NOMOR SOP :

TGL. PEMBUATAN :
REVISI KE :
TGL. REVISI :
TGL. EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : Direktur Utama,
KEMENTERIAN KESEHATAN
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
DIREKTORAT PELAYANAN MEDIK, KEPERAWATAN & PENUNJANG dr. Bambang Eko Sunaryanto, Sp.KJ, MARS
NIP 196204301987111001
DIVISI REKONSTRUKSI KSM MATA NAMA SOP : DAKRIORINOSTOMI
DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. DI
Mohammad Hoesin Palembang 1. Dokter DPJP Rekonstruksi
1. Nomor : tentang pemberlakuan Standar Prosedur Operasional 2. Dokter DPJP Radiologi
(SPO) Tindakan Medis di Departemen Mata RSUP Dr.Mohammad 3. Dokter DPJP Laboratorium Klinis
Hoesin Palembang 4. Dokter DPJP Penyakit Dalam
5. Dokter DPJP Anestesi
6. Perawat
7. Tata Usaha
8. Farmasi

KETERKAITAN : PERALATAN/ PERLENGKAPAN :

1. SOP Patient Safety. 1. Administrasi
2. SOP Cuci Tangan. 2. Persiapan Pasien
3. Edukasi oleh dokter di ruangan

PERSIAPAN PASIEN :
a. Pemeriksaan
Oftalmologi
2. Pemeriksaan saluran lakrimal
3. Pemeriksaan Segmen anterior dengan slit lamp
a. Pemeriksaan
Laboratorium
Klinis
4. Pemeriksaan darah rutin waktu perdarahan dan pembekuan,
fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah sewaktu
 5. Dilakukan pemeriksaan tekanan darah
a. Pemeriksaan Radiologis
6. Pemeriksaan Thorax poto
a. Konsul ke KSM PDL / Anak (layak/tidak tindakan bedah)
b. Konsul ke KSM Anestesi (ada/tidak kontraindikasi anestesi
umum)
Tindakan Bedah
a. Pasien di baringkan dalam posisi supinasi
b. Dilakukan tindakan general anastesia oleh spesialis anastesi
c. Dilakukan sepsis antisepsis daerah lokasi operasi dan di lakukan pemasangan
doek steril
d. Melakukan insisi pada 2 mm dari kantus medial ke arah inferior sepanjang 15 -
20 mm
e. Dilakukan diseksi tumpul hingga ke periosteum
f. Setelah sampai pada fossa lakrimalis, dilakukan bone punching menggunakan
Kerrison bone rangier.
g. Selanjutnya saat ostium sudah terbuka, dilakukan pembuatan flap pada sakus
lakrimalis dan mukosa nasal.
h. Dilakukan pemasangan tube silicon. Anastomosis dibuat pada kedua flap
tersebut.
i. Dilakukan penjahitan pada luka insisi pertama
j. Dilakukan penutupan luka operasi dengan salep klorampenicol dan kassa steril
PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :
1. Pemeriksaan pasien dengan obstruksi duktus nasolakrimal
Jika pemeriksaan tidak di lakukan maka diagnosis dan rencana sesuai dengan standar keselamatan pasien.
pengobatan pasien akan terhambat

Prosedur Pemeriksaan Obstruksi duktus nasolakrimal

 Pelaksana Mutu Baku Keterangan SOP

No Kegiatan Dokter Tata Perawat Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Farmasi
DPJP Usaha DPJP DPJP DPJP DPJP DPJP
Pengirim Rekon Radiologi Laborat Anestesi PDL Kelengkapan Waktu Output
struksi orium
Klinis

1 Pasien membawa surat Formulir 15 menit Formulir

rujukan/konsul dari KSM rujukan dari pendaftaran
lain/Langsung DPJP Rekonstruksi rumah sakit poli mata
yang merujuk subdivisi
rekonstruksi

