BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Tongas
Kab./Kota : Probolinggo
Tanggal : 28 sd 30 September 2017
Surveior : Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Sudah ada jenis pelayanan yang berdasarkan
disediakan berdasarkan prioritas permenkes No.75 tahun untuk jenis pelayanan
esensial. Sedangkan jenis pelayanan UKM
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Sudah ada leaflet
pengembangan yang
yang berisi(Keswa,
dipilih tentang lansia,
jenis pelayanan
UKS, dan
dan jadwal pelayanan. namun dimana perlu dilihat efektifitasnya
Matra) dimana mekanisme upaya pemilihan upaya dalam
upaya memberikan
pengembangan informasi
hendaknya kepada masyarakat.
berdasarkan evidance
based (misalnya kebutuhan masyarakat atau trend
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada kegiatan dengan
permasalahan Linsek
kesehatan) yakni melalui
di wilayah SMD/
tersebut. Untuk
dengan masyarakat. MMD pada tahun 2016. Kemudian ada juga
Keswa sudah sesuai yakni dimana berdasarkan adanya kegiatan
minilok
bebrapa triwulan
masyarakatyang sudah
yang terekampad
di pasung pada notulensi
atahun 2015
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan pada
dimanabulan Maret dan
dilakukan Mei
upaya dalam
tahun upaya
2016 dan pada tahun
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui berkomunikasi
2017. dengan masyarakat dan ketika
survei atau kegiatan lainnya. dilakukan wawancara dengan LS memang
menyebutkan terkait keterlibatan dalam kegiatan
minilok tersebut. Untuk SMD dan MMD tahun 2017
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun belum dilaksanakan
RUK Tahun (sebagai
2017 yang disusundasar perencanaan/ RUK
sudah
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat tahun 2018), dimana dari Dinkes Kabupaten
menggambarkan kebutuhan masyarakat walaupun sudah
dengan melibatkan masyarakat dan sektor memfasilitasi dalam bentuk aplikasi SIRAMAH
belum terlihat secara jelas dan rinci. Pada kegiatan (satu
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi aplikasi
minilok terkait Survei
LS, baik PHBS,
Kepala desa Survei
maupunKesga, Gizi,
berbagai unsur
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Kesga) utk menganalisis data SMD/
lainnya belum secara jelas menggambarkan MMD yang
dilakukan
keterlibatanPuskesmas
mereka dalam kegiatan SMD tersebut,
bahkan tidak mengingat apa yang disampaikan pada
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pada rapat minilok tahunan pada bulan Maret tahun
kegiatan tersebut, khususnya terkait masalah
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara 2107 terlihat bahwa pimpinan memaparkan visi, misi,
kesehatan di setiap wilayah desa mereka.
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, dan tata nilai dan terkait masalah yang ada di
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas namun memang belum seutuhnya kegiatan
yang terkait kesehatan sudah disadari oleh LS menjadi
masalah bersama.
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat berbagai media (kotak saran, SMD/ MMD, survei
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Sudah melalui kegiatan minilok triwulan, survei
kepuasan, SMD/MMD, kotak saran, ada juga
menggunakan berbagai media sosial (WA) sudah
dilaksanakan namun perlu dilihat kembali metodologi
yang digunakan pada kegiatan tersebut yang terinci
pada KAK sehingga memang hasinya akurat
tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan melalui
kepuasan masyarakat) namun langkah-langkah dalam
SOP perlu dibenahi kembali (ada tahapan yang belum
dirincikan). Hasil kegiatan direkapitulasi untuk bisa
dianalisis dan disusun RTL serta TL nya.
Sudah ada upaya pengembangan yakni DOKAR
CEMET dimana bersangkat dari masalah ODGJ yang
ada tahun 2015 dimana dengan melibatkan semua
unsur masayarakat (camat, kades, danramil, polsek)
terlibat dalam kegiatan tersebut. Kemudian
pelaksanaan kegiatan di mulai pada tahun 2016
dimana memang akhirnya pada tahun 2017 sudah
tidak ada pasien ODGJ yang di pasung, kemudian
juga sudah produtif (sudah bisa sebagai peternak)
karena sudah bekerjasama dengan Dinsos
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
Renstra sudah ada (tahun 2013- 2018), dimana
capaina kinerja menggunakan indikator SPM (sesuai
Permenkes. No. 741 Tahun 2008), sehingga menjadi
perhatian perlu menyeleraskan indikator SPM yang
baru (sesuai Permenkes No. 43 Tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK sudah disusun sesuai dengan DPA dari Dinkes
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Sudah ada mekanisme perencanaan melalui usulan
lintas program dan lintas sektoral. dari setiap program yang dibawa ke tim perencanaan
selanjutnya di kompilasi dan ditentukan bersama pada
kegiatan minilok bulanan pertama kali namun pada
notulensi minilok bulanan tidak terlihat ada terkait
kegiatan tersebut. RUK belum sesuai dengan
mekanisme yang seharusnya dan pada kegiatan
wawancara linsek pada tahun 2017 sudah mulai
dilakukan pembahahasan terkait usulan puskesmas
namun memang beberapa Linsek yang hadir belum
mengikuti semua kegiatan SMD/ MMD maupun
musrenbangdes/ musrenbangcam bahkan usulan dari
Puskesmas belum terdokumentasi dengan baik di
Kecamatan.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK yang disusun belum menunjukkan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. yang terintegrasi (kecuali pada KIA/ KB) sedangkan
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan program lainnya belum secara jelas dtuangkan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan keterkaitan antar program, begitupun dengan RPK.
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Pada RUK dan RPK harus terlihat bahwa ada
Puskesmas. berbagai sumber anggaran dari setiap kegiatan yang
juga disupport oleh Desa maupun LS lainnya.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan namun perlu dilihat
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
Sudah ada berdasarkan kegiatan pra minilok (rapat per
upaya) dan minilok bulanan. Dimana dilakukan
penilaian PKPM dan sudah dilakukan pentahapan
evaluasi per 6 bulan dengan hasil ada bebrapa
indikator kinerja yang belum tercapai
Ada SOP monitoring evaluasi capaian kinerja dan
kembali Indikator dari indikator SPM yang sudah
ditentukan, sudah mulai diselarskan dengan indikator
SPM yang terbaru sesuai dengan Permenkes No. 43
Tahun 2016.
SOP monitoring yang sudah disusun belum dilakukan
secara sistematis sesuai dengan yang tertuang dalam
SOP, belum juga dilakukan secara periodik. Sehingga
belum terlihat analisis dari kegiatan monitoring
tersebut sampai dengan RTL maupun TL nya atau
upaya perbaikan dari indikator yang belum tercapai
Belum pernah dilakukan revisi operasional dalam
upaya mencapai target yang sudah ditentukan. HHasil
pentahapan evaluasi yang dilakukan belum disusun
RTL yang rinci dimana ketika dalam pelaksanaan
tindak lanjutnya dapat dilakukan pergeseran anggaran
sehingga indikator tercapai.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Sudah ada jenis pelayanan yang berdasarkan
permenkes No.75 tahun untuk jenis pelayanan
esensial. Sedangkan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang dipilih (lansia, jiwa, UKS, dan
Matra) perlu dilihat kembali. Untuk Keswa sudah
sesuai namun programlain perlu diperjelas sesuai
dengan kebutuhan masyarakat (terkait data
kesehatan /permasalahan kesehatan yang masuk) di
wilayah tersebut.
Sudah ada beberapa bukti sosialisasi puskesmas pada
berbagai kegiatan terkait jenis pelayanan yang ada di
puskesmas yang dilakukan dan ketika telusur ke
pasien mereka menyampaikan berbagai pelayanan
yang ada di Puskesmas walaupun memang masih
perlu ditingkatkan sosialisasi dengan menggunakan
bahada yang dipahami oleh masyarakat.
Sudah ada notulensi pada kegiatan LS (triwulan
pertama/ bulan Maret 2017 terlihat terkait
penyampaian ttg puskesmas) dimana dipaparkan
terkait tujuan, sasaran, tugas pokok, dan kegiatan
puskesmas.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Berbagai media penyampaian informasi kepada
masyarakat sudah dilakukan yakni melalui leaflet,
minilok triwulan atau pada kegiatan Rakor Kecamatan
dengan mengundang berbagai LS yang ada. Masih
perlu ditingkatkan sehingga lebih dipahami oleh
masyarakat. Hasil Pertemuan Lintas sektor
menunjukkan belum semua masyarakat paham
berbagai pelayanan/ inovasi yang ada di puskesmas

