No Rekening : 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01 T.

A : 2020
Nama Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Nomor : /BOK/PKM-KP/ /2020

KWITANSI

SUDAH DI TERIMA DARI : Bendahara BOK Puskesmas Karang Pulau Kec. Putri Hijau Kabupaten Bengkulu Utara

BANYAKNYA UANG : DUA RATUS RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN
Bantuan Biaya Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Ke Desa Fajar Baru Dalam Rangka Pelaksanaan
Kunjungan Rumah ( Home Visit ) Pemantauan Minum Obat Pada Pasien ODGJ Pasien An. Munanjar
Atas Nama Rosita Erfina Sari, S. Kep. Ners. Pada tanggal 16 Desember 2020 Sesuai Dengan Surat
Tugas Nomor : 122/ST/BOK/PKM-KP/XII/2020

JUMLAH : Rp. 200.000

Karang Pulau, 20 Desember 2020

Mengetahui/Menyetujui Bendahara BOK Yang menerima

A n Kepala Dinas Kesehatan B / U Puskesmas karang Pulau
Kepala Puskesmas karang Pulau

Hendro Lasimo, SKM. MM Linda Fitri, S. Kep Rosita Erfina Sari, S.Kep.Ners
NIP. 19740515 199402 1 004 NIP. 19860909 201001 2006

No Rincian Biaya Jumalah Keterangan

1 Uang Harian Rp 200,000.00
2 Uang Transport Rp -
Jumlah Rp 200,000.00
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Karang Pulau, Desember 2020

Telah Dibayar Sebesar Telah Menerima Sebesar

Rp. 200.000 Rp. 200.000

Bendahara BOK Puskesmas Yang Menerima

Linda Fitri, S. Kep Rosita Erfina Sari, S.Kep.Ners

NIP. 19860909 201001 2006

Ditetapkan Sejumlah Rp 200,000.00

Yang Telah Dibayar Semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp -
Kepala Puskesmas Karang Pulau

Hendro Lasimo, SKM. MM

NIP. 19740515 199402 1 004