UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Indikator mutu yang telah ditetapkan di tahun 2018 sebagai salah satu upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang komprehensif, integratif dan
berkesinambungan selalu dipantau capaian setiap bulannya, dievaluasi dan
diberikan tindak lanjut yang nyata dan spesifik setiap tiga bulan. Capaian indikator
mutu prioritas RS. Jiwa Daerah Arif Zainudin pada Triwulan I (Januari s/d Maret )
tahun 2018 ini dapat dilihat sebagai berikut:

KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN MEDIS

AWAL PASIEN RAWAT INAP
100% 100% 98% 100% 99%
100% 97%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Pasien yang akan rawat inap
dengan asesmen medis 224 214 253
lengkap
Total pasien yang akan rawat 231 218 256
inap
Pasien yang akan rawat inap dengan asesmen
FORMULA medis lengkap / Total pasien yang akan rawat
inap X 100%

Analisa: Selama 3 bulan terakhir ini target belum tercapai. Rencana tindak lanjut:
Sosialisasi hasil capaian pengisian assesmen medis awal di rapat rawat inap dan di
rapat komite medik.
KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN
 KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

100% 99% 100% 99% 100% 100%

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Pasien yang akan rawat inap
dengan asesmen 228 215 255
keperawatan lengkap
Pasien yang akan rawat inap
dengan asesmen 231 218 256
keperawatan
Pasien yang akan rawat inap dengan asesmen
FORMULA keperawatan lengkap / Pasien yang akan rawat
inap dengan asesmen keperawatan x 100%

Analisa:  Selama 3 bulan terakhir ini target belum tercapai. Rencana tindak
lanjut: Cek secara rutin kelengkapan pengisian asesmen awal
 TIDAK ADANYA PENGULANGAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari Februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Sampel yg tidak diulang 310 328 323

Seluruh sampel 310 323

328
pemeriksaan

Sampel yang tidak dilakukan pengulangan

FORMULA pemeriksaan dibagi jumlah seluruh sampel
pemeriksaan X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama tiga bulan mencapai target.

Rencana tindak lanjut : Melaksanakan kegiatan sesuai SPO tetap dilaksanakan
 TIDAK ADA PENUNDAAN PENGAMBILAN SAMPEL
PADA PEMERIKSAAN GULA DARAH
100% 99% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari Februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Pemeriksaan gula darah yang 269 328 323
tidak tertunda
273 328 323
Seluruh pemeriksaan gula darah
Jumlah pemeriksaan gula darah yang tidak
dilakukan penundaan / Seluruh pemeriksaan
FORMULA
gula darah X 100 %

Analisa: Masih ada pasien terlanjur tidak puasa. Rencana tindak lanjut:
Melakukan pemantauan terhadap pencatatan buku rencana pemeriksaan/tindakan
penunjang
WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO
THORAX MAKSIMAL 45 MENIT
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah pemberian hasil foto 35 33 26
thorax ≤ 45 menit
Jumlah seluruh pemberian 35 33 26
hasil foto thorax
Jumlah pemberian hasil foto thorax ≤ 45 mneit / Jumlah
FORMULA seluruh pemberian hasil foto thorax X 100%

Analisa: Capaian sudah mencapai target. Rencana tindak lanjut : Pertahankan

capaian sesuai target
 KESESUAIAN IDENTITAS PASIEN PADA
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah pemeriksaan yang 63 62 58
identitasnya sesuai
63 62 58
Jumlah seluruh pemeriksaan
Jumlah pemeriksaan yang identitasnya sesuai / Jumlah
FORMULA seluruh pemeriksaan X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan sudah mencapai target. Rencana
tindak lanjut: Mempertahankan capaian
 TIDAK ADANYA KESALAHAN
PENYERAHAN OBAT
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari Februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah resep yang tidak 5273 5022 5301
polifarmasi
5273 5022 5302
Jumlah lembar resep

Jumlah penyerahan obat yang benar / Jumlah lembar

FORMULA
resep x 100%
Analisa:  Pada bulan Maret mengalami sedikit penurunan. Rencana tindak lanjut :
Melakukan pengecekan obat sebelum diserahkan ke petugas ruang perawatan
 TIDAK ADANYA PEMBERIAN OBAT
POLIFARMASI PASIEN RAWAT JALAN

100% 99% 100% 99% 100% 99%

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari Februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah resep yang tidak 3362 3140 3327
polifarmasi
3394 3164 3358
Jumlah lembar resep

Jumlah resep yang tidak polifarmasi / Jumlah lembar

FORMULA
resep x 100%
Analisa:  Masih banyak pasien yg membutuhkan obat lebih dari 5 jenis. Rencana
tindak lanjut: Tetap melakukan konfirmasi ulang ke dokter yang membuat polifarmasi
 WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP
RACIKAN KURANG DARI 60 MENIT

