Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Penelitian Medis Internasional

Volume 47, Edisi 12, Desember 2019, Halaman 6027-6040 ©
Penulis 2019, Pedoman Penggunaan Kembali Artikel https://
doi.org/10.1177/0300060519879308

Laporan Penelitian Klinis

Pengobatan multidisiplin infeksi leher

dalam yang terkait dengan mediastinitis
nekrotikans desendens: pengalaman pusat
tunggal

Chao Ma , Lian Zhou, Ji-Zhi Zhao, Run-Tai Lin, Tao Zhang, Li-
Jiang Yu, Tian-Yin Shi, dan Mu Wang

ObjektifInfeksi leher dalam (DNI) yang terkait dengan mediastinitis

nekrotikans desendens (DNM) adalah kondisi yang sangat mematikan.
Tinjauan retrospektif ini dilakukan untuk berbagi pengalaman kami
melakukan manajemen multidisiplin DNI terkait dengan DNM selama
periode 7 tahun.

MetodeKami meninjau 16 pasien yang telah menjalani pembedahan untuk

DNM di Rumah Sakit Perguruan Tinggi Kedokteran Serikat Peking dari April
2010 hingga Juli 2017. Hasil klinis dianalisis untuk menentukan strategi
terapi yang paling tepat.

HasilLima wanita dan 11 pria dilibatkan dalam penelitian ini. Usia rata-rata
mereka adalah 54,9 ± 14,3 tahun. Infeksi terkait DNM paling sering terjadi
sekunder akibat infeksi odontogenik (n = 10). Tiga belas pasien
memerlukan trakeotomi karena kompresi trakea. Semua pasien menjalani
cervicotomy unilateral atau bilateral. Enam pasien dengan DNM
terlokalisasi di ruang mediastinum atas menjalani drainase mediastinum
transservikal, sementara 10 pasien dengan DNM meluas ke bawah
mediastinum dirawat dengan cervicotomy dan operasi thoracoscopic berbantuan video.
Tiga pasien meninggal karena kegagalan organ ganda.

KesimpulanPengobatan multidisiplin dapat mencapai hasil yang baik pada >80%

pasien dengan DNM. Diagnosis dini, manajemen jalan napas yang tepat, dan
drainase bedah yang memadai sangat penting untuk mengurangi kematian pada
pasien dengan DNM, dan prosedur invasif minimal juga memainkan peran
penting.

Kata kunci
Perawatan multidisiplin, mediastinitis nekrotikans desendens, infeksi
leher dalam, prosedur invasif minimal, diagnosis dini, manajemen jalan
napas, drainase bedah

Departemen Stomatologi, Peking Union Medical College Hospital (PUMCH), Chinese Academy of
Medical Science (CAMS) dan Peking Union Medical College (PUMC), Beijing, China

Penulis yang sesuai:

Lian Zhou, Departemen Stomatologi, Rumah Sakit Perguruan Tinggi Kedokteran Peking Union (PUMCH), Akademi
Ilmu Kedokteran Tiongkok (CAMS) dan Perguruan Tinggi Kedokteran Persatuan Peking (PUMC), 1 Shuai Fu Yuan,
Distrik Dongcheng, Beijing 100730, PR Tiongkok. Email: zlpumch02@163.com

pengantar
Infeksi leher dalam (DNI) yang berasal dari gigi dan orofaringeal mengacu pada
pembentukan abses atau selulitis di ruang potensial dan bidang fasia leher.
Penatalaksanaan DNI meliputi manajemen jalan napas, drainase bedah segera, dan
terapi antibiotik. Jika tidak diobati atau tidak diobati dengan benar, penyebaran DNI
ke bawah dapat menyebabkan mediastinitis nekrotikans desendens (DNM), suatu
bentuk mediastinitis yang berpotensi mematikan.1-3
Kriteria diagnostik DNM awalnya ditentukan oleh Estrera et al.4
pada tahun 1983 dan kemudian disempurnakan oleh Wheatley et al.5pada tahun 1990. Endo dkk.6

mengklasifikasikan DNM menurut tingkat anatomi: tipe I mengacu pada

infeksi di atas carina (bentuk terlokalisasi), dan tipe II mengacu pada
infeksi di bawah bifurkasi trakea (bentuk difus). Tipe II dibagi lagi menjadi
tipe IIA (mediastinum anterior bawah) dan tipe IIB (mediastinum posterior
bawah).
Kemajuan dalam pengobatan antibiotik modern, kemajuan dalam teknik
diagnostik dan bedah, dan perbaikan dalam anestesi dan protokol perawatan
intensif telah menghasilkan penurunan yang signifikan dalam tingkat kematian
DNI dan DNM.3,7Namun, protokol manajemen yang optimal, termasuk drainase
mediastinum terbaik dan pendekatan bedah, masih kontroversial, dan tidak ada
pedoman yang dikembangkan sampai saat ini.2Penelitian ini dilakukan untuk
memberikan referensi untuk strategi intervensi terapeutik yang tepat dengan
meninjau pengalaman kami dalam pengobatan pasien dengan DNI yang terkait
dengan DNM selama periode 7 tahun dengan fokus pada penerapan pengobatan
multidisiplin dan prosedur invasif minimal.

