TUGAS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GAGAL GINJAL AKUT (CKD)

KELOMPOK 1
1. DARA RISWA ARWULAN
2. SITI MARDIYAH AMBONB
3. REFITA RIZAL
4. ABUBAKAR TATROMAN
5. GALIH GALANTAMA
6. AGUS HEHANUSA

KELAS : PROGSUS
SEMESTER 1

PROGRAM STUDI K EPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALUKU HUSADA
AMBON
2021

LAPORAN PENDAHULUAN
GAGAL GINJAL (CKD)

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Pengertian
 Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Gagal ginjal kronis terjadi dengan lambat selama berbulan-bulan atau bertahun-
tahun, dengan penurunan bertahap dengan fungsi ginjal dan peningkatan bertahap
dalam gejala-gejala, menyebabkan penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Gagal ginjal
kronis biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap.
Gangguan fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat
digolongkan ringan, sedang dan berat. Azotemia adalah peningkatan nitrogen urea
darah (BUN) dan ditegakkan bila konsentrasi ureum plasma meningkat.

2. Etiologi
Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang
progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. Sebab-sebab gagal ginjal kronik
yang sering ditemukan dapat dibagi menjadi delapan kelas.
Klasifikasi sebab-sebab gagal ginjal kronik :
a. Infeksi : Pielonefritis kronik
b. Penyakit peradangan : Glomerulonefritis
c. Penyakit vascular hipertensi : Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis
arteria renalis.
d. Gangguan jaringan penyambung : Lupus eritematosus sistemik, Poliarteritis nodosa,
sklerosis sistemik progresif.
e. Gangguan kongerital dan hereditas : Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal.
f. Penyakit metabolic : Diabetes militus, gout, hiperpara tiroidisme, amiloidosis.
g. Nefropati toksik : Penyalahgunaan analgesik, nefropati timbale
h. Nefropati obstruktif : Saluran kemih bagian atas kalkuli , neoplasma,
fibrosisretroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostate, struktur urea,
anomaly kongetal pada leher kandung kemih dan uretra.

3. Patofisiologi
 Penurunan fungsi ginjal akan mengakibatkan berbagai manifestasi klinik
mengenai dihampir semua sistem tubuh manusia, seperti:

a. Gangguan pada Gastrointestinal

Dapat berupa anoreksia, nausea, muntah yang dihubungkan dengan terbentuknya zat
toksik (amoniak, metal guanidin) akibat metabolisme protein yang terganggu oleh bakteri
usus sering pula faktor uremikum akibat bau amoniak dari mulut. Disamping itu sering
timbul stomatitis, cegukan juga sering yang belum jelas penyebabnya. Gastritis erosif
hampir dijumpai pada 90 % kasus Gagal Ginjal Kronik, bahkan kemungkinan terjadi
ulkus peptikum dan kolitis uremik.
a. Kulit
Kulit berwarna pucat, mudah lecet, rapuh, kering, timbul bintik-bintik hitam dan
gatal akibat uremik atau pengendapan kalsium pada kulit.
b. Hematologi
Anemia merupakan gejala yang hampr selalu ada pada Gagal Ginjal Kronik.
Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal tanpa disertai anemia perlu dipikirkan
apakah suatu Gagal Ginjal Akut atau Gagal Ginjal Kronik dengan penyebab polikistik
ginjal yang disertai polistemi. Hemolisis merupakan sering timbul anemi, selain
anemi pada Gagal Ginjal Kronik sering disertai pendarahan akibat gangguan fungsi
trombosit atau dapat pula disertai trombositopeni. Fungsi leukosit maupun limposit
dapat pula terganggu sehingga pertahanan seluler terganggu, sehingga pada penderita
Gagal Ginjal Kronik mudah terinfeksi, oleh karena imunitas yang menurun.

c. Sistem Saraf Otot

Penderita sering mengeluh tungkai bawah selalu bergerak-gerak (restlesslessleg
syndrome), kadang tersa terbakar pada kaki, gangguan syaraf dapat pula berupa
kelemahan, gangguan tidur, gangguan konsentrasi, tremor, kejang sampai penurunan
kesadaran atau koma.

d. Sistem Kardiovaskuler
 Pada gagal ginjal kronik hampir selalu disertai hipertensi, mekanisme terjadinya
hipertensi pada Gagal Ginjal Kronik oleh karena penimbunan garam dan air, atau
sistem renin angiostensin aldosteron (RAA). Sesak nafas merupakan gejala yang
sering dijumpai akibat kelebihan cairan tubuh, dapat pula terjadi perikarditis yang
disertai efusi perikardial. Gangguan irama jantung sering dijmpai akibat gangguan
elektrolit.

