KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT GIZI

No Indikator Standar PIC

1 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien. ≤ 20%
Ketepatan waktu distribusi makanan :
Pagi (06.30-08.00)
Snack Pagi : (09.30-10.00)
2 ≥ 90 %
Siang (11.30-13.00)
Snack Sore (15.00-16.00)
Malam (18.00-19.00) Nurlian Asma, A.Md.Gz.

3 Belum adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100 %

4 Tidak adanya kehilangan peralatan makan 100%
5 Kepatuhan identifikasi pasien 100 %
6 Kelengkapan peralatan makan dalam penyajian 100%
7 Kepuasan Pasien ≥80%

1. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

A. KAMUS INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Hasil

TUJUAN Untuk mengetahui daya terima pasien dari menu yang di sajikan
DEFINISI OPERASIONAL Presentase makanan yang dapat dihabiskan dari setiap waktu makan
ALASAN DAN Standar pelayanan minimal
IMPLIKASI
FORMULA A / B x 100%
NUMERATOR (A) Jumlah pasien yang diaudit daya terima makan > 20%
DENOMINATOR (B) Jumlah total pasien yang diaudit daya terima makannya
SUMBER DATA Audit
STANDAR < 20 %
SAMPLING Total sampling

205
 KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang dianjurkan puasa, pasien pulang
PENGUMPULAN DATA Data dikumpulkan setiap hari oleh kepala unit gizi untuk dilaporkan
setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
FREKUENSI 1 bulan
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
kemudian akan dilaporkan setiap bulan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi dan dianalisa
lebih lanjut oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama dengan
Kepala Unit Rekam Medik. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Direksi
serta disebarluaskan kepada seluruh unit kerja terkait setiap tiga bulan
oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
PERIODE ANALISA 3 bulan
AREA Unit Gizi
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi
PUBLIKASI DATA Internal

2. Ketepatan waktu distribusi makanan

A. KAMUS INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan pemberian diet

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Hasil

TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efesiensi pelayanan Unit Gizi
DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
Pagi (06.30-08.00)
Snack Pagi : (09.30-10.00)
Siang (11.30-13.00)
Snack Sore (15.00-16.00)
Malam (18.00-19.00)

206
ALASAN DAN IMPLIKASI SPM
FORMULA A / B x 100%
NUMERATOR (A) Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat
waktu dalam satu bulan

DENOMINATOR (B) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey

SUMBER DATA Survey

STANDAR ≥ 90 %
SAMPLING Total populasi
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang dianjurkan puasa, pasien pulang
PENGUMPULAN DATA Data dikumpulkan setiap hari oleh kepala unit gizi untuk dilaporkan
setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
FREKUENSI 1 bulan
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
kemudian akan dilaporkan setiap bulan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi dan dianalisa
lebih lanjut oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama
dengan Kepala Unit Rekam Medik. Hasil evaluasi dilaporkan kepada
Direksi serta disebarluaskan kepada seluruh unit kerja terkait setiap
tiga bulan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
PERIODE ANALISA 3 bulan
AREA Unit Gizi
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi
PUBLIKASI DATA Internal

207
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

A. KAMUS INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan pemberian diet

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Hasil

TUJUAN Tergambarnya kesalahan dan efesiensi pelayanan Unit Gizi
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet
ALASAN DAN IMPLIKASI SPM
FORMULA A / B x 100%
NUMERATOR (A) Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet
DENOMINATOR (B) Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
SUMBER DATA Buku permintaan makan rawat inap
STANDAR 100 %
SAMPLING Total populasi
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang dianjurkan puasa, pasien pulang
PENGUMPULAN DATA Data dikumpulkan setiap hari oleh kepala unit gizi untuk dilaporkan
setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
FREKUENSI 1 bulan
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
kemudian akan dilaporkan setiap bulan kepada Komite PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi dan dianalisa lebih lanjut oleh Komite
PMKP bersama dengan Kepala Unit. Hasil evaluasi dilaporkan kepada
Direksi serta disebarluaskan kepada seluruh unit kerja terkait setiap
tiga bulan oleh Komite PMKP.
PERIODE ANALISA 3 bulan
AREA Unit Gizi
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi
PUBLIKASI DATA Internal