Metode
Semua prosedur eksperimental dilakukan sesuai dengan Kode Etik
Asosiasi Medis Dunia (Deklarasi Helsinki). Studi retrospektif ini telah
disetujui oleh Komite Etik dari Peking Union Medical College. Semua
pasien yang berpartisipasi dalam penelitian ini memberikan persetujuan
tertulis atau lisan. Data medis dari semua pasien dengan DNI terkait
dengan DNM dan dirawat di Rumah Sakit Perguruan Tinggi Kedokteran
Peking Union dari April 2010 hingga Juli 2017 dikumpulkan secara
retrospektif. Sebagian besar pasien dirujuk dari ruang gawat darurat,
dan diagnosis DNI dan DNM dikonfirmasi berdasarkan temuan klinis
dan cervicothoracic computed tomography (CT) scan. Hubungan antara
infeksi serviks dan DNM jelas terlihat, dan semua pasien dirawat dengan
drainase bedah dan debridement.
Setelah penegakan diagnosis definitif, antibiotik intravena
spektrum luas empiris diberikan, dan konsultasi
di antara tim multidisiplin (termasuk ahli bedah mulut dan maksilofasial,
dokter penyakit menular, spesialis perawatan intensif, ahli anestesi, ahli
radiologi, otolaryngologist, dan ahli bedah toraks) dilakukan untuk
mengevaluasi kebutuhan manajemen jalan napas dan mengidentifikasi
yang paling perawatan bedah yang sesuai.
Penatalaksanaan bedah, yang terdiri dari kombinasi drainase
serviks dan mediastinum, dilakukan oleh tim yang terdiri dari ahli
bedah mulut dan maksilofasial, ahli THT, dan ahli bedah toraks. Abses
dan jaringan nekrotik dikumpulkan secara intraoperatif dari leher
dalam dan daerah mediastinum dan dikirim untuk kultur bakteri.
Antibiotik disesuaikan menurut hasil tes sensitivitas setelah patogen
penyebab diidentifikasi.
Semua pasien dirawat di unit perawatan intensif untuk pemantauan
ketat dan resusitasi cairan dan elektrolit. Tindak lanjut CT dilakukan di unit
perawatan intensif bedah pada 48 hingga 72 jam setelah operasi primer
untuk menilai kecukupan terapi. Intervensi ulang dianggap perlu jika abses
residual, jaringan nekrotik, atau drainase yang tidak memuaskan
terdeteksi. Tergantung pada luasnya abses, operasi ulangi atau terapi
intervensi kateter dilakukan. Setelah infeksi telah dikendalikan dan
dukungan peredaran darah dan pernapasan tidak lagi diperlukan, pasien
dipindahkan dari unit perawatan intensif ke bangsal mulut dan
maksilofasial.
Semua grafik klinis, temuan pencitraan, dan analisis bakteriologis
ditinjau.

Hasil
Data demografi
Selama masa studi 7 tahun, 16 pasien (11 pria, 5 wanita) yang didiagnosis dengan
DNI terkait DNM dirawat di rumah sakit kami. Usia mereka berkisar antara 28
hingga 79 tahun (rata-rata, 54,9 ± 14,3 tahun). Delapan pasien (50%) adalah
diberikan antibiotik intravena, dua pasien (12,5%) menerima antibiotik oral
sebelum rawat inap, lima pasien (31,3%) telah dirawat di rumah sakit di
tempat lain, dan tiga (18,8%) pasien telah menerima drainase serviks dan
dirujuk ke rumah sakit kami untuk manajemen lebih lanjut setelah penyakit
kemajuan. Penundaan antara timbulnya gejala infeksi primer dan masuk
ke institusi kami berkisar antara 2 sampai 10 hari (rata-rata, 4,7 hari;
median, 6 hari). Karakteristik pasien, gejala, komorbiditas, fitur
bakteriologis, perjalanan pengobatan, dan hasil ditunjukkan pada Tabel 1.
Komorbiditas terkait
Dari 16 pasien, 10 (62,5%) disajikan dengan kondisi sistemik terkait yang
relevan termasuk diabetes mellitus (n = 8), penyakit kardiovaskular (n = 5),
sirosis hati (n = 1), penyakit rematik (n = 1), kronis insufisiensi ginjal (n = 1),
penyakit Meniere (n = 1), dan bronkitis (n = 1). Selain itu, penyalahgunaan
alkohol dan nikotin dilaporkan oleh tiga dan tujuh pasien, masing-masing.

Sumber infeksi
Infeksi terkait DNM paling sering terjadi sekunder akibat infeksi
odontogenik (n = 10), terutama pada molar kedua atau ketiga
mandibula. Infeksi orofaringeal, termasuk abses peritonsillar (n = 5)
dan epiglotitis (n = 1), bertindak sebagai sumber pada enam pasien
yang tersisa.

Diagnosa
Pencitraan CT menunjukkan tanda-tanda DNI dan perluasan infeksi secara inferior ke
mediastinum pada semua pasien. Gambaran CT servikotoraks tipikal yang
menunjukkan sebagian besar koleksi mediastinum anterior ditunjukkan pada
Gambar 1, dan DNI dengan koleksi mediastinum posterior terutama ditunjukkan
pada Gambar 2. CT scan dada pra operasi menunjukkan infeksi serviks bilateral pada
sembilan pasien, efusi pleura pada tiga pasien (bilateral dalam dua), dan efusi
perikardial pada satu pasien.
Gambar 1. (a) Pandangan aksial menunjukkan produksi gas (panah) dan pembentukan abses
(panah) di ruang submental dan submandibular. (b) Pandangan aksial dari kumpulan yang sama
meluas ke ruang parafaring di sisi kanan (panah) dan kompresi jalan napas. (c) Kumpulan yang
sama menyebar ke bawah ke ruang paratrakeal (panah). (d) Pandangan aksial dari kumpulan
yang sama meluas ke mediastinum anterior (panah). (e) Pandangan sagital dari pasien lain yang
menunjukkan infeksi leher dalam dengan ekstensi mediastinum anterior. Panah merah
menunjukkan arah penyebaran infeksi.