e. Sistem Endokrin
Gangguan seksual seperti penurunan libido, ion fertilitas sering dijumpai pada
Gagal Ginjal Kronik, pada wanita dapat pula terjadi gangguan menstruasi sampai
aminore. Toleransi glukosa sering tergangu paa Gagal Ginjal Kronik, juga gangguan
metabolik vitamin D.

f. Gangguan lain
Akibat hipertiroid sering terjadi osteoporosis, osteitis, fibrasi, gangguan elektrolit
dan asam basa hampir selalu dijumpai, seperti asidosis metabolik, hiperkalemia,
hiperforfatemi, hipokalsemia.

4. Pemerikasaan Penunjang
Urine.
Volum : Biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tak keluar (anuria)
Warna : Secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus bakteri, lemak,
partikel koloid, forfat atau urat. Sedimen kotor, kecoklatan menunjukan adanya
darah, HB, mioglobin.
Berat jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mosm/kg menunjukan kerusakan tubular, dan rasio urine/serum
sering 1:1 Klirens keratin : Mungkin agak menurun
Natrium : Lebih besar dari 40 m Eq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium.
Protein : Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan kerusakan glomerulus bila
SDM dan fragmen juga ada.
 Darah
BUN / Kreatin : Meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi kadar kreatinin16mg/dL
diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5)
Hitung darah lengkap :
Ht : Menurun pada adanya anemia
Hb : biasanya kurang ari 78 g/Dl
SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi aritropoetin seperti pada azotemia.
GDA : pH : Penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7,2) terjadi karena kehilangan
kemampuan ginjal untuk mengeksresi hydrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme
protein. Bikarbonat menurun, PCO2 menurun . Natrium
Serum : Mungkin rendah (bila ginjal “kehabisan Natrium” atas normal (menunjukan status dilusi
hipernatremia).
Kalium : Peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis)
atau pengeluaran jaringan. Pada tahap akhir, perubahan EKG mungkin tidak terjadi
sampai kalium 6,5 MPq atau lebih besar.
Magnesium/Fosfat : Meningkat, Kalsium : Menurun.
Protein (khususnya Albumin) : Kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein
melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, atau penurunan sintesis
karena kurang asam amino esensial.
Osmolalitas Serum : Lebih besar dari 285 mOsm/kg, sering sama dengan urine.
KUB fota : Menunujukkan ukuran ginjal / ureter / kandung kemih dan adanya obstruksi (batu)
Piolegram Retrograd : Menunujukkan abnormallitas pelvis ginjal dan ureter.
Arteriogram Ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular massa.
Sistouretrogram Berkemih : Menunjukan ukuran kandung kemih, refluks ke dalam ureter,
terensi. Ultrasono Ginjal : Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista,
obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
Biopsi Ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histoligis. Endoskopi Ginjal, Nefroskopi : Dilakukan untuk menentukan
pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif.
 EKG : Mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
Foto Kaki, Tengkorak, Kolmna Spiral dan Tangan : Dapat menunjukan demineralisasi.
(Rencana Askep, Marilyn E Doenges dkk)

5. Pencegahan

Pemeliharaan kesehatan umum dapat menurunkan jumlah individu yang menjadi

insufisiensi. Sampai menjadi kegagalan ginjal. Perawatan ditujukan kepada pengobatan
masalah medis dengan sempurna dan mengawasi status kesehatan orang pada waktu
mengalami stress (infeksi, kehamilan).

