Halaman 1 dari 3

FORMULIR TINDAKAN PERBAIKAN No: F-QDU 04.00

DAN PENCEGAHAN (CAPA) Tgl berlaku: 7 Januari 2019
LEMBAGA FARMASI
PUSKESAD
Mengganti No: -
Tanggal: -

No. CAPA : …………………………..

Tanggal pelaporan CAPA : …………………………..
FORMULIR I
Usulan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (CAPA) yang akan dilakukan
(diisi oleh bagian/instalasi terkait)
Tindakan Perbaikan PIC Batas Waktu

Tindakan Pencegahan PIC Batas Waktu

Pengusul Kabag/Kains……………..

………………………………….. ……………………………………….

Merujuk pada Protap Corrective Action Preventive Action (CAPA)

ASLI
 Halaman 2 dari 3

FORMULIR TINDAKAN PERBAIKAN No: F-QDU 04.00

DAN PENCEGAHAN (CAPA) Tgl berlaku: 7 Januari 2019
LEMBAGA FARMASI
PUSKESAD
Mengganti No: -
Tanggal: -

FORMULIR II
Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
(diisi oleh Pastitu)
Tindakan Perbaikan yang dilakukan PIC Tanggal selesai

Tindakan Pencegahan yang dilakukan PIC Tanggal selesai

Diperiksa Disetujui
Staf Pastitu Kapastitu

……………………………….. ………………………………..

Merujuk pada Protap Corrective Action Preventive Action (CAPA)

ASLI
 Halaman 3 dari 3

FORMULIR TINDAKAN PERBAIKAN No: F-QDU 04.00

DAN PENCEGAHAN (CAPA) Tgl berlaku: 7 Januari 2019
LEMBAGA FARMASI
PUSKESAD
Mengganti No: -
Tanggal: -

FORMULIR III
Penyelesaian Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
(diisi oleh Pastitu)
Status
Penyelesaian
(Done/ On Progress)

Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan

Diperiksa Disetujui
Staf Pastitu Kapastitu

……………………………….. ………………………………..
Tanggal ………………………………………… Tanggal …………………………………………

Merujuk pada Protap Corrective Action Preventive Action (CAPA)

ASLI