Telepon Pelyanan 021-74718440 (Customer Service)/ 021-7492398 (UGD)

Managemen Telepon/ Fax (021) 29872561

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
NOMOR: 188.4/Kep.i190-Tv /2017

TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

Menimbang
mewujudkan
rangka
dalam
a. bahwa
penyelenggaraan pelayanan publiks esuai dengan
asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik,
dan guna mewujudkan kepastian hak dan
kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan
penyelenggara an pelayanan, setiap penyelenggara
pelayanan publiks wajib menetapkan standar
pelayanan,
bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian
ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan
maka perlu
pelayanan dimaksud huruf a,
Standar
untuk jenis
Pelayanan
ditetapkan
pelayanan pada Rumah Sakit Umum Kota
Tangerang Selatan dengan keputusan Direktur
Mengingat Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran,
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan,
. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit,
. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Pasal 38 ayat 1),
. Peraturan Menteri Pendayaan Aparatur Negara
Pelayanan,
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun
2008 tentang SPM Rumah Sakit:
g. Peraturan Daerah Nomor 6 tahun 2010 tentang
SOTK RSUD Kota Tangerang Selatan,
h. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 44
Tahun 2015 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit
Umum Kota Tangerang Selatan,
i. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 46
Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum
Kota Tangerang Selatan
j. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51
Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit
Umum Kota Tangerang Selatan,
Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor
445/Kep.130-Huk/ 2015 tentang Izin Operasional
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERTAMA
Penetapan Standar Pelayanan pada Rumah Sakit
Selatan
Umum
KEDUA sebagaimana
Kota Tangerang
tercantum dalam lampiran Keputusan ini
Penetapan Standar Pelayanan pada Rumah Sakit
Umum Kota Tangerang Selatan meliputi ruang
lingkup pelayanan:
a. barang
b. jasa, dan
c. administratif
KETIGA terlampir dalam
Standar pelayanan sebagaimana
lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/ pelaksana dan sebagai acuan dalam
oleh
kinerja
pimpinan
pelayanan
penilaian
penyelenggara, aparat pengawasan, dan masyarakat
dalam penyelenggaraan pelayanan publik
Ditetapkan di Tangerang Selatan
Pada Tanggal Mei2017

DIREKTUR
D IR EKTUR RSU KOTA TANGERANG
SELATAN IR

Dr. Suhara Manullang, M.Kes

NIP. 196007211989021001
Ditetapkan di Tangerang Selatan
ei 2017
Pada Tanggal

IREKTUR
RSU KOTA JANGERANG SELATAN

.
Dr. Suhara Manullang, M.Kes
NIP. 196007211989021001
A. PENDAHULUAN Tahun 2017
:
Nomor
Tanggal : Mei2017

Sebagaimana diamanatkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

pelayanan Publik, bahwa setiap penyelenggara pelayanan publik baik yang memberikan
pelayanan kepada masyarakat secara langsung maupun tidak langsung wajib menyusun,
menetapkan, dan menerapkan standar pelayanan di lingkungan masing-masing dalam hal ini
adalah Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Dalam Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, Pasal 4

(1) Rumah Sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna serta Pasal 5 menyebutkan untuk menjalankan tugasnya Rumah Sakit mempunyai
fungsi: (a) penyelenggara pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit, (b) pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan
melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan
medis, (c) penyelenggara pendidikan dan pelatihan sum berdaya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan, dan (d) penyelenggaraan
penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka
peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang
kesehatan.

Rumah Sakit umum Kota Tangerang Selatan berdiri berdasarkan Peraturan

Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 06 Tahun 2010 tentang organisasi perangkat Daerah
Kota Tangerang Selatan dengan klasifikasi rumah sakit kelas C. Struktur organisasi terdiri
dari Direktur, Kepala bagian tata usaha membawahi Sub bagian keuangan dan Subbagian
umum-perencanaan-evaluasi-pelaporan, Bidang pelayanan medis membawahi seksi
pelayanan medis dan seksi pelayanan non medis, Bidang keperawatan membawahi seksi
rawat inap dan rawat jalan dan seksi asuhan keperawatan, Bidang penunjang membawahi
seksi penunjang medis dan seksipenunjang non medis.

Visi Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

“Terwujudnya Tangerang Selatan Kota Cerdas, Berkualitas, Berdaya Saing

Berbasis Teknologi dan Inovasi"

Misi Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Mengembangkan sum berdaya manusia yang handal dan berdaya saing

Meningkatkan infrastruktur kota yang fungsional
Menciptakan kota layak huni yang berwawasan lingkungan
Mengembangkan ekonomi kerakyatan berbasis inovasi dan produk unggulan

5. Meningkatkan tata kelola pemerintahan yang baik berbasis teknologi informasi

Motto Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

“Melayani Dengan Sepenuh Hati"

yu. SD AB aa
 Komitmen
Tanggungjawa
b
Inovasi
Profesional

Branding RSU Kota Tangerang Selatan

1. Ramah
2. Nyaman
3. Peduli
NO URAIAN
1 g|
Dasar n2
Hukum a. Undang-undang Nomor 36 Tahu 2009 tentang
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun
2008 tentang SPM Rumah Sakit
e. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51
Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit
Umum Kota Tangerang Selatan
a. Pasien e-KTP
Foto copy e-KTP/ KK 2 lembar
Surat rujukan asli dari Puskesmas wilayah Kota
Tangerang Selatan
Persyaratan Pelayanan Bagi anak dibawah umur 17 tahun di sertakan KK
yang sudah tercantum nama anak tersebut/ akta
kelahiran
Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang
Selatan (untuk pasien lama)
b. Pasien e-KTP untuk Bayi 28 hari
Foto copy e-KTP kedua orang tua
Surat rujukan asli Puskesmas wilayah Kota
Tangerang Selatan/ surat control asli dari RSU
Kota Tangerang Selatan
Foto copy KTP
Foto copy SKL (surat keterangan lahir)
Bagi pasien bayi diatas usia 28 hari dilengkapi
dengan akta kelahiran/ KK yang sudah tercantum
nama bayi tersebut
Foto copy buku nikah/ surat nikah
Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang
Selatan (untuk pasien lama)
c. BPJS Kesehatan
Menunjukan kartu pengenal BPJS kesehatan
e Kartu BPJS kesehatan non FBI (BPJS
mandiri)
e Kartu BPJS kesehatan FBI (Dilengkapi e-KTP
dan KK)
e Kartuaskes berbarcode
e Kartujamkesmas tahun 2013
Surat rujukan dari fasilitas kesehatan (faskes)
tingkat pertama, bila emergency tidak perlu
menggunakan surat rujukan
Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang
Selatan (untuk pasien lama)
 - Menunjukan identitas diri
Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang Selatan
(untuk pasien lama)
Sistem, Mekanisme,
Pasien
dan Prosedur