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Pada kegiatan survei kepuasan salah satu yang juga
pelayanan ditanyakan terkait kemudahan dalam mendapatkan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pelayanan dimana dinyatakan sudah jelas dan mudah
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh dalam mendapatkan pelayanan. Secara geografis ada
pelayanan data terkait kemudahan menjangkau puskesmas dari
berbagai desa yang ada dan jenis transportasi yang
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan kegiatan
ditentukan. posyandu (balita dan lansia). Kemudian ditanda
tangani oleh Kades, Kapus, dan LPP (Lembaga
Pembina Posyandu). Perlu ditambahkan jdawal
kegiatan dalam semester selanjutnya sehingga untuk
memudahkan sinergisitas kegiatan dengan LS
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Mekanisme pelayanan di Puskesmas memanfaatkan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses teknologi dalam pelayanannnya memudahkan pasien
terhadap masyarakat. dalam proses pendaftaran, yakni sudah mengguankan
SIMPUS yang dalam pencarian no RM pasien lebih
cepat, namun masih terkendala terkait adanya no. RM
pasien yang lebih dari 1 dikarenakan pasien
menggunakan identitas yang berbeda-beda/ terkadang
tidak membawa kartu berobat. dimana Puskesmas
akan menggunakan finger print untuk mengatasi hal
tersebut. Data yang masuk ke SIMPUS belum bisa
mengeluarkan data dalam bentuk laporan (misalnya
LB 1) jadi dilakukan manual kembali

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada berbagai mekanisme yang dilakukan puskesmas
kemudahan akses masyarakat terhadap dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dengan
pelayanan. masyarakat yakni pertemuan minilok triwulan,
rakorcam, berbagai media sosial (WA/Telpon),
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola pengaduan langsung. Untuk berkonsultasi dengan
dan pelaksana untuk membantu pengguna masyarakat/ LS juga digunakan media yakni telpon
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai atau berbagai pertemuan koordinasi (misalnya
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. Rakorcam), namun memang perlu ditingkatkan
dokumentasi untuk komunikasi yang menggunakan
lisan/ media telekomunikasi.
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Sudah ada jadwal kegiatan seperti posyandu, dimana
Puskesmas. perlu dilengkapi dengan jadwal kegiatan yang
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati dilaksanakan secara bersinergi dengan LS. Jadwal
bersama. ditetapkan oleh puskesmas.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Sudah ada jadwal kegiatan yang dievaluasi dimana
dan rencana yang disusun dalam pelaksanaan terkadang di reschedule
dikarenakan acara adat atau yang sifatnya insidensil,
namun bergeser pada hari berikutnya. Namun belum
didokumentasikan secara jelas sebagai rekam
implementasi

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
Sudah ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan yang dilakukan
puskesmas dengan pihak terkait (hasil wawancara LS)
mellaui lokmin triwulan, rakorcam, dsb dimana perlu
langkah-langkah direview kembali sehingga sesuai
dengan mekanisme yang ada.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan berbagai mekanisme kerja yang dilakukan, prosedur
kegiatan didokumentasikan. dan pelaksanaan kegiatan sudah ada perlu dilengkapi
dokumentasi yang baik
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah kajian spesifik masalah belum terlihat sedangkan
spesifik yang ada dalam proses kajian potensial masalah telrihat pada area klinis
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya mislanya terkait kesalahan identifikasi, kesalahan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi pemberian obat, dsb dimana analisis perlu
dan pencegahan agar tidak terulang kembali diperhatikan kembali dimana untuk mennetukan RTL
dan TL yang sesuai dengan SDK yang ada di
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Puskesmas. Kemudian pada UKM (pelayanan luar
yang potensial terjadi dalam proses gedung) sudah terlihat pada berbagai kegiatan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan misalnya terkait kegiatan posyandu, fogging namun
upaya pencegahan. masih perlu dianalisis secara benar
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada strategi yakni informasi terkait pelayaan maupun
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan UKM ketika Posyandu ada masyarakat
dilakukan dengan tertib dan akurat agar yang tidak hadir dimana dilakukan sweeping dan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. sudah diarahkan ke posyandu lain yang dapat dikerja
oleh sasaran namun belum terdokumentasi.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
Sudah ada pemberian informasi terkait hak dan
kewajiban pasien yang dilakukan menggunakan
berbagai media yang ada yakni leaflet, poster, dalam
upaya menjelaskan beberapa hal terkait informasi
kpada masyarakat dan sudah tertulis pada buku harian
dari setiap karyawan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Proses alur kerja awalnya dirasakan pendaftaran yang
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi lama di pendaftaran sehingga ada perubahan yakni
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan khususnya terkait komplain pada loket pendaftaran
dengan menggunakan mesin antrian. Perlu diukur
efektifitas dari upaya yang dilakukan, kemudian untuk
pelayanan di poli sudah terpisah namun di apotek
belum ada perlakuan khusus