Gambar 2. (a) Pandangan aksial menunjukkan produksi gas (panah) dan pembentukan abses
(panah) di ruang prevertebral (retro-esofagus). (b) Pandangan aksial dari kumpulan yang
sama meluas ke mediastinum posterior bawah (oval) dan empiema toraks bilateral
(anak panah). (c, d) Pandangan koronal dan sagital dari pasien yang sama menunjukkan infeksi gas
yang luas pada mediastinum posterior.

Terapi
Setelah penegakan diagnosis definitif, terapi antibiotik dimulai secara
empiris dan dimodifikasi sesuai dengan hasil sensitivitas spesifik
organisme. Sefalosporin generasi kedua dan ketiga yang dikombinasikan
dengan metronidazol paling sering digunakan. Rejimen pengobatan
antibiotik dimodifikasi pada tujuh pasien (43,8%) berdasarkan hasil
sensitivitas spesifik organisme.
Berdasarkan temuan CT, semua pasien menjalani operasi dengan anestesi umum. Interval antara rawat inap dan operasi pertama berkisar antara 0 hingga

3 hari. Perawatan bedah termasuk trakeotomi, penghapusan sumber infeksi gigi atau orofaringeal, dan drainase yang cukup dari leher dan mediastinum. Tiga

belas pasien memerlukan trakeotomi karena luasnya kompresi trakea, dan semua pasien menjalani servisotomi unilateral atau bilateral berdasarkan tingkat

penyebaran infeksi. Cervicotomy dilakukan melalui sayatan submandibular horizontal sejajar dengan batas superior klavikula. Ruang serviks yang terlibat dibuka,

dikeringkan, dan didebridement jaringan nekrotik. Saluran silikon ditempatkan di sayatan serviks dibiarkan terbuka untuk irigasi harian. Para pasien juga

menjalani drainase abses intraoral dan ekstraksi gigi yang terinfeksi. Enam pasien dengan DNM yang terlokalisasi di ruang mediastinum atas menjalani drainase

mediastinum transcervical, sementara 10 pasien dengan DNM yang meluas ke mediastinum bawah dirawat dengan cervicotomy dan two-port video-assisted

thoracoscopic surgery (VATS). Untuk VATS, sayatan 1,5 cm dibuat pada tingkat ruang interkostal ketujuh atau kedelapan sepanjang garis midaxillary untuk lubang

observasi, dan sayatan 3 sampai 4 cm dibuat di ruang interkostal keempat atau kelima di sepanjang anterior. garis aksila untuk lubang operasi. Prosedur ini

melibatkan debridemen bedah mediastinum dan pleura dengan Enam pasien dengan DNM yang terlokalisasi di ruang mediastinum atas menjalani drainase

mediastinum transcervical, sementara 10 pasien dengan DNM yang meluas ke mediastinum bawah dirawat dengan cervicotomy dan two-port video-assisted

thoracoscopic surgery (VATS). Untuk VATS, sayatan 1,5 cm dibuat pada tingkat ruang interkostal ketujuh atau kedelapan sepanjang garis midaxillary untuk lubang

observasi, dan sayatan 3 sampai 4 cm dibuat di ruang interkostal keempat atau kelima di sepanjang anterior. garis aksila untuk lubang operasi. Prosedur ini

melibatkan debridemen bedah mediastinum dan pleura dengan Enam pasien dengan DNM yang terlokalisasi di ruang mediastinum atas menjalani drainase

mediastinum transservikal, sementara 10 pasien dengan DNM yang meluas ke mediastinum bawah dirawat dengan cervicotomy dan two-port video-assisted

thoracoscopic surgery (VATS). Untuk VATS, sayatan 1,5 cm dibuat pada tingkat ruang interkostal ketujuh atau kedelapan sepanjang garis midaxillary untuk lubang

observasi, dan sayatan 3 sampai 4 cm dibuat di ruang interkostal keempat atau kelima di sepanjang anterior. garis aksila untuk lubang operasi. Prosedur ini

melibatkan debridemen bedah mediastinum dan pleura dengan Sayatan 5 cm dibuat pada tingkat ruang interkostal ketujuh atau kedelapan sepanjang garis

midaxillary untuk lubang observasi, dan sayatan 3 sampai 4 cm dibuat di ruang interkostal keempat atau kelima di sepanjang garis aksila anterior untuk lubang

operasi. Prosedur ini melibatkan debridemen bedah mediastinum dan pleura dengan Sayatan 5 cm dibuat pada tingkat ruang interkostal ketujuh atau kedelapan

sepanjang garis midaxillary untuk lubang observasi, dan sayatan 3 sampai 4 cm dibuat di ruang interkostal keempat atau kelima di sepanjang garis aksila anterior untuk lubang operasi. Prose
eksisi dan dekortikasi jaringan nekrotik dan penempatan selang dada yang
memadai untuk drainase mediastinum dan pleura. Abses dan jaringan
nekrotik dari daerah leher dalam dan mediastinum dianalisis untuk kultur
bakteri.
Tujuh pasien menunjukkan perbaikan bertahap dalam temuan
laboratorium mereka pasca operasi. Namun, karena sifat DNM yang sangat
menular dan status imunologis pasien yang lemah, sembilan orang (56,3%)
memerlukan operasi ulang dan/atau terapi intervensi kateter karena mereka
menunjukkan hasil yang tidak menguntungkan dan CT scan pascaoperasi
mereka menunjukkan abses residual dan nekrotik. tisu. Dua pasien
memerlukan operasi ketiga, dan empat pasien hanya menerima terapi
intervensi kateter. Drainase dilanjutkan sampai pasien menunjukkan
kemajuan klinis, temuan CT normal, dan kultur negatif dari cairan yang
disedot dari tabung drainase.