Triage

.
Periksa Perawat, ? Pendaftaran
Dokter UGD/Ranap

v
Tindakan medis/ Pengobatan

Pulang sembuh dan kontrol/

dirawat/ tindakan operasi/dirujuk

Triage £ time
Respon 5 menit
UGD
Respon time UGD
Biaya/ Tarif
1. Pemeriksan oleh dokter umum Rp. 75.000
Biaya/ Tarif
2. Pemeriksaan oleh dokter spesialis Rp. 115.000
3. Pemeriksanaan oleh dokter sub spesialis Rp. 135.000
4. Pasien JKN sesuai tarif BPJS
5. Pasien e-KTP Tangerang Selatan gratis
6. Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota
Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum
Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang
Selatan
Produk Pelayanan
a. Pelayanan kegawatdaruratan medik
b. Pelayanan
Produk asuhan keperawatan
Pelayanan
c. Pelayanan sistem penanggulangan kegawatdaruratan
terpadu (SPGDT)
Sarana , Peralatan, Obat a. Sarana
Ruang tunggu, ruang pendaftaran, ruang periksa, kamar
tindakan untuk pelayanan darurat medik-bedah-dan
obstetrik ginekologi, ruang untuk resusitasi, sarana
komunikasi internal dan external, ambulans untuk
tujukan, kamar mandi pasien, kamarmandi petugas,
tuang jaga dokter dan perawat
b. Peralatan
Defibrilator, EKG, examitation lamp, Sterilizer,
Suction pump, Infuse pump, Patient monitor, Ventilator
portable, USG 2 Dimensi peralatan medik gawat
darurat, Peralatan non medik (Komunikasi, telepon,
fax), ambulance
 Umum: kli
k set, tensimeter, stetoskop, timbangan
BB, termometer
Utama: troley emergency set (ambubag dewasa dan
anak, ETT dewasa dan anak, laringoscope dewasa,
magil forcep, OTT, tabung 02, aboket berbagai
ukuran), infus set, spalk, minor surgery, NGT, dower
kateter, nebulizer, pulse oxymeter
c. Obat
Tersedia obat untuk penanggulangan gawat darurat
untuk pertolongan pertama, tersedia obat untuk
penanggulangan gawat darurat pelayanan medik
spesialistik di bidang spesialistik bedah, medik non
Kompetensi
medik, Pelaksana
obstetri dan ginekologi.
Dokter dengan sertifikat ACLS, Perawat bersertifikat
Pengawasan Internal
Kompetensi Pelaksana
BTCLS/ PPGD
Pengawasan Internal
Kepala Unit, Komite Medik, Satuan pengawas intern
rumah sakit
Kotak Saran, E-mail: rsudtangsel@yahoo.com
11 Penanganan
Jumlah Pelaksana
Pengaduan il a. K
Telp. (021) 7492398, ke Petugas langsung
Kotak pengaduan
Tim manajemen
Jaminan Pelayanankomplain
Jumlah Pelaksana
Dokter umum: 9 orang
Perawat: 18 orang
. POS: 4 orang
Pelayanan dilakukan oleh Dokter dan Perawat sesuai
Jaminan Pelayanan
dengan standar kompetensi medik dan keperawatan
Jaminan Keamanan dan Pelayanan kesehatan yang distandarisasi dengan SOP
Keselamatan Pelayanan
Evaluasi Kinerja
Standar Pelayanan Minimal UGD sesuai Keputusan Menteri
Pelaksana
Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU”

Tangerang Selatan, Mei 2017

Direktur RSU Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/ IV b
NIP 196007211989021001
a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
1 | Dasar Hukum
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang SPM Rumah Sakit
e. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51
Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum
Kota Tangerang Selatan
2 | Persyaratan Pelayanan |e. Pasien e-KTP
- Fotocopy e-KTP/ KK 2 lembar
- Surat rujukan asli dari Puskesmas wilayah Kota
Tangerang Selatan
- Bagi anak dibawah umur 17 tahun di sertakan KK
yang sudah tercantum nama anak tersebut/ akta
kelahiran
- Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang
Selatan (untuk pasien lama)
f. Pasien e-KTP untuk Bayi “28 hari
- Fotocopy e-KTP kedua orang tua
- Surat rujukan asli Puskesmas wilayah Kota
Tangerang Selatan/ surat control asli dari RSU
Kota Tangerang Selatan
- Fotocopy KTP
- Fotocopy SKL (surat keterangan lahir)
- Bagi pasien bayi diatas usia 28 hari dilengkapi
dengan akta kelahiran/ KK yang sudah tercantum
nama bayi tersebut
- “Fotocopy buku nikah/ surat nikah
- Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang
Selatan (untuk pasien lama)
g. BPJS Kesehatan
- Menunjukan kartu pengenal BPJS kesehatan
e Kartu BPJS kesehatan non FBI (BPJS
mandiri)
e Kartu BPJS kesehatan FBI (Dilengkapi e-KTP
dan KK)
e Kartuaskes berbarcode
e Kartujamkesmas tahun 2013
- Surat rujukan dari fasilitas kesehatan (faskes)
tingkat pertama, bila emergency tidak perlu
menggunakan surat rujukan
- Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang
Selatan (untuk pasien lama)
h. Pasien Umum