100% 100% 100% 100% 100%

100% 95%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari Februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah lembar resep racikan 91 82 36
yang dilayani ≤ 60 menit
91 82 38
Jumlah lembar resep racikan

Jumlah lembar resep racikan yang dilayani ≤ 60

FORMULA
menit / Jumlah lembar resep racikan x 100%
Analisa:  Target masih belum tercapai. Rencana tindak lanjut: Membuat jadwal
petugas racik
 KEPATUHAN PELAKSANAAN MODIFIED
ELEKTRO CONVULSY THERAPY SAFETY
CHECLIST PADA TINDAKAN MECTA
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Modified Electro
Convulsy Therapy Safety
52 59 41
Checklist pada Tindakan
MECTA terlaksana dengan
baik
Jumlah Modified Electro
Convulsy Therapy Safety 28 24 15
Checklist pada Tindakan
MECTA
Jumlah Modified Electro Convulsy Therapy Safety
FORMULA Checklist pada Tindakan MECTA terlaksana dengan
baik/ Modified Electro Convulsy Therapy Safety
Checklist pada Tindakan MECTA X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan sudah mencapai target. Rencana
tindak lanjut: Mempertahankan capaian
 KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN
PEMANTAUAN PRODUK DARAH YANG
DISIMPAN SEBELUM DITRANFUSIKAN
KEPADA PASIEN
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Pemantauan Produk
Darah Yang Disimpan 93 84 93
Sebelum Ditransfusikan
Kepada Pasien
Jumlah Pemantauan Produk
Darah Yang Disimpan 93 84 93
Sebelum Ditransfusikan
Kepada Pasien
Jumlah Pemantauan Produk Darah Yang Disimpan
FORMULA Sebelum Ditransfusikan Kepada Pasien / Jumlah
Pemantauan Produk Darah Yang Disimpan Sebelum
Ditransfusikan Kepada Pasien X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan sudah mencapai target. Rencana
tindak lanjut: Mempertahankan capaian
 KEPATUHAN DOKTER MENULIS LENGKAP
REKAM MEDIS CPPT DI INSTALASI NAPZA
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Menulis Lengkap Rekam 41 51 56
Medis CPPT yang divisit
Jumlah seluruh Rekam Medis 41 51 56
CPPT yang divisit
Jumlah Menulis Lengkap Rekam Medis CPPT / Jumlah
FORMULA Menulis Lengkap Rekam Medis CPPT X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan sudah mencapai target. Rencana tindak
lanjut: Mempertahankan capaian
 KEPATUHAN DOKTER MENULIS LENGKAP
REKAM MEDIS CPPT RAWAT INAP
DI INSTALASI PSIKOGERIATRI
100% 99% 100% 98% 100% 99%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Menulis Lengkap Rekam 158 122 172
Medis CPPT yang divisit
Jumlah seluruh Rekam Medis 159 124 174
CPPT yang divisit
Jumlah Menulis Lengkap Rekam Medis CPPT yang divisit /
FORMULA Jumlah Rekam Medis CPPT yang divisit X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan belum mencapai target. Rencana tindak
lanjut: Memberikan data kepada dokter tentang bagian dari CPPT yang sering tidak terisi
dengan lengkap dan benar.
 TIDAK ADA KEJADIAN TERCAMPURNYA LINEN
KOTOR INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS
100% 98% 100% 100% 99%
100% 97%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah linen kotor infeksius
dan dan non infeksius yang 395 370 429
terpisah
Jumlah linen kotor infeksius 402 382 433
dan dan non infeksius
Jumlah linen kotor infeksius dan dan non infeksius yang
FORMULA terpisah / Jumlah linen kotor infeksius dan dan non
infeksius X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan belum mencapai target. Rencana
tindak lanjut : Sosialisai kembali keruang perawatan bersama komite PPI
 PELAKSANAAN PRESENTASI PROPOSAL
PENELITIAN DI DEPAN KOMITE KAJI ETIK
SEBELUM DILAKSANAKAN PENELITIAN LAPANGAN
100% 100% 100% 100%
100%