6. Pengobatan / Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis

selama mungkin. Adapun penatalaksaannya sebagai berikut :
a. Diet tinggi kalori dan rendah protein Diet rendah protein (20-40 g/hari) dan tinggi kalori
menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari uremia, menyebabkan penurunan ureum
dan perbaikan gejala. Hindari masukan berlebihan dari kalium dan garam.
b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam.
Biasanya diusahakan hingga tekanan vena juga harus sedikit meningkat dan terdapat
edema betis ringan. Pada beberapa pasien, furosemid dosis besar (250-1000 mg/hari) atau
diuretic 100p (bumetanid, asam etakrinat) diperlukan untuk mencegah kelebihan cairan,
sementara pasien lain mungkin memerlukan suplemen natrium klorida atau natrium
bikarbonat oral. Pengawasan dilakukan melalui berat badan, urine, dan pencatatan
keseimbangan cairan (masukan melebihi keluaran sekitar 500 ml).
c. Kontrol hipertensi Bila tidak terkontrol dapat terakselerasi dengan hasil akhir gagal kiri
pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan cairan diatur
tersendiri tanpa tergantung tekanan darah, sering diperlukan diuretik loop, selain obat anti
hipertensi.
d. Kontrol ketidaksemibangan elektrolit Yang sering ditemukan adalah hiperkalemia dan
asidosis berat. Untuk mencegah hiperkalemia, dihindari masukan kalium yang besar
(batasi hingga 60 mmol/hari), diuretik hemat kalium, obat-obatan yang berhubungan
dengan eksresi kalium (misalnya penghambat ACE dan obat anti inflamasi non steroid),
asidosis berat, atau kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan
ikut dalam kaliuresis. Deteksi melalui kadar kalium plasma dan EKG.
Gejala-gejala asidosis baru jelas bila bikarbonat plasma kurang dari 15 mmol/liter
biasanya terjadi pada pasien yang sangat kekurangan garam dan dapat diperbaiki secara
spontan dengan dehidrasi. Namun perbaikan yang cepat dapat berbahaya.
e. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang ginjal Hiperfosfatemia dikontrol dengan obat
yang mengikat fosfat seperti alumunium hidroksida (300-1800 mg) atau kalsium karbonat
(500-3000mg) pada setiap makan. Namun hati-hati dengan toksisitas obat tertentu.
Diberikan supplemen vitamin D dan dilakukan paratiroidektomi atas indikasi.
f. Deteksi dini dan terapi infeksi Pasien uremia harus diterapi sebagai pasien imuosupresif
dan diterapi lebih ketat.
g. Modifikasi terapi obat dengan fungsi ginjalBanyak obat-obatan yang harus diturunkan
dosisnya karena metabolitnya toksik dan dikeluarkan oleh ginjal. Misalnya digoksin,
aminoglikosid, analgesic opiat, amfoterisin dan alupurinol. Juga obat-obatan yang
meningkatkan katabolisme dan ureum darah, misalnya tetrasiklin, kortikosteroid dan
sitostatik.
h. Deteksi dan terapi komplikasi Awasi denagn ketat kemungkinan ensefelopati uremia,
perikarditis, neurepati perifer, hiperkalemia yang meningkat, kelebihan cairan yang
meningkat, infeksi yang mengancam jiwa, kegagalan untuk bertahan, sehingga
diperlukan dialysis.
i. Persiapan dialysis dan program transplantasi Segera dipersiapkan setelah gagal ginjal
kronik dideteksi. Indikasi dilakukan dialysis biasanya adalah gagal ginjal dengan klinis
yang jelas meski telah dilakukan terapi konservatif atau terjadi komplikasi.

B. LANDASAN TEORI KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan sebelumnya
Berapa lama klien sakit, bagaimana penanganannya, mendapat terapi apa,
bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang
dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
b) Aktifitas / istirahat :
Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise Gangguan tidur (insomnia / gelisah atau
somnolen) Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
Sirkulasi Adanya riwayat hipertensi lama atau berat, palpatasi, nyeri dada
(angina) Hipertensi, DUJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada
kaki, telapak tangan. Nadi lemah, hipotensi ortostatikmenunjukkan
hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir. Pucat, kulit coklat
kehijauan, kuning Kecenderungan perdarahan
c) Integritas Ego :
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.
d) Eliminasi :
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (pada gagal ginjal tahap lanjut)
Abdomen kembung, diare, atau konstipasi Perubahan warna urine, contoh
kuning pekat, merah, coklat, oliguria.
e) Makanan / cairan :
Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat badan (malnutrisi).
Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut
(pernapasan amonia) Penggunaan diuretic Distensi abdomen/asites, pembesaran
hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban. Ulserasi gusi, pendarahan
gusi/lidah.
f) Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur. Kram otot / kejang, syndrome “kaki gelisah”,
rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan kelemahan, khususnya
ekstremiras bawah. Gangguan status mental, contah penurunan lapang
perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau,
penurunan tingkat kesadaran, stupor. Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang.
Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
g) Nyeri / kenyamanan Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki.
Perilaku berhati-hati / distraksi, gelisah.
h) Pernapasan
Napas pendek, dispnea, batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak.
Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman. Batuk dengan sputum
encer (edema paru).
i) Keamanan
Kulit gatal Ada / berulangnya infeksI Pruritis Demam (sepsis, dehidrasi),
normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang
mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal. Ptekie, area ekimosis pada
kulit Fraktur tulang, keterbatasan gerak sendi Seksualitas
Penurunan libido, amenorea, infertilitas
j) Interaksi social
 Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan
fungsi peran biasanya dalam keluarga.
k) Penyuluhan / Pembelajaran
Riwayat DM (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis
heredeter, kalkulus urenaria, maliganansi. Riwayat terpejan pada toksin, contoh
obat, racun lingkungan. Penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini / berulang.

