PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS PADASUKA

Alamat : Dusun Bojong RT/RW 01/02 Desa Padasuka
Kecamatan Sumedang Utara Email : pkmpadasukasmd@gmail.com
Tlp ( 082129060705 )

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS PADASUKA

NOMOR : / TAHUN 2021

TENTANG
PENETAPAN TIM ASUHAN GIZI
DI UPTD PUSKESMAS PADASUKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PADASUKA

Menimbang : a. Bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat yang

efektif dan efisien maka diperlukan keputusan kepala UPTD Puskesmas
Padasuka tentang jenis pelayanan kesehatan;
b. Bahwa tim asuhan gizi merupakan tim fungsional yang
mengkoordinasikan penyelenggaraan asuhan gizi mulai perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi;
c. Bahwa tim asuhan gizi bertugas menyelenggarakan pelayanan gizi yang
paripurna kepada pasien yang membutuhkan terapi gizi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 tentang Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kab/Kota. (PP no 2 2018)
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PADASUKA

KABUPATEN SUMEDANG TENTANG PENETAPAN TIM ASUHAN
GIZI DI UPTD PUSKESMAS PADASUKA
Kesatu : Menetapkan Tim Asuhan Gizi yang terdiri dari Dokter, Perawat,
Bidan, Nutrisionis dan Tenaga Farmasi
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya. Kegiatan
pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini.

Ditetapkan di : PADASUKA
pada tanggal : / /2021
KEPALA PUSKESMAS PADASUKA

Maya Rosmayati,SKM.,MM
NIP . 19671107 198901 2 002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPTD. PUSKESMAS PADASUKA
NOMOR : / TAHUN 2021
TENTANG : PENUNJUKAN TIM
ASUHAN GIZI UPTD PUSKESMAS
PADASUKA

TIM ASUHAN GIZI UPTD PUSKESMAS PADASUKA

NO NAMA JABATAN TUGAS

1. Maya Rosmayati,SKM.,MM Penanggung 1. Membuat

jawab kebijaksanaan
pelaksanaan
Asuhan Gizi
2. Monitoring dan
Evaluasi

2. a. dr. Gina Rahadiana Dokter umum 1. Melakukan anamnesis

b. dr. Mila Mayeda dan pemeriksaan fisik,
serta menegakkan
diagnosis berdasarkan
klinis antropometri
dan laboratorium
2. Menentukan pilihan
tindakan, pemeriksaan
laboratorium dan
perawatan
3. Menentukan terapi
obat dan preskripsi
diet berkolaborasi
dengan tenaga gizi
(ahli gizi)
4. Melakukan konseling
penyakit
5. Melakukan
pemantauan dan
evaluasi terhadap
perkembangan medis
dan status gizi pasien
6. Bertanggung jawab
pada asuhan medis dan
kepada penderita
secara keseluruhan

3. a. Wa Ode Syamsiar, Perawat 1. Melakukan

S.Kep,Ners pengukuran
b. Iwan Gundara, AMK antropometri
c. Teti Karwati, S.Kep,Ners 2. Melakukan tindakan
d. Erry Pramada, AMK keperawatan atas
e. Rinrin Paedawati, AMK., instruksi dokter
SKM 3. Membantu
f. Rina Kuntari, AMK pemantauan dan
g. Lasiah Marlina, AMK evaluasi pemberian
h. Erin Nurjanah, makan kepada
S.Kep,Ners penderita
4. Bertanggung jawab
NO NAMA JABATAN TUGAS

i. Elis Sripangastuti, pada asuhan

A.Md.Kep keperawatan, antara
lain pemeriksaan
tanda vital seperti
suhu, frekuensi
napas dan denyut
nadi

3. a. Tita Hartati AMd.Keb Bidan 1. Melakukan

b. Euis Tati N AMd.Keb pengukuran
c. Umamah S.Tr. Keb antropometri
d. Wawat Trisnawati 2. Melakukan tindakan
S.Tr.Keb keperawatan atas
e. Yeyet Karyati AMd.Keb instruksi dokter
f. Nuri Firdayanti 3. Membantu
AMd.Keb pemantauan dan
g. Rina Marlina S.Tr.Keb evaluasi pemberian
h. Shenny H AMd.Keb makan kepada
i. Intan Nurlela AMd.Keb penderita
j. Intan R AMd.Keb 4. Bertanggung jawab
k. N Endah P AMd.Keb pada asuhan
l. Sofi Nurul H AMd.Keb keperawatan, antara
m. Silmi Ramdhaniati lain pemeriksaan
AMd.Keb tanda vital seperti
suhu, frekuensi
napas dan denyut
nadi

4. Fitriani Gunawan, A.Md.Gz Nutrisionis 1. Melakukan

pengkajian gizi
2. Membuat diagnosis
gizi
3. Membuat intervensi
gizi, contoh membuat
formula WHO dan
menyusun menu
makanan serta
memberikan
konseling gizi
4. Memantau dan
mengevaluasi
intervensi yang
diberikan termasuk
pemberian makan
kepada pasien
5. Bertanggung jawab
pada asuhan gizi
pasien

5. Ajeng Septhiani, Amd.Farm Tenaga 1. Menyediakan obat

Farmasi berdasarkan resep
dokter
2. Menyediakan
ReSoMal
(Rehidration Solution
for Malnutrition),
NO NAMA JABATAN TUGAS

terdiri dari oralit,

gula pasir dan
mineral mix.

Ditetapkan di :
PADASUKA pada tanggal
:
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADASUKA

Maya Rosmayati,SKM.,MM
NIP . 19671107 198901 2 002