAPAIAN

4000%

3000%

2000%

1000%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

DATA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlah form observasirisikojatuh 42 21
7
yang terisilengkap
Jumlah form pasienrisikojatuh post 7 42 21
MECTA
Jumlah form observasirisikojatuh yang
FORMULA terisilengkap/Jumlah form pasienrisikojatuh post
MECTAX 100%
Analisa: Selama 3 bulansudah mencapai target.Rencana tindaklanjut:
Mempertahankan target yang
sudahtercapaidenganselalumenyertakanblangkoobservasijatuhbagipasienrisikojatuh
post MECTA