Bakteriologi
Tes mikrobiologi dilakukan pada semua pasien, dan hasilnya menunjukkan
infeksi polimikrobial pada enam (37,5%) pasien. Kultur aerobik dan
anaerobik dari enam pasien ini tidak menunjukkan pertumbuhan, mungkin
karena pengobatan antibiotik sebelumnya atau isolasi bakteri yang gagal.
Bakteri aerob yang paling sering diamati adalahStreptokokussp. dan
Stafilokokussp. Infeksi campuran aerobik dan anaerobik diamati pada
empat pasien.

Hasil klinis
Tingkat kematian secara keseluruhan adalah 18,75%. Tiga pasien meninggal karena syok
septik dan parah, komplikasi ireversibel yang menyebabkan kegagalan beberapa organ.
Durasi perawatan rawat inap berkisar antara 10 hingga 51 hari (rata-rata, 21,7 hari;
median, 20 hari). Sebelas pasien (68,75%) menunjukkan komplikasi yang terkait dengan
DNM, termasuk fistula orokutaneus (n = 1), pneumonia
(n = 1), kegagalan organ multipel (n = 4), efusi perikardial (n = 3),
sindrom gangguan pernapasan akut (n = 3), zoster facialis (n = 1),
anemia (n = 1), cedera miokard (n = 1), sindrom koroner akut (n = 2), dan
emboli paru (n = 1). Fistula orokutaneus ditutup menggunakan sistem
penutupan vakum, efusi perikardial diselesaikan dengan terapi
intervensi kateter, dan komplikasi lainnya diobati dengan terapi medis
konservatif (dengan pengecualian tiga pasien yang meninggal karena
kegagalan organ multipel).

Diskusi
DNI biasanya muncul sebagai abses atau selulitis di ruang potensial dan bidang
fasia leher.7Infeksi ini dapat menyebar ke dada dan menyebabkan DNM, yang
merupakan komplikasi DNI yang paling mematikan dan salah satu bentuk
mediastinitis yang paling serius dan sering mematikan.
Di era antibiotik modern, angka kematian yang terkait dengan DNM telah turun
dari antara 31% dan 37% yang dilaporkan sebelum tahun 1998 menjadi 18% dalam
tinjauan terakhir.3Namun, stadium lanjut DNM masih dikaitkan dengan angka
kematian yang tinggi, terutama di negara berkembang dengan kondisi ekonomi
yang buruk dan akibat kurangnya sumber daya medis untuk pencegahan dan
pengobatan penyakit gigi dan orofaringeal. Keterlambatan dalam diagnosis
memainkan peran penting dalam angka kematian yang tinggi ini karena DNM
biasanya berjalan secara fulminan.1,6,8,9
Sumber DNI yang paling umum adalah infeksi odontogenik dan faring.
Namun, meluasnya penggunaan antibiotik dan perbaikan dalam
kebersihan mulut telah mengurangi kejadian penyakit secara keseluruhan.
10Selain itu, infeksi odontogenik menjadi kurang umum sebagai sumber
infeksi pada DNM dan telah digantikan oleh infeksi faring.2,11,12
Namun, hasil penelitian saat ini bertentangan dengan tren ini; kami
menemukan bahwa infeksi odontogenik adalah sumber infeksi paling umum
yang mengarah ke DNM. Ini bisa jadi karena ukuran sampel yang relatif kecil
dan fakta bahwa sebagian besar pasien yang termasuk dalam penelitian ini
dipindahkan dari rumah sakit stomatologi khusus.
Pemahaman yang jelas tentang anatomi bidang fasia serviks sangat
penting untuk keberhasilan pengelolaan DNI dan DNM. Infeksi dapat
menyebar dari ruang leher dalam ke mediastinum melalui ruang
retrofaring, vaskular, dan pra-trakea,12dan penyebaran DNI ke bawah
dapat lebih dipercepat oleh gravitasi, pernapasan, dan tekanan intratoraks
negatif.8,13,14CT scan cervicothoracic yang berdekatan dapat menunjukkan
kontinuitas proses infeksi dari leher ke toraks, sehingga membentuk
hubungan antara infeksi leher dan mediastinitis. Ini dianggap sebagai
"standar emas" untuk diagnosis definitif dan juga dapat digunakan untuk
mengarahkan drainase bedah dan memantau perkembangan DNM pasca
operasi.12–16Temuan CT khas infeksi mediastinum termasuk infiltrasi
jaringan lunak dengan hilangnya bidang lemak normal, pengumpulan
cairan, pembentukan abses, dan ada atau tidak adanya gas.