208
4. Tidak terjadi kehilangan peralatan makan

A. KAMUS INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR Tidak terjadinya kehilangan peralatan makan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Hasil

TUJUAN Tergambarnya kesalahan dan efesiensi pelayanan Unit Gizi
DEFINISI OPERASIONAL Tidak terjadi kehilangan peralatan makan adalah kejadian hilang
peralatan makan saat didistribusikan kepasien
ALASAN DAN IMPLIKASI SPM
FORMULA A / B x 100%
NUMERATOR (A) Jumlah set peralatan makan yang hilang
DENOMINATOR (B) Jumlah total set peralatan makan yang tersedia
SUMBER DATA Invetaris peralatan makan
STANDAR 100 %
SAMPLING Total populasi
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENGUMPULAN DATA Data dikumpulkan setiap hari oleh kepala unit gizi untuk dilaporkan
setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
FREKUENSI 1 bulan
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
kemudian akan dilaporkan setiap bulan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi dan dianalisa
lebih lanjut oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama
dengan Kepala Unit Rekam Medik. Hasil evaluasi dilaporkan kepada
Direksi serta disebarluaskan kepada seluruh unit kerja terkait setiap
tiga bulan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
PERIODE ANALISA 3 bulan
AREA Unit Gizi
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi
PUBLIKASI DATA Internal

209
5. Kepatuhan identifikasi pasien

A. KAMUS INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan identifikasi pasien saat melakukan tindakan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Hasil

TUJUAN Menilai kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien
sebelum pemberian obat, sebelum pemberian darah dan produk darah,
sebelum tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen, sebelum
pemberian diit ketat untuk menjamin tidak terjadi kesalahan atau
mencegah KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
DEFINISI OPERASIONAL 1. Identifikasi adalah tindakan mengidentifikasi dengan tepat pasien
tertentu sebagai individu yang akan diberi obat, darah atau produk
darah, sebelum tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen,
sebelum pemberian diit ketat
2. Proses identifikasi dilakukan dengan cara verbal dan atau visual, cara
verbal dengan menanyakan pertanyaan terbuka “SIAPA NAMA
ANDA DAN KAPAN TANGGAL LAHIR ANDA” dan secara visual
dengan melihat dan mencocokkan pada identitas pasien (gelang
identitas, foto, rekam medis, atau stiker penanda identitas)
3. Data pada penanda identitas berisi : Nama, Tanggal lahir, No RM
4. Waktu sebelum pemberian obat adalah waktu sebelum petugas
(dokter, perawat) memberikan obat-obatan kepada pasien ketika
petugas berada di sisi pasien dan siap melakukan pemberian obat
yang meliputi : obat injeksi, obat oral, obat tetes, obat topikal, obat
suppositoria, dan obat inhalasi
5. Waktu sebelum pemberian darah dan produk darah adalah waktu
sebelum petugas (dokter, perawat) memberikan darah dan produk
darah kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien dan siap
melakukan pemberian darah dan produk darah
6. Waktu sebelum tindakan/prosedur adalah waktu sebelum petugas
(dokter, perawat) melakukan tindakan/prosedur kepada pasien ketika
petugas berada di sisi pasien dan siap melakukan tindakan/prosedur.
Tindakan/prosedur yang dimaksud : semua tindakan yang perlu
dilakukan anestesi sedang dan dalam (lihat panduan keselamatan
pasien operasi).
7. Waktu sebelum pengambilan spesimen adalah waktu sebelum
petugas (dokter, perawat) mengambil spesimen untuk pemeriksaan
yang dilakukan kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien
8. Waktu sebelum pemberian diit ketat adalah waktu sebelum petugas
gizi memberikan diit ketat yang dilakukan kepada pasien. Diit ketat
meliputi Diit DM, RP RG RK (Rendah Protein, Rendah Garam,
Rendah Kalium), Diit Jantung, Diit Hati, Diit Sonde, Diit Lambung.