1 | Dasar Hukum
Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang Selatan
(untuk pasien lama)
3 | Sistem, Mekanisme,
dan Prosedur

Verifikasi Persyaratan

Dokumen Lengkap t—— Dokumen Tidak

Lengkap
(Dikembalikan)

Nomor Antrian

Poli Yang Dituju

Kasir 2

Perlu Penunjang
Yr - Apotik
Perlu Ranap
aa Tidak | :
Form Ranap Dari
Dokter
Vv
Loket
Pendaftaran
Ranap
mem iiiaran
Masuk Ruang
Ranap

4 | Jangka Waktu £ 25 menit

Penyelesaian
5 | Biaya/ Tarif a. Pemeriksaan/ konsultasi dokter umum/ dokter
50.000
b. Pemeriksaan/ konsultasi dokter spesialis Rp. 1
c. Pemeriksaan/ konsultasi dokter sub spesialis R
120.000
d. Pasien JKN sesuai tarif BPJS
e. Pasien e-KTP Tangerang Selatan gratis
f. Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Wali
Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentan
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Da
Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selat
Pelayanan bedah umum, pelayanan penyakit par
pelayanan obstretri dan gynaecologi, pelayanan
6 | Produk Pelayanan pelayanan penyakit dalam, pelayanan gigi, pelay
mata, pelayanan MCU, pelayanan neurologi, pe
bedah digestive, pelayanan othropaedi, pelayana
pelayanan THT, pelayanan jiwa, pelayanan jant
 VCT, pelayanan
Sarana, Peralatandi es, pelayanan
es, pelayanan M M
a. Sarana
Sarana, Peralatan
Ruang tunggu, ruang pendaftaran, ruang kasir, Toilet
pasien, tolilet petugas, ruang poliklinik bedah, ruang
poliklinik paru, ruang poliklinik obstretri dan
gynaecologi, ruang poliklinik anak, ruangpoliklinik
mata, ruang poliklinik penyakit dalam, ruangpoliklinik
gigi, ruang poliklinik umum, ruangpoliklinik
orthopaedi, ruang poliklinik neurologi, ruangpoliklinik
jiwa, meja dokter, kursi dokter, lemari obat dan alat
kesehatan
b. Peralatan terdiri dari peralatan medik dan peralatan
non medik untuk menunjang pelayanan, tempat tidur
pasien, penlight, tensimeter, stethoscope, thermometer,
reflek hamer, alat kesehatan gigi, mesin EKG, USG,
alat medis dressing set, viewer, examination lamp, alat
kesehatan THT, treadmil
c. Obat, obat-obat formularium yang tersedia di Apotik di
RSU Kota Tangerang Selatan
Kompetensi Pelaksana
Dokter spesialis, Dokter sub spesialistik, Dokter umum,
Perawat minimal
Kompetensi D III, DIII Refraksionis, Bidan (DIII
Pelaksana
Kebi dan an) dan D IV Fisiotherafi
Pengawasan Internal
Kepala Rawat Jalan, Komite Medik, Satuan pengawas
intemal rumahInternal
Pengawasan sakit
Penanganan Pengaduan
Kotak Saran, E-mail: rsudtangsel@yahoo.com,
Telp. (021) 74718440
Tim Manajemen Komplain
Jumlah Pelaksana
Dokter spesialis paru: 3 orang
11 Jumlah Pelaksanabedah umum: 3 orang
Dokter spesialis
Dokter spesialis otrhopaedi: 2 orang
Dokter spesialis anak: 2 orang
Dokter spesialis kandungan: 3 orang
Dokter spesialis mata: 2 orang
Dokter spesialis Prostetik: Lorang
Dokter spesilais penyakit dalam: 3 orang
Dokter spesialis neurologi: 2 orang
Dokter spesialis THT: 1 orang
Dokter spesialis jiwa: 1 orang
Dokter spesialis rehabilitasi medik 2 orang
. Dokter bedah digestiv 1 orang
Dokter spesialis kulit kelamin 2 orang
Dokter spesialis gizi 1 orang
Dokter spesialis urologi 1 orang
Dokter spesialis jantung 1 orang
Dokter. umum: 7 orang
er . um
Dokter gigi: 3 orang
Perawat: 22 orang
Perawat gigi: 2 orang
Refraksionis: 2 orang

25m eno0VOpPpg mpe mpe mono opo gp

12 | Jaminan Pelayanan
Pelayanan dilakukan oleh Dokter, perawat, bidan,
trefraksionis sesuai dengan kompetensi
13 | Jaminan Keamanan dan | Pelayanan kesehatan yang distandarisasi dengan SOP
Keselamatan Pelayanan
14 Evaluasi Kinerja
Standar Pelayanan Minimal rawat jalan sesuai Keputusan
Pelaksana
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang SPM
Rumah Sakit

12 | Jaminan Pelayanan
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU”