90%
80%
80%

70%

60%
50%
50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Pelaksanaan
presentasi oleh mahasiswa
penelitian dihadapan komite 4 2 4
etik
Jumlah mahasiswa penelitian 4 4 5
dihadapan komite etik
Jumlah Pelaksanaan presentasi oleh mahasiswa
FORMULA penelitian dihadapan komite etik / Jumlah mahasiswa
penelitian dihadapan komite etik X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan belum mencapai target. Rencana
tindak lanjut : Melakukan Koordinasi dengan Komite etik tentang penjadwalan
Presentasi
 TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN
GADUH GELISAH DI BANGSAL SUB AKUT
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari Februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah seluruh pasien yang 5903 5444 6530
tidak gaduh gelisah
Jumlah seluruh pasien diruang 5905 5447 6539
subakut
Jumlah seluruh pasien yang tidak gaduh gelisah / Jumlah
FORMULA seluruh pasien diruang subakut X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan belum mencapai target. Rencana
tindak lanjut : Tetap memberikan edukasi pada keluarga saat masuk, berkunjung dan
saat akan pulang
Berjalannya Aplikasi Billing System Di Semua
Unit Pelayanan
100% 100% 100% 99% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Aplikasi Billing Sistem
di Semua Unit Pelayanan 649 394 649
berjalan lancar
Jumlah Aplikasi Billing Sistem 651 399 651
di Semua Unit Pelayanan
Jumlah Aplikasi Billing Sistem di Semua Unit
FORMULA Pelayanan berjalan lancar / Jumlah Aplikasi Billing
Sistem di Semua Unit Pelayanan X 100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan belum mencapai target. Rencana
tindak lanjut : Sosialisasi kepada user tentang alur pengoperasian billing terjadwal
 KEPATUHAN PASIEN RAWAT INAP
BANGSAL SUBACUT MEMAKAI
GELANG IDENTITAS
100% 100% 100%
100% 96% 97% 95%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Patuh memakai gelang 5480 5497 6049

Jumlah seluruh pasien rawat inap 5734 5680 6312

Pasien yang patuh memakai gelang / Jumlah

FORMULA
seluruh pasien rawat inap X 100%

Analisa: selama 3 bulan target belum tercapai, Rencana tindak lanjut: Tetap
mengawasi dan mengedukasi pasien tentang manfaat pemakaian gelang identitas
 KELENGKAPAN VERIFIKASI
KOMUNIKASI VIA TELEPON
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah komunikasi via telepon
antara perawat dengan dokter
Jumlah seluruh komunikasi via
telepon
FORMULA
6 23
13
13 6 23
Jumlah komunikasi via telepon antara
perawat dengan dokter / Jumlah seluruh
komunikasi via telepon X 100%

Analisa: Selama 3 bulan target tercapai. Rencana tindak lanjut: Mempertahankan

capaian tetap mencapai target
 KELENGKAPAN PELABELAN OBAT
LASA DAN HAM DI INSTALASI FARMASI
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Obat LASA dan HAM
291 284 290
terlabeli
Seluruh obat LASA dan
291 284 290
HAM

Jumlah obat LASA dan HAM yang terlabeli dibagi

FORMULA
jumlah seluruh obat LASA dan HAM X 100%

Analisa: Semua obat LASA dan HAM telah terlabeli, capaian selama 3 bulan telah
100%. Rencana tindak lanjut: Mempertahan capaian tetap mencapai target
 KELENGKAPAN OBSERVASI RISIKO JATUH
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah form observasi risiko jatuh 5 3
4
yang terisi lengkap
4 5 3
Jumlah form pasien risiko jatuh
Jumlah form observasi risiko jatuh yang terisi
FORMULA lengkap / Jumlah form pasien risiko jatuh X
100%
Analisa: Selama 3 bulan sudah mencapai target. Rencana tindak lanjut:
Mempertahankan target yang sudah tercapai dengan selalu menyertakan blangko
observasi jatuh bagi pasien risiko jatuh
 Kepatuhan Pemasangan Gelang Resiko Jatuh
Pada Tindakan Post MECTA
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah form observasi risiko jatuh 59 41
52
yang terisi lengkap
Jumlah form pasien risiko jatuh 52 59 41
post MECTA
Jumlah form observasi risiko jatuh yang terisi
FORMULA lengkap / Jumlah form pasien risiko jatuh post
MECTA X 100%
Analisa: Selama 3 bulan sudah mencapai target. Rencana tindak lanjut:
Mempertahankan target yang sudah tercapai dengan selalu menyertakan blangko
observasi jatuh bagi pasien risiko jatuh post MECTA
 Kepatuhan Konfirmasi Identitas
Pasien Rawat Jalan oleh Dokter
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari februari Maret

TARGET CAPAIAN

DATA JANUARI FEBRUARI MARET

jumlah pasien rawat jalan 220 190 180
yang di konfimasi identitas
Jumlah seluruh pasien rawat 220 190 180
jalan
Jumlah pasien rawat jalan yang di konfimasi
FORMULA identitas / Jumlah seluruh pasien rawat jalan X
100%

Analisa: Capaian indikator mutu selama 3 bulan sudah mencapai target. Rencana
tindak lanjut: Mempertahankan capaian