2 Tata Usaha menerima dan Formulir 15 menit Pasien

melakukan pencatatan data pendaftaran teregistrasi
pasien, serta menentukan tujuan poli mata dan terdaftar
pengobatan pasien (divisi subdivisi status pasien
Rekonstruksi) rekonstruksi rawat jalan

3 Perawat mengantarkan pasien, Status pasien 10 menit Status pasien

rekam medis dan paket rawat jalan rawat jalan
pengobatan ke divisi Rekonstruksi
1 Pemeriksaan Oftalmologi dan Status pasien 20 menit Status pasien rawat
Pemeriksaan Penunjang rawat jalan jalan yang sudah
a. Anamnesis dilengkapi hasil
b. Pemeriksaan palpebra dengan anamnesis dan
loupe pemeriksaan
c. Pemeriksaan Segmen anterior oftalmologi
dengan Slit Lamp
d. Pengukuran inter cantal distace
dengan penggaris

2 Pemeriksaan evaluasi dan Surat pengantar

penatalaksanaan dari KSM PDL pemeriksaan
untuk evaluasi cor dan pulmo laboratorium dan
pemeriksaan
a. Pemeriksaan laboratorium berupa rontgen thorax
darah lengkap, factor pembekuan,
fungsi hati, fungsi ginjal, glukosa Status pasien rawat
darah, serta serologis berupa jalan yang sudah
HbSAg untuk kelengkapan dilengkapi hasil
persiapan tindakan dan kelayakan anamnesis,
operasi dalam bius umum oleh pemeriksaan
spesialis anastesi oftalmologi,
b. Pemeriksaan radiologi berupa pengantar konsultasi
rontgen thorax untuk kelengkapan kebagian PDL
kelayakan operasi dalam bius
umum oleh spesialis anatesi

3 Pemeriksaan Penunjang Lanjutan Status pasien 1 hari Status pasien rawat

dan kosultasi spesialis anastesi rawat jalan jalan yang sudah
untuk tindakan dalam general yang sudah dilengkapi hasil
anastesi dilengkapi hasil anamnesis,
Konsultasi kepada spesialis anamnesis dan pemeriksaan
anastesi ketika hasil pemeriksaan pemeriksaan oftalmologi, pengantar
laboratorium darah dan rontgen oftalmologi konsultasi kebagian
thorax sudah lengkap anastesi
4 Penjadwalan operasi pasien dan Status pasien 1 hari Surat
perencanaan rawat inap pasien rawat jalan pengantar
a. Penjadwalan operasi pasien yang sudah masuk rawat
berdasarkan jawaban dilengkapi inap bertanda
konsultasi kelayakan operasi jawaban acc operasi
oleh spesialis anastesi konsultasi dari spesialis
b. Pemberian surat masuk rawat kebagian anastesi
inap bertanda acc operasi yang anastesi
didapatkan dari spesialis
anastesi kepada pasien /
keluarga pasien yang akan di
lanjutkan kepada bagian admisi
untuk proses masuk rawat inap
rumah sakit
c. Pasien yang sudah
memberikan surat masuk rawat
inap akan dilakukan
pemeriksaan swab PCR Covid-
19 sebagai persyaratan untuk
masuk rawat inap yang di
arahkan oleh bagian admisi
d. Pasien akan di telepon oleh
bagian admisi ketika ruangan
rawat inap sudah di
persiapkan.

5 Perawatan pasien dan persiapan Status pasien 2 hari Status pasien SOP Tindakan
tindakan bedah dakriorinostomi rawat inap rawat inap dakriorinostomi
a. Pasien yang sudah masuk yang sudah di
rawat inap akan dilengkapi lengkapi
pemberkasannya berupa dengan
pemasangan gelang pasien, persyaratan
pengisian status rawat inap tindakan di
dan melengkapi persyaratan ruang operasi
administrasi operasi berupa
Informed Concent dan
penandaan bagian yang di
operasi (Site Marking)
b. Pasien dilakukan evaluasi
berupa anamnesis,
pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan oftalmologi
 kembali diruang rawat dan
didokumentasikan pada
lembar pemeriksaan pra-
bedah
c. Pasien dievaluasi pra bedah
oleh DPJP dokter anestesi dan
didokumentasikan pada
lembar pemeriksaan pra
bedah
d. Prosedur tindakan pre-operasi
berupa pemasangan infus-set
dan puasa 6 jam sebelum
operasi
e. Pemanggilan pasien ke ruang
operasi yang dibantu tim
instalasi bedah sentral dan tim
ruang rawat inap
f. Pemeriksaan pemberkasan
persyaratan operasi dan
konfirmasi lokasi operasi yang
di bantu oleh tim instalasi
bedah sentral, tim ruang rawat
inap, dokter spesialis anastesi
dan DPJP