Selatan, Mei 2017

Direktur RSU Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/1IV b
NIP 196007211989021001
a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
1 | Dasar Hukum
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang SPM Rumah Sakit
e. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51
Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum
Kota Tangerang Selatan
2 | Persyaratan Pelayanan ja. Pasien e-KTP
Foto copy e-KTP/ KK 2 lembar
Surat rujukan asli dari Puskesmas wilayah Kota
Tangerang Selatan
Bagi anak dibawah umur 17 tahun di sertakan KK
yang sudah tercantum nama anak tersebut/ akta
kelahiran
Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang
Selatan (untuk pasien lama)
b. Pasien e-KTP untuk Bayi «28 hari
Foto copy e-KTP kedua orang tua
Surat rujukan asli Puskesmas wilayah Kota
Tangerang Selatan/ surat control asli dari RSU
Kota Tangerang Selatan
Foto copy KTP
Foto copy SKL (surat keterangan lahir)
Bagi pasien bayi diatas usia 28 hari dilengkapi
dengan akta kelahiran/ KK yang sudah tercantum
nama bayi tersebut
Foto copy buku nikah/ surat nikah
Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang
Selatan (untuk pasien lama)
c. BPJS Kesehatan
Menunjukan kartu pengenal BPJS kesehatan
e Kartu BPJS kesehatan non FBI (BPJS
mandiri)
e Kartu BPJS kesehatan FBI (Dilengkapi e-KTP
dan KK)
e Kartuaskes berbarcode
e Kartujamkesmas tahun 2013
Surat rujukan dari fasilitas kesehatan (faskes)
tingkat pertama, bila emergency tidak perlu
menggunakan surat rujukan
Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang
Selatan (untuk pasien lama)
d. Pasien Umum

1 | Dasar Hukum
 Membawa kartu berobat RSU Kota Tangerang Selatan
(untuk pasien lama)
Sistem, Mekanisme,
dan Prosedur

IGD/ Ruang Persalinan

Ruang Rawat Inap

l
Periksa Perawat,
Dokter, Perawatan

Sembuh/ pindah rawat/ Kematian

hd
Pulang

2.
Kontrol ke Poliklinik

Jangka Waktu 3-6 hari

Penyelesaian
Biaya/ Tarif
Biaya/ Tarif
Rawat inap kelas II Rp. 160.000/ hari
Rawat inap kelas III Rp. 115.000/ hari
One daya care Rp. 180.000/ hari
Pemeriksaan dokter umum/ case manager Rp. 40.000
Asuhan perawatan mandiri Rp. 150.000
Asuhan perawatan partial Rp. 250.000
Asuhan perawatan total Rp. 400.000
Pasien JKN sesuai tarif BPJS
Pasien e-KTP Tangerang Selatan gratis
Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota
Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
Produk Pelayanan
Perawatan penyakit dalam, perawatan kebidanan dan nifas,
perawatan bedah, perawatan penyakit paru, perawatan
Produk
penyakitPelayanan
anak, , perawatan THT, perawatan neurologi
Sarana , Peralatan, Obat a. Sarana
Ruang tunggu, Ruang rawat inap kelas II dan III,
Toilet pasien, Toilet petugas, Ruang jaga dokter dan
perawat
b. Peralatan
Terdiri dari tempat tidur, alat medis dan alat non medis
sesuai dengan yang di standarkan, stetoskop,
tensimeter, thermometer, penlight, viewer, examination
lamp, dressing trolley, brankart, kursi roda, tiang
infuse, oksigen, EKG, defribrilator, dressing set, patient

TE BReEmonOo op
c. Obat
Obat-obatan formularium yang tersedia di Apotik RSU
Kota Tangerang Selatan
89.| |Kompetensi
PengawasanPelaksana
Internal | Dokter spesialis, Dokter umum, Perawat Profesional
minimal D III, Bidan (DIII kebidanan)
9. | Pengawasan Internal
Kepala instalasi, Komite Medik, Satuan Pengawas Internal
rumah
11 sakit Pelaksana
| Jumlah
10 | Penanganan Pengaduan ja. Kotak Saran, E-mail: rsutangsel@yahoo.com
b. Telp. (021) 74718440
12 | Jaminan Pelayanan
c. Tim manajemen komplain
a. Dokter umum: 12 orang
11 | Jumlah Pelaksana
b. Bidan: 17 orang
c. Perawat: 51 orang
12 | Jaminan Pelayanan
Pelayanan dilakukan oleh Dokter, Perawat, Bidan sesuai
dengan kompetensi
13 | Jaminan Keamanan dan | Pelayanan kesehatan yang distandarisasi dengan SOP
Keselamatan Pelayanan
Standar Pelayanan Minimal rawat inap sesuai Keputusan
14 | Evaluasi Kinerja
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang SPM
Pelaksana
Rumah Sakit
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU”

Tangerang Selatan, Mei 2017

Direktur RSU Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/1V b
NIP 196007211989021001
a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
1 | Dasar Hukum
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang SPM Rumah Sakit
e. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51
Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum
Kota Tangerang Selatan
2 | Persyaratan Pelayanan /a. Pasien Baru
- Mengisi status pasien
- Untuk pasien Jaminan (JKN, e-KTP, dan Jaminan
lainnya) yang dipersyaratkan dilengkapi
b. Pasien Lama
- Menyerahkan kartu berobat
- Untuk pasien Jaminan (JKN, e-KTP, dan Jaminan
lainnya) yang dipersyaratkan dilengkapi
3 | Sistem, Mekanisme,