Meskipun tidak ada pedoman atau artikel yang diterbitkan telah

melaporkan bukti tingkat tinggi pada pengobatan DNM, kebutuhan
untuk integrasi tim multidisiplin sangat dianjurkan.3Perawatan utama
DNM termasuk antibiotik spektrum luas intravena, manajemen jalan
napas, restorasi bedah fokus faring atau gigi, dan drainase leher dan
mediastinum yang memadai.2Septikemia dengan kemungkinan syok
toksik, gangguan hemodinamik, dan infeksi pleuropulmonal sering
ditemukan pada tahap awal pascaoperasi.13
Oleh karena itu, perawatan intensif pasca operasi, manajemen
komorbiditas simultan, dan terapi intervensi yang tepat juga
memainkan peran penting dalam manajemen pasien dengan DNM.
Tim multidisiplin di rumah sakit kami meliputi ahli bedah mulut dan
maksilofasial, ahli THT, ahli bedah toraks, dokter penyakit menular,
ahli radiologi, spesialis perawatan intensif, dan ahli anestesi (diagram alur ditunjukkan
pada Gambar 3).

Gambar 3. Algoritma manajemen untuk infeksi leher dalam dengan mediastinitis nekrotikans
desendens.

Perlunya trakeostomi dalam pengobatan pasien dengan DNM masih

kontroversial. Sementara beberapa penulis percaya bahwa trakeostomi
adalah wajib mengingat kesulitan yang terkait dengan intubasi, edema jalan
napas atas yang masif, dan risiko aspirasi,5lain menyarankan bahwa situs
trakeotomi meningkatkan kontaminasi ruang pra-trakea dan bertindak
sebagai sumber penyebaran infeksi ke bawah dan keterlibatan mediastinum
berikutnya.17Namun, induksi anestesi telah mempermudah pengelolaan jalan
napas yang sulit menggunakan teknik kontrol jalan napas canggih seperti
GlideScope (Verathon, Inc., Bothell, WA, USA) dan intubasi serat optik. Wolfe
dkk.18menyarankan bahwa trakeostomi tidak secara rutin diperlukan untuk
pasien dengan DNI dan jalan napas yang terganggu. di kami
pengalaman, bagaimanapun, saluran udara yang terganggu adalah gejala umum
dan DNM kambuh dengan mudah, memerlukan lebih dari satu operasi dan
perawatan jangka panjang. Dalam keadaan seperti itu, trakeotomi dini
dianjurkan karena lebih aman dan memungkinkan pasien untuk dipindahkan ke
unit perawatan non-kritis pada tahap awal, sehingga mengurangi biaya
keseluruhan.19–21Konsisten dengan laporan oleh Ridder et al.2dan Palma et al.,22
tidak ada infeksi sekunder yang diamati di lokasi trakeostomi pada pasien yang
termasuk dalam penelitian kami.
Drainase bedah yang memadai memainkan peran penting dalam
pengobatan DNM, dan terapi antibiotik intravena tanpa pengobatan bedah
tidak cukup. Eksplorasi dan drainase serviks, baik dengan servisotomi
unilateral atau bilateral, adalah tindakan pengobatan yang paling umum
diterima. Namun, jenis drainase mediastinum yang paling tepat di antara
berbagai pendekatan yang telah diusulkan, termasuk transcervical,
subxiphoid, thoracotomy, mediastinoscopy yang dibantu video, dan VATS,
masih kontroversial.1,12,16,17,23Sesuai dengan sebagian besar laporan, kami
percaya bahwa drainase mediastinum transservikal cukup untuk DNM
terbatas pada bagian atas mediastinum (Endo tipe I).2,6,8,15,24Untuk drainase
mediastinum anterior bawah (Endo tipe IIA), beberapa ahli bedah telah
menganjurkan sternotomi garis tengah atau pendekatan subxiphoid,
sementara torakotomi posterolateral umumnya lebih disukai untuk
keterlibatan mediastinum posterior bawah (Endo tipe IIB).2,3,6,12Namun,
pendekatan agresif ini akan memperburuk situasi pada pasien dengan sepsis
dan meningkatkan durasi rawat inap dan risiko morbiditas dan mortalitas.2
Berdasarkan pengalaman kami, kami percaya bahwa VATS dengan intubasi lumen
ganda atau blocker di bawah trakeotomi dapat menyelesaikan drainase bedah dan
debridement yang memadai untuk infeksi di bawah karina. Prosedur ini juga dapat
memberikan visualisasi yang lebih baik dari seluruh rongga dada dibandingkan
dengan pendekatan subxiphoid. VATS juga dikaitkan dengan trauma akses yang jauh
lebih sedikit dan dapat membantu menghindari kemungkinan komplikasi
seperti osteomielitis dan dehiscence dari sternum pada pasien dengan DNM parah
untuk tingkat yang lebih besar dari torakotomi. Selain itu, kemungkinan prosedur
drainase berulang membuat prosedur VATS yang kurang invasif lebih mungkin
ditoleransi oleh pasien. Namun, kelemahan utamanya adalah kebutuhan untuk
mengubah posisi operasi dan risiko kontaminasi pleura dan paru yang lebih tinggi
dibandingkan dengan pendekatan sternal. Ini dapat diobati dengan menggunakan
terapi intervensi pasca operasi.
Beberapa penulis telah menyarankan bahwa drainase kateter perkutan
menggantikan drainase bedah konvensional sebagai pengobatan pilihan
untuk fasciitis nekrosis serviks dan DNM.25–27Mereka melaporkan bahwa
hanya sejumlah kecil jaringan nekrotik yang diangkat, dan tujuan utama
pembedahan adalah membuka area yang terinfeksi dan mengeluarkan
nanah. Namun, sesuai dengan beberapa penulis lain, pengalaman kami
menunjukkan bahwa selulitis luas, nekrosis, pembentukan abses, dan sepsis
meluas sepanjang bidang antara otot fasia leher dalam dan mediastinum.1,12
Dalam kasus seperti itu, prosedur bedah agresif direkomendasikan daripada
drainase sederhana. Pentingnya terapi intervensi kurang invasif untuk
pengobatan DNI dan DNM ditekankan, tetapi hanya sebagai alat tambahan
jika diindikasikan. Pemeriksaan intervensi pasca operasi dalam penelitian ini
menunjukkan bahwa abses kadang-kadang dapat terbentuk kembali,
mengakibatkan drainase pasca operasi yang tidak memadai, trombosis, dan
pembentukan jaringan granulasi yang dapat menyumbat saluran drainase.
Dalam kasus seperti itu, saluran drainase dan irigasi baru harus ditempatkan.
Efusi pleura atau perikardial yang terbatas juga dapat dilakukan drainase
menggunakan drainase kateter perkutan. Khususnya, kami tidak
menggunakan terapi intervensi sebagai tindakan pengobatan utama, dan
keputusan untuk memilih teknik invasif minimal ini didasarkan pada
konsultasi multidisiplin, kondisi pasien, dan luasnya penyakit. Oleh karena itu,
penelitian kami menunjukkan bahwa mirip dengan pendekatan konvensional,
VATS dengan atau tanpa terapi intervensi kateter dapat mencapai angka kematian
yang rendah pada pasien dengan DNM tipe II.3,24
Terapi oksigen hiperbarik diyakini memiliki manfaat kelangsungan hidup yang
signifikan pada pasien dengan necrotizing fasciitis, membatasi luas dan jumlah
prosedur debridement bedah.2,28Dalam penelitian ini, oksigen hiperbarik tidak
digunakan karena manfaatnya masih kontroversial29; pengobatan itu sendiri
mengganggu prosedur lain pada tahap akut,12,21dan tidak ada protokol konsensus
untuk implementasi pengobatan.21Imunoglobulin intravena (IVIG) adalah terapi
tambahan lain yang diteorikan bermanfaat; namun, penggunaannya dalam DNI dan
DNM jarang dilaporkan. Sebuah penelitian baru-baru ini terhadap 4.127 pasien
dengan necrotizing fasciitis menunjukkan bahwa IVIG tidak berpengaruh pada
mortalitas atau lamanya perawatan di rumah sakit.30Oleh karena itu, meskipun IVIG
memiliki pendukungnya, konsensus mengenai penggunaannya belum tercapai.29
Studi lebih lanjut diperlukan untuk secara tepat mendefinisikan peran IVIG dalam
DNI dan DNM. Sistem penutupan dengan bantuan vakum telah terbukti berguna
dalam pengobatan DNI21,31dan DNM.32,33Dalam penelitian ini, sistem penutupan
dengan bantuan vakum digunakan untuk membantu penyembuhan luka.
Keterbatasan utama dari penyelidikan saat ini adalah ukuran sampel yang
kecil dan sifat penelitian yang retrospektif; temuan mungkin kurang konklusif
dibandingkan dengan studi prospektif. Uji klinis prospektif yang lebih besar di
masa depan diperlukan.