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ketika pelaksana pelayanna membutuhkan konsultasi,
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dilakukan ke Penanggung Jawab upaya dan apabila
membutuhkan belum mendapatkan solusi maka ke Kepala
Puskesmas
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Sudah ada SOP terkait kordinasi dan sudah
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan dilaksanakan baik linprog maupun linsek, pelru dilihat
kontens dari SOP tersebut dan rekam implementasi
dari kegiatan tersebut
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Sudah ada beberapa SOP terkait tertib administrasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dalam surat menyurat, kepagawaian dan sudah
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, dilaksanakan/diimplementasikan namun belum
tidak terjadi penyimpangan maupun terdokumentasi secara rinci
keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Setiap karyawan mendapat dukungan dalam upaya
pimpinan Puskesmas penyelenggaraan pelayanan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Sudah ada SOP tentang keluhan maupun umpan balik
dari pengguna melalui kotak saran, survei kepuasan,
sms, dsb. Bentuk dan kontens perlu dibenahi langkah-
langkanya serta beberapa media yang menggunakan
instrumen perlu dirinci dalam upaya mengukur
indikator yang ditentukan. survei yang dilakukan
menggunakan referensi sesuai PERMENPAN RB No
16 Tahun 2014 namun perlu dianalisis menggunakan
pendekatan srvice quality sehingga tidak parsial per
peertanyaan.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Beberapa asupan dari masyarakat sudah direkapitulasi
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dianalisis belum sesuai dengan kondisi yanga da,
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap misalnya lama menunggu di pelayanan umum
keluhan dan umpan balik. dikarenakan nakes diberikan tugas lain. sehingga
perlu menajdi perhatian agar RTL: dan TL yang
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut dilakukan sesuai/ menyelesaikan masalah yang ada.
keluhan/umpan balik.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Dari capaian indikTor pelayanan, menggunakan SPM
dan PKP dimana perlu tertuang secara jelas pada
kebijakan. Khusus terkait SPM sesuai dengan
Permenkes 43 Tahun 2016 diharapkan menjaddi
perhatian dalam upaya pencapaian kinerja
kabupaten/kota.

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Pembahasan pada PKP yang dilakukan dalam upaya
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya peningkatan kinerja terkait capaian kinerja sudah ada
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dimana perlu dilakukan secara rinci dan lengkap

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Menggunakan indikator PKP dengan pentahapan
penilaian kinerja evaluasi per 6 bulan sekali. Namun perlu di analisis
kembali.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Sudah dilakukan pengukuran kinerja satu tahun PKP
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Menggunakan indikator PKP dengan pentahapan
evaluasi per 6 bulan sekali. Namun perlu di analisis
kembali.
dan dismapaikan ke DKK. Perlu analisis yang lebih
jeli dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Kaji banding yang dilakukan ke Leces terkait
akreditasi dan Pada Sumberasih dilakukan terkait
KIA, diamna dikaitkan dengan kematian bayi.
Ternyata permaslahan di Dukun, dimana di
Sumberasih dilakukan dengan pendekatan
mengunjungi dukunnya. Pelaksanaan di bulan Juni
2017. hasilnya sudah dilakukan pendekatan pada 8
dukun yang ada dan hasilnya dari bulan juli sd
september yakni linfaskes meningkat. Namun
memang perlu dilihat kembali apakah upaya tersebut
signifikasi dalam upaya penurunan angka kematian
bayi.
Ada hasil PKP namun belum dianalisis secara
komprehensif (membandingkan antar program yang
terkait) dalam upaya perbaikan indikator yang belum
tercapai
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil analisis sebagai salah satu dasar dalam
perencanaan periode berikutnya perencanaan kegiatan namun belum terjabarkan secara
jelas dalam mekanisme perencanaan yang dilakukan.

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil PKP di laporkan setiap awal tahun berikutnya ke
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Dinkes dimana akan di feedbackkan ke setiap
Kabupaten/Kota puskesmas pada kegiatan rakor pertama seluruh
puskesmas pada awal tahun yang terintegrasi dengan
pembinaan program lainnya.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 REKOMENDASI

Susun time schedule dari setiap tahapan

pelaksanaan kegiatan perencanaan yang harus
dilakukan sehingga berbagai tahapan akan dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang ada.
Lakukan berbagai mekanisme/ tahapan dalam
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan dari
masyarakat lakukan sesuai dengan metodologi
yang seharusnya sehingga hasil yang didapatkan
akurat. kemudian berbagai mekansime tersebut
lakukan analisis secara komprehensif sehingga
memang dapat dijadikan sebagai salah satu dasar
dalam penyusunan perencanaan puskesmas.
Rekapitulasi dari berbagai media yang digunakan
untuk mendapatkan asupan masyarakat terkait
mutu pelayanan di analisis untuk dilakukan upaya
perbaikan
Susun jadwal yang pelaksanaan dari berbagai
tahapan perencanaan yang harus dilakukan
sehingga terlaksana sesuai dengan jadwal yang ada
(gant chart dibuat) sehingga memang berbagai
tahapan tersebut datanya dapat dimanfaatkan
sebagai dasar penyusunan perencanaan yang ada.

Lakukan perencanaan dengan memperhatikan

berbagai mekanisme lainnya yang memang
runutan dari kegiatan perencanaan, dan lakukan
secara terintegrasi antar program mulai dari
perencanaan yang terlihat dari RUK dan RPK
puskesmas

RUK dan RPK yang sudah disusun harus lebih

rinci dan menunjukkan beberapa upaya yang
terintegrasi satu sama lain dan susunlah kegiatan
yang mendukung capaian kinerja secara perioritas
sesuai dengan SPM yang tertuang pada Renstra
Untuk menjadi perhatian, bebrapa indikator kinerja
puskesmas selain menggunakan PKP juga melihat
berbagai indikator SPM sesuai Permenkes No. 43
Tahun 2016 dan indikator PIS PK (sesuai
Permenkes No. 39 Tahun 2016) sehingga
diharapkan berbagai kegiatan di Puskesmas dalam
upaya mencapai indikator tersebut.

Monitoring yang dilakukan melalui minilok

bulanan dan berbagai pertemuan per upaya di
optimalkan untuk menentukan upaya perbaikan
bagi indikator yang belum tercapai.