2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan NANDA internasional 2015-2017 yang mungkin muncul
pada pasein CKD yaitu :
1) Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3) Penuruan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
4) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
koagulopati (uremia)
5) Risiko cidera berhubungan dengan profil darah yang abnormal (uremia)
6) Risiko ketidakefektifan perusi jaringan ginjal berhubungan dengan hipoksia
7) Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya
suplai oksigen ke jaringan
8) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual dan muntah/anoreksia
9) Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kronis
10) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
11) Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasiv berulang
12) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan.

3. Rencana keperawatan

No Diagnosa keperawatan Noc Nic

1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan monitor pernafasan
nafas berhubungan asuhan keperawatan, 1. Monitor pola nafas
dengan hiperventilasi diharapakan pola nafas ( bradipneu, takiepneu,
pasien kembali efektif hiperventilasi, kusmaul)
Defenisi : Inspirasi dengan status 2. Palpasi kesimetrisan
dan/ atau ekspirasi pernafasan pasien ekspansi paru
yang tidak memberi kembali normal. 3. Berikan terapi nafas
ventilasi adekuat jika diperlukan.
kriteria hasil:
Batasan 1. Tidak ada deviasi Manajemen jalan nafas
Karakteristik: frekuensi Pernafasan 1. Posisikan pasien untuk
a. Fase ekspirasi 2. Irama pernfasan memaksimalkan ventilasi
memanjang dalam rentang normal 2. Ausklultasi suara nafas
b. Penggunaan otot 3. Tidak ada 3. Monitor status
bantu pernafasan penggunaan otot bantu pernafasan dan oksigenasi
c. Pernapasan cuping nafas
 hidung 4. Tidak ada suara nafas Manajemen asam basa:
d. Pola nafas abnormal tambahan Asidosis Metabolik
(misalnya irama, 5. Saturasi oksigen 1. Monitor pernafasan
frekuensi, kedalaman) dalam rentang normal 2. Monitor ketidak
6. Tidak ada sianosis seimbangan eletrolit yang
7. Tidak mengalami berhubungan dengan
gangguan kesadaran asidosis metabolik.
3. Monitor tanda dan
Setelah dilakukan gejala rendahnya HCO3
asuhan keperawatan, atau kelebihan ion
diharapakan pola nafas hydrogen (pernafasan
pasien kembali efektif kussmaul, kelemahan,
dengan tidak ada diorientasi, sakit kepal,
terjadinya keparahan anoreksia)
asidosis akut. 4. Berikan cairan sesuai
Kriteria Hasil : indikasi
1. Tidak ada Aritmia 5. Monitor intake dan
2. Tidak ada output
peningkatan frekuensi
pernafasan Terapi oksigen
3. Tidak ada penurunan 1. Berikan oksigen sesuai
kesadaran kebutuhan
4. Tidal ada nyeri kepala 2. monitor aliran oksigen
3. Amati tanda-tanda
hipoventilasi
2 Kelebihan volume Setelah dilakukan Manajemen
cairan berhubungan tindakan keperawatan Elektrolit/cairan
dengan gangguan diharapkan terjadi 1. Pantau kadar serum
mekanisme regulasi keseimbangan cairan elektrolit
dan elektrolit dalam 2. Timbang berat badan
Defenisi : tubuh. harian
Peningkatan retensi 3. Batasi cairan yang
cairan isotonik. Kriteria Hasil: sesuai 4. Berikan resep
1. Tekanan darahdalam diet yang tepat untuk
Batasankarakterisitk batasnormal cairan tertentu atau pada
: a. Bunyi nafas 2. Keseimbangan intake ketidak seimbangan
tambahan b. Distensi dan output elektrolit
vena jugularis c. 3. Kestabilan beratbadan 5. Berikan antipiretik yang
Edema perifer 4. Tidak ada sesuai
d. Gangguan pola edemaperifer 5.
nafas e. Gangguan Elektrolitserumdalam Manajemen cairan
tekanan darah batasnormal 1. Monitor perubahan
f. Ketidak seimbangan 6. Berat jenisurin tidak berat badan pasien
elektrolit terganggu sebelum dan sesudah
g. Oliguria dialisis.
h. Penambahan berat 2. Pasang kateter urin
 badan dalam waktu 3. Monitor hasil
sangat singkat laboratorium yang relevan
dengan retensi cairan
(BUN, Hematokrit dan
osmolalitas urin)
4. Monitor tanda-tanda
vital pasien.
5. Monitor indikasi
kelebihan cairan (CVP,
Edema, distensi vena
leher, dan asites).
6. Kaji lokasi dan luasnya
edema, jika ada.
7. Berikan terapi IV
seperti yang ditentukan
8. Monitor status gizi
9. Berikan diuretic yang
diresepkan