Kesimpulan

Kami menekankan perlunya integrasi tim multidisiplin (ahli bedah mulut

dan maksilofasial, dokter penyakit menular, spesialis perawatan intensif,
ahli radiologi, ahli anestesi, otolaryngologist, dan ahli bedah toraks) untuk
pengobatan DNI yang terkait dengan DNM. Pengobatan dini dan agresif
berdasarkan temuan CT dapat menghentikan perluasan infeksi lebih lanjut.
VATS yang kurang invasif dikombinasikan dengan atau tanpa terapi
intervensi kateter layak dan efektif untuk drainase DNM.
Pernyataan kepentingan yang bertentangan

Para penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan.

Pendanaan

Studi ini didukung oleh Proyek Reformasi Pengajaran Pendidikan Pascasarjana Universitas Kedokteran
Peking Union (100232017).

Referensi
1. Papalia E, Rena O, Oliaro A, dkk. Descending necrotizing mediastinitis: manajemen bedah. Dokter
Bedah Kardiotorak Eur J2001; 20: 739–742.

2. Ridder GJ, Maier W, Kinzer S, dkk. Mediastinitis nekrotikans desendens.Ann Surg2010; 251:
528–534.

3. Prado-Calleros HM, Jimenez-Fuentes E, Jimenez-Escobar I. Descending necrotizing mediastinitis:

tinjauan sistematis pengobatannya dalam 6 tahun terakhir, 75 tahun setelah deskripsinya. Kepala
Leher2016; 38: E2275–E2283.

4. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, dkk. Mediastinitis nekrotikans desendens.Bedah Ginekol Obstet
1983; 157: 545–552.

5. Wheatley MJ, Stirling MC, Kirsh MM, dkk. Descending necrotizing mediastinitis: drainase
transservikal tidak cukup.Ann Thorac Bedah1990; 49: 780–784.

6. Endo S, Murayama F, Hasegawa T, dkk. Pedoman manajemen bedah berdasarkan difusi

mediastinitis nekrotikans desendens.Jpn J Thorac Cardiovasc Bedah1999; 47: 14–19.

7. Huang TT, Liu TC, Chen PR, dkk. Infeksi leher dalam: analisis 185 kasus.Kepala Leher2004; 26:
854–860.

8. Min HK, Choi YS, Shim YM, dkk. Descending necrotizing mediastinitis: pendekatan invasif minimal
menggunakan operasi thoracoscopic berbantuan video.Ann Thorac Bedah2004; 77: 306–310.

