RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BOJONGMANIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

BAB 4. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas BOJONG MANIK
Kab/Kota LEBAK
Tanggal 21-24 DESEMBE3R 2017
Surveior DR FATUM,BASALAMA MKM

KRITERIA STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGGUNG

NO REKOMENDASI SURVEIOR METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
4.1.1 PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB

Bukti dok informasi

Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada
EP 5 masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
Lengkapi Bukti dok informasi ke
masyarakat melalui pengumuman,
info ke kader, Lurah, kades,Camat,
TOMA,TOGA, fasilitas yg ada di
lingkungan masyarakat yg mudah
diakses oleh masyarakat
Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
ke masyarakat
melalui
Melengkapi Bukti dok informasi
pengumuman, info ke
ke masyarakat melalui
kader, Lurah,
pengumuman, info ke kader,
kades,Camat, Januari 2018 dan
Lurah, kades,Camat, PJ UKM
TOMA,TOGA, fasilitas yg ada di
TOMA,TOGA, seterusnya
fasilitas yg ada di
lingkungan masyarakat yg mudah
lingkungan
diakses oleh masyarakat
masyarakat yg mudah
diakses oleh
masyarakat
KRITERIA 4.1.2.

Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh
EP 1
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
Kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik harus
memanfaatkan semua media
yang dipakai.
Kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM.
Membuat kerangka acuan
untuk memperoleh umpan Januari 2018 dan
KAK Umpan Balik PJ UKM
balik harus memanfaatkan seterusnya
semua media yang dipakai.

Dokumen hasil identifikasi Dokumen hasil

Hasil identifikasi umpan balik Harus dilengkapi dokumen hasil Membuat dokumen hasil
umpan balik, analisis dan tindak identifikasi umpan Januari 2018 dan
EP 2 didokumentasikan dan identifikasi umpan balik, analisis identifikasi umpan balik, PJ UKM
lanjut terhadap hasil identifikasi balik, analisis dan seterusnya
dianalisis. dan tindak lanjutnya analisis dan tindak lanjutnya
umpan balik. tindak lanjutnya

Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
oleh Kepala Puskesmas,
EP 3
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
Membuat materi yg
Buat materi yg menyangkut Bukti pelaksanaan pembahasan, Umpan Balik
menyangkut umpan balik Januari 2018 dan
umpan balik kearah perbaikan hasil pembahasan, tindak lanjut perbaikan program PJ UKM
kearah perbaikan program dan seterusnya
program dan kinerja. pembahasan. dan kinerja
kinerja.

Bukti perbaikan
Hasil identifikasi digunakan Harus dilengkapi dengan bukti Bukti perbaikan rencana
Melengkapi bukti perbaikan rencana Januari 2018 dan
EP 4 untuk perbaikan rencana perbaikan rencana pelaksanaan pelaksanaan program kegiatan PJ UKM
rencana pelaksanaan program pelaksanaan seterusnya
dan/atau pelaksanaan kegiatan. program UKM.
program

Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut

evaluasi terhadap perbaikan
EP 5
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Harus dilengkapi dengan bukti
tindak lanjut dan dan hasil
evaluasi
Bukti tindak lanjut dan evaluasi Melengkapi bukti tindak lanjut
dan evaluasi Januari 2018
terhadap perbaikan yang dan evaluasi terhadap PJ UKM
terhadap perbaikan dan seterusnya
dilakukan perbaikan yang dilakukan
yang dilakukan
KRITERIA
4.1.3.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Bukti hasil
Puskesmas, dan Pelaksana
identifikasi
melakukan identifikasi peluang-
peluang-peluang
peluang inovatif untuk Hasil identifikasi peluang-
perbaikan inovatif
perbaikan pelaksanaan kegiatan Peluang inovatif harus dibuat peluang perbaikan inovatif Membuat PDCA peluang Januari 2018 dan
EP 2 untuk mengatasi seterusnya
PJ UKM
untuk mengatasi permasalahan melalui proses PDCA. untuk mengatasi masalah atau Inovatif
masalah atau tidak
tersebut maupun untuk tidak tercapainya kinerja
tercapainya kinerja
menyesuaikan dengan
melalui proses
perkembangan teknologi,
PDCA
regulasi, maupun
pedoman/acuan.

Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui  Bukti pembahasan melalui
forum-forum komunikasi atau Hendaknya dibuktikan telah forum-forum komunikasi
melengkapi bukti pembahasan Bukti pembahasan Januari 2018 dan
EP 3 pertemuan pembahasan dengan dilakukan pembahasan dengan dengan masyarakat, sasaran PJ UKM
dengan lintas sektor dengan lintas sektor seterusnya
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas sektor. kegiatan UKM, lintas program,
lintas program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.

Inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
EP 4
direncanakan, dilaksanakan,
dan dievaluasi.
Rencana perbaikan inovatif,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi harus
dibuat.
Bukti-bukti pelaksanaan program
inovasi, monitoring dan
evaluasinya
membuat rencana perbaikan Bukti-bukti
inovatif, evaluasi, dan tindak pelaksanaan program Januari 2018
inovasi, monitoring dan seterusnya
PJ UKM
lanjut terhadap hasil evaluasi
harus dibuat. dan evaluasinya

Hasil pelaksanaan dan evaluasi

terhadap inovasi kegiatan
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
dikomunikasikan kepada lintas Harus disertai bukti pelaksanaan Melengkapi bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan Januari 2018 dan
EP 5 komunikasi hasil-hasil program PJ UKM
program, lintas sektor terkait, sosialisasi. sosialisasi. sosialisasi. seterusnya
inovasi.
dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

KRITERIA
4.2.1

Pelaksanaan kegiatan dilakukan
EP 2
oleh pelaksana yang kompeten.
Membuat Surat
usulan pelatihan
Semua data kepegawaian
dan jadwal
pelaksana UKM belum Jadwal pelaksanaan kegiatan
membuat usulan pelatihan dan pelaksanaan Januari 2018 dan
kompeten buat pengusulan dengan kejelasan petugas yang PJ UKM
tenaga pelaksana UKM kegiatan dengan seterusnya
berupa pelatihan maupun bertanggung jawab
kejelasan petugas
pendidikan formal
yang bertanggung
jawab

Dilakukan evaluasi, dan tindak Harus dilakukan evaluasi, dan

Melengkapi bukti evaluasi dan Bukti evaluasi dan Januari 2018 dan
EP 5 lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut. PJ UKM
tindak lanjut. tindak lanjut. seterusnya
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA
4.2.2

Informasi tentang kegiatan

Bukti penyampaian informasi Membuat bukti penyampaian
disampaikan kepada
Buat cara informasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok informasi kepada masyarakat, Bukti informasi Januari 2018 dan
EP 1 masyarakat, kelompok kegiatan bedasarkan PJ UKM
bedasarkan sasaran masyarakat dan sasaran kegiatan kelompok masyarakat dan sasaran
seterusnya
masyarakat, individu yang
UKM sasaran kegiatan UKM
menjadi sasaran.

Bukti evaluasi
Dilakukan evaluasi terhadap Harus dilakukan evaluasi Membuat bukti evaluasi
Bukti evaluasi tentang tentang pemberian
kejelasan informasi yang pemberian informasi kepada tentang pemberian informasi
pemberian informasi kepada informasi kepada Januari 2018 dan
EP 4 disampaikan kepada sasaran, lintas sektor terkait apakah LS kepada sasaran, lintas PJ UKM
sasaran, lintas program, dan sasaran, lintas seterusnya
lintas program, dan lintas sektor sdh paham setuju u ikut serta program, dan lintas sektor
lintas sektor terkait program, dan lintas
terkait. terlibat terkait
sektor terkait

Bukti rencana
Dilakukan tindak lanjut Buat bukti RTL untuk hasil Membuat bukti RTL untuk hasil tindak lanjut
Bukti tindak lanjut terhadap Januari 2018 dan
EP 5 terhadap evaluasi penyampaian informasi kegiatan dengan Lintas informasi kegiatan dengan terhadap evaluasi seterusnya
PJ UKM
Program dan Lintas Sektor evaluasi penyampaian informasi Lintas Program dan Lintas Sektor
informasi. penyampaian
informasi
Jumlah
KRITERIA
4.2.3.