Monitor cairan
1. Tentukan jumlah dan
jenis intake/asupan cairan
serta kebiasaan eliminasi
2. Monitor asupan
pengeluran
3. Periksa turgor kulit
4. Monitor berat badan
5. Monitor tekanan darah,
denyut jantung dan
pernafasan
6. Berikan dialisis dan
catat respon pasien
3 Penuruan curah
setelah dilakukan Manajemen asam basa:
jantung berhubungan tindakan keperawatan, Asidosis Metabolik
dengan perubahan
diharpakan pasien 1. Monitor pernafasan
kontraktilitas menunjukkan 2. Monitor ketidak
keefektifan pompa seimbangan eletrolit yang
Defenisi : Ketidak jantung. berhubungan dengan
adekuatan darah yang asidosis metabolik.
dipompa oleh jantung Kriteria Hasil: 3. Monitor tanda dan
untuk memenuhi 1. Tekanan darah sistol gejala rendahnya HCO3
kebutan metabolik dalam rentang normal atau kelebihan ion
tubuh. 2. Tekanan darah diastol hydrogen (pernafasan
dalam rentang normal kussmaul, kelemahan,
Batasan 3. Tidak ada distensi diorientasi, sakit kepal,
Karakteristik: vena leher anoreksia)
 4. Tidak ada disritmia 4. Berikan cairan sesuai
Perubahan 5. Tidak ada indikasi
Frekuensi/Irama peningkatan berat badan 5. Monitor intake dan
Jantung 6. Tidak ada kelelahan output
7. Saturasi oksigen
a. Aritmia Perawatan jantung
b. Brakikardia Setelah dilakukan 1. Monitor status
c. Takikardia tindakan keperawatan, kardiovaskuler (lakukan
pasien menunjukkan EKG)
Perubahan Preload Status sirkulasi yang 2. Evaluasi adanya nyeri
a. Penurunan tekanan baik. 3. Catat adanya disritmia
vena sentral jantung
b. Distensi vena Kriteria Hasil : 4. Catat adanya tanda dan
jugular c. Edema 1. Capillary reffil dalam gejala penurunan cardiac
d. Keletihan rentang normal output
e. Peningkatan CVP 2. Tidak ada pitting 5. Monitor status
f. Peningkatan PAWP edema pernafasan yang
g. Peningkatan berat menandakan gagal jantung
badan 6. Monitor adanya
perubahan tekanan darah
Perubahan Afterload 7. Monitor toleransi
a. Oliguria aktivitas pasien
b. Perubahan warna 8. Monitor tanda-tanda
kulit vital 9. Kolaborasi
pemberian obat
kortikosteroid: prednison,
dexamethazon

Monitor tanda – tanda

vital
4 Resiko Setelah dilakan asuhan Manajemen edema
ketidakefektifan keperawatan, serebral
perfusi jaringan diharapkan status 1. Monitar tanda-tanda
serebral berhubungan neurologi baik. vital
dengan uremia 2. Monitor CVP, dan
Kriteria Hasil : PAP
Defenisi :Berisiko 1. Kesadaran tidak 3. Monitor status
mengalami penurunan terganggu pernafasan : frekuensi,
sirkulasi jaringan otak 2. Tekanan intrakranial irama kedalaman
yang dapat tidak terganggu pernapasan, PaO2,
mengganggu 3. Tidak terganggu pola PCO2, PH, bikarbonat.
kesehatan. istirahat dan tidur 4. Posisikan tinggi kepala
4. Pola pernafasan tidak tempat tidur 30 derajat
terganggu 5. Orientasi atau lebih
kognitif tidak terganggu 5. Batasi cairan
Setelah dilakukan 6. Berikan diuretik
 asuhan keperawatan, osmotic
diharapkan ketidak 7. Pertahankan suhu
efektifan perfusi normal
jaringan serebral 8. Lakukan tindakan
teratasi. pencegahan terjadinya
kejang.
Kriteria Hasil :
1. Tekanan sistol dalam Monitor Neurologi
rentang normal 1. Pantau ukuran pupil
2. Tekanan diastole 2. Memonitor tingkat
dalam rentang normal kesadaran
3. Tidak ada penurunan 3. Memonitor tingkat
orientasi
tingkat kesadaran 4. Monitor tanda-tanda vital :
suhu, tekanan darah, denyut
nadi, dan respirasi.