1 | Dasar Hukum

3 | Sistem, Mekanisme,
dan Prosedur

Ruang Persalinan
- Persalinan normal
- Persiapan operasi

Sembuh

Pulang

Kontrol ke Poliklinik
Penyelesaian
Biaya/ Tarif
Biaya/ Tarifnormal Rp. 875.000
Persalinan
Persalinan dengan penyulit Rp. 1.250.000
Pasien JKN sesuai tarif BPJS
Pasien e-KTP Tangerang Selatan gratis
Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota
Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
Produk Pelayanan
a. Melakukan pelayanan pertolongan persalinan normal
dan patologik
Produk
d. Pelayanan
Tindakan curetage
Sarana , Peralatan, Obat a. Sarana
Kamar bersalin, ruang perawatan, kamar mandi, ruang
linen, ruang party bidantkamar mandi, ruang
dokter-kamar mandi, ruang tunggu, ruang persiapan,
Tuang cuci, ruang observasi, ruang bayi
b. Peralatan
Peralatan kamar bersalin, set partus, set kuretase, set
minor surgery, dopler/ KTG, tensimeter, timbangan
bayi, suction aparatus, lampu periksa, stand infus, 02
set, emergency light, sterilisator, forceps, vacum
ekstraktor, infus set, klem haemostasis, gunting tali
pusat, sarung tangan, celemek plastik, kasa dan kapas,
doek, cardiograph, stetoskop, resusisation for adult,
resusisation for infant, minor surgery intrument, tempat
tidur ibu, tempat tidur bayi, termometer, stetoskop
biasa, ginekologi set, infus set, meja gynekologi,
intrument table, film viewer, catheter
d. Obat
Oba t - obat an formularium tobat uterotonika, di RSU
Kota Tangerang Selatan
Kompetensi Pelaksana
Dokter spesilais kebidanan, Bidan (DIII kebidanan), Tim
PONEK yang terlatih
Pengawasan Internal
Kepala UPF, Komite medik, Satuan pengawas Internal
rumah sakit
Penanganan Pengaduan
Kotak Saran, E-mail: rsutangsel@yahoo.com
Telp. (021) 74718440
Tim Manajemen Komplain
Jumlah Pelaksana
Dokter spesilais kebidanan: 3
Bidan: 21 orang
. Tim PONEK 21 orang
Pelayanan dilakukan oleh Dokter dan Bidan sesuai dengan
Jaminan Pelayanan
Kompetensi
kompetensi
Pelaksana
Jaminan Keamanan dan Pelayanan kesehatan yang distandarisasi dengan SOP
Keselamatan Pelayanan
Pengawasan
Standar Internal
Pelayanan Minimal rawat inap sesuai Keputusan
Evaluasi Kinerja

Jumlah Pelaksana

Jaminan
Pelayanan
Rumah Sakit
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU”

Tangerang Selatan, Mei 2017

Direktur RSU Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/ IV b
NIP 196007211989021001
1 Dasar Hukum
Persyaratan Pelayanan
. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun
2008 tentang SPM Rumah Sakit
. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51
Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit
Umum Kota Tangerang Selatan
Status pasien lengkap dengan hasil konsul
Pasien dipuasakan 6-8 jam
Daerah operasi dicukur sesuai indikasi
Surat ijin operasi
Surat ijin pembiusan
Inform concern
Darah tranfusi sesuai indikasi
Alat kesehatan sesuai indikasi dokter

Sistem, Mekanisme, IGD, Ruang Persalinan, Ruang Rawat Inap, Rawat Jalan
dan Prosedur

Kamar Operasi

Periksa Perawat, Dokter

Tindakan Operasi

Observasi di RR

Pindah Ruang Perawatan/ ICU/NICU

“Ope
perasi kecil £ 1 jam
Operasi sedang £ 2 jam
Operasi Besar £ 4 jam
Operasi kecil Rp. 1.550.000,-
Operasi sedang Rp. 3.500.000,-
JangkaWaktu |
Operasi Besar Rp. 7.000.000,-
Penyelesaian Operasi khusus Rp. 12.000.000
Pasien JKN sesuai tarif BPJS
Biaya/ Tarif

oo gpljo op
g. Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota
Tangerang Selatan Nomor 5 1 Tahun 20 1 5 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
66 || Produk
ProdukPelayanan
Pelayanan
a. Tindakan operasi bedah umum
b. Tindakan operasi bedah digestive:
c. Tindakan operasi bedah otrhopaedi
d. Tindakan operasi bedah urologi
e. Tindakan operasi mata (Kataraks)
f. Tindakan operasi THT
2. Tindakan operasi kebidanan
h. Tindakan anestesi
:
7 | Sarana, Peralatan, Obat |a. Sarana
Ruangan yang memenuhi persyaratan septik dan
aseptik yaitu ruang pulih, ruang locker, ruang scrub,
ruang pra-anestesi, ruang operasi, ruang pemulihan,
ruan g sterilisasi , ruang penyimpan peralatan-l inen-obat
farmasi, ruang peralatan bekas pakai, ruang ganti
pakaian pria dan wanita, ruang stafjaga, ruang tunggu,
gudang, toilet.
b. Peralatan
Anaestesi APP, operating lamp, operating table, elektro
surgery, suction pump, respirator, defibrilator,
autoclave table, laser coagulator, refrigerator, infusion
pump. ultrasound cleaner, laparascopy, mobile
operating lamp, set intrumen operasi yang lengkap
sesuai dengan jenis operasi
c. Obat
Obat-obat anestesi, cairan infus kristaloid-koloid, obat
—obat emergency, obat-obat antibiotika, obat-obat
anestesia dan obat-obat lain sesuai dengan yang
dianjurkan oleh dokter spesialis
8 | Kompetensi Pelaksana | Dokter spesialis bedah Umum, Dokter spesialis kebidanan ,
Dokter spesialis anestesi, Dokter spesialis orthopaedi,
dokter bedah digestive, dokter bedah urologi, dokter THT
Perawat bedah yang terlatih minimal D III Keperawatan ,
Perawat anestesi yang terlatih D III.
9 |Pengawasan Internal
Kepala Instalasi, Komite medik, Satuan pengawas internal
runah sakit
1 0 |Penanganan Pengaduan
Kotak pengaduan,
9 |Pengawasan
E-mail: rsutangseInternal
l@yahoo . com
Telp. (021) 74718440
Tim Manajemen Kompla i n
Dokter spesialis anestesi : 3 orang
1 1 |Jumlah Pelaksana
Dokter kebidanan: 3 orang
Dokter bedah umum : 3 orang
Dokter orthopaedi:
1 1 |Jumlah 2 orang
Pelaksana
Dokter urologi : 1 orang
Dokter Digestif : 1 orang

monomerjaosu
orang
12
h. | Jaminan Pelayanan
i. Perawat: 30 orang
Pelayanan dilakukan oleh Dokter ahli dan Perawat sesuai
12 | Jaminan Pelayanan
dengan kompetensi
13 | Jaminan Keamanan dan | Pelayanan kesehatan yang distandarisasi dengan SOP
Keselamatan Pelayanan
Standar Pelayanan Minimal rawat inap sesuai Keputusan
14 | Evaluasi Kinerja
Pelaksana
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang SPM
Rumah Sakit
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU"