Apabila hasil pentahapan evaluasi (6 bulan)

dilakukan dan menunjukkan hasil yang sulit
dicapain ketika upaya yang dilakukan sama, maka
puskesmas dapat melakukan revisi perencanaan
operasioanl dalam upaya mencapai target pada
akhir tahun.
Manfaatkan teknilodgi dalam memudahkan akses
terhadap masyarakat dan juga untuk mendapatkan
informasi yang akurat. Kembangkan SIMPUS
yang dimiliki dalam upaya mendapatkan data
terkait kinerja Puskesmas.

Susun penjadwalan bersama masyarakat sehingga

memang menjadi kesepakatan bersama.
Dokumentasikan semua kegiatan sebagai rekam
implementasi dalam logbook yang jelas dan
lengkap.

Berbagai dokumen yang ada menjadi perhatian

terkait referensi yang digunakan, dan susun
mekanisme sesuai dengan langkah-langkah yang
diatur dalam pelaksanaan manajemen puskesmas.

Lakukan identifikasi kajian spesifik masalah

kesehatan disetiap unit pelayanan maupun spesifik
masalah kesehatan yang ada di masyarakat/ desa
sebagai dasar upaya intervensi yang akan
dilakukan.

Lakukan kajian analisis manajemen risiko secara

terstruktur dengan memperhatikan / sudut pandang
input (5M) maupun proses dalam pelayanan.

Dokumentasikan berbagai aktifitas yang dilakukan

sebagai rekam implementasi upaya perbaikan yang
dilakukan
Lakukan pelayanan kepada masyarakat secara
paripurna sehingga upaya yang dilakukan dapat
diukur dan dirasakan oleh masyarakat.
Pendekatan penyusunan indikator yang digunakan
berdasrakan PermenPAN RB No. 16 Tahun 2014
dimana memang ada 14 indikator yang dilihat.
Lakukan analisis dengan menggunakan pendekatan
SERVICE QUALITY yang terbagi menajdi 5
dimensi mutu yakni Realibility, Assurance,
Tangible, Empaty, dan Responsivenes sehingga
akan terfokus upaya perbaikan yang akan
dilakukan.

Lakukan rekapitulassi secara rinci dari setiap

media yang digunakan, lakukan analisis
komprehensif dalam upaya menentukan RTL dan
lakukan tindak lanjut dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja. Selanjutnya evaluasi tindak lanjut
yang sudah dilakukan sehingga masyarakat
merassakan manfaatnya.
Lakukan analisis dari data yang terkumpul untuk
menjadi informasi dalam upaya perbaikan/
pencapaian indikator

Lakukan kaji banding secara terstruktur. Dimana

KAK dibuat spesifik untuk setiap kaji banding,
susunlah instrumen untuk menjawab tujuan dalam
KAK secara rinci. Lakukan analisis dengan
mempertimbangkan ketersediaan SDK. Tentukan
RTL dan pilih Tindak lanjut yang dilakukan dalam
upaya perbaikan/ peningkatan mutu dan kinerja

Lengkapi penialian sesuai dengan SOP dan

lakukan analisis sederhana
Lakukan analisis pada data yang terkumpul
sehingga dapat dimanfatakan dalam perencanaan
atau sebagai salah satu pertimbangan dalam
perencanaan.
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Tongas
Kabuaten/Kota : Probolinggo
Tanggal : 28 sd 30 September 2017
Surveior : Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Puskesmas sudah ada sejak tahun 1970an yang
sebelumnya bertempat di pasar. Pada tahun 2004 pindah
ke kantor Kecamatan dengan status puskesmas rawat
jalan. Pemenuhan beberapa sarana yang dikaitkan
dengan standar Permenkes No. 75 Tahun 2014 akan
direncanakan pada tahun 2018. Sudah ada bukti analisis
kebutuhan pendirian puskesmas dengan
memeprtimbangkan jumlah penduduk, dimana setiap
kecamatan minimal ada 1 puskesmas dengan ratio 1;
30.000 penduduk (jumlah penduduk : 34.843 jiwa)

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Izin operasional sudah ada dari Bupati Probolinggo.
Namun perlu diperhatikan status kepemilikan lahan
Jumlah puskesmas saat ini dimana sebagai legalitas boleh
dilakukan pembangunan/peningkatan puskesmas yang
KRITERIA 2.1.2. direncanakan akan dilaksanakan pada tahun 2018.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Puskesmas berada di daerah jalur PANTURA, dimana
permanen. perlu menajdi perhatian ketika memang akan
mendapatkan renovasi pada tahun 2018 untuk menajdi
perhatian terkait infrastruktur di IGD harus kedap udara
dimana karena ramenya jalur lalu lintas di PANTURA
mempengaruhi pemeriksaan di IGD Puskesmas.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Puskesmas tidak bergabung dengan tempat lain
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Puskesmas akan dilengkapi IPAL pada tahun 2018
lingkungan yang sehat. bersamaan dengan pembangunan beberapa sarana yang
belum terpenuhi sehingga pengelolaan limbah medis
cair belum sesuai hanya dengan membuat sumur
resapan dan limbah padat medis utk TPS nya sudah ada
namun perlu perizinan dari BLH Kab. Untuk kebisingan
dan pencahayaan juga sudah belum dilakukan
pengukuran.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Ketersediaan jenis pelayanan sudah terakomodir dengan
kebutuhan pelayanan ketersediaan sarana yang ada saat ini, walaupun
memang luas bangunan kecil sehingga memang
mengoptimalkan yang ada saat ini.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Sudah ada denah puskesmas dan sudah diperhatikan
kenyamanan. terkait zonasi dan alur pelayanan sesuai dengan standar,
jalur evakuasi sudah sesuai yakni di lantai
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Puskesmas sudah mulai mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia orang dengan lansia dan disabilitas dengan membuat
lanjut pemisahan loket pasien umum dengan pasien
lansia/disabilitas. namun pada kegiatan / pelayanan
lainnya belum terlihat. Misalnya pada pelayanan obat
blm ada mengakomodasi kepentingan lansia mislanya
dengan menempatkan kursi, dsd.

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Sudah ada daftar inventaris prasarana puskesmas
walaupun belum menggambarkan secara lengkap
ketersediaan di Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Sudah ada bukti beberapa pemeliharaan namun rencana
prasarana Puskesmas kerja serta indikator pemeliharaan dari setiap prasarana
perlu dirinci kembali
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada bukti pemeliharaan namun belum semua prasarana
prasarana Puskesmas indikator pemeliharaannya jelas dan pelaksanaan belum
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana pada indikator tersebut. Monitoring prasarana
Puskesmas yang ada kendaraan (roda 4 maupun roda 2) sudah berjalan baik
dan ada checklist monitoringnya. Kemudian
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring ketersediaan genset belum sesuai dengan kebutuhan.
dan monitoring prasarana belum dilakukan seperti
Jumlah kendaraan roda dua.