5 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemi

perfusi jaringan perifer asuhan keperawatan, 1. Monitor status
berhubungan dengan diharapkan perfusi hemodinamik, meliputi
berkurangnya suplai jaringan perifer kembali nadi, tekanan darah, MAP,
oksigen ke jaringan. efektif. CVP, PAP, CO.
2. Monitor adanya tanda-
Defenisi: penurunan Kriteria hasil: tanda dehidrasi (misalnya.,
sirkulasi darah ke 1. Pengisian kapiler jari turgor kulit buruk,
perifer yang dapat dalam kisaran normal capillary refill terlambat,
mengganggu kesehatan 2. Pengisian kapiler jari nadi lemah, sangat haus,
kaki dalam kisaran membran mukosa kering,
Batasan karakteristik normal 3. Suhu kulit dan penurunan urin output
a. Edema ujung kaki dan tangan 3. Monitor adanya
b. Nyeri eksremitas dalam kisaran normal sumber-sumber
c. Penurunan nadi 4. Kekuatan denyut nadi kehilangan cairan
perifer d. Perubahan karotis (kanan) dalam (misalnya., perdarahan,
fungsi motorik rentang normal muntah, diare, keringat
e. Tidak ada nadi 5. Kekuatan denyut nadi yang berlebihan, dan
perifer f. Perubahan karotis (kiri) dalam takpnea)
fungsi motoric rentang normal 4. Posisikan untuk perfusi
g. Waktu pengisian 6. Kekuatan denyut nadi perifer
kapiler >3 detik brakialis (kanan) dalam
rentang normal Monitor tanda-tanda
7. Kekuatan denyut nadi vital 1. Monitor tekanan
brakialis (kiri) dalam darah, nadi, suhu, dan
rentang normal status pernapasan
8. Kekuatan denyut nadi 2. Inisiasi dan pertahankan
radial(kanan) dalam perangkat pemantauan
rentang normal suhu tubuh secara terus-
9. Kekuatan denyut nadi menerus dengan tepat
 radial (kiri) dalam 3. Monitor warna kulit,
rentang normal suhu dan kelembaban
10. Kekuatan denyut 4. Monitor sianosis sentral
nadi femoralis (kanan) dan perifer
dalam rentang normal 5. Identifikasi
11. Kekuatan denyut kemungkinan penyebab
nadi femoralis (kiri) perubahan tanda vital
dalam rentang normal
12. Tekanan darah
sistolik dalam rentang
normal
13. Tekanan darah
diastolik dalam kisaran
normal
14. Tidak ada muka
pucat 15. Tidak ada
kelemahan otot
6 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan, 1. Tentukan status gizi
kebutuhan tubuh diharapkan ketidak pasien dan kemampuan
berhubungan dengan seimbangan nutrisi pasien untuk memenuhi
anoreksia kurang dari kebutuhan kebutuhan gizi
tubuh teratasi dengan 2. Identifikasi adanya
status nutrisi. alergi makanan yang
Defenisi: Asupan dimiliki pasien
nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil : 3. Kolaborasi dengan ahli
untuk 1. Asupan gizi dalam gizi dalam menentukan
memenuhikebutuhan rentang normal jumlah kalori dan jenis
metabolik 2. Asupan makanan nutrisi yang dibutuhkan.
dalam rengtang normal 4. Pastikan diet mencakup
BatasanKarakteristik 3. Rasio berat makanan tinggi
: a. Nyeri abdomen badan/tinggi badan kandungan serat untuk
b. BB20% atau dalam rentang normal. mencegah konstipasi.
lebihdibawah BBideal.
c. Kerapuhan kapiler Setelah dilakukan Monitor nutrisi
d. Diare tindakan keperawatan, 1. Timbang berat badan
e. Kehilangan rambut diharapkan ketidak pasien
berlebihan seimbangan nutrisi 2. Lakukan pengkuran
f. Bisingusushiperaktif kurang dari kebutuhan antropometri
g. Kurangmakanan tubuh teratasi dengan 3. Monitor kecenderungan
h. Kuranginformasi status nutrisi : asupan turun dan naiknya berat
i.Kurangminatpada makanan & cairan badan
Makanan 4. Identifikasi perubahan
j. Kesalahan informasi Kriteria Hasil berat badan terakhir
k. Membran 1. Asupan makanan 5. Monitor turgor kulit dan
mukosapucat secara oral yang mobilitas
 l. Tonusotot menurun adekuat 6. Identifikasi adanya
2. Asupan cairan abnormalitas rambut
intravena yang (kering, tipis, kasar, dan
adekuat mudah patah, rontok)
3. Asupan nutrisi 7. Monitor adanya mual
parenteral yang muntah
adekuat 8. Monitor diet dan asupan
kalori
9. Monitor wajah pucat,
konjungtiva anemis
10. Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
(Kolesterol, serum
albumin, transferrin, Hb,
Ht)