9. Shimizu K, Otani Y, Nakano T, dkk. Drainase mediastinoskopi dengan bantuan video yang berhasil dari
mediastinitis nekrotikans desendens.Ann Thorac Bedah2006; 81: 2279–2281.

10. Vieira F, Allen SM, Saham RM, dkk. Infeksi leher dalam.Otolaryngol Clin North Am2008; 41:
459–483.

11. Ishinaga H, Otsu K, Sakaida H, dkk. Descending necrotizing mediastinitis dari infeksi leher
dalam.Eur Arch Otorhinolaryngol2013; 270: 1463–1466.

12. Karkas A, Chahine K, Schmerber S, dkk. Pengobatan optimal fasciitis nekrotikans serviks
terkait dengan mediastinitis nekrotikans desendens.Br J Surg2010; 97: 609–615.

13. Sandner A, Borgermann J, Kosling S, dkk. Descending necrotizing mediastinitis: deteksi dini dan
pembedahan radikal sangat penting.J Bedah Mulut Maksilofak2007; 65: 794–800.
14. Kiernan PD, Hernandez A, Byrne WD, dkk. Mediastinitis serviks desendens.Ann Thorac Bedah
1998; 65: 1483–1488.

15. Marty-Ane CH, Berthet JP, Alric P, dkk. Penatalaksanaan mediastinitis nekrotikans desendens:
pengobatan agresif untuk penyakit agresif.Ann Thorac Bedah1999; 68: 212–217.

16. Wei D, Bi L, Zhu H, dkk. Penatalaksanaan infeksi leher dalam yang kurang invasif dan mediastinitis
nekrotikans desendens.Kedokteran (Baltimore)2017; 96: e6590–e6595.

17. Brunelli A, Sabbatini A, Catalini G, dkk. Descending necrotizing mediastinitis. Drainase bedah dan
trakeostomi.Bedah Leher Kepala Otolaringol Lengkung1996; 122: 1326–1329.

18. Wolfe MM, Davis JW, Parks SN. Apakah jalan napas bedah diperlukan untuk manajemen jalan napas pada
infeksi leher dalam dan angina Ludwig?J Crit Care2011; 26:11–14.

19. Potter JK, Herford AS, Ellis EIII. Trakeotomi versus intubasi endotrakeal untuk manajemen jalan
napas pada infeksi ruang leher dalam.J Bedah Mulut Maksilofak2002; 60: 349–354.

20. Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, dkk. Pernyataan konsensus ahli Asosiasi Eropa untuk Bedah
Kardio-Toraks tentang pencegahan dan pengelolaan mediastinitis.Dokter Bedah Kardiotorak
Eur J2017; 51: 10–29.
21. Gunaratne DA, Tseros EA, Hasan Z, dkk. Fasciitis nekrotikans serviks: tinjauan sistematis dan
analisis 1235 kasus yang dilaporkan dari literatur.Kepala Leher2018; 40: 2094–2102.

22. Palma DM, Giuliano S, Cracchiolo AN, dkk. Gambaran klinis dan hasil pasien dengan
mediastinitis nekrotikans desendens: analisis prospektif dari 34 kasus.Infeksi2017; 44: 77– 84.

23. Chen KC, Chen JS, Kuo SW, dkk. Descending necrotizing mediastinitis: pengalaman bedah 10
tahun di satu institusi.J Thorac Cardiovasc Bedah2008; 136: 191–198.

24. Kocher GJ, Hoksch B, Caversaccio M, dkk. Mediastinitis nekrotikans desendens difus: terapi
bedah dan hasil dalam seri pusat tunggal.Dokter Bedah Kardiotorak Eur J2012; 42: e66– e72.

25. Gobien RP, Stanley JH, Gobien BS, dkk. Aspirasi dan drainase kateter perkutan pada
dugaan abses mediastinum.Radiologi1984; 151: 69–71.
26. Sumi Y, Ogura H, Nakamori Y, dkk. Manajemen kateter nonoperatif untuk fasciitis nekrotikans serviks
dengan dan tanpa mediastinitis nekrotikans desendens.Bedah Leher Kepala Otolaringol Lengkung
2008; 134: 750–756.

27. Nakamori Y, Fujimi S, Ogura H, dkk. Pembedahan terbuka konvensional versus drainase
kateter perkutan dalam pengobatan fasciitis nekrotikans serviks dan mediastinitis
nekrotikans desendens.AJR Am J Roentgenol2004; 182: 1443–1449.

28. Shaw JJ, Psoinos C, Emhoff TA, dkk. Tidak hanya penuh dengan udara panas: terapi oksigen hiperbarik
meningkatkan kelangsungan hidup dalam kasus infeksi jaringan lunak nekrotikans.Surg Infect (Larchmt)
2014; 15: 328–335.
29. Stevens DL, Bryant AE. Infeksi jaringan lunak nekrotikans.N Engl J Med2017; 377: 2253–2265.

30. Kadri SS, Swihart BJ, Bonne SL, dkk. Dampak imunoglobulin intravena pada kelangsungan hidup di necrotizing
fasciitis dengan syok yang bergantung pada vasopresor: analisis pencocokan skor kecenderungan dari 130
rumah sakit AS.Clin Menginfeksi Dis2017; 64: 877–885.

31. Chen SJ, Chen YX, Xiao JR, dkk. Terapi luka tekanan negatif pada fasciitis nekrotikans kepala
dan leher.J Bedah Mulut Maksilofak2019; 77: 87–92.

