Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI

(Studi di Wilayah Kerja Puskesmas Gadang Hanyar Kota Banjarmasin Tahun 2019)

No. Urut :…………………….(Diisi Pengolah Data)

Tanggal Penelitian :……………………………………………………..

A. Identitas Responden
1. Nama Ibu :
2. Umur Ibu :
3. Nama Anak :
4. Umur Anak :
5. Alamat :
6. Jumlah Anak :
7. Pendidikan Ibu :

a. Tidak sekolah/ Tidak d. SMA/MA/Sederajat

tamat SD e. Perguruan
b. SD Tinggi/Diploma
c. SMP/MTS/Sederajat f. Dll

8. Pekerjaan Ibu :

a. Buruh d. Pedagang
b. Petani e. PNS
c. Wiraswasta f. Ibu Rumah Tangga

9. Pekerjaan Ayah :

B. Pemberian ASI Eksklusif

1. Setelah melahirkan, apakah ibu langsung memberikan ASI kepada bayi ?
a. Ya (Bila ya lanjut ke no 3)
b. Tidak (Jika tidak lanjut ke no 2)
2. Jika tidak, kenapa tidak diberikan ?
a. ASI belum keluar
b. Payudara terasa sakit
c. Bayi tidak mau menyusu
d. Lain-lain ………………..
3. Apakah saat ini anak ibu masih menyusui?
a. Ya (bila ya lanjut ke no 5)
b. Tidak (bila tidak lanjut ke no 4)
4. Bila tidak, sejak kapan tidak disusui lagi ?
Sejak ………. bulan
5. Bila ya, apakah selain ASI, ibu juga memberikan makan lain?
a. Ya (bila ya, lanjut ke no 6)
b. Tidak
6. Bila ya, sejak umur berapa bayi diberikan makan selain ASI?
Sejak………. bulan
7. Makanan apa saja yang diberikan ibu ?
a. Madu
b. Pisang
c. Susu formula
d. Lain-lain ……………

C. Tingkat Pengetahuan Ibu

1. Apakah ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila jawaban ya, apa pengertian ASI Eksklusif menurut ibu ?
a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahun
b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan
 c. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan
padat sampai usia 6 bulan
d. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan padat sampai
usia 3 tahun
3. Menurut ibu kapankah seorang bayi harus segera diberikan ASI
pertamanya?
a. Segera setalah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI
c. Setelah bayi diberikan susu formula untuk latihan menghisap,
barulah diberikan ASI pertama
d. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan
4. Menurut ibu, apakah pemberian ASI penting bagi bayi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila jawaban ya, manfaat apa saja yang didapat dari pemberian ASI ?
a. Memberi nutrisi
b. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak
c. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi
d. Semua jawaban benar
6. Menurut ibu kandungan apa saja yang terdapat dalam ASI ?
a. Kolostrum
b. Antibody
c. Protein susu, taurin, karbohidrat, lemak
d. Semua benar
7. Menurut ibu apa keunggulan bayi yang diberikan ASI Eksklusif
dibandingkan dengan bayi yang tidak mendapat ASI Eksklusif ?
a. ASI Eksklusif membuat anak cerdas dan mandiri
b. ASI Eksklusif menekan angka kematian bayi dan angka kesakitan
bayi
c. A dan B benar
d. Semua salah
 8. Apakah memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan memberikan
manfaat bagi ibu ?
a. Ya
b. Tidak
9. Bila jawaban ya, manfaat apa yang didapatkan ibu ?
a. Menambah panjang kembalinya kesuburan pasca melahirkan
b. Menunda kehamilan berikutnya
c. Lebih cepat langsing
d. Semua jawaban benar
10. Menurut ibu, susu yang pertama kali keluar berwarna kekuning-
kuningan setelah bayi lahir sebaiknya ?
a. Diberikan kepada bayi
b. Dibuang
c. Dibiarkan
d. Disimpan

D. Inisiasi Menyusu Dini

1. Apakah setelah bayi lahir pernah dilakukan inisiasi menyusu dini
(IMD) yaitu setelah bayi lahir, kemudian dipotong tali pusatnya,
kemudian di lap, kemudian ditengkurapkan di perut ibu dengan
ditutupi kain punggungnya dan selanjutnya bayi tersebut merambat ke
payudara ibu untuk menemukan putting payudara ibu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika melakukan IMD, berapa lama waktu yang dibutuhkan dalam
melakukan IMD tersebut ?
…………………. Menit
…………………. Jam