Monitor tanda-tanda
vital
7 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
berhubungan dengan asuhan keperawatan, 1. Anjurkan pasien
ketidak seimbangan diharapkanpasien mengungkapkan perasaan
antara suplai dan menunjukkan toleransi secara verbal mengenai
kebutuhan oksigen terhadap aktifitas. keterbatasan yang dialami
2. Monitor intake/asupan
Defenisi : Kritria Hasil: nutrisi untuk mengetahui
Ketidakcukupan energi 1. Frekuensi pernafasan sumber energy yang
psikologis atau ketika beraktivitas tidak adekuat 3. Monitor lokasi
fisiologis untuk tergannggu dan sumber ketidak
melanjutkan atau 2. Tekanan darah sitolik nyamanan/nyeri yang
menyelesaikan ketika beraktivitas tidak dialami pasien selama
aktivitas kehidupan terganggu aktivitas
sehari-hari yang harus 3. Tekanan darah 4. Bantu pasien
atau yang ingin diastolik ketika identifikasi pilihan
dilakukan. beraktivitas tidak aktivitas-aktivitas yang
terganggu akan dilakukan.
Batasan 5. Lakukan ROM
Karakteristik: a. Setelah dilakukan aktif/pasif untuk
Respon tekanan darah asuhan keperawatan, menghilangkan
abnormal terhadap diharapkanpasien ketegangan otot.
aktivitas menunjukkan.daya 6. Bantu pasien dalam
b. Ketidaknyama nan tahan terhadap toleransi aktivitas sehari-hari yang
setelah beraktivitas aktivitas. terartut sesuai kebutuhan
c. Dipsnea setelah (berpindah, bergerak, dan
beraktivitas Kriteria Hasil: perawatan diri)
d. Menyatakan merasa 1. Aktivitas fisik tidak
letih e. Menyatakan terganggu Terapi aktivitas
 merasa lemah 2. Serum elektrolit darah 1. Bantu pasien untuk
tidak terganggu mengidentifikasi aktivitas
3. Tidak ada letargi yang diinginkan
4. Tidak ada kelelahan 2. Berikan kesempatan
keluarga untuk terlibat
Setelah dilakukan dalam aktivitas, dengan
asuhan keperawatan, cara yang tepat
diharapkanpasien 3. Bantu pasien untuk
menunjukkan energi meningkatkan motivasi
psikomotor. diri dan penguatan.
4. Ciptakan lingkungan
Kriteria Hasil: yang aman untuk dapat
1. Menunjukkan tingkat melakukan pergerakan
energi yang stabil otot secara berkala sesuai
2. Menunjukkan dengan indikasi
kemampuan untuk
menyelesaikan tugas Manajemen Nyeri
sehari-hari 1. Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
2. Observasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai ketidak
nyamanan. 3.
Demonstrasikan tindakan
penurun nyeri
nonfarmakologi dengan
teknik nafas dalam
8 Nyeri kronis Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
gangguan diharapkan Tingkat nyeri komprehensif yang
muskuloskeletal kronis Nyeri berkurang. meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
Defenisi: Pengalaman Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas,
sensorik dan emosional 1. Tidak ada nyeri yang intensitas atau beratnya
tidak menyenangkan dilaporkan nyeri dan factor pencetus
dengan kerusakan 2. Tidak ada ekspresi 2. Ajarkan prinsip-prinsip
jaringan aktual atau nyeri wajah manajemen nyeri
potensial, atau 3. Tidak ada keringat 3. Dorong pasien untuk
digambarkan sebagai berlebih memonitor nyeri dan
suatu kerusakan; 4. Tidak ada menangani nyerinya
awitan yang tiba-tiba mengerinyit 5. dengan tepat
atau lambat dengan Frekuensi nafas normal 4. Ajarkan teknik non-
intensitas dari ringan 6. Tekanan darah farmakologis (seperti:
hingga berat, terjadi normal 7. Denyut nadi biofeedback, TENS,
konstan atau berulang radial normal hypnosis, relaksasi,
tanpa akhir yang dapat bimbingan antisipatif,
 dianstipasi atau terapi music, terapi
diprediksi dan bermain, terapi aktivitas,
berlangsung lebih dari akupressur, aplikasi
tiga(>3) bulan. panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika
Batasan memungkinkan, ketika
karakteristik: a. Bukti melakukan aktivitas yang