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Sudah ada daftar inventaris alkes puskesmas secara
jenis pelayanan yang disediakan lengkap ketersediaan di setiap unit yang ada di
Puskesmas maupun non medisnya.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Sudah ada disusun jadwal pemeliharaan dr setiap alat di
peralatan medis dan non medis unit pelayanan dan sudah ada bukti beberapa
pemeliharaan namun perlu dilengkapi indikator
pemeliharaan dari setiap alkes dan bahan non medis.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada bukti pemeliharaan yang sudah dilakukan namun
peralatan medis dan non medis terkait kalibrasi alkes belum ada yang dilakukan, baru
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan diusulkan ke DKK (untuk beberapa jenis alkes yang
medis dan non medis sumber anggaran di Dinkes Kab.) sedangkan yang lain
belum diusulkan karena dari semua alkes yang ada, ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 16 item alkes yang harus dilakukan kalibrasi sehingga
harus emnajdi perhatian.
 16 item alkes yang harus dilakukan kalibrasi sehingga
harus emnajdi perhatian.

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada alat kesehatan yang harus memiliki izin.
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ka Puskesmas adalah seorang tenaga kesehatan yakni
seorang dokter
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Sudah ada persyaratan kompetensi Ka Puskesmas sesuai
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Permenkes No. 75tugas
Sudah ada uraian Tahunka2014.
Puskesmas sesuai Permenkes
No. 75 Tahun 2014 dan Perbup yang mengatur tata
kelola semua UPT yang ada di lingkup pemerintah
kabupaten
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Belum mengikuti pelatihan manaj Puskesmas namun
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. memang menjadi prioritas bagi puskesmas yang sudah
disurvei dan akan disurvei akreditasi puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Sudah ada hasil analisis kebutuhan tenaga berdasarkan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan ABK dan pola keteanagaan minimal, didapatkan masih
membutuhkan beberapa jenis tenaga teknis yakni
Apoteker dan sanitarian. Pemenuhan sudah bersurat ke
DKK

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Sudah ada persyaratan kompetensi untuk beberapa
jenis tenaga yang dibutuhkan nakes yang ada harus diperinci kembali untuk semua
nakes, rincikan yakni terkait standar kompetensi yang
dikaitkan dengan kompetensi yang dimiliki.
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Analisis kebutuhan tenaga yang sudah dihitung
berdasarkan ABK dan pola ketenagaan minimal sudah
di TL dengan bersurat ke DKK namun belum
diprioritaskan terhadap pemenuhan tenaga yang secara
spesifik belum ada, yakni juga meminta pemenuhan
perawat, bidan, tenaga administrasi, dsb

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Sudah ada namun perlu dirinci dan dilengkapi terkait
yang bekerja di Puskesmas tugas terintegrasi/ tambahan bagi semua nakes yang ada

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Sudah ada surat izin dari nakes dan beberapa sedang
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dalam proses pengurusan perizinan.
dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Sudah ada SO yang disusun oleh Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota disesuaikan dengan permenkes No. 75 Tahun 2014
walaupun memang beberapa belum sesuai sehingga
masih perlu direview dan di SK kan oleh Kadinkes
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Sudah ada SK Ka Puskesmas ttg PJ program / upaya
jawab Program/Upaya Puskesmas yang ada
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Sudah ada SOP tentang koordinasi dan komunikasi
posisi-posisi yang ada pada struktur namun dalam pelaksanaannya belum berjalan optimal.
Masih terkotak-kotak yang dilaksanakan oleh setiap
pelaksana program
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Sudah ada uraian tugas namun perlu ditingkatkan terus
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi pemahamannya.
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Sebagian besar sudah memahami tugas pokok dan
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, terintegrasi/ tambahan sehingga dalam pelaksanaannya
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan tidak mengalami tumpang tindih, namun perlu
Program/Upaya Puskesmas. dilakukan evaluasi/ monitoring
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Sudah dilakukan evaluasi uraian tugas namun perlu
tugas didokumentasikan dengan baik. Sudah menggunakan
cehcklist yang dilakukan namun hasilnya belum terlihat.
Mislanya pelayanan apotek dilakukan oleh bukan tenaga
apoteker sehingga tidak dapat melakukan terkait
penyuluhan bahaya narkoba seharusnya dikaitkan
dengan pemberian obat sesuai SOP/SPM yang
ditentukan).

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Sudah ada perubahan terhadap SO yang ada,
Puskesmas secara periodik sebelumnya ada benturan apakah menggunakan Perda
atau Permenkes 75 Tahun 2015. dan akhirnya sesuai
dengan kebutuhan maka di tetapkan lah SO tersebut
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Sudah ada hasil SO yang terbaru dimana didasari oleh
penyempurnaan struktur Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang puskesmas.
Namun belum di SK kan oleh Kadinkes
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Sudah ada namun perlu dirinci setiap karyawan dan
penyusunan persyaratan komepetnsi belum sesuai
dengan yang standar setiap organisasi profesi maupun
beberapa standar lainnya yang dikaitkan dengan tugas
tamabahan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Belum lengkap rencana pengembangan sesuai standar
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. komepetensi yang penyelenggaraann dari DKK dan
anggaran kapitasi yang ada untuk peningkatan kapasitas
pegawai.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Sudah dilakukan analisis terkait kebutuhan tenaga
berdasarkan kebutuhan berdsarkan standar permenkes dan ABK dan didapatkan
beberapa ketenagaan teknis yang belum terpenuhi dan
udah diusulakn ke DKK yakni apoteker dan sanitarian.

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Sudah ada beberapa karywan yang mengikuti pelatihan/
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, orientasi/ workshop, pelaporan yang lengkap kepada
keterampilan dan pengalaman pimpinan perlu ditingkatkan walaupun sudah
dilaksanakan TL nya
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Sudah ada bukti pelatihan/ orientasi/ workshop yang
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan diikuti oelh karyawan dan ada bukti kompetensinya
(sertifikat)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap sudah ada laporan kegiatan, sudah disusun RTL namun
pengelola dan pelaksana pelayanan belum di TL semua.