Tangerang/Selatan, Mei 2017

Direktur RSU/Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/ IV b
NIP 196007211989021001
1 | Dasar Hukum

a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

1 | Dasar Hukum
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang SPM Rumah Sakit
e. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51
Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum
Kota Tangerang Selatan
Persyaratan Pelayanan /a. Status pasien lengkap dengan hasil konsul
b. Untuk pasien NICU sudah konsul dokter spesialis anak
c. Untuk pasien ICU sudah konsul dokter intensive care
unit
Ruang ICU
3 | Sistem, Mekanisme,
dan Prosedur

3 | Sistem, Mekanisme,
dan Prosedur

IGD, Ruang Rawat Inap, Ruang

Persalinanan, Kamar operasi

Ruang ICU

Perawatan oleh Perawat,

Dokter

Keadaan Umum Pasien Membaik

Pindah Ruang Rawat Inap

Ruang NICU

IGD, Ruang Rawat Inap, Ruang

Persalinanan, Kamar operasi

v
Ruang ICU

x
Perawatan oleh Perawat,
Dokter
 Keadaan Umum Pasien
Membaik

Rujuk ) ( Pindah Ruang Rawat Inap/RG | Pulang |

ICU: £ 6-9 hari
NICU: Hiperbil 1 hari, Lain-lain Sesuai kasus
Jangka Waktu . Biaya perawatan Rp. 800.000
Penyelesaian Asuhan keperawatan mandiri Rp. 150.000
. Asuhan keperawatan parsial Rp. 250.000
Biaya/ Tarif Asuhan keperawatan total Rp. 400.000
Pasien JKN sesuai tarif BPJS
Pasien e-KTP Tangerang Selatan gratis
. Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota
Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum
Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang
Selatan
NICU: Perawatan ikterus neonatorum, perawatan
hypoglikemia pada neonatus, perawatan kejang pada
neonatus, perawatan pneumotoraks, perawatan sindrom
gawat napas pada neonatus, perawatan sepsis
tetanus
neonatorum,
perawatan
neonatorum,
BBLR/BBLASR, asfiksia neonatoru, Bayi dengan ibu
Produk Pelayanan bermasalah.
ICU: Pelayanan pengelolaan resusitasi segera untuk
pasien gawat darurat, tunjangan kardio-respirasi jangka
pendek, pemamtauan serta pencegahan penyulit pada
pasien medik dan bedah yang berisiko, ventilasi
mekanik, dan pemantuan kardiovaskuler
Sarana
Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih,
Ruang tempat buang barang kotor, toilet, ruang
perawatan, ruang tunggu pasien
Peralatan NICU
Inkubator, Double bowl, Nebulizer, Timbangan,
thermometer,
Steteskop,
Ambubag,
ventilator,
Baby box, Baby table satu set balon resusitasi lengkap
dengan sungkup muka serta reservoir, alat/sistem
Sarana, Peralatan, Obat pemberian oksigen, set laringoskop dengan berbagai
ukuran , berbagai ukuran OTT, berbagaiukuran
introducer, syringe, forcep magil, plester, gunting,
suction, tourniguet, set infus, pasien monitor,
defibrilator, perlatan portbable untuk tranfortasi, lampu
tindakan
Obat
Obat- obat an terdiri dari obat emergency, dan obat-obat
formularium ICU dan NICU di RSU Kota Tangerang
 8 |Kompetensi Pelaksana |Dokter spesialis anak, Dokter spesilais anestesi, Dokter
umum terlatih, Perawat terlatih minimal D II I keperawatan
Komite medik, Satuan pengawas internal rumah sakit
9 |Pengawasan Internal
11|Jumlah Pelaksan
10 |Penanganan a
Pengaduan /a. Kotak Saran, E-mail: rsutangsel@yahoo.com
b. Telp. (021) 74718440
c. Tim Manajemen Komplain
.
NG
11|Jumlah Pelaksan a
- Dokter spesialis anak: 1 orang
- Dokter umum: 5 orang
12 | Jaminan Pelayanan
- Perawat: 15 orang
- POS:20rang
b. ICU
- Dokter spesialis anestesia: 3 orang
- Dokterumum: 5 orang
- Perawat: 10 orang
Pelayanan dilakukan oleh Dokter dan Perawat sesuai
12 | Jaminan Pelayanan
dengan kompetens i
1 3 | Jaminan Keamanan dan | Pelayanan kesehatan yang distandarisasi dengan SOP
Kes elamatan Pelayanan
Standar Pelayanan Minimal rawat inap sesuai Keputusan
1 4 | Evaluasi Kinerja
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang SPM
Pe lak sana
Rumah Sakit
ANAN

“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU”

Selatan, Mei2017
Direktur RSY Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/ IV b
NIP 196007211989021001
1 Dasar Hukum
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang SPM Rumah Sakit
Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51
Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum
Kota Tangerang Selatan
Form permintaan pemeriksaan laboratorium, sampel

Pasien
Persyaratan Pelayanan
Sistem, Mekanisme,
dan Prosedur
Nomor antrian

Kasir

Ruang Laboratorium/ Pengambilan sampel

v
Analisa Sampel

v
Hasil

Darah rutin 90 menit

Darah lengkap 120 menit
Kimia klinik rutin 120 menit
Jangka Waktu
Kimia klinik lengkap 180 menit
Penyelesaian Urine lengkap 90 menit
Feces lengkap 90 menit
Hemostasis sederhana 180 menit
Serologi sederhana 120 menit
Rapid test imunologi 90 menit
Narkoba test 1 hari
BTA 2 hari
Pasien JKN sesuai tarif BPJS
Pasien e-KTP Tangerang Selatan gratis
Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota

Biaya/ Tarif

T mpe
mono gp
Produk Pelayanan
Produk Pelayanan

Sarana, Peralatan,
Bahan

1! Jumlah Pelaksana

12: Jaminan Pelayanan

aa Rumah Sakit
a
MAKLUMAT PELAYANAN

“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU"

Tangerang Selatan, Mei 2017

Direktur RSU Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manuilang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/1IV b
NIP 196007211989021001
1 Dasar Hukum
. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun
2008 tentang SPM Rumah Sakit
. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51
Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit
Umum Kota Tangerang Selatan
Form permintaan pemeriksaan radiologi

Persyaratan Pelayanan
Sistem, Mekanisme,
dan Prosedur

—P
Ruang Radiologi
—P
IT
Kasir
Spa
Foto
SI
Pasien Pulang
|
Baca Hasil Foto

Pengambilan Hasil Foto

Jangka Waktu 2 hari

Penyelesaian
Biaya/ Tarif Pasien JKN sesuai tarif BPJS
b. Pasien e-KTP Tangerang Selatan gratis
Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan W
Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Um
Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangeran
Pemotretan thorax, schedel foto, Pemotre
Pemotretan ossa pedis, Pemotretan knee
Produk Pelayanan ankle joint, Pemotretan mastoid, Pemotre
Pemotretan pelvis, Pemotretan elbow join
shoulder joint, Pemotretan os cruris, Pem
Pemotretan ossa antebrachi, Pemotretano
Pemotretan os calcaneus, USG, Abdomen
Thoracal, Thoracolombal, Lumbosacral, Sacral coccygeus,
Pelvis, Dental, Hip Joint, Scapula, Wrist, Bone survey,
7 | Sarana,
Bone Peralatan
age, Appendicogrom, SPN, Nasal, TMJ, Mandi bula.
a. Sarana
7 | Sarana, Peralatan
Ruang foto, ruang cuci film, ruang administrasi, ruang
tunggu
b. Peralatan
Mesin rontgen sesuai standar, dan peralatan lainnya
sesuai yang distandarkan
8 | Kompetensi Pelaksana | Dokter Spesialis Radiologi, Radiografer
9 | Pengawasan Internal a

11 | Jumlah Pelaksana
Komite medik, satuan pengawas intern, Tim Mutu
10 | Penanganan Pengaduan |a. Kotak Saran, E-mail: rsutangsel@yahoo.com
b.
12 Telp. (021)
| Jaminan 74718440
Pelayanan
c. Tim Manajemen Komplain
a
a
a. Dokter ahli radiologi: 2 orang
11 | Jumlah Pelaksana
b. Radiografer: 10 orang
c. Adminstrasi: | orang
Pelayanan dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi dan
12 | Jaminan Pelayanan
radiografer yang terlatih
13 | Jaminan Keamanan dan | Pelayanan kesehatan yang distandarisasi dengan SOP
Keselamatan Pelayanan
Standar Pelayanan Minimal rawat inap sesuai Keputusan
14 | Evaluasi Kinerja
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang SPM
Pelaksana
Rumah Sakit
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU"

Selatan, Mei 2017

Direktur RSY Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/1IV b
NIP 196007211989021001
11 ||Dasar
DasarHukum
Hukum
a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
d. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negaran
dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Standar Pelayanan
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang SPM Rumah Sakit
f. Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota
Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum
Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang
Selatan
2 | Persyaratan Pelayanan | Resep obat dari dokter
BE
Pa Ga
ae Pa Ga

.
Pasien
3 | Sistem, Mekanisme,
Pasien
dan Prosedur
Pengambilan Nomor Antrian

v
Petugas Apotik

Obat disiapkan sesuai Resep

Y
Penyerahan obat

4Obat jadi £ 10 menit

4 || Jangka
Jangka Waktu
Waktu
Obat racikan £ 20 menit
Penyelesaian
Penyelesaian
5BMHP £ 10
| Biaya/ menit
Tarif
12020 HNA (Harga Netto Apotik)
65 | Biaya/
ProdukTarif
Pelayanan
a. Obat jadi
6 | Produk Pelayanan
b. Obat racik
c. Bahan medis pakai habis
d. Paket Operasi
e. Cairan infus
7 | Sarana, Prasarana, dan/ |a. Sarana
atau Fasilitas
Ruang penerimaan resep, ruang penyerahan obat,
ruang obat, ruang administrasi, ruang tunggu
bat ,
at peracikan ob
penyimpanan,
lemari khusus untuk narkotika, lemari pendingin dan
AC , penerangan , sarana air bersih, peralatan kantor
c. Obat dan Alkes
Obat —obat yang tersedia sesuai formularium RS,
BMHP
|8| | Kompetensi Pelaksana | Apoteker, asisten apoteker
11 | Jumlah Pelaksana
Satuan pengawas internal rumah sakit
9 | Pengawasan Internal
10 | Penanganan Pengaduan ja. Kotak Saran, E-mail: rsutangsel@yahoo.com
12 | Jaminan Pelayanan
b. Telp. (021) 74718440
c. Tim Manajemen Komplain
||
a. Apoteker: 8 orang
11 | Jumlah Pelaksana
b. Asisten apoteker: 10 orang
c. S1 Farmasi: 1 orang
d. Pekarya: 4 orang
Pelayanan dilakukan oleh Apoteker dan asisten apoteker
12 | Jaminan Pelayanan
yang kompeten dibidangnya
13 | Jaminan Keamanan dan | Pelayanan yang distandarkan dengan SOP
Keselamatan Pelayanan
Standar Pelayanan Minimal rawat inap sesuai Keputusan
14 | Evaluasi Kinerja
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang SPM
Pelaksana
Rumah Sakit
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU"

Tangerang Yelatan, Mei 2017

Direktur RSU Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/1IV b
NIP 196007211989021001
 a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
1 | Dasar Hukum
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang SPM Rumah Sakit
e. Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota
Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum
Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang
Selatan
2 | Persyaratan Pelayanan | Daftar diet pasien apui
3 | Sistem, Mekanisme, an puaie

1 | Dasar Hukum

Daftar permintaan makanan pasien

|
Rekapitulasi permintaan diet pasien

Perencanaan Kebutuhan bahan makanan

Pengadaan/pembelian langsung bahan makanan pasien

y.