32. Gorlitzer M, Grabenwoeger M, Meinhart J, dkk. Descending necrotizing mediastinitis diobati

dengan sternotomi cepat diikuti dengan terapi vakum.Ann Thorac Bedah2007; 83: 393– 396.

33. Liew YT, Lim EY, Zulkiflee AB, dkk. Mediastinitis nekrotikans desendens yang parah: pembalut dengan bantuan
vakum memang mengherankan.Gen Thorac Cardiovasc Bedah2017; 65: 225–228.
Bagian

1. Abstrak
1. Tujuan
2. Metode
3. Hasil
4. Kesimpulan
2. Pendahuluan
3. Metode
4. Hasil
1. Data demografi
2. Komorbiditas terkait
3. Sumber infeksi
4. Diagnosa
5. Terapi
6. Bakteriologi
7. Hasil klinis
5. Diskusi
6. Kesimpulan
7. Pernyataan kepentingan yang bertentangan

8. Pendanaan

9. Referensi

Daftar Ilustrasi

1. Gambar 1
2. Gambar 2
3. Gambar 3
Gambar 1. (a) Pandangan aksial menunjukkan produksi gas (panah) dan pembentukan abses
(panah) di ruang submental dan submandibular. (b) Pandangan aksial dari kumpulan yang sama
meluas ke ruang parafaring di sisi kanan (panah) dan kompresi jalan napas. (c) Kumpulan yang
sama menyebar ke bawah ke ruang paratrakeal (panah). (d) Pandangan aksial dari kumpulan
yang sama meluas ke mediastinum anterior (panah). (e) Pandangan sagital dari pasien lain yang
menunjukkan infeksi leher dalam dengan ekstensi mediastinum anterior. Panah merah
menunjukkan arah penyebaran infeksi.
Gambar 2. (a) Pandangan aksial menunjukkan produksi gas (panah) dan pembentukan abses
(panah) di ruang prevertebral (retro-esofagus). (b) Pandangan aksial dari kumpulan yang sama
meluas ke mediastinum posterior bawah (oval) dan empiema toraks bilateral (panah). (c, d)
Pandangan koronal dan sagital dari pasien yang sama menunjukkan infeksi gas yang luas pada
mediastinum posterior.
Gambar 3. Algoritma manajemen untuk infeksi leher dalam dengan mediastinitis nekrotikans
desendens.
Tabel 1. Karakteristik, perjalanan pengobatan, dan hasil pasien dengan DNM.

Usia Sumber infeksi Endo Utama sistemik Bakteriologi P

y)/jenis kelamin kelas gejala penyakit s
tr
7/M abses odontogenik Saya Leher HT, Tidak ada serviks
pembengkakan, reumatik tran
sesak napas radang sendi, obat
Meniere's menguras

penyakit
9/M Abses peritonsiler Saya Dispnea, DM, Streptokokus serviks
batuk aritmia, konstelasi, tran
bronkitis Stafilokokus obat
aureus menguras

0/F Abses peritonsiler Saya Sakit DM Streptokokus serviks

tenggorokan, anginosus, tran
disfagia Peptostreptokokus obat
menguras

5/M abses odontogenik Saya Leher Tidak ada Stafilokokus serviks

pembengkakan, aureus tran
sesak napas obat
menguras

9/M abses odontogenik Saya Leher Tidak ada Tidak ada serviks
pembengkakan, tran
disfagia obat
menguras

5/F Epiglotitis Saya Leher HTN, DM Tidak ada serviks

pembengkakan, tran
dada obat
rasa sakit menguras

9/M Abses peritonsiler IIA Sakit leher DM Streptokokus serviks

hemolitikus, TONG
Stafilokokus
epidermidis
3/F abses odontogenik IIA Sakit leher, Hati Streptokokus serviks
dada sirosis anginosusPrevotella TONG
rasa sakit sp.,
Usia Sumber infeksi Endo Utama sistemik Bakteriologi P
gejala Tidak ada
seks Odontogenicabscess ICIAgadis D s oe dnseeases
y2)//M Stafilokokus Cersv
aureus PPN

0/M Odontogenicabses IIA Leher DM, HT, Tidak ada serviks

pembengkakan, CAD TONG
dada
rasa sakit

3/M Odontogenik abses IIB Leher Tidak ada Streptokokus serviks

pembengkakan, hemolitikus, TONG
dada Streptokokus
rasa sakit, viridans,
disfagia, Bacteroidessp.
sesak napas

0/M Abses peritonsiler IIB Leher DM, Tidak ada serviks

pembengkakan, radang selaput dada TONG
sakit tenggorokan thor

8/M abses odontogenik IIB toraks Tidak ada Streptokokus serviks

rasa sakit, viridans TONG
sesak napas

0/F abses odontogenik IIB Berat DM Streptokokus serviks

sakit wajah anginosus, TONG
dan Fusobacterium
pembengkakan lokasi

7/F Abses peritonsiler IIB Leher Tidak ada Tidak ada serviks
pembengkakan, TONG
disfagia
2/M abses odontogenik IIB DM, HT, Streptokokus serviks
kronis viridans TONG
jantung

kegagalan,

kronis
ginjal
ketidakcukupan

singkatan: M, laki-laki; F, perempuan; hipertensi, hipertensi; DM, diabetes melitus; CAD,

penyakit arteri oronary; VATS, operasi thoracoscopic dengan bantuan video; y, ya; N, tidak