Penanggung jawab dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu
EP 1
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat.
Membuat bukti Evaluasi
Seharusnya dilakukan pemastian
pemastian waktu dan tempat
waktu dan tempat dan jlh
dan jlh kunjungan pelaksanaan
kunjungan pelaksanaan kegiatan  Bukti hasil evaluasi Januari 2018 dan
 Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya kegiatan berjalan sesuai PJ UKM
berjalan sesuai rencana dan tindak lanjutnya seterusnya
rencana berdasarkan bukti
berdasarkan bukti berupa jlh
berupa jlh kunj n wkt pelaks
kunj n wkt pelaks sesuai jadwal
sesuai jadwal

Pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan metode dan teknologi
EP 2
yang dikenal oleh masyarakat
atau sasaran.
Bukti hasil evaluasi
 hasil evaluasi tentang metode tentang metode dan
Metode dan teknologi yang Membuat bukti identifikasi
dan teknologi dalam teknologi dalam Januari 2018 dan
dikenal oleh masyarakat harus dan metode dan teknologi yang PJ UKM
pelaksanaan program, dan pelaksanaan seterusnya
diidentifikasi dan dilaksanakan dikenal oleh masyarakat
tindak lanjutnya. program, dan tindak
lanjutnya.

Bukti jadwal
sosialisasi, daftar
 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, hadir, notulen
Alur atau tahapan kegiatan harus Membuat alur atau tahapan
Alur atau tahapan kegiatan notulen dalam dalam
dibuat dan disosialisasikan ke kegiatan ke sasaran berupa Januari 2018 dan
EP 3 dikomunikasi dengan jelas mengkomunikasikan alur dan mengkomunikasika PJ UKM
sasaran berupa pengumuman, via pengumuman, via kader, dan seterusnya
kepada masyarakat. tahapan program kegiatan n alur dan tahapan
kader, disosialisasikan
UKM dengan masyarakat. program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.

Dilakukan evaluasi terhadap

akses masyarakat dan/atau
EP 4 sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Akses masyarakat harus
dievaluasi berupa jlh kunj saat  
pelaks
Hasil evaluasi terhadap akses.
Membuat bukti evaluasi akses
 Bukti hasil evaluasi Januari 2018 dan
masyarakat berupa Jumlah PJ UKM
terhadap akses. seterusnya
Kunjungan saat Pelaksanaan

Dilakukan tindak lanjut Dilakukan evaluasi, kemudian Membuat bukti evaluasi,

terhadap evaluai akses
EP 5 masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluai akses masyarakat  
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas.
kemudian dilakukan tindak
Januari 2018 dan
Bukti tindak lanjut. lanjut terhadap evaluai akses  Bukti tindak lanjut. seterusnya
PJ UKM
masyarakat terhadap kegiatan
UKM Puskesmas.

Informasi tentang waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan
UKM termasuk jika terjadi
EP 6 perubahan diberikan dengan
jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA
4.2.4.
Evaluasi harus dilaksanakan Dokumen bukti
Membuat dokumen bukti
terlibih dahulu, ditindaklanjuti Dokumen bukti perubahan perubahan jadwal
perubahan jadwal (jika Januari 2018 dan
dan kemudian informasi tentang jadwal (jika memang terjadi (jika memang PJ UKM
memang terjadi perubahan seterusnya
waktu dan tempat pelaksanaan perubahan jadwal). terjadi perubahan
jadwal).
diberikan kepada masyarakat jadwal).
EP 2

SOP tentang
penyusunan jadual
dan tempat
Kepala Puskesmas menetapkan SOP tentang penyusunan jadual Membuat SOP tentang
SOP tentang penyusunan jadual pelaksanaan
cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan penyusunan jadual dan tempat
dan tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan yang Januari 2018 dan
dan tempat pelaksanaan yang mencerminkan pelaksanaan kegiatan langkah- PJ UKM
langkah-langkahnya harus sesuai mencerminkan seterusnya
kegiatan dengan lintas program kesepakatan bersama dengan langkahnya harus sesuai
dengan pelaksanaan kegiatan kesepakatan
dan lintas sektor terkait. lintas program dan lintas sektor dengan pelaksanaan kegiatan
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor

EP 3

Bukti dan hasil

Penanggung jawab UKM
Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan.
pelaksanaan
Membuat bukti dan hasil
PJ melakukan monitor di lap /tpt monitoring ketepatan
Bukti dan hasil pelaksanaan pelaksanaan monitoring
pelaksanaan u melihat keg sdh waktu, sasaran, dan Januari 2018 dan
monitoring ketepatan waktu, ketepatan waktu, sasaran, dan PJ UKM
sesuai wkt, tpt, sasaran bukti tempat yang seterusnya
sasaran, dan tempat tempat yang dilakukan oleh PJ
stempel wilayah /ttd Kades dilakukan oleh PJ
UKM dan di TTD Stample Desa
UKM dan di TTD
Stample Desa

EP 4
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi Bukti dan hasil pelaksanaan Bukti Evaluasi
Buat hasil evaluasi berdasarkan hsl Membuat bukti hasil evaluasi Januari 2018 dan
terhadap ketepatan waktu, monitoring
evaluasi ketepatan waktu, sasaran,
berdasarkan hsl monitoring
berdasarkan hasil
seterusnya
PJ UKM
ketepatan sasaran dan tempat dan tempat pelaksanaan monitoring
pelaksanaan.
EP 5
Penanggung jawab UKM Membuat bukti tindak lanjut
PJ UKM wajib melakukan TL dari Bukti tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut Januari 2018 dan
Puskesmas dan Pelaksana hasil evaluasi yang dilakukan PJ UKM
hasil evaluasi evaluasi. hasil evaluasi. seterusnya
menindaklanjuti hasil evaluasi. PJ UKM

Jumlah
KRITERIA
4.2.5.
EP 5
Bukti
Penanggung jawab UKM Membuat dokumentasi evaluasi dilaksanaakannya
evaluasi hasil dari pemicuan berupa
Puskesmas dan Pelaksana Bukti dilaksanaakannya Evaluasi hasil dari pemicuan berupa ada Evaluasi terhadap Januari 2018 dan
ada masy yg sdh mulai memiliki PJ UKM
mengevaluasi keberhasilan jamban terhadap tindak lanjut perbaikan masy yg sdh mulai memiliki tindak lanjut
seterusnya
tindak lanjut yang dilakukan. jamban
perbaikan

Jumlah
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
UPTD PUSKESMAS CIMARGA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

BAB 6. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM)

Puskesmas : Cimarga
Kab/Kota : Lebak
Tanggal : 16 - 19 November 2017
Surveior : Hadi Safaat, SKM,MKM

KRITERIA STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGGUNG

NO REKOMENDASI SURVEIOR METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
6.1.1 PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB

Komitmen yang dibangun oleh

ada komitmen kepala
puskesmas, penanggungjawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk meningkatkan
Ep 1
kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara
berkesinambungan
Kepala Puskesmas,
penanggungjawab UKM dan
Ada pertemuan penggalangan adakan penggalangan
pelaksana UKM untuk ada bukti
komitmen yang komitmen pada waktu Januari 2018
meningkatkan kinerja dokumentasi (surat
diimplementasikan melalui pertemuan lokakaryamini dan PJ UKM
pengelolaan dan pelaksanaan undangan, notulen,
upaya tindak lanjut perbaikan dan buat dokumentasi seterusnya
kegiatan UKM puskesmas, daftar hadir, foto)
UKM lengkap
harus berkesinambungan
dengan bukti dokumen yang
mendukungnya

Peningkatan kinerja dalam

Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
Ep 2 peniingkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
pengelolaan dan pelaksanaan Dibuatnya Surat
Membuat SK peningkatan
UKM Puskesmas harus Keputusan Kepala Januari 2018
Ada perbaikan SK peningkatan kinerja yang substansinya
didasarkan pada SK Kepala Puskesmas dan PJ UKM
kinerja dalam pengelolaan UKM sesuai dalam pengelolaan
Puskesmas tentang peningkatan mengenai seterusnya
UKM
kinerja dalam pengelolaan dan penignkatan kinerja
pelaksanaan kinerja

Kepala Puskesmas menetapkan

Kepala Puskesmas
tata nilai dalam pengelolaan dan perbaiki Konsideran di SK yang Membuat SK terbaru dibuatnya Surat Januari 2018
menetapkan tata nilai dalam
Ep 3 pelaksanaan kegiatan melalui terbaru yaitu, tentang SPM dan tentang SPM dan tentang Keputusan tentang dan PJ UKM
pengelolaan dan pelaksanaan
Surat Keputusan dengan isi dan tentang kesehatan Kesehatan SPM dan kesehatan seterusnya
kegiatan
tata naskah yang benar

Penanggung Jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbakan
Ep 4
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Penanggung Jawab UKM dan
semua Pelaksana UKM baik
yang esensial ataupun
pengembangan harus
Kesinambungan kinerja sebagai membuat rencana tindak Januari 2018
memahami upaya perbaikan dibuat rencana tindak
evaluasi dari tindak lanjut yang lanjut yang akan dilakukan dan PJ UKM
kinerja dan tata nilai yang lanjut
dilakukan setelah evaluasi seterusnya
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
dengan bukti yang
mendukungnya