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
Sudah ada SK Ka Puskesmas terkait pelaksanaan
orientasi, namun dengan kurikulum yang sudah disusun
belum di break down dalam rentang waktu yang sudah
ditentukan.
Semua karyawan memiliki kesempatan yang sama
untuk mengikuti seminar/ meninjau pelaksanaan di
tempat lain yang dikaitkan dengan kebutuhan dalam
upaya pemenuhan kompetensinya yang perlu diperjelas
pada SOP yang sudah disusun
Sudah ada visi, misi, dan tata nilai puskesmas yakni
SIAGA (Senyum, Inovasi, Aman, Gotong Royong) yang
menjadi acuan dalam penyelengaraan pelayanan yang
ada di Puskesmas. Dalam kegiatan wawancara LS
belum semua LS paham terkait masalah yang ada di
desanya, kemudian yang akhirnya menajdi fokus
permasalahn yang ada di desa/ kecamatan sehingga
perlu ditingkatkan upaya sosialisasi dan sinkronisasi
kegiatan. Ketua Tim Penggerak PKK sangat antusias
untuk mendukung kegiatan/ program di puskesmas.
Sudah ada SOP tentang komunikasi tata nilai melalui
komunikasi internal (apel pagi, minilok bulanan)
maupun eksternal (melalui kegiatan minilok triwulan,
berbagai kegiatan lain dengan LS)
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata visi misi dan tata nilai pada kegiatan komunikasi
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Belum dilakukan karena memang baru ditetapkan pada
awal tahun dimana memang masih relevan dengan
kebutuhan masyarakat di wilayah kerja puskesmas.
Namun memang dari berbagai asupan yang masuk
hendaknya dioptimalkan dalam upaya menampung
masalah / komplain/ ketidakpuasan yang masih ada
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Sudah ada SOP tentang menilai kinerja sejalan dengan
internal dimana memang masih perlu dipantau
implementasinya dalam penyelenggaraan pelayanan
yang ada yang dapat dipantau dalam pelaksanaan tugas
sehari-hari setiap karyawan yang ada sesuai dengan
tupoksinya masing2
Arahan pimpinan ka Puskesmas dan dukungan terhadap
PJ maupun pelaksana dalam pelaksanaan pelayanan
maupun UKM yang ada melalui kegiatan komunikasi
internal yakni melalui kegiatan apel pagi, pra minilok,
dan minilok bulanan. Dan memang terlihat pada buku
kegiatan setiap karyawan.
Penelusuran capain kinerja hasil telusur dilakukan setiap
6 bulan sekali, data direkapitulasi namun belum
dianalisis dalam upaya melihat pencapaian tujuan
organisasi
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada pengorganisasian PJ upaya puskesmas sesuai
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
dengan SO yang ada dalam rangka efektif dan efisien
dalam pelaksanaan upaya puskesmas sehingga
monitoring yang dilakukan juga akan menjadi lebih
efektif.
Sudah ada format catpor yang dibakukan sesuai dari
DKK untuk setiap program dengan jadwal yang sudah
ditrentukan. Namun memang terkait pelaporan kegiatan
di Puskesmas belum dapat diselsaikan pada waktu yang
bersamaan sesuai dengan kesepakatan bahwa harus
sudah dilaporkan ke DKK sebelum tanggal 10 setiap
bulan.
Sudah ada kejelasan ka Puskesmas, PJ dan pelaksana
dalam upaya pemberdayaan masyarakat. Misalnya
terkait berbagai kegiatan sudah ada kerjasama dengan
LS walauapun memang belum terorganisisr dengan
baik. Dimana pada wawancara LS didapatkan informasi
misalnya terkait kegiatan ODGJ dalam kegiatan
DOKAR CEMET, keterlibatan LS yakni Camat, kades,
danramil, polsek, Forum kesehatan kecamatan bersama-
sama untuk mencapai target yang ada. Walaupun
memang perlu ditingkatkan pada kegiatan lainnya.
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas dengan indikator capaian kinerja namun perlu dikaitkan
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah dengan tata nilai
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
sudah ada dilakukan setiap tahun kepada semua staf
Sudah ada kebijakan/ SK terkait pendelegasian
kewenangan namun hanya dijelaskan terkait
pendelegasian wewenang yang sifatnya medis. Dan
belum dirinci terkait penjabaran kompetensi untuk bisa
menerima kewenangan tersebut.
Belum ada SOP untuk umpan balik pelaksana kegiatan
Setelah dilakukan pendelegasian kewenangan namun
sudah dilaksnakaan secara langsung
Sudah ada identifikasi pihak terkait dalam
penyelenggaraan upaya dan sudah dirinci terkait peran
masing-masing pihak dalam penyelengaraan kegiatan.
Sudah terlihat peran LS dalam kegiatan minilok LS
pada bulan TW 1 (bulan maert 2017) dalam pelaksanaan
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Sudah ada beberapa kegiatan yang dilakukan dalam
dengan pihak-pihak terkait. upaya berkoordinasi dan komunikasi dengan pihak
terkait melalui kegiatan komunikasi eksternal walaupun
memang masih perlu ditingkatkan pelaksanaannya
sehingga berbagai indikator yang sudah ditentukan
dapat tercapai. contoh dalam kegiatan DOKAR CEMET
namun berbagai kegiaatn mislanya ODF belum semua
ada desa ODF sehingga peran dari setiap LS untuk
mencapai target bisa tercapai

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Sudah ada peran dari setiap pihak, namun belum
dievaluasi bersama dengan baik dalam upaya
meningkatkan derajad kesehatan masyarakat yakni
sudah dilakukan kegiatan minilok triwulan dengan
mengundang LS. Terkait ODF belum ada desa ODF
sehingga menjadi masalah bersama ketika hal ini belum
terlaksana.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Sudah ada namun belum lengkap dan rinci terkait
panduan mutu/kinerja Puskesmas. program peningkatan mutu dan kinerja puskesmas,
bukan PMKP per pokja

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Beberapa perlu menajdi perhatian yakni beberapa
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dokumen (panduan, SK, SOP, dsb) belum
Puskesmas. menggunakan referensi yang terupdate dan relevansinya
dengan dokumen yang disusun. Untuk menjadi
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan perhatian belum sesmu dokumen disusun sesuai dengan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. tata naskah yang ada sehingga dokumen belum uniform
(seragam)
 dengan dokumen yang disusun. Untuk menjadi
perhatian belum sesmu dokumen disusun sesuai dengan
tata naskah yang ada sehingga dokumen belum uniform
(seragam)
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Sudah ada pedoman terkait komunikasi internal
puskesmas melalui minilok bulanan, apel pagi dan
pertemuan2 dan dokumentasi sudah cukup lengkap
sebagai rekam implementasi
Sudah ada SOP tentang pelaksanaan dari setiap
komunikasi internal yang dilakukan puskesmas, melalui
kegiatan apel pagi, minilok bulanan, konsultasi ke
kapus, media sosial (wa, telpon, sms) namun berbagai
mekanisme tersebut perlu dituangkan secara rinci dan
Sudah ada beberapa dokumentasi terkait komunikasi
internal yang digunakan.
Ada hasil capaian SPM dengan beberapa belum tercapai
pada notulensi kegiatan komunikasi yang dilakukan dan
terkait pelaksanaan beberapa kegiatan bulan sebelumnya
yang masih menajdi catatan (capaian belum tercapai
namun pelaksanaan belum sesuaid engan rencana)
belum dilakukan kajian.