210
 Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara
tepat/benar oleh petugas pada 5 saat tersebut
ALASAN DAN Keselamatan pasien
IMPLIKASI
FORMULA A / B x 100%
NUMERATOR (A) Jumlah tindakan identifikasi yang tepat sebelum pemberian obat,
sebelum pemberian darah dan produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen, sebelum
pemberian diit ketat

DENOMINATOR (B) Jumlah seluruh pengamatan yang dilakukan

SUMBER DATA Hasil survey / observasi

STANDAR 100%
SAMPLING Random sampling
KRITERIA INKLUSI Semua pemberian obat ke pasien, semua pemberian darah dan produk
darah, sebelum tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen,
sebelum pemberian diit ketat
KRITERIA EKSKLUSI -
METODELOGI Data dikumpulkan setiap hari oleh kepala unit untuk dilaporkan setiap
PENGUMPULAN DATA bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN DATA
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit,
DATA kemudian akan dilaporkan setiap bulan kepada Komite PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi dan dianalisa lebih lanjut oleh Komite
PMKP bersama dengan Kepala Unit Hasil evaluasi dilaporkan kepada
Direktur serta disebarluaskan kepada seluruh unit kerja terkait setiap
tiga bulan oleh Komite PMKP.
FREKUENSI ANALISA 6 bulan
CAKUPAN DATA Seluruh area pelayanan gizi
PENANGGUNG JAWAB Kanit Gizi
PUBLIKASI DATA Internal

211
6. Kelengkapan peralatan makan dalam penyajian

A. KAMUS INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan peralatan makan dalam penyajian

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Hasil

TUJUAN Tergambarnya kualitas dan efektifitas pelayanan Unit Gizi
DEFINISI OPERASIONAL Kelengkapan peralatan makan dalam penyajian adalah kelengkapan set
peralatan makan yaitu piring, sendok, garpu, mangkuk kuah, mangkuk
ikan, gelas dan piring ceper kecil.
ALASAN DAN IMPLIKASI SPM
FORMULA A / B x 100%
NUMERATOR (A) Jumlah pasien yang alat makannya tidak lengkap saat penyajian
DENOMINATOR (B) Jumlah pasien rawat inap
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100 %
SAMPLING Total populasi
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENGUMPULAN DATA Data dikumpulkan setiap hari oleh kepala unit gizi untuk dilaporkan
setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
FREKUENSI 1 bulan
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
kemudian akan dilaporkan setiap bulan kepada Komite PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi dan dianalisa lebih lanjut oleh Komite
PMKP bersama dengan Kepala Unit Rekam Medik. Hasil evaluasi
dilaporkan kepada Direksi serta disebarluaskan kepada seluruh unit
kerja terkait setiap tiga bulan oleh Komite PMKP
PERIODE ANALISA 3 bulan
AREA Unit Gizi
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi
PUBLIKASI DATA Internal

212
7. Kepuasan Pasien

A. KAMUS INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pasien

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Hasil

TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit
berdasarkan elemen–elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pelanggan di Gizi adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rumah sakit di Gizi dengan indeks kepuasan ≥ 3
berdasarkan elemen–elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan
ALASAN DAN Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang
IMPLIKASI diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti
bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang
atau persepsi pihak penyedia jasa melainkan berdasarkan sudut
pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap
kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu
jasa
FORMULA A / B x 100%
NUMERATOR (A) Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah
sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan
DENOMINATOR (B) Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Hasil survey
STANDAR ≥ 80%
SAMPLING Random sampling
KRITERIA INKLUSI 1. Pasien dewasa (umur ≥ 18 tahun)
2. Keluarga pasien yang berumur ≥ 18 tahun
KRITERIA EKSKLUSI 1. Penunggu pasien
2. Pasien dengan gangguan jiwa

213
 3. Pasien pulang meninggal

METODELOGI Data dikumpulkan setiap hari oleh staf Unit Pengaduan Masyarakat
PENGUMPULAN DATA dan Kepuasan Pelanggan untuk dilaporkan setiap bulan ke Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien
FREKUENSI 3 bulan
PENGUMPULAN DATA
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
DATA Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan, kemudian akan
dilaporkan setiap 3 bulan kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien. Secara umum data akan dievaluasi dan dianalisa lebih lanjut
oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama dengan Kepala
Unit Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan. Hasil evaluasi
dilaporkan kepada Direksi serta disebarluaskan kepada seluruh unit
kerja terkait setiap enam bulan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
FREKUENSI ANALISA 6 bulan
CAKUPAN DATA Seluruh area Gizi
PENANGGUNG JAWAB Kanit Gizi
PUBLIKASI DATA Internal

214