Penyusunan rencana perbaikan

Penanggung Jawab UKM
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang
Ep 5
merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu
Puskesmas
kinerja yang merupakan bagian
Membuat perencanaan untuk
terintegrasi dari perencanaan membuat rencana buat rencana Januari 2018
mencari penyebab dari masalah
mutu Puskesmas dilakukan oleh penyelesaian masalah Penyelesaian dan PJ UKM
kinerja dan bagaimana
penanggungjawab mutu dan kinerja masalah seterusnya
penyelesaiannya
dibuktikan dengan dokumen
yang mendukungnya

Penanggung Jawab UKM

Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada
pelaksanaan lintas program
Ep 6
dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
Inovasi program kegiatan UKM
disampaikan oleh penanggung
memberikan inovasi sebagai
jawab UKM kepada pelaksana, PJ menyampaikan peluang Notulen, daftar hadir, Januari 2018
bentuk perbaikan kinerja pada
lintas program, dan lintas sektor, inovasi disertai bukti surat undangan, dan PJ UKM
pelaksana, lintas program, dan
dengan bukti proses dokumen lengkap Surat Tugas seterusnya
lintas sektor
menyampaikan peluang inovasi
yang lengkap dan jelas

KRITERIA
6.1.2

Pembahasan kinerja dan upaya

perbaikan yang perlu dilakukan,
penanggung Jawab UKM
dilaksanakan melalui pertemuan
Puskesmas bersama
bersama atara penanggung
pelaksana melakukan
Ep 1 Jawab UKM dan Pelaksana
pertemuan membahas kinerja
termasuk program UKM
dan upaya perbaikan yang
pengembangan dengan bukti
perlku dilakukan
dokumen proses yang
mendukungnya
Adanya bukti dokumentasi
Melakukan Upaya perbaikan
upaya perbaikam kinerja Januari 2018
dengan membahas hasil notulen, daftar
dan proses yang dan PJ UKM
pencapian program dengan hadir,undangan, Foto
mendukung minimalhasil seterusnya
pengelola program dan pj UKM
perbaikan

Penilaian kinerja dilakukan
berdasarkan indikator-indikator masing-masing UKM
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmas yang mengacu
masing-masing UKM
Ep 2 Puskesmas mengacu kepada minimal Kabupaten atau Kota,
standar pelayanan minimal
kabuparten atau kota, dan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten atau Kota.
Penanggung Jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
Ep 3 menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama dengan
pelaksana menyusun rencana
Ep 4
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
Penanggung Jawab UKM
Puskesmas bersama dengan
Ep 5 pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan
KRITERIA
6.1.3
Penilaian Kinerja dilakukan
berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk
Membuat kajian penilaian
pencapaian indikato -indikator adanya SK kepala
kepada standar pelayanan SK penetapan Januari 2018
kinerja disesuaikan dengan Puskesmas tentang
standar pelayanan dan PJ UKM
target pencapaian standar indikator - indikator standar
dan Kebijakan Dinas Kesehatan Minimal seterusnya
minimal pelayanan Kabupaten pelayanan minimal
Kabupaten atau Kota. Dan
dan kota
dituangkan ke dalam SK Kepala
Puskesmas tentang indikator
kinerja dengan bukti dokumen
yang mendukungnya
Penanggung Jawab UKM
puskesmas dan pelaksana
Membuat hasil analisa Melakukan kajian hasil
menunjukkan komitmen untuk Januari 2018
komitmen untuk meningktakan kinerja secara adanya bukti siklus
meningkatkan knerja secara dan PJ UKM
kinerja secara berkesianmbungan dengan PDCA
berkesinambungan yang seterusnya
berkesinambungan melakukan kajian PDCA
dibuktikan dengan dokumen
menggambarkan siklus PDCA
Penyusunan rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja
Melakukan rencana perbaikan
dilakukan oleh semua program
kinerja berdasarakan hasil proses kegiatan perbaikan adanya lampiran
UKM baik yang essensial Januari 2018
monitoring dan penilaian kinerja dan analisa hasil monitoring hasil penilaian kinerja
maupun pengembangna dan dan PJ UKM
secara rutin oleh semua penilaian kinerja tiap dan bukti analisa
dibuktikan dengan dokumen seterusnya
program baik esensial ataupun program UKM tindak lanjut
menggambarkan proses
pengembangan
penyusunan bersama antara
penanggung jawab UKM
dengan pelaksana
Pelaksanaan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan
dilakukan bersama-sama antara pelakasanaan perbaikan kinerja pertemuan dengan
adanya dokumentasi Januari 2018
penanggung jawab UKM dan antara penanggung jawab UKM pelaksana UKM tentang
perbaikan kinerja dan PJ UKM
semua program UKM yang dan pemegang program dan pembahasan perbaikan
program UKM seterusnya
dbuktikan dokumen yang didokumentasikan kinerja
menggambarkan proses
bersama tersebut

Keterlibatan lintas program dan
lintas sektor terkait dalam
Ep 1
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja
Lintas program dan lintas
sektor terkait memberikan
Ep 2
sara-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja
Lintas program dan lintas
sektor terkait beperan aktif
Ep 3
dalam penyusunan perbaikan
kinerja
Lintas program dan lintas
sektor terkait berperan aktiv
Ep 4
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
KRITERIA
6.1.4
Dilakukan survey untuk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga
Ep 1
swadaya masyrakat dan atau
sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja
Keterlibatan lintas program dan
lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja dilakukan
secara terus menerus dan
dilakukan oleh semua program
UKM baik essensial maupun
pengembangan dan dibuktikan
dokumen pertemuan tersebut.
Dalam perbaikan kinerja
program UKM yang
berkesinambungan harus
mengakomodir saran-saran
inovatif yang berasal dari unit
terkait baik lintas program
mapupun lintas sektoral dengan
bukti dokumen yang
mendukungnya.
Penyusunan rencana perbaikan
kinerja dilaksanakan dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait secara aktiv,
dan terdokumentasikan dengan
baik.
Pelaksanaan perbaikan kinerja
dilaksanakan dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait yang
berperan secara aktiv dan
terdokumentasikan dengan baik
Upaya upaya perbaikan kinerja
harus berdasarkan survey untuk Ada pertemuan penggalangan
memperoleh masukan dari
tokoh masyrakat, lembaga
swadaya masyrakat dan
sasaran dengan bukti dokumen
survey atau bukti proses.
Ada pertemuan penggalangan
komitmen yang
diimplementasikan melalui
upaya tindak lanjut perbaikan
UKM
Ada pertemuan penggalangan
komitmen yang
diimplementasikan melalui
upaya tindak lanjut perbaikan
UKM
Ada pertemuan penggalangan
komitmen yang
diimplementasikan melalui
upaya tindak lanjut perbaikan
UKM
Ada pertemuan penggalangan
komitmen yang
diimplementasikan melalui
upaya tindak lanjut perbaikan
UKM
komitmen yang
diimplementasikan melalui
upaya tindak lanjut perbaikan
UKM
adakan penggalangan
ada bukti
komitmen pada waktu Januari 2018
dokumentasi (surat
pertemuan lokakaryamini dan PJ UKM
undangan, notulen,
dan buat dokumentasi seterusnya
daftar hadir, foto)
lengkap
adakan penggalangan
ada bukti
komitmen pada waktu Januari 2018
dokumentasi (surat
pertemuan lokakaryamini dan PJ UKM
undangan, notulen,
dan buat dokumentasi seterusnya
daftar hadir, foto)
lengkap
adakan penggalangan
ada bukti
komitmen pada waktu Januari 2018
dokumentasi (surat
pertemuan lokakaryamini dan PJ UKM
undangan, notulen,
dan buat dokumentasi seterusnya
daftar hadir, foto)
lengkap
adakan penggalangan
ada bukti
komitmen pada waktu Januari 2018
dokumentasi (surat
pertemuan lokakaryamini dan PJ UKM
undangan, notulen,
dan buat dokumentasi seterusnya
daftar hadir, foto)
lengkap
adakan penggalangan
ada bukti
komitmen pada waktu Januari 2018
dokumentasi (surat
pertemuan lokakaryamini dan PJ UKM
undangan, notulen,
dan buat dokumentasi seterusnya
daftar hadir, foto)
lengkap

Dilakukan pertemuan bersama
dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
Ep 2
dan atau sasaran untuk
memberikan masukan
perbaikan kinerja.
Selain survey dapat juga
dilakukan pertemuan bersama
Ada pertemuan penggalangan adakan penggalangan
dengan tokoh masyarakat, ada bukti
komitmen yang komitmen pada waktu Januari 2018
lembaga swadaya masyrakat dokumentasi (surat
diimplementasikan melalui pertemuan lokakaryamini dan PJ UKM
dan atau sasaran untuk undangan, notulen,
upaya tindak lanjut perbaikan dan buat dokumentasi seterusnya
mendapatkan masukan daftar hadir, foto)
UKM lengkap
perbaikan kinerja denagan bukti
proses pertemuan tersebut.

