Daftar Tilik Kesiapan Puskesmas Bulan Imunisasi Anak Nasional 2022

Nama Puskesmas: Tanggal Mulai Rencana Bulan Imunisasi Anak Nasional:

KAB/KOTA : Tanggal pengisian ceklist kesiapan/Kunjungan:
PROVINSI : Nama petugas yang mengisi ceklist :
Unit Organisasi :

Jabatan :
Nomor HP :

Disarankan untuk dilakukan 4 minggu dan 2 minggu sebelum pelaksanaan

Pilih Selesai, Dalam proses atau Belum dimulai

No ASPEK YANG DINILAI
4 minggu 2 minggu Catatan:
A PERENCANAAN

Apakah telah dilakukan pertemuan sosialisasi dan Selesai: sudah dilakukan;

koordinasi
1 advokasi dengan Musyawarah Pimpinan Kecamatan Dalam prosess: sudah direncanakan namun belum dilakukan; dengan kepling
(Muspika), sekolah dan lintas sektor lainnya Belum dimulai: belum direncanakan

Bagi daerah yang terdapat penerimaan yang rendah: Selesai: bila sudah ada dokumen pemetaan dan rencana
Apakah sudah ada pemetaan daerah yang masih kegiatan di semua Desa/Kelurahan;
2 Dalam proses: bila sudah ada dokumen pemetaan dan
rendah penerimaan terhadap imunisasi dan rencana
kegiatan untuk daerah tersebut? rencana kegiatan di beberapa Desa/Kelurahan;
Belum dimulai: belum tersedia dokumen pemetaan
Apakah ada pemetaan dan strategi khusus untuk Selesai: bila terdapat dokumen perencanaan dan terdapat
Daerah Risiko Tinggi (cakupan Campak Rubela atau startegi khusus;
3 imunisasi lain < 80% dua tahun berturut-turut, drop Dalam proses: ada dokumen perencanaan namun strategi
out imunisasi, penerimaan vaksin, outbreak, khusus tidak lengkap;
terpencil, kekurangan tenaga ) Belum dimulai: tidak ada dokumen perencanaan
Apakah mikroplanning telah tersusun (sasaran, Selesai: telah tersusun dengan lengkap;
4 ketenagaan, logistik, jumlah pos imunisasi, peta, Dalam proses: telah tersusun namun belum lengkap;
rencana kerja) ? Belum dimulai: belum tersusun

Selesai: sudah direncanakan (lihat jadwal);

Apakah ada rencana pelaksanaan BIAN pada sore
5 Dalam proses: sudah direncanakan (belum ada jadwal);
hari, Sabtu/Minggu/Hari libur?
Belum dimulai: tidak direncanakan

Selesai: sudah direncanakan (lihat dokumen/ jadwal); Dalam

Apakah ada rencana penjangkauan sasaran di
6 proses: sudah direncanakan (belum ada dokumen/ jadwal);
tempat-tempat publik atau lokasi strategis lainnya?
Belum dimulai: tidak direncanakan

Selesai: bila sudah ada usulan anggaran dan disetujui;

7 Apakah tersedia anggaran untuk pelaksanaan BIAN? Dalam proses: bila sudah ada usulan anggaran namun belum
disetujui ;
Belum dimulai: tidak ada pengganggaran

Selesai: sudah dilaksanakan pada petugas puskesmas,

kader dan guru dan komite sekolah;
8 Apakah telah dilaksanakan orientasi untuk: Dalam proses: sudah dilakukan hanya kepada beberapa
petugas puskesmas,kader dan guru dan komite sekolah;
Belum dimulai: tidak dilakukan orientasi

- Petugas Puskesmas (vaksinator dan tim vaksinasi

lainnya) dan supervisor untuk pelaksanaan
Ya
- Kader Tidak

- Guru dan komite Sekolah

B MONITORING & SUPERVISI
Selesai: bila sudah ada dokumen;
Apakah telah tersedia rencana supervisi (lokasi dan Dalam proses: ada perencaanaan tapi belum terdapat
1
tanggal) dan pendanaan untuk supervisi? dokumen;
Belum dimulai: tidak ada rencana supervisi

Selesai: sudah menentukan pengelola data; Dalam proses :

Apakah telah menentukan pengelola data untuk
2 ada SDM, namun belum ditunjuk
pelaporan?
Belum dimulai: tidak memiliki SDM untuk pengelola data

Selesai: sudah ada rencana melakukan review/analisa data

cakupan per desa, sekolah dan golongan umur ; Dalam
Apakah ada rencana melakukan review/analisa data
3 proses : sudah ada rencana analisa tertentu saja misal hanya
cakupan per desa, sekolah dan golongan umur?
analisa per desa
Belum dimulai : tidak ada rencana

Selesai: sudah ada rencana (jadwal dan jenis kegiatan);

Apakah ada rencana menyampaikan hasil analisa
Dalam proses : ada rencana namun belum ada jadwal dan
4 data cakupan pada pertemuan lintas sektor/lintas
jenis kegiatan
program?
Belum dimulai : tidak ada rencana