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Belum dilakukan pengelolaan limbah cair dengan IPAL
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. namun sudah direncanakan pada tahun 2018. Untuk
limbah medis padat dengan Pihak ketiga sedangkan
TPSnya sudah ada namun belum berizin. Untuk
kebisingan dan pencahayaan belum dilakukan dimana
hasilnya perlu dilihat sesuai dengan standar yang ada
atau tidak. Untuk Dokumen UKL/ UPL belum ada.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
Belum dilakukan pengelolaan limbah cair dengan IPAL
namun sudah direncanakan pada tahun 2018. Untuk
limbah medis padat dengan Pihak ketiga sedangkan
TPSnya sudah ada namun belum berizin. Untuk
kebisingan dan pencahayaan belum dilakukan dimana
hasilnya perlu dilihat sesuai dengan standar yang ada
atau tidak. Untuk Dokumen UKL/ UPL belum ada.

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah puskesmas sudah ada
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan sudah ada namun belum
menuangkan secara jelas tujuan pembinaan,

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Kegiatan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai dimana perlu dokumentasi yang lengkap. Belum ada TL
rencana. pembinaan dan belum terdokumentasi dengan baik
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Setiap penangung jawab maupun pelaksana terlibat
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam perencanaan anggaran sebagai dasar penarikan
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari anggaran yang akan digunakan.
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan SK Kadinkes sudah ada dan uraian tugas dan tanggung
Puskesmas. jawab pengelola keuangan bendahara penerimaan
maupun pengeluaran yang dilengkapi dengan bendahara
pembantu untuk pengelolaan anggaran BOK dan JKN.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
Sudah ada Juknis BOK Permenkes no. 71 Tahun 2016
ttg petunjuk teknis penggunaan dak Non Fisik Bidang
kesehatan TA 2017, Juknis JKN, dan Perbup No. 09
Tahun 2014 tentang Pedoman Penggunaan Dana
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan Nasional Di Dinas Kesehatan Kab.
Probolinggo.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada Buku Kas untuk pencacatan setiap bulan terkait
pengelolaan anggaran yang ada, baik penerimaan
maupun pengeluaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian BKU dibuatkan dengan isi yakni : penerimaan, JKN,
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. dan pengeluaran yang ditanda tangani oleh kapus
disampaikan ke Dinkes. Selain menyampaikan beberpaa
hal yang dipersyaratkan dari penggunaan anggaran

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan dari Dinas
Kesehatan Kabupaaten (baik BOK maupun JKN) dan
sudah di feedbackkan ke Puskesmas dalam upaya
perbaikan
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
Ada Petugas yang ditetapkan sebagai Pengelola
Keuangan walaupun memang secara kompetensi belum
seorang akunting.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
Ada Panduan pengelolaan keuangan, Ada rencana
anggaran dan ada dokumen bukti proses pengelolaan
keuangan.
Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan setiap bulannya yang dilaporkan ke Dinkes.
Sudah ada bukti audit keuangan dilakukan setiap bulan
oleh ka Puskesmas dalam berita acara pemeriksaan kas
pengeluaran, dan berita acara pemeriksaan kas
penerimaan
Sudah ada kebijakan tentang data dan informasi dan
sudah ada beberapa data yang bisa didapatkan di
Puskesmas, yakni data kunjungan, demografi, data
program, dsb.
Sudah ada SOP tentang pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving dan sudah dilaksanakan secara
terstruktur oleh PJ data dan informasi namun data yang
terkumpul belum lengkap semua setiap bulannya.
Data yang sudah terkumpul belum dianalisis untuk
melihat adanya masalah dalm pencapain mutu dan
kinerja
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
Sudah ada SOP untuk pelaporan dan distribusi kepada
pihak yang membutuhkan namun belum rinci dan perlu
dilengkapi dengan bukti pengiriman permintaan data ke
pihak terkait
Dari notulensi minilok bulanan yang ada, data hanya
dibacakan tercapai atau tidak sesusi target namun belum
dikaji dengan melihat berbagai kemungkinan penyebab
di lapangan/ dalam pelaksanannya.

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
Puskesmas. kewajiban sasaran program dan pasien menggunakan
berbagai media (leaflet, poster, banner) media yang
digunakan.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Sudah ada sosialisasi tentang hak dan kewajiban, perlu
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban di lihat efektifitas media sosialisasi yang digunakan
mereka. sehingga mengeliminir munculnya komplain
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK ttg Hak dan Kewajiban Pengguna yang perlu
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dilengkapi dengan SOP. Implementasi terlihat sudah
dan kewajiban pengguna. menjawab kebutuhan masyarakat
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas lengkapi dengan berbagai hal
Puskesmas. mendasar yang mengatur organisasi secara internal.
Dimana terlihat secara lengkap menjabarkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan puskesmas. Namun memang perlu
disempurnakan kembali

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas lengkapi dengan berbagai hal
mendasar yang mengatur organisasi secara internal.
Dimana terlihat secara lengkap menjabarkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan puskesmas. Namun memang perlu
disempurnakan kembali

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Pengelolaan kontark pihak ketiga dilakukan oleh Kepala
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Tata Usaha
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Sudah ada dokumen kontrak terkait rujukan dengan
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. berbagai rumah sakit yang ada di wilayah sekitar
puskesmas, dan pengelolaan limbah medis padat
(sedang dalam proses karena Dinkes dengan Inspektorat
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama sudah melakukan monitoring ke PT PRIA).
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Sudah ada baik terkait rujukan maupun limbah medis
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. padat. Namun memang belum maksimal dalam
implementsainya, yakni terkait rujukan sudah ada
bahwa terkait bahwa pihak kedua harus menyampaikan
rujukan balik ke puskesmas namun belum dilaksanakan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Belum dilakukan monitoring kinerja pihak ketiga
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan berdasar kontrak atau perjanjian yang ada, misalnya
indikator dan standar kinerja. terkait rujukan (RS harus memberikan rujukan balik),
Dan juga belum dilakukan tindak lanjut ketika belum
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan dilaksanakan masing2 peran (hak dan kewajiban).
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK Ka Dinkes ttg penunjukan pengelola/
Puskesmas. Bendahara barang, yg mengelola semua jenis barang
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada beberapa data terkait inventaris barang (sudah
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun terpisah antara alat medis dan non medis)
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada program kerja pemelihraan SPA namun belum
peralatan Puskesmas. sesuai dengan indikator yang spesifik utk setiap SPA,
khususnya terkait prsarana dan alkes (harus terdata
semua jenis alkes yang harus dilakukan kalibrasi).
Sehingga pelaksanannya belum berjalan sesuai dengan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan pemeliharaan yang seharusnya dilakukan.
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada gudang baik utk bahan habis pakai/ alkes yang baru
peralatan yang memenuhi persyaratan. mendapatkan droping kabupaten dan pengaturan teratur
baik di gudang obat maupun gudang untuk barang.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada program kebersihan Puskesmas sudah dirinci jenis
Puskesmas. pemeliharaan dan waktu dilakukannnya pemeliharaan
tersebut
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
Bukti pelaksanaan sudah spesifik dan sudah ada
monitoring pelaksannaya. Misalkan kamar mandi
dilakukan pembersihan terhaddap bak dan lantai
(masing-masing periode waktunya) untuk memastikan
bahwa kegiatan kebersihan sudah dilakukan