nyeri menimbulkan nyeri,
b. Ekspresi wajah nyeri sebelum nyeri terjai atau
(meringis) meningkat dn bersaman
c. Hambatan dengan tindakan
kemampuan penurunan rasa nyeri
meneruskan aktivitas lainnya)
sebelumnya 5. Gunakan pengontrolan
d. Perubahan pola tidur nyeri sebelum nyeri
bertambah berat
6. Pastikan pemberian
analgesik dan atau strategi
nonfarmakologis sebelum
dilakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri
7. Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri 8. Berikan informasi
yang akurat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan respon
keluarga terhadap
pengalaman nyeri
9. Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri dalam
interval yang spesifik
9 Risiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi
berhubungan dengan asuhan keperawatan, 1. Bersihkan lingkungan
tindakan invasiv pasien menunjukkan setelah dipakai pasien lain
berulang tidak mengalami infeksi 2. Pertahankan teknik
dengan indikator isolasi 3. Anjurkan pasien
Defenisi: Mengalami Keparahan infeksi: Baru menggunakan alat
peningkatan risiko Lahir. pelindungan diri
terserang organisme 4. Instruksikan pada
patogenik Kriteria Hasil: pengunjung untuk
1. Tidak ada ketidak mencuci tangan saat
stabilan suhu tubuh berkunjung dan setelah
2. Tidak ada kulit berkunjung meninggalkan
 berbintikbintik pasien
3. Tidak ada kejang 5. Gunakan sabun
4. Tidak ada antimikrobia untuk cuci
peningkatan jumlah sel tangan
darah putih 6. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7. Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
8. Tingktkan intake nutrisi
10 Risiko kerusakan Setelah dilakukan Manajemen pruritus
integritas kulit asuhan keperawatan, 1. Tentukan penyebab dari
berhubungan dengan diharapkan pasien tidak terjadinya pruritus
perubahan status mengalami kerusakan 2. Lakukan pemeriksaan
cairan. integritas jaringan : kulit fisik untuk
& membran mukosa. mengidentifikasi
Defenisi : Beresiko terjadinya kerusakan kulit
mengalami perubahan Kriteria hasil: 3. Pasang perban atau
kulit yang buruk. 1. Perfusi jaringan tidak balutan pada tangan atau
terganggu siku ketika pasien tidur,
2. Integritaskulittidak untuk membatasi gerakan
terganggu menggaruk yang tidak
3. Tidak ada pigmentasi terkontrol
abnormal 4. Anjurkan pasien untuk
4. Tidak ada menghindari sabun mandi
pengelupasan kulit dan minyak yang
5. Tidak ada eritema mengandung parfurm
6. Tidak ada luka/ lesi 5. Anjurkan pasien untuk
padakulit tidak memakai pakaian
ketat 6. Anjurkan pasien
untuk memotong kuku
7. Anjurkan pasien mandi
dengan air hangat kuku
8. Anjurkan pasien untuk
menggunakan telapak
tangan ketika menggosok
area kulit yang luas atau
cubit kulit dengan
perlahan.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana
asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna memantu klien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008). Implementasi keperawatan
terdiri dari beberapa komponen:
 a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan.
b. Diagnosis keperawatan.
c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan.
d. Tanda tangan perawat pelaksana.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang didasarkan pada
tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan suatu asuhan
keperawatan didasarkan pada perubahan perilaku dari kriteria hasil yang telah
ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi pada individu (Nursalam, 2008). Evaluasi
keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP. Evaluasi keperawatan
terdiri dari beberapa komponen yaitu
a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan.
b. Diagnosa keperawatan.
c. Evaluasi keperawatan.