C VAKSIN, RANTAI DINGIN, LOGISTIK

Selesai: bila sudah ada inventori rantai dingin dan analisa

kapasitas dengan kesimpulan mencukupi pada masing-
Apakah kapasitas penyimpanan vaksin telah
masing item;
1 memadai dan atau terdapat rencana kontijensi untuk
Dalam proses: bila sudah ada inventori rantai dingin namun
penyimpanan vaksin?
tidak semua memadai;
Belum dimulai: kapasitas tidak memadai

a. Vaccine refrigerator
Ya
c. Coldbox Tidak
d. Vaccine carrier

Selesai: Jika vaksin dan logistik sudah tersedia minimal 80%;

Apakah vaksin dan logistik berikut sudah tersedia di Dalam proses : Jika beberapa vaksin atau logistik saja yang
2
Puskesmas? tersedia dan belum mencapai 80%;
Belum dimulai: belum tersedia

- vaksin (sebutkan % yg diterima dari total

kebutuhan)
- ADS 0,5 ml (sebutkan % yg diterima dari total
kebutuhan)
- ADS 5 ml (sebutkan % yg diterima dari total
kebutuhan)
- Penetes polio/dropper (sebutkan % yg diterima
dari total kebutuhan)
- safety boxes (sebutkan % yg diterima dari total
kebutuhan)
- Pen marker (sebutkan % yg diterima dari total
kebutuhan)
- Perlengkapan anafilaksis

Selesai: sudah ada rencana dan SOP; Dalam proses : ada

Apakah tersedia rencana manajemen limbah (waste
3 rencana namun tidak ada SOP
management)
Belum dimulai : tidak ada rencana

Apakah pedoman/media KIE/logistik lain dibawah ini Selesai: masing-masing item sudah tersedia dan memadai;
4
tersedia dalam jumlah yang memadai? Dalam proses: hanya tersedia beberapa item atau kurang
memadai;
Belum dimulai: belum tersedia
a. Juknis
b. Buku saku bagi Guru dan kader
c. Poster Ya
d. Banner Tidak
e. Spanduk
f. Pen marker
Selesai: tersedia kendaraan dan bahan bakar; Dalam
Apakah telah tersedia kendaraan dan bahan bakar
proses :berencana untuk meminjam/bekerjasama dengan
5 utk distribusi vaksin logistik, supervisi sebelum dan
pihak lain, namun belum ada alokasi dana
selama pelaksanaan BIAN
Belum dimulai: tidak tersedia kendaraan dan bahan bakar

Apakah mempunyai mekanisme utk mengatasi

Selesai: bila sudah ada mekanisme;
6 kekurangan vaksin/logistik dilapangan pada saat
Belum dimulai: tidak ada mekanisme
pelaksanaan?
D MOBILISASI SOSIAL DAN KOMUNIKASI
Selesai: sudah dilakukan sesuai mikroplan ;
Apakah kegiatan sosial mobilisasi dilakukan sesuai
1 Dalam proses: baru direncanakan ;
mikroplan (contoh: sekolah, acara keagamaan, dll)
Belum dimulai : tidak direncanakan
Jawab "Ya" bila minimal 4 orang tahu
Apakah masyarakat mengetahui tentang BIAN
2 (wawancara dengan 5 orang yang ditemui secara
random)

Selesai: sudah ada dokumen perencanaan sosialisasi;

Apakah ada rencana menggunakan sosial media
Dalam proses: sudah terencana namun belum
3 (WhatsApp, Facebook, Instagram, Twitter, Tiktok,
terdokumentasikan;
Website, dll)?
Belum dimulai: belum ada rencana

Selesai: Sudah ada tokoh agama/tokoh adat/tokoh

masyarakat yang telibat;
Apakah ada keterlibatan tokoh agama/tokoh Dalam proses: baru direncanakan melibatkan tokoh
4
adat/tokoh masyarakat lainnya? agama/tokoh adat/tokoh masyarakat
Belum dimulai: tidak ada tokoh agama/tokoh adat/tokoh
masyarakat yang terlibat

Selesai: sudah ada keterlibatan semua pihak;

5 Apakah ada keterlibatan lintas sektor? Dalam proses: keterlibatan dari beberapa pihak saja;
Belum dimulai: tidak ada yang terlibat

a. Muspika
b. Fasyankes swasta
Ya
c. PKK
Tidak
d. LSM
e. Lain2 sebutkan
Apakah ada acara-acara di masyarakat, sekolah dan Selesai: sudah ada identifikasi kegiatan;
6 keagamaan yang bisa digunakan untuk promosi Dalam proses: sudah ada rencana identifikasi kegiatan;
BIAN? (sebutkan) Belum dimulai: belum ada rencana identifikasi kegiatan
E Kendala yang dihadapi dilapangan

F Dukungan yang diharapkan dari tingkat: Uraikan)

1. Nasional:

2. Propinsi:

3. Kabupaten:

Skor Total Selesai

0% 0%

Skor Total Dalam proses

0% 0%

Skor Total Belum dimulai

0% 0%

Jumlah target aktivitas yang telah selesai 24 24

Lingkari minggu kunjungan: 4 minggu 2 minggu

Apakah Puskesmas on track untuk melakukan

kampanye imunisasi MR? (Y/T)

Checklist kesiapan BIAN puskesmas dapat diunggah

pada :
https://bit.ly/KesiapanBIAN_PKM
Selesai
Dalam proses
Belum dimulai
Ya
Tidak