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Sudah ada program kerja perawatan kendaraandan
roda empat maupun roda dua. sudah dibreak down secara spesifik indikatornya serta
waktu pelaksanaannya.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sudah disusun
program kerja secara periodik dari setiap indikator pemelihraan yang
sudah ditentukan.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.

REKOMENDASI
Lakukan pengukuran persyartan lingkungan sehat,
khususnya karena puskesmas di wilayah jalur PANTURA
sehingga padatnya lalu lintas di PANTURA mempengaruhi
pemeriksaan yang ada di IGD, sehingga menajdi perhatian
ketika tahun 2018 akan direnovasi, infrastruktur dari IGD
harus kedap suara.

Lakukan pelayanan yang paripurna kepada masyarakat

sehingga hasilnya dapat dirasakan oleh masyarakat
Petakan ketersediaan genset yang ada saat ini untuk daerah
prioritas (khususnya pelayanan dan ruang penyimpanan
vaksin imunisasi) sehingga memang pelayanan ke
masyaraakt tetap diutamakan. Tingkatkan monitoring pada
berbagai prasarana lainnya

sudah ada perlu dipilah terkait meubelur

Lengkapi beberapa alat non medis yang ada dan jadwalkan

pemeliharaan sehingga fungsinya dapat terpantau.
Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan yang
dijadwalkan

Data ASPAK menjadi dasar jumlah alkes yang harus

dilakukan kalibrasi, sehingga susunlah prioritas dari
beberapa item alkes yang harus dilakukan kalibrasi yang
disesuaikan dengan jumlah anggaran yang ada.
Lengkapi persyaratan kompetensi dari setiap nakes yang
ada, baik jabatan fungsional maupun jabatan tambahan
yang melekat. Selanjutnya sandingkan dengan kompetensi
riil karyawan sehingga akan didapatkan pemetaan
peningkatan kompetensi bagi setiap karyawan.
Prioritaskan pemenuhan pada tenaga teknis spesifik yang
belum terpenuhi yakni pemenuhan apoteker dan sanitarian.

Lengkapi uraian tugas semua karyawan baik yang sifatnya

tugas pokok maupun tugas terintegrasi

Identifikasi setiap nakes yang harus ada surat izinnya

dengan melengkapi waktu berakhirnya surat izin tersebut
sehingga 6 bulan sebelum berakhir sudah mempersiapkan
pengajuan perpanjangan surat izin tersebut (susun dalam
SOP yang jelas)

Lakukan koordinasi dan komunikasi dalam berbagai

kegiatan puskesmas, sehingga dapat dicapai indikator
kegiatan sesuai dengan target yang diharapkan.
Lakukan sosialisasi secara terus menerus sehingga setiap
karyawan semakin memahami tupoksinya. Kemudian
lakukan supervisi secara berjenjang sebagai upaya
impementasi setiap karyawan sesuai tupoksinya

Lakukan analisis secara benar dalam upaya perbaikan

mutu dan kinerja puskesmas, dan berdsarkan beberapa
referensi yang relevan dengan masalah yang ada.
Lengkapi standar kompetensi secara lengkap sesuai
dengan tupoksi utama dan tupoksi tambahan/ terintegrasi
bagi setiap karyawan yang ada.

Lengkapi pemetaan kompetensi semua karyawan sebagai

dasar penyusunan perencanaan peningkatan kapasitas
setiap karyawan.

Lengkapi laporan setiap kegiatan yang dilakukan sebagai

rekam implementasi dan laporan serta bukti ke pimpinan.
Dan sebagai dasar monitoring pimpinan terhaddap RTL
yang sudah disusun sebelumnya.

Lakukan tindak lanjut dari RTL yang sudah ditentukan

untuk melihat ada perbaikan yang signifikan dari upaya
yang dilakukan.
Perlu dituangkan gant chart utk membreak down
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rentang waktu yang
ditentukan

Lengkapi SOP yang disusun berbagai mekanisme dalam

kegiatan seminar/pelatihan dsb.
Lakukan review dan revisi secara periodik dimana
sehiggga masukan yang ada sebelumnya dari masyarakat
memang di perhatikan oleh puskesmas dan menajdi salah
satu dasar dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

Lakukan monitoring secara berjenjang dalam

implementasi tata nilai setiap kawryawan dalam
melaksanakan kegiatan/ program sesuai dengan tupoksinya
masing-masing

Lakukan analisis dari pentahapan evaluasi yang dilakukan

sebagai upaya perbaikan dan pencapaian kinerja
puskesmas
Lengkapi format berbagai kegiatan yang dilakukan di
puskesmas yang dituangkan pada pedoman tata naskah/
penyusunan dokumen yang ada sebagai dasar penyusunan
kegiatan di puskesmas. Dan selsaikan pelaporan sesuai
dengan waktu yang sudah disepakati bersama

Tingkatkan komunikasi dengan LS tidak hanya pada

program inovasi DOKAR CEMET namun juga pada
berbagai program lainnya sehingga pemberdayaan
masyarakat sesuai dengan yang diharapkan.
Lengkapi kebijakan pendelegasian kewenangan yang
sifatnya administariti dan medis, yang kemudian
dijabarkan batasan kewenangan yang diberikan serta
persyaratan komepetensi dari penerima kewenangan
tersebut

Lakukan pelaporan dari setiap proses pendelegasian yang

dilakukan dan tuangkan pada SOP yang mengatur
mekanisme tersebut.
Optimalkan peran LS yang ada dalam emncapai target
puskesmas pada berbagai kegiatan yang ada baik yang
diselenggarakan oleh puskesmas maupun dari LS lain
seperti Rakorcam dsb

Pada kegiatan minilok triwