PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Dengan menandatangani lembar ini, saya :

Nama :

Usia :

Alamat :

Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam pengumpulan data yang

berjudul “Hubungan antara Status Gizi dengan Faktor-Faktor yang Mempengaruhinya di
Desa Tabing Rimbah, Kec. Mandastana, Kab. Barito Kuala, Prov. Kalimantan Selatan ”
yang dilakukan oleh Kelompok 3, mahasiswa/i Program Studi D IV Jurusan Gizi Politeknik
Kesehatan Kementrian Kesehatan Banjarmasin

Saya telah dijelaskan bahwa jawaban kuisioner ini hanya digunakan untuk keperluan
penelitian dan saya secara suka rela bersedia menjadi responden penelitian ini.

Tabing Rimbah, November 2018

Yang menyatakan,

( )