6 Fase Sign In: Status pasien 15 menit Dokumen siap

Evaluasi : rawat inap dan terisi
a. Benar pasien, benar tindakan yang sudah lengkap
b. Gelang identitas di lengkapi Peralatan
c. Edukasi pasien dan keluarga dengan Sudah siap SOP Identifikasi
persyaratan untuk
tindakan di digunakan
ruang
operasi
7 Prosedur tindakan bedah Status pasien 1 jam Status pasien
dakriorinostomi rawat inap rawat inap
a. Pasien di baringkan dalam yang sudah yang sudah di
posisi supinasi di lengkapi lengkapi
b. Dilakukan tindakan general dengan dengan
anastesia oleh spesialis persyaratan persyaratan
anastesi tindakan di tindakan di
c. Dilakukan sepsis antisepsis ruang ruang operasi,
daerah lokasi operasi dan di operasi status
lakukan pemasangan doek oftalmologi
steril post tindakan
d. Melakukan insisi pada 2 mm dan instruksi
dari kantus medial ke arah post operasi
inferior sepanjang 15 - 20 mm
e. Dilakukan diseksi tumpul
SOP Tindakan
hingga ke periosteum
bedah
f. Setelah sampai pada fossa
dakriorinostomi
lakrimalis, dilakukan bone
punching menggunakan
Kerrison bone rangier.
g. Selanjutnya saat ostium sudah
terbuka, dilakukan pembuatan
flap pada sakus lakrimalis dan
mukosa nasal.
h. Dilakukan pemasangan tube
silicon. Anastomosis dibuat
pada kedua flap tersebut.
i. Dilakukan penjahitan pada
luka insisi pertama
j. Dilakukan penutupan luka
operasi dengan salep
klorampenicol dan kassa steril
8 Perawatan setelah dilakukan Status pasien 1 hari Status pasien
tindakan dakriorinostomi rawat inap rawat inap
a. Verbant yang terpasang pada yang sudah yang sudah di
area operasi di pertahankan di lengkapi lengkapi
dalam 24 jam pertama setelah dengan dengan
operasi persyaratan persyaratan
b. Evaluasi pemeriksaan tindakan di tindakan di
oftalmologi pada mata yang di ruang ruang operasi,
operasi operasi, status
c. Pemberian obat salep mata status oftalmologi
antibiotik dengan tujuan oftalmologi post tindakan,
profilaksis infeksi post operasi post tindakan instruksi post
pada pasien dan instruksi operasi dan
d. Pemberian obat antibiotik post operasi pemberkasan
peroral dengan tujuan pulang serta
profilaksis infeksi post operasi obat rawat
dan pemberian obat anti nyeri jalan SOP Tindakan
per oral pada pasien bedah
e. Perencanaan pulang pasien dakriorinostomi
setelah evaluasi status
oftalmologi dinyatakan dapat
dilakukan perawatan rawat
jalan dengan perencanaan
kontrol 1 minggu setelah
operasi
f. Peresepan obat pulang berupa
antibiotik peroral, anti nyeri
peroral, dan salep mata
antibiotik
g. Melengkapi dokumentasi
persyaratan rawat jalan
dengan dibantu oleh tim
perawat ruang rawat inap,
DPJP dan administrasi ruang
rawat inap