Penyusunan rencana perbaikan

kinerja harus dilakukan secara
Ada keterlibatan tokoh
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat, lembaga swadaya
Ep 3 masyarakat dan atau sasaran
masyrakat dan atau sasaran
untuk memberikan masukan
daengan bukti proses
perbaikan kinerja.
penyusunan rencana perbaikan
tersebut.
Ada pertemuan penggalangan
komitmen yang
diimplementasikan melalui
upaya tindak lanjut perbaikan
UKM
adakan penggalangan
ada bukti
komitmen pada waktu Januari 2018
dokumentasi (surat
pertemuan lokakaryamini dan PJ UKM
undangan, notulen,
dan buat dokumentasi seterusnya
daftar hadir, foto)
lengkap

Keterlibatan tokoh masyrakat

Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
Ep 4 masyarakat dan atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja
dalam pelaksanaaan kegiataan
perbaikan kinerja dilakukan
terhadap semua program UKM
baik yang bersifat esensial atau
pengembangan dengan bukti
dokumen yang mendukungnya.
Ada pertemuan penggalangan
komitmen yang
diimplementasikan melalui
upaya tindak lanjut perbaikan
UKM
adakan penggalangan
ada bukti
komitmen pada waktu Januari 2018
dokumentasi (surat
pertemuan lokakaryamini dan PJ UKM
undangan, notulen,
dan buat dokumentasi seterusnya
daftar hadir, foto)
lengkap

KRITERIA
6.1.5

Kegiatan perbaikan kinerja

1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan
Ep 1
prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja
program UKM harus didasarkan
pada SK Kepala Puskesmas adanya SK kepala
Dibuatnya dokumentasi setiap SK Januari 2019
tentang pendokumentasian Puskesmas tentang
kegiatan dan dibuatkan SOP pendokumentasian dan PJ UKM
kegiatan perbaikan dan langkah pendokumentasian kegiatan
dokumentasi kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan seterusnya
perbaikannya harus sesuai perbaikan
dengan SOP pendokumentasian
kegiatan perbaikan

2. Kegiatan perbaikan kinerja
Ep 2 didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
Mendokumentasikan proses
Proses kegiatan perbaikan adanya dokumentasi stiap Januari 2019
kegiatan perbaikan kinerja Bukti perbaikan
kinerja harus didokumentasikan sesuai dengan prosedur yang proses kegiatan perbaikan dan PJ UKM
kinerja
untuk melihat kesesuaian kinerja seterusnya
telah ditetapkan
pelaksanaan dengan prosedur
yang ditetapkan

3.Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
Ep 3
pelaksana,lintas program dan
lintas sektor terkait.
Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
Mensosialisakan kegiatan Adanya bukti dokumentasi
pelaksana ,lintas program dan Januari 2019
perbaiakan kinerja ke semua upaya perbaikan kinerja ke notulen, daftar
lintas sektor terkait yang dan PJ UKM
program UKM dan lintas sektor semua program UKM dan hadir,undangan, Foto
mencakup semua program UKM seterusnya
terkait lintas sektor terkait
baik esensial ataupun
pengembangan.

KRITERIA
6.1.6

Kegiatan kaji banding harus

diawali dengan proses
kepala Puskesmas bersama penyusunan bersama tentang Membuat bukti kerangka
melengkapi bukti Kerangka
dengan Penangung Jawab kerangka acuan kaji banding acuan pelaksanaan kaji Januari 2018
acuan pelaksanaan kaji banding Kerangka Acuan kaji
Ep 1 UKM Puskesmas dan yang akan menjadi pedoman banding dengan lengkap dan PJ UKM
dengan tanda tangan dan banding
pelaksana menyusun rencana kaji banding. Yang dibuktikan yaitu terdapat tanda tangan seterusnya
stempel.
kaji banding. dengan dokumen proses dan stempel.
penyusunan kerangka acuan
tersebut.

proses penyusunan instrumen

kepala Puskesmas bersama
dengan penanggung jawab
Ep 2 UKM Puskesmas dan
pelaksana menyusun
instrumen kaji banding
kaji banding harus dilakukan
bersama-sama dengan seluruh
pegawai puskesmas dan sesuai memperbaiki instrumen Kaji membuat instrumen kaji Januari 2018
Instrumen Kaji
dengan prosedur dan tahapan banding Kaji banding dengan banding yang mencakup dan PJ UKM
banding
dalam SOP kaji banding, yang menggali peningkatan kinerja peningkatan kinerja seterusnya
dibuktikan dengan dokumen
proses penyusunan instrumen
bersama.

Penanggung jawab UKM

Penanggung jawab UKM melengkapi laporan membuat laporan kaji
Puskesmas bersama dengan Januari 2018
Puskesmas bersama dengan pelaksanaan kaji banding banding secara detail Laporan hasil kaji
Ep 3 pelaksana melakukan kegiatan dan PJ UKM
pelaksana melakukan kegiatan dengan proses dan hasil kaji dengan proses dan hasil banding
kaji banding dengan bukti seterusnya
kaji banding banding secara detail kaji banding
dokumen yang lengkap

penganggung jawab UKM

Puseksmas bersama dengan
Pelaksana mengindentifikasi
Ep 4 peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM
melengkapi identifikasi peluang ada bukti
Puskesmas bersama dengan membuat bukti identifikasi Januari 2018
inovasi pada kaji banding dokumentasi (surat
pelaksana melakukan kegiatan peluang inovasi yang dan PJ UKM
dengan bukti inovasi di undangan, notulen,
kaji banding dengan bukti diimplementasikan. seterusnya
impelemantasikan daftar hadir, foto)
dokumen yang lengkap

Penanggung Jawab UKM
Puskesmas bersama dengan
Ep 5
Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM
Ep 6 Pusekesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding. termasuk peluang inovatif
Penanggung jawab UKM
Puseksmas melakukan
Ep 7 evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji
banding
Pelaksanaan perbaikan kinerja
berdasarkan hasil kaji banding
dilakukan secara bersama-sama
antara penanggung jawab UKM mengadakan pertemuan ada bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja Januari 2018
dan pelaksana UKM disetiap untuk membahas hasil kaji dokumentasi (surat
oleh PJ UKM dilakukan kepada dan PJ UKM
program UKM baik yang banding untuk perbaikan undangan, notulen,
semua indikator UKM seterusnya
esensial ataupun kinerja UKM daftar hadir, foto)
pengembangan yang dikuatkan
dengan bukti-bukti
pelaksanaannya.
Pelaksanaan evaluasi kaji
banding dilaksanakan oleh
penanggung jawab program
ada bukti
UKM yang mencakup melakukan evaluasi kegiatan Januari 2018
membuat hasil evaluasi dokumentasi (surat
keseluruhan proses kaji banding kaji banding dan melengkapi dan PJ UKM
kegiatan kaji banding undangan, notulen,
dengan bukti proses evaluasi seterusnya
daftar hadir, foto)
disetiap program UKM, dan di
dukung oleh dokumen yang
lengkap.
Adanya evaluasi terhadap
pelaksanaan perbaikan kinerja
setelah kaji banding secara
Membuat hasil evaluasi ada bukti
periodik yang dilakukan oleh Januari 2018
perbaikan kinerja setelah kaji membuat hasil evaluasi dokumentasi (surat
penanggung jawab UKM dan PJ UKM
banding kepada semua setelah perbaikan kinerja undangan, notulen,
terhadap semua program UKM seterusnya
pelaksana UKM Puskesmas. daftar hadir, foto)
baik yang esensial ataupun
pengembangan dengan bukti-
bukti yang mendukungnya.
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
UPTD PUSKESMAS CIMARGA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

BAB 5. kepemimpinan dan manajeman program puskesmas (KMPP)

Puskesmas : Cimarga
Kab/Kota : Lebak
Tanggal : 16 - 19 November 2017
Surveior : Hadi Safaat, SKM,MKM

KRITERIA STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENANGGUNG

NO REKOMENDASI SURVEIOR METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
5.1.1 PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB

Kepala Puskesmas melakukan

anlaisis kompetensi terhadap
kepala Puskesmas melakukan
penanggung jawab UKM
analisis kompetensi terhadap
1 EP 3 Puskesmas baik esensial
penanggung jawab UKM
ataupun pengembangan,
Puskesmas
dengan bukti dokumen yang
lengkap
analisis persayaratan
kepala Puskesmas
kompetensi penanggung jawab
mengadakan rapat pertemuan Ada notulen rapat,
UKM dan pelaksana UKM harus Januari 2018
untuk melengkapi persyaratan dokumentasi PJ UKM
lengkap dan tidak ada dan seterusnya
analisis penanggung jawab lengkap (UANG)
perbedaan persyaratan sebagai
UKM dan pelaksana UKM
kesenjangan

Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
EP 4
peningkatan kompetensi
penanggung jawab UKM
Puskesmas
rencana pengembangan
kompetensi program UKM
dibuat untuk menindak lanjuti
Kepala Puskesmas
analisi kompetensi yang harus ada notulen rapat,
buat langkah tindak lanjut mengadakan pertemuan untuk Januari 2018
dilakukan kepada semua dokumentasi PJ UKM
analisis persyaratan kompetensi menindak lanjuti hasil analisis dan seterusnya
petugas program UKM agar lengkap (UANG)
kompetensi
memenuhi pesryuaratan
kompetensi dengan bukti
dokumen yang mendukungnya

KRITERIA
5.1.2

kegiatan orientasi penanggung

kepala puskesmas melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi
2 EP 4
penanggungjawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
yang baru ditugaskan
jawab UKM Puskesmas dan Kepala Puskesmas dan
pelaksana yang baru di penanggung jawab membuat ada format hasil
membuat laporan hasil orientasi Januari 2018
tugaskan harus dibuat laporan hasil evaluasi kegiatan sesuai evaluasi, domentasi PJ UKM
penanggung jawan UKM baru dan seterusnya
dan di evaluasi oleh kepala SOP dan lengkap
puskesmas dengan bukti yang mendokumentasikannya
mendukung
 KRITERIA
5.1.3
kejelasan tujuan sasaran dan
ada kejelasan tujuan sasaran tata nilai dari tiap-tiap UKM
dan tata nilai dari tiap tiap UKM puskesmas harus dituangkan
EP 1
Puskesmas yang ditetapkan kedalam kerangka acuan baik
oleh Kepala Puskesmas UKM esensial ataupun
pengembangan
tujauan sasaran dan tata nilai
tersebut dikomunikasikan
Tujuan sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana sasaran
tersebut dikomunikasikan
lintas program dan lintas sektor
EP 2 kepada pelaksana sasaran
terkait dengan bukti proses yang
lintas program dan lintas sektor
lengkap ( undangan, daftar hadir
terkait
dan notulen atau bukti lainnya
yang mendukung)
evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada
sasaran pelaksana lintas
dilakukan evaluasi terhadap
program dan lintas sektor terkait
penyampaian informasi yang
untuk memastikan informasi
diberikan kepada sasaran
tersebut dipahami dengan baik
4 EP 3 pelaksana lintas program dan
harus dibuktikan dengan alat
lintas sektor terkait untuk
dan instrumen yang digunakan
memastikan informasi tersebut
dan hasil evaluasi yang
dipahami dengan baik
dituangkan dalam trekapan hasil
evakuasi dan juga dibuktikan
prosesnya
KRITERIA
5.1.4
setiap pembinaan yang
penanggung jawab UKM dilakukan harus bersifat periodik
Puskesmas melakukan dan dilaksanakan dengan bukti
5 EP 1
pembinaan kepada pelaksana proses yang lengkap dan jelas
dalam melaksanakan kegiatan seperti (undangan, daftar hadir,
notulen)
pembinaan yang dilakukan
terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan meliputi penjelasan
UKM harus secara
tentang tujuan tahapan
komprehensif yang meliputi
pelaksana kegiatan dan teknis
5 EP 2 tujuan, yahapan kegiatan, teknis
pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan yang mengacu
berdasarkan pedoman yang
pada pedoman yang jelas
berlaku
dengan bukti bukti yang
mendukung
bukti komunikasi tata nilai setiap pelaksana program baik
melalui pertemuan pelaksana esensial maupun
UKM baik lintas program dan pengembangan membuat Januari 2018 PJ dan pelaksana
ada KAK
lintas sektor harus di sertai bukti kerangka acuan yang sesuai dan seterusnya UKM
yang lengkap (undangan, dengan tujuan sasaran dan
notulen, daftar hadir) tata nilai
pelaksana program membuat dokumentasi
buat bukti komunikasi tata nilai
dokumentasi dalam setiap lengkap (undangan, Januari 2018
melalui pertemuan pelaksana PJ UKM
kegiatan dari penyampaian di daftar hadir, dan seterusnya
UKM
lokmin atau di lokbul notulen, foto)
bukti pemahaman informasi
yang disampaikan hanya pelaksana program membuat
dokumentasi
dengan membuat pertanyaan evaluasi dan dokumentasi
lengkap (undangan, Januari 2018
terkait dengan materi yang dalam setiap kegiatan dari PJ UKM
daftar hadir, dan seterusnya
disampaikan tetapi bukti proses penyampaian di lokmin atau di
notulen, foto)
evaluasi yang dilakukan belum lokbul
seluruhnya lengkap
pembinaan yang dilakukan oleh
pertemuan secara
penanggungjawab UKM tidak
periodik dengan
berkala dan belum dilakukan
melakukan pembinaan pada disertai bukti
pada semua kegiatan UKM Januari 2018
semua program oleh PJ UKM lengkap PJ UKM
lebih banyak pada kegiatan KIA dan seterusnya
secara periodik (Undangan, absen,
atau belum pada semua
notulen, gambar
kegiatan UKM dilakukan
/UANG)
pembinaan oleh PJ UKM
pembinaan yang dilakukan
berkala dan dilakukan pada
dokumentasi
semua kegiatan UKM lebih
Melakukan pembinaan pada lengkap (undangan, Januari 2018
banyak pada kegiatan KIA dan PJ UKM
semua program oleh PJ UKM daftar hadir, dan seterusnya
pembinaan lebih banyak
notulen, foto)
dilakukan terkait dengan waktu
dan tempat pelaksanaan saja
 pembinaan program UKM
pembinaan dilakukan secara
dilakukan secara perodik sesuai
peridik sesuai dengan jadwal
dengan jadwal yang disepakati
6 EP 3 yang disepakati dan pada
denagn dukungan bukti yang
waktu watu tertentu sesuai
lengkap termasuk bukti proses
kebuituhan
pembinaan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pwlaksanaan
penanggung jawab UKM komunikasi dan koordinasi lintas
puskesmas melakukan program serta lintas sektor
evaluasi dan tindak lanjut harus dilakukan oleh semua
7 EP 7
terhadap pelaksanaan program UKM baik yang
komuniksi dan koordinasi lintas esensial ataupun
program dan lintas sektor pengembangan dengan bukti
hasil evaluasi dan tindak
lanjutnya
KRITERIA
5.1.5
kegiatan mengidentifikasi resiko
penanggungjawab UKM terhadap lingkungan dan
Puskesmas melakukan masyarakat dalam pelaksanaan
identifikasi kemungkinan kegiatan harus dilakukan oleh
EP 1
terjadinya resiko terhadap semua program UKM yang ada
lingkungan dan masyarakat dalam dilakukan pada semua
dalam pelaksanaan kegiatan tahapan kegiatan dengan bukti
hasil identifikasi yang lengkap
semua program UKM harus
melakukan analisis resiko
penanggungjawab UKM
kegiatan yang dibuktikan
EP 2 Puskesmas dan pelaksana
dengan hasil rekapitulasi resiko
melakukan analisis resiko
resiko yang mungkin timbul di
semua tahapan kegiatan
resiko resiko kegiatan yuang
penanggungjawab UKM
sudah diidentifikasi harus sudah
Puskesmas dan pelaksana
dibuat rencana untuk mencegah
EP 3 merencanakan upaya
dan meminimalkan resiko
pencegahan dan minimalisasi
tersebut dengan bukti dokumen
resiko
yang mendukungnya
semua kegiatan program UKM
yang mempunyai resiko harus adanya upaya pencegahan
Penanggung jawab UKM melakukan upaya pencegahan resiko kegiatan yang akan
EP 4 Puskesmas dan pelaksana dan minimalisasi resiko pada muncul dan lakukan pada
melakukan upaya pencegahan pelaksanaan program UKM semua tahapan kegiatan UKM
tersebut dengan bukti bukti yang yang mempunya resiko
mendukungnya
pembinaan UKM dilakukan
dokumentasi
berkala dan dilakukan pada Melakukan pembinaan secara
lengkap (undangan, Januari 2018
semua kegiatan UKM serta periodik pada semua program PJ UKM
daftar hadir, dan seterusnya
bukti hasil pembinaan tidak UKM oleh PJ UKM
notulen, foto)
lengkap
buat bukti evaluasi komunikasi
dan koordinasi kegiatan UKM
yang dilakukan seperti pada
kegiatan Imunisasi MR Melakukan evaluasi dan tindak dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi STBM lanjut kepada lintas program lengkap (undangan, Januari 2018
PJ UKM
dengan bukti ada hasil evaluasi dan lintas sektor dalam daftar hadir, dan seterusnya
dan tindak lanjutnya tetapi kegiatan lokbul dan loktri notulen, foto)
dalam rekap tidak ada tahun
dan tanggal penyusunan dan
tanda tangan serta stempel
hasil identifikasi
resiko terhadap
semua kegiatan UKM melakukan identifikasi
lingkungan dan Januari 2018
diidentifikasi resiko terhadap kemungkinan terjadinya resiko PJ UKM
masyarakat akibat dan seterusnya
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan
kegiatan UKM
melengkapi bukti hasil analisis
resiko kegiatan dan hasil
menganalisis resiko kegiatan Januari 2018
analisis resiko kurang detail hasil analisa resiko PJ UKM
semua uapaya UKM dan seterusnya
karna tidak mengidentifikasi
penyebab timbulnya resiko
melengkapi bukti hasil analisis
resiko kegiatan dan hasil
rencana
analisis resiko yang belum merencanakan kegiatan upaya Januari 2018
pencegahan dan PJ UKM
mencakup semua sasaran pencegahan resiko dan seterusnya
minimalisasi resiko
jangan hanya posyandu dan
fogging
rencana upaya
mengupayakan upaya pencegahan resiko
Januari 2018
pencegahan pada resiko dan minimalisir PJ UKM
dan seterusnya
semua kegiatan UKM resiko dengan bukti
pelaksanaan

penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
EP 5 evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi
resiko
jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat resiko dalam
pelaksanaan
kegiatan,dilakukan minimalisasi
EP 6
akibat resiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh kepala
Puskesmas kepada dinas
kesehatan kabupaten atau kota
KRITERIA
5.1.6
ada keterlibatan masyarakat
dalam survey mawas diri,
11 EP 3 perencanaan pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas
penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan
komunikasi dengan
12 EP 4
masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang
ditettapkan
KRITERIA
5.2.1
ada kejelasan sumber
pembiayaan baik pada RUK
14 EP 3 mupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta dan
swadaya masyarakat
KRITERIA
5.2.2
penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi
hasil evaluasi
terhadap upaya pencegahan buat bukti upaya pencegahan mengevaluasi kegiatan
terhadap upaya Januari 2018
dan minimalisasi resiko yang yang dilakukan dan pencegahan dan minimalisir PJ UKM
pencegahan dan dan seterusnya
telah dilakukan dengan bukti dokumentasikan resiko
minimalisasi resiko
dokumen evaluasi yang
mendukungnya
jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat resiko dalam
pelaksanaan kegiatan dilakukan
minimalisasi akibat resiko dan
minimalisir resiko kejadian
kejadian tersebut dilaporkan membuat bukti pelporan setiap
dan melaporkan ke kepala bukti pelaporan dan Januari 2018
oleh kepala Puskesmas kepada bulan resiko dalam pelaksanaan PJ UKM
puskesmas atau dinkes tindak lanjut dan seterusnya
dinas kesehatan kabupaten atau kegiatan ke dinkes kab/kota
kabupaten
kota dengan bukti yang lengkap
serta adanya dokumen yang
dapat menjelaskan halnya
tersebut
keterlibatan masyarakat dalam
SMD perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
buat SOP pelaksanaan SMD membuat SOP pelaksanaan ada SOP SMD dan Januari 2018
evaluasi kegiatan UKM PJ UKM
dan dokumentasi yang lengkap Survey mawas Diri dokumentasi dan seterusnya
puskesmas harus dapat
dibuktikan dengan dokumen
proses keterlibatan nya
penanggung jawab UKM
Puskesmas yang melakukan
komunikasi dengan masyarakat
Pelaksanaan kegiatan yang
dan sasaran melalui media
melakukan komunikasi dengan penanggung jawab UKM ada Undangan
komunikasi yang telah di
masyarakat dan dilakukan oleh melakukan komunikasi daftar hadir, Januari 2018
tetapkan harus dilaksanakan PJ UKM
penanggung jawab UKM dengan masyarakat sesuai notulen dan dan seterusnya
sesuai SOP komunikasi yang
dibuktikan dengan dokumentasi SOP dokumen lain
telah di buat dan dibuktikan
kegiatan yang lengkap
dengan dokumen yang
mendukung (undangan, daftar
hadir, dan dokumen lainnya)
didalam RUK maupun RPK
menetapkan tim perencaan
sudah djelaskan sumber
tingkat puskesmas,
pembiayaannya baik dari APBN,
Melengkapi RUK dan RPK mengadakan pertemuan Januari 2018
APBD, termasuk dari swasta RUK, RPK PJ UKM
tahun….. perencana tingkat puskesmas dan seterusnya
(CSR) dan pembiayaan dari
untuk menyusun dan
swadaya masyarakat dengan
membahas RUK
bukti dokumen yang lengkap

kajian kebutuhan masyarakat
EP 1 (community health analysis)
dilakukan
kebutuhan dan harapan
kegiatan UKM harus sudah
kajian kebutuhan dan harapan dilakukan dengan analisis yang
EP 2
sasaran dilakukan jelas dan dibuktikan dengan
dokumen yang mendukung
proses analisisnya
kepala Puskesmas
penanggungjawab membahas
hasil kajian kebutuhan
EP 3 masyarakat dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan
RUK
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
Puskesmas membahas hasil
EP 4 kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan
EP 5
memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran
KRITERIA
5.2.3
Penaggung Jawab UKM
Puskesmas Melakukan
EP 1
Monitoring Pelaksanaan
Kegiatan
kajian kebutuhan masyarakat
( community health analysis)
dilakukan dengan jelas dan Melakukan Kegiatan Survei Melakukan Survei Kebutuhan
sistematis seperti menggunakan Kebutuhan Masyarakat Dan Masyarakat Dan Januari 2018
Instrumen Kajian PJ UKM
pendekatan analisis tertentu dan Susun Secara Sistematis Dalam Mendokumentasikan Secara dan seterusnya
terdokumentasikan serta Hasil Kajian Lengkap (UANG)
tersusun secara lengkap dan
sistematis
Mengadakan Pertemuan
Semua Pelaksana Program
Susun kajian Kebutuhan dan Instrumen Kajian
UKM Untuk Merumuskan Januari 2018
Harapan Masyarakat Secara Dan Dokumentasi PJ UKM
Kajian Kebutuhan dan seterusnya
Lengkap Lengkap (UANG)
Berdasarkan Analisis Masing-
Masing Program
adanya bukti proses
pembahasan kajian kebutuhan
Pembahasan Hasil Kajian Mengadakan Pertemuan
dan harapan masyarakat oleh Januari 2018
Dalam Pertemuan Penyusunan Tingkat Puskesmas Untuk UANG DAN RUK PJ UKM
kepala puskesmas dan dan seterusnya
RUK Menyusun RUK
penanggungjawab UKM serta
dokumentasi hasil kajian
pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan Pembahasan Hasil Kajian Mengadakan Pertemuan
Januari 2018
sasaran dilakukan dengan Dalam Pertemuan Penyusunan Tingkat Puskesmas Untuk UANG dan RPK PJ UKM
dan seterusnya
proses yang benar dan di RPK Menyusun RPK
buktikan dan di tuangkan dalam
rencana (RPK) puskesmas
jadwal pelaksanaan kegiatan
disusun dengan memperhatikan
Program UKM Membuat
usulan masyarakat atau sasaran Program UKM Membuat Jadwal Jadwal Kegiatan
Jadwal Kegiatan Dan Januari 2018
dengan bukti yang lengkap Kegiatan Yang Disesuaikan Dari Dan Dokumentasi PJ UKM
Dibuktikan Dengan dan seterusnya
( seperti usulan usulan yang di Hasil Kebutuhan Masyarakat Lengkap
Dokumentasi
smapaikan masyarakat atau
sasaran)
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan Penanggung Jawab UKM
Membuat Buku Hasil
Monitoring Pelaksanaan Pada Melakukan Monitoring Kepada Buku Hasil Januari 2018
Monitoring Semua Pelaksana PJ UKM
Semua Kegiatan Dengan Bukti Semua Pelaksana UKM Dan Monitoring dan seterusnya
UKM
Yang Dokumen Yang Didokumentasikan
Mendukungnya
 Dilakukan Penyesuaian
Rencana Kegiatan Oleh Kepala Penyesuaian Rencana Kegiatan
Puskesmas,Penanggung Harus Berdasarkan Hasil
Jawab UKM Puskesmas,Lintas Monitoring Dan Kebutuhan atau
Program Dan Lintas Sektor Harapan Masyarakat Dengan
Membuat Bukti Perbaikan Notulensi
Terkait Berdasarkan Hasil Proses Penyusunan Bersama Melakukan Penyesuaian Januari 2018
EP 4 Hasil Penyesuaian Kegiatan Kegiatan,Dokumen PJ UKM
Monitoring,Dan Jika Ada Antar Kepala Kegiatan Dari Hasil Monitoring dan seterusnya
Dari Hasil Monitoring Lengkap
Perubahan yang Perlu Puskesmas.Penanggung Jawab
Dilakukan Untuk Menyesuaikan UKM,Lintas Program Dan Lintas
Dengan Kebutuhan Dan Sektor Yang Didukung Bukti
Harapan Masyarakat atau Dokumen Kegiatan tersebut
Sasaran.

Pembahasan Untuk Perubahan

Pembahasan Untuk Perubahan Rencana Kegiatan Dilakukan Mengadakan Pertemuan Atau
Membuat Bukti Proses
Untuk Rencana Kegiatan Berdasarkan Prosedur Yang Pembahasan Perubahan Januari 2018
EP 5 Perubahan Rencana Kegiatan Dokumen Lengkap PJ UKM
Dilakukan Berdasarkan Jelas,Sesuai Dengan SOP Rencana kegiatan Setelah dan seterusnya
Setelah Monitoring
Prosedur Yang Jelas Perubahan Rencana Kegiatan Monitoring
Yang Ada

Keseluruhan Proses Dan Hasil dokumentasi

Keseluruhan Proses Dan Hasil Monitoring Didokumentasikan Melengkapi Dokumentasi Hasil Membuat Hasil Dokumentasi lengkap (undangan, Januari 2018
EP 6 PJ UKM
Monitoring Didokumentasikan yang Mencakup Semua Monitoring Monitoring daftar hadir, dan seterusnya
Program UKM Yang Ada notulen, foto)

Keseluruhan Proses Dan Hasil dokumentasi

Proses Dan hasail Pembahasan Melengkapi Bukti Proses Membuat Hasil Bukti Proses
Pembahasan Perubahan lengkap (undangan, Januari 2018
EP 7 Perubahan Rencana Kegiatan Pembahasan Perubahan Pembahasan Perubahan PJ UKM
Rencana Kegiatan daftar hadir, dan seterusnya
harus Didokumentasikan Rencana Hasil Monitoring Rencana Hasil Monitoring
Didokumentasikan notulen, foto)

KRITERIA
5.3.1

Ada Bukti Dokumen Uraian

Adanya Uraian Tugas Melengkapi SK Kepala
Tugas Penanggung Jawab UKM Membuat SK Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas Tetang Uraian Januari 2018
EP 1 Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas tetang hasil revisi SK uraian tugas PJ UKM
Puskesmas yang ditetapkan Tugas Penanggung Jawab UKM dan seterusnya
Oleh Kepala Puskesmas Melalui uraian tugas
oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas
SK Uraian Tugas

Adanya uraian tugas pelaksana tugas pelaksana yang
EP 2 yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Uraian tugas berisi tugas
EP 3 tanggung jawab dan
kewenangan
Uraian tugas meliputi tugas
EP 4
pokok dan tugas integrasi
Dokumen uraian tugas
EP 6 didistribusikan kepada
pengemban tugas
KRITERIA
5.3.2
Kepala puskesmas melakukan
monitoring terhadap
penanggung jawab UKM
EP 1
Puskesmas dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
EP 2 monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
KRITERIA
5.3.3
Adanya bukti dokumen uraian
Melengkapi uraian tugas Kepala Membuat Uraian tugas Kepala Dokumen uraian Januari 2018
ditetapkan oleh kepala PJ UKM
Puskesmas Puskesmas tugas dan seterusnya
puskesmas melalui SK uraian
tugas
Bukti dokumen uraian tugas Melengkapi Dokumen uraian Membuat Dokumen uraian
Dokumen uraian Januari 2018
yang ada berisi tugas tanggung tugas berisi tanggung jawab dan tugas berisi tanggung jawab PJ UKM
tugas dan seterusnya
jawab dan kewenangan kewenangan dan kewenangan
Didalam uraian tugas pelaksana
program UKM harus jelas yang Membuat uraian tugas pokok Membuat uraian tugas pokok Dokumen uraian Januari 2018
PJ UKM
meliputi tugas pokok dan integrasi integrasi tugas dan seterusnya
integrasi
Pengemban tugas sudah
mendapatkan distribusi Melengkapi dokuman uraian Membuat dokumen uraian
Dokumen uraian Januari 2018
dokumen uraian tugas dangan tugas distribusi kepada tugas distribusi pengemban PJ UKM
tugas dan seterusnya
bukti dokumen penerimaan pengemban tugas tugas
dokumen tersebut
Ada bukti tertulis hasil
monitoring kepala Puskesmas
Dokumen bukti
terhadap penanggung jawab
Melengkapi bukti monitoring Membuat bukti monitoring monitoring
UKM tentang pelaksanaan Januari 2018
kepala puskesmas terhadap kepala puskesmas terhadap (notulensi, foto PJ UKM
tugasnya berdasarkan uraian dan seterusnya
penanggung jawab UKM penanggung jawab UKM kegiatan, daftar
tugas yang sudah ditetapkan
hadir)
dengan bukti hasil dokumen
hasil monitoring tersebut
Adanya bukti tertulis hasil
monitoring penanggung jawab
Dokumen bukti
UKM terhadap pelakasana UKM
Melakukan monitorinng monitoring
tentang pelaksana tugasnya Kegiatan monitoring dilakukan Januari 2018
terhadap semua Pelaksana ( notulensi, foto PJ UKM
berdasarkan uraian tugas yang kepada semua pelaksana UKM dan seterusnya
UKM kegiatan, daftar
sudah ditetapkan dengan bukti
hadir)
dokumen hasil monitoring bukti
tersebut.

Periode untuk melakukan
kajian ulang terhadap uraian
EP 1
tugas ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Dilaksanakan kajian ulang
terhadap uraian sesuai waktu
EP 2 yang ditetapkan oleh
penanggung jawab dan
pelaksana
Jika berdasarkan hasil kajian
perlu dilakukan perubahan
EP 3 terhadap uraian tugas maka
dilakukan revisi terhadap
uraian tugas
Perubahan uraian tugas
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas berdasarkan
EP 4
usulan dari penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil
kajian
KRITERIA
5.4.1
Peran lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan UKM
EP 4 sektor didokumentasikan
dalam kerangka acuan
KRITERIA
5.4.2
Kajian ulang uraian tugas harus
dilakukan berdasarkan SOP
yang jelas dan Sk kepala
Melengkapi SOP dan SK Membuat SOP dan SK
Puskesmas tentang kajian ulang Januari 2018
tentang kajian ulang uraian tentang kajian ulang uraian SOP dan SK PJ UKM
uraian tugas sesuai periode dan seterusnya
tugas tugas
yang ditetapkan dengan bukti
dokumen hasil kajian uraian
tugas
Setiap kajian ulang terhadap
uraian tugas harus sesuai
dengan waktu (periode) yang
ditetapkan oleh penanggung Membuat bukti kajian ulang Membuat bukti kajian ulang Dokumen hasil
Januari 2018
jawab dan pelaksana dan harus uraian tugas oleh penanggung uraian tugas oleh penanggung kajian ulang uraian PJ UKM
dan seterusnya
dibuktikan dengan dokumen jawab terhadap pelaksan baru jawab terhadap pelaksan baru tugas
yang menggambarkan proses
kajian ulang uraian tugas
tersebut
Walaupun tidak ada revisi uraian
tugas karena tidak ada
perubahan uraian tugas tetapi Membuat bukti kajian ulang
Membuat bukti kajian ulang Dokumen hasil
kajian ulang uraian tugas harus uraian tugas oleh penangung Januari 2018
uraian tugas oleh penanggung kajian ulang uraian PJ UKM
dilkukan sesuai periode yang jawab terhadap pelakasan dan seterusnya
jawab terhadap pelaksan tugas
ditetapkan dengan bukti sesuai periode yang ditetapkan
dokumen hasil kajian uraian
tugas
Hasil kajian ulang uraian tugas
harus terdokumentasikan Membuat SK Kepala Membuat SK Kepala
Januari 2018
berdasarkan periode kajian yang Puskesmas tetang hasil revisi Puskesmas tetang hasil revisi SK PJ UKM
dan seterusnya
ditetapkan dengan bukti uraian tugas uraian tugas
dokumen revisi uraian tugas
Peran lintas program dan lintas
Membuat kerangka acuan Membuat kerangka acuan
Januari 2018
harus didokumentasikan peran lintas program dan lintas peran lintas program dan KAK PJ UKM
dan seterusnya
kedalam kerangka acuan sektor lintas sektor
kegiatan UKM

