LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (LKT)

Finding (diisi oleh Auditor/Penemu Ketidaksesuaian)

Hari/Tanggal
Sumber
Departemen
Kriteria Audit

Finding/Statement

Evidence

Classification (diisi oleh Auditor)

Minor nonconformity Mayor nonconformity Observasi

Auditor Paraf : ............................................

Auditee Paraf : ............................................
Tanggal Jatuh Tempo

Tindak Lanjut Ketidaksesuaian (diisi oleh Auditee/Penanggungjawab Departemen)

Analisa Penyebab Ketidaksesuaian

Tindakan Koreksi

Tindakan Perbaikan (Untuk Mengatasi Penyebab Ketidaksesuaian)

Diselesaikan tanggal Paraf : ............................................

Verifikasi Tindakan Perbaikan (diisi oleh MR/Auditor)

Perbaikan sudah efektif, dapat diterima, termasuk dokumen yang diperlukan, LKT ditutup

Perbaikan belum efektif, diperlukan perbaikan ulang, perlu diterbitkan LKT baru

Lainnya : .................................................................................................................................
Tanda Tangan
Verifikasi oleh

Hari/Tanggal
..................................................

Revisi 00