PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEDUNGSARI
Jl.Raya Kedungsari No.07, Kemlagi Telp.(0321)362314
Email : puskesmaskedungsari@yahoo.com
Kode Pos 61353

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS KEDUNGSARI

NOMOR : 188.4/A.II.SK/024/416-102.10/2017

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DENGAN KRITERIA YANG JELAS
DI UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI

KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan

melaksanakan strategi, Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program Puskesmas perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a, perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang–undang Nomor 36 Tahun 2014, tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014,
tentang Puskesmas;
4. Permenkes No. 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DENGAN KRITERIA
YANG JELAS.
KESATU : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas sebagaimana terlampir.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 25 November 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI,

FARIDA WAHYU UTAMI

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KEDUNGSARI
NOMOR : 188.4/A.I.SK/024/416-102.10/2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG DENGAN
KRITERIA YANG JELAS DI UPT
PUSKESMAS KEDUNGSARI

I. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN DESA

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI
Petugas
Yang Petugas Yang
No Tugas dan Wewenang
Memberi Diberi Wewenang
Wewenang
1. dr. Nur 1. Triasih, AMd.Keb 1. Melakukan Pemeriksaan Fisik
Arifah 2. Pitri, AMd.Keb Dasar
3. Esti P, AMd.Keb 2. Terapi Dasar
4. Rofita Tuti S, 3. Pengisian Rekam Medis
AMd.Keb 4. Penulisan Resep
5. Sumarlik, 5. Tindakan Penyelamatan Gawat
AMd.Keb Darurat
6. Arba’ah, AMd.Keb 6. Melakukan tindakan persalinan
7. Dewi Ardya, normal
AMd.Keb 7. Pemberian kontrasepsi injeksi
8. Sashanti 8. Pemasangan serta pencabutan
Hanjayani,
implant
AMd.Keb
9. Pemasangan serta pencabutan
AKDR

II. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN DI

RUANG KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN KELUARGA BERENCANA DI UPT
PUSKESMAS KEDUNGSARI
Petugas
Yang Petugas Yang
No Tugas dan Wewenang
Memberi Diberi Wewenang
Wewenang
1. dr. Nur 1. E.Hidayati, 1. Melakukan Pemeriksaan Fisik
Arifah Amd.Keb Dasar
2. Rohmatul 2. Terapi Dasar
Ummah, 3. Pengisian Rekam Medis
Amd.keb 4. Penulisan Resep
5. Tindakan Penyelamatan Gawat
Darurat
6. Melakukan tindakan persalinan
normal
7. Pemberian kontrasepsi injeksi
8. Pemasangan serta pencabutan
implant
9. Pemasangan serta pencabutan
AKDR
III. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT DI
RUANG PEMERIKSAAN UMUM UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI
Petugas
Petugas Yang
Yang
No Diberi Tugas dan Wewenang
Memberi
Wewenang
Wewenang
1. dr. Nur Arifah 1. Sutaman, 1. Melakukan Pemeriksaan Fisik
S.kep.Ners Dasar
2. Shillvy 2. Terapi Dasar
3. Pengisian Rekam Medis
Arifianty,
4. Penulisan Resep
AMd.Kep 5. Tindakan Penyelamatan Gawat
3. Novita Darurat
Hartanti,
S.Kep.Ners

IV. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT DI

RUANG TINDAKAN UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI
Petugas
Petugas Yang
Yang
No Diberi Tugas dan Wewenang
Memberi
Wewenang
Wewenang
1. dr. Nur Arifah 1. Sutaman, 1. Melakukan Pemeriksaan Fisik
S.kep.Ners Dasar
2. Shillvy 2. Terapi Dasar
3. Pengisian Rekam Medis
Arifianty,
4. Penulisan Resep
AMd.Kep 5. Tindakan Penyelamatan Gawat
3. Novita Darurat
Hartanti,
S.Kep.Ners

V. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT

DESA DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI
Petugas
Petugas Yang
Yang
No Diberi Tugas dan Wewenang
Memberi
Wewenang
Wewenang
1. dr. Nur Arifah 1. Ady 1. Melakukan Pemeriksaan Fisik
Swandana, Dasar
Amd.Kep 2. Terapi Dasar
3. Pengisian Rekam Medis
2. Zuchriyah,
4. Penulisan Resep
Amd.Kep 5. Tindakan Penyelamatan Gawat
3. Yudi S, Darurat
Amd.Kep
4. Mar’ahtul
Muslimah,
Amd.Kep
5. Endah Sri
Laeli, Amd.Kep
6. Arni Sri
Wulandari,
Amd.Kep
VI. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG ANALIS KEPADA PERAWAT
DESA DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI
No Petugas
Yang Petugas Yang Diberi
Tugas dan Wewenang
Memberi Wewenang
Wewenang
1 Fandia C.N, 1. Ady Swandana, Melakukan Pemeriksaan:
Amd.AK Amd.Kep - PP Test
2. Zuchriyah, Amd.Kep - Gula Darah Stik
3. Yudi S, Amd.Kep - Kolesterol Stik
4. Mar’atul Muslimah, - Asam Urat Stik
Amd.Kep
5. Endah Sri Laeli,
Amd.Kep
6. Arni Sri Wulandari,
Amd.Kep

VII. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG ANALIS KEPADA BIDAN DESA

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI
No Petugas
Yang Petugas Yang Diberi
Tugas dan Wewenang
Memberi Wewenang
Wewenang
1 Fandia C.N, 1. Triasih, AMd.Keb Melakukan Pemeriksaan:
Amd.AK 2. Pitri, AMd.Keb - PP Test
3. Esti P, AMd.Keb - Urine Stik
4. Rofita Tuti S, AMd.Keb - Gula Darah Stik
5. Sumarlik, AMd.Keb - Kolesterol Stik
6. Arba’ah, AMd.Keb - Asam Urat Stik
7. Dewi Ardya, AMd.Keb
8. Sashanti Hanjayani,
AMd.Keb

VIII. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG ANALIS KEPADA PETUGAS

JAGA RUANG BERSALIN DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS
KEDUNGSARI
No Petugas
Yang Petugas Yang Diberi
Tugas dan Wewenang
Memberi Wewenang
Wewenang
1 Fandia C.N, 1. Triasih, AMd.Keb Melakukan Pemeriksaan:
Amd.AK 2. Pitri, AMd.Keb - PP Test
3. Esti P, AMd.Keb - Urine Stik
4. Rofita Tuti S, AMd.Keb - Gula Darah Stik
5. Sumarlik, AMd.Keb
- Kolesterol Stik
6. Arba’ah, AMd.Keb
- Asam Urat Stik
7. Dewi Ardya, AMd.Keb
8. Sashanti Hanjayani,
AMd.Keb
IX. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG TENAGA FARMASI KEPADA
BIDAN DESA DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI
No Petugas Yang
Petugas Yang Diberi
Memberi Tugas dan Wewenang
Wewenang
Wewenang
1 Nur 1. Triasih, AMd.Keb Melakukan :
Fikrotuzzariyah 2. Pitri, AMd.Keb - Telaah Resep
, A.Md.Farm 3. Esti P, AMd.Keb - Peracikan Obat
4. Rofita Tuti S, AMd.Keb - Menjelaskan aturan
5. Sumarlik, AMd.Keb minum
6. Arba’ah, AMd.Keb - Melakukan
7. Dewi Ardya, AMd.Keb Perencanaan Obat
8. Sashanti Hanjayani,
AMd.Keb

X. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG TENAGA FARMASI KEPADA

PERAWAT DESA DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI
No Petugas Yang
Petugas Yang Diberi
Memberi Tugas dan Wewenang
Wewenang
Wewenang
1 Nur 1. Ady Swandana, Melakukan :
Fikrotuzzariyah Amd.Kep - Telaah Resep
, Amd.Farm 2. Zuchriyah, Amd.Kep - Peracikan Obat
3. Yudi S, Amd.Kep - Menjelaskan aturan
4. Mar’atul Muslimah, minum
Amd.Kep - Melakukan
5. Endah Sri Laeli, Perencanaan Obat
Amd.Kep
6. Arni Sri Wulandari,
Amd.Kep

XI. PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG TENAGA FARMASI KEPADA

PENANGGUNG JAWAB RUANG PERSALINAN DI UPT PUSKESMAS
KEDUNGSARI
No Petugas Yang
Petugas Yang Diberi Tugas dan
Memberi
Wewenang Wewenang
Wewenang
1 Nur Melakukan :
Fikrotuzzariyah 1. Endang Hidayati,A.Md.Keb - Telaah Resep
, Amd.Farm 2. Rohmatul Ummah,AMd.Keb - Peracikan
Obat
- Menjelaskan
aturan minum
- Melakukan
Perencanaan
KEPALA UPT PUSKESMAS Obat
KEDUNGSARI

FARIDA WAHYU UTAMI