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
EP 4 evaluasi terhadap pelaksanaan
kordinasi dalam melaksanakan
kegiatan
KRITERIA
5.5.2
kepala puskesmas
EP 2 menetapkan prosedur
monitoring
penanggung jawab UKM
puskesmas memahami
EP 3
kebijakan dan prosedur
monitoring
penanggung jawab UKM
puskesmas melaksanakan
EP 4
monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
kebijakan dan prosedur
EP 5 monitoring dievaluasi setiap
tahun
KRITERIA
5.5.3
kebijakan dan prosedur
evaluasi terhadap UKM
EP 5
puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun
KRITERIA
5.6.1
Evaluasi terhadap pelaksanaan
kordinasi dalam pelaksanaan Membuat dokumen hasil Membuat dokumen hasil
kegiatan UKM harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan evaluasi terhadap Dokumen hasil Januari 2018
PJ UKM
pada semua kegiatan UKM kordinasi dalam melaksanakan pelaksanaan kordinasi dalam evaluasi dan seterusnya
dengan dokumen hasil evaluasi kegiatan melaksanakan kegiatan
yang lengkap dan jelas
untuk melakukan monitoring
kepatuhan pelaksana UKM
terhadap SOP semua kegiatan
harus dibuat SOP tentang
Membuat SOP evaluasi membuat SOP evaluasi
evaluasi kepatuhan terhadap Januari 2018
kepatuhan prosedur dalam kepatuhan prosedur dalam SOP PJ UKM
semua SOP yang ada dan dan seterusnya
melaksanakan UKM melaksanakan UKM
didukung dengan daftar tilik /
check list evaluasi kepatuhan
yang memuat semua langkah
dalam SOP
kebijakan dan prosedur
dokumentasi
monitoring harus didukung Melengkapi bukti monitoring Membuat bukti monitoring
lengkap (undangan, Januari 2018
dengan instrumen setiap SOP semua kegiatan UKM oleh PJ semua kegiatan UKM oleh PJ PJ UKM
daftar hadir, dan seterusnya
yang mencakup semua program UKM UKM
notulen, foto)
UKM
monitoring oleh penanggung dokumentasi
Melengkapi bukti monitoring Membuat bukti monitoring
jawab UKM dilakukan sesuai lengkap (undangan, Januari 2018
semua kegiatan UKM oleh PJ semua kegiatan UKM oleh PJ PJ UKM
dengan ketentuan yang berlaku, daftar hadir, dan seterusnya
UKM UKM
dengan bukti yang jelas notulen, foto)
kebijakan dan prosedur dokumentasi
Membuat bukti hasil evaluasi Membuat bukti hasil evaluasi
monitoring harus dievaluasi lengkap (undangan, Januari 2018
terhadap kebijakan dan terhadap kebijakan dan PJ UKM
setiap tahun dengan bukti yang daftar hadir, dan seterusnya
prosudur monitoring prosudur monitoring
mendukungnya notulen, foto)
evaluasi terhadap kebijakan dan Melakukan
Membuat hasil evaluasi Membuat hasil evaluasi
prosedur evaluasi UKM kegiatan evaluasi
terhadap kebijakan dan terhadap kebijakan dan Januari 2018
puskesmas harus dilaksanakan terhadap kebijakan PJ UKM
prosedur evaluasi kinerja UKM prosedur evaluasi kinerja UKM dan seterusnya
setiap tahun dengan bukti terhadap kinerja
PUSKESMAS PUSKESMAS
dokumen yang mendukungnya UKM

hasil monitoring ditindaklanjuti
untuk perbaikan dalam
EP 2
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
hasil monitoring dan tindak
EP 3 lanjut perbaikan
didokumentasikan
KRITERIA
5.6.2
penanggung jawab UKM
puskesmas memberikan
EP 1
arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan
penanggung jawab UKM
puskesmas melakukan kajian
EP 2
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja
penanggung jawab UKM
puskesmas bersama
EP 3 pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
KRITERIA
5.7.2
kepala puskesmas menetukan
aturan,tata nilai dan budaya
dalam pelaksanaan UKM
EP 1 puskesmas yang disepakati
bersama dengan penanggung
jawab UKM puskesmas dan
pelaksana
rencana tindak lanjut harus
dibuat rinci dan jelas dengan
format khusus, sedangkan bukti
tindak lanjut hasil monitoring
dilengkapi dokumen yang
lengkap
hasil monitoring dan rencana
tindak lanjut harus dibuat
terperinci dan jelas dengan
format dokumen khusus
penanggung jawab UKM
puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan yang
dibuktikan dengan dokumen
yang mendukungnya
kajian terhadap pencapaian
kinerja harus dilakukan secara Melengkapi bukti kajian
periodik yang dilakukan oleh PJ pencapaian kinerja secara
UKM dengan bukti kesimbungan periodik sesuai kesepakatan
kajian tersebut salah satunya
bukti proses kajian tersebut
tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja dilakukan
secara bersama -sama antara
penanggung jawab UKM
dengan pelaksana serta
dikuatkan dengan bukti
dokumen prosesnya
SK aturan,tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan UKM
puskesmas,harus disertai
lampiran tentang aturan dan tata
nilai tersebut
Melengkapi bukti hasil Melengkapi bukti hasil dokumentasi
monitoring tindaak lanjut untuk monitoring tindaak lanjut untuk lengkap (undangan, Januari 2018
PJ UKM
perbaikan dalam pengelolaan perbaikan dalam pengelolaan daftar hadir, dan seterusnya
dan pelaksanaan kegiatan dan pelaksanaan kegiatan notulen, foto)
dokumentasi
Melengkapi hasil monitoring dan Melengkapi hasil monitoring
lengkap (undangan, Januari 2018
tindak lanjut yang sudah di dan tindak lanjut yang sudah PJ UKM
daftar hadir, dan seterusnya
lakukan di lakukan
notulen, foto)
Membuat hasil kegiatan bukti
Melengkapi kegiatan bukti dokumentasi
pelaksanaan pengarahan PJ
pelaksanaan pengarahan PJ lengkap (undangan, Januari 2018
UKM kepada pelaksana, PJ UKM
UKM kepada pelaksana, melalui daftar hadir, dan seterusnya
melalui persiapan
persiapan pelaksanaan kegiatan notulen, foto)
pelaksanaan kegiatan
Membuat bukti kajian dokumentasi
pencapaian kinerja secara lengkap (undangan, Januari 2018
PJ UKM
periodik sesuai kesepakatan daftar hadir, dan seterusnya
dilakukan 1 bulan sekali dilakukan 1 bulan sekali notulen, foto)
dokumentasi
Melengkapi bukti pelaksanaan Membuat bukti pelaksanaan
lengkap (undangan, Januari 2018
tindaklanjut terhadap hasil tindaklanjut terhadap hasil PJ UKM
daftar hadir, dan seterusnya
penilaian kinerja penilaian kinerja
notulen, foto)
Membuat SK aturan, tata nilai, Membuat SK aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan budaya dalam pelaksanaan Januari 2018
SK dan SPM PJ UKM
UKM puskesmas yang sudah di UKM puskesmas yang sudah dan seterusnya
perbaharui di perbaharui
 penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana
harus memahami terhadap Melengkapi bukti dokumentasi, Membuat bukti dokumentasi, dokumentasi
penanggung jawab UKM
aturan, tata nilai, dan budaya perncanaan, pelaksanaan perncanaan, pelaksanaan lengkap (undangan, Januari 2018
EP 2 puskesmas dan pelaksana PJ UKM
dalam penyelenggaraan Ukm monitoring, evaluasi dan monitoring, evaluasi dan daftar hadir, dan seterusnya
memahami aturan tersebut
puskesmas, didukung dengan tindaklanjut PJ UKM tindaklanjut PJ UKM notulen, foto)
bukti dokumen yang lengkap
dan jelas

penanggung jawab UKM

puskesmas dan pelaksana
Melengkapi bukti dokumentasi, Membuat bukti dokumentasi, dokumentasi
penanggung jawab UKM harus melaksanakan aturan
perncanaan, pelaksanaan perncanaan, pelaksanaan lengkap (undangan, Januari 2018
EP 3 puskesmas dan pelaksana puskesmas dalam setiap PJ UKM
monitoring, evaluasi dan monitoring, evaluasi dan daftar hadir, dan seterusnya
melaksanakan aturan tersebut aktifitas kerja sehingga menjadi
tindaklanjut PJ UKM tindaklanjut PJ UKM notulen, foto)
budaya dengan bukti - bukti
yang mendukungnya

tindak lanjut yang dilakukan jika

penanggung jawab UKM
puskesmas melakukan tindak
EP 4 lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut
Membuat bukti dokumen Membuat bukti dokumen
ada pelaksana yang melakukan
penanggung jawab UKM penanggung jawab UKM dokumentasi
tindakan yamng tidak sesuai
melakukan tindaklanjut pada melakukan tindaklanjut pada lengkap (undangan, Januari 2018
dengan aturan,dilaksanakan PJ UKM
pelaksana yang melakukan pelaksana yang melakukan daftar hadir, dan seterusnya
oleh penanggung jawab UKM
tindakan tidak sesuai dengan tindakan tidak sesuai dengan notulen, foto)
dengan bukti -bukti yang
aturan aturan
mendukungnya