SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………..
NPM : …………………..
Fakultas : …………………..
Jurusan : …………………..

Sehubungan saya akan mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata Universitas Bengkulu (KKN UNIB) Periode
97 Tahun 2022, dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

1. Akan mentaati segala peraturan yang ditetapkan dalam pelaksanaan KKN UNIB;
2. Telah mendapat izin Orang Tua/Wali untuk mengikuti KKN secara Offline;
3. Telah mengisi Mata Kuliah KKN pada KRS Antar Semester dan tidak sedang mengambil mata kuliah
teori maupun praktek lainnya;
4. Telah menyelesaikan (lulus) minimal 100 SKS dan IPK minimal 2.00;
5. Dalam keadaan sehat dan khusus wanita tidak sedang dalam keadaan hamil lebih dari 3 (tiga) bulan
pada Pelaksanaan KKN;
6. Akan mengikuti Pembekalan KKN-UNIB dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung
jawab;
7. Bersedia ditempatkan dimana saja lokasi KKN-UNIB dan akan menerima penempatan itu dengan
senang hati;
8. Akan melaksanakan tugas sebagaimana mahasiswa KKN-UNIB dengan sungguh-sungguh dan
sebaik-baiknya serta penuh rasa tanggung jawab;
9. Tidak akan meninggalkan lokasi KKN lebih dari 1x24 jam dan tidak meninggalkan lokasi lebih dari 5
(lima) kali selama pelaksanaan KKN kecuali pada saat keadaan yang memaksa;
10. Akan selalu memelihara ketertiban dan tidak membuat keonaran dan kegaduhan baik sesama
teman maupun dengan masyarakat;
11. Akan menjaga nama baik almamater Universitas Bengkulu;
12. Akan mematuhi protokol kesehatan Covid 19.

Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas maka saya bersedia menerima sanksi yang
dijatuhkan pada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, …………

Menyetujui Hormat saya

Orang Tua/ Wali Yang membuat pernyataan,

…………………… ……………………
NPM.