Penerimaan barang

v
Persiapan

la
Pengolahan

v
Distribusi

v
Pengambilan alat makan pasien dai ruangan rawat inap

x.
Pencucian dan pengeringan alat makan pasien

Monitoring dan evaluasi

 4 | Jangka W
06.00
4 |Penyelesaian
Jangka W
a. Makan pagi Puk
5 | Biaya/ Tarif
b. Makan siang Pukul 12.00 WIB
Penyelesaian
c. Makan sore Pukul 17.00 WIB
a. Pasien JKN sesuai tarif BPJS
5 | Biaya/ Tarif
b. Pasien e-KTP Tangerang Selatan gratis
c. Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota
6 | Produk Selatan
Tangerang Pelayanan
Nomor 51 Tahun 2015 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
6 | Produk Pelayanan
a. Memberikan diet makan bagi pasien rawat inap dan
pengadaan makanan diet khusus
b. Memberikan penyuluhan, konsultasi dan rujukan gizi
7 | Sarana, Prasarana, dan/ |a. Sarana
atau Fasilitas
Ruang masak, ruang cuci alat
b. Peralatan
Microwave, Lemari es, blender, food trolley, scale,
kompor gas, per alatan cuci alat
8 | Kompetensi Pelaksana | S1 gizi, DIV gizi, SP, Juru masak, Pramusaji
9 | Pengawasan Internal
Kepala instalasi, Satuan pengawas intern
11
10 | Jumlah Pelaksana
Penanganan Pengaduan |a. Kotak Saran, E-mail: rsutangsel@yahoo.com,
b. Telp. (021) 74718440
c. Tim Manajemen Komplain
a. $1 gizi: 2 orang
11 | Jumlah Pelaksana
b. DIV gizi: 1 orang
c. SP:
12 1 orang Pelayanan
| Jaminan
d. Juru masak: 3 orang
e. Pramusaji: 14 orang
Pelayanan dilakukan ahli gizi yang berkompeten
12 | Jaminan Pelayanan
dibidangnnya
13 | Jaminan Keamanan dan | Pelayanan yang distandarkan oleh SOP
Keselamatan Pelayanan
Standar Pelayanan Minimal rawat inap sesuai Keputusan
14 | Evaluasi Kinerja
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang SPM
Pelaksana
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU”

Tangerang Selatan, Mei 2017

Direktur RSU|Kota Tangerang Selatan

An lg
dr. Suhara Manullang, M.Kes.
Pem b ina Tk.1 / IV b
NIP 196007211989021001
1
Dasar Hukum
a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang SPM Rumah Sakit
e. Tarif pelayanan lainnya sesuai Peraturan Walikota
Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum
Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang
Selatan
a. Bukti Pembayaran dari Kasir
b. Surat Kematian

Persyaratan Pelayanan

Sistem, Mekanisme,
dan Prosedur
Petugas Rawat inap/ ICU/NICU/IGD
melakukan komunikasi ke Petugas
kamar jenazah

Dijemput Petugas Kamar Jenazah

1

Penyelesaian administrasi
|
|
Mempersiapkan alat dan bahan perawatan
Jenazah

nk
nk Kera
Sesuai permintaan
Perawatan Jenazah keluarga
Sesuai permintaan
l
keluarga
Mengkafani Jenazah
ena.
Alat-alat dirapihkan dan dibersihkan

Jenazah diantar ke rumah duka

dengan mobil jenazah

Jangka Waktu £ 1 jam 40 menit

Penyelesaian
Biaya/ Tarif
a. Pemulasaraan jenazah laki-laki Rp. 800.000 c. Pengawetan jenazah Rp. 500.000
b. Pemulasaraan jenazah perempuan Rp. 900.000
 b.
asi
7 | Sarana, Prasarana, dan/ |a. Sarana jenazah
atau Fasilitas
Ruang Jenazah, ruang mandi jenazah
b. Peralatan
Kasa, sarung tangan, pads, kapas, pembungkus jenazah,
plester, bengkok, trolley, pengganjal dagu, label
identifikasi, tas plastic, ember, sabun, shampoo,
handuk, terpal, waslap, kain kafan, peniti, sisir, baju
bersih , kain bersih
l
8 | Kompetensi Pelaksana | Petugas kamar jenazah yang kompeten dibidangnya
Satuan pengawas
11 | Jumlah internal rumah sakit
Pelaksana
9 |12 | Jaminan Pelayanan
Pengawasan Internal
10 | Penanganan Pengaduan ja. Kotak Saran, E-mail: rsutangsel@yahoo.com
b. Telp. (021) 74718440
c. Tim Manajemen Komplain
Pemulasaran Jenazah: 4 orang
11 | Jumlah Pelaksana
Pelayanan dilakukan petugas yang berkompeten
12 | Jaminan Pelayanan
dibidangnnya
13 | Jaminan Keamanan dan | Pelayanan yang distandarkan oleh SOP
Keselamatan Pelayanan
Standar Pelayanan Minimal rawat inap sesuai Keputusan
14 | Evaluasi Kinerja
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang SPM
Pelaksana
Rumah Sakit
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN, SANGGUP MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN
DAN APABILA PELAYANAN TIDAK SESUAI STANDAR YANG BERLAKU
MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU”

Tangerang (Selatan, Mei 2017

Direktur RSU Kota Tangerang Selatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes.

Pem b ina Tk.1/1IV b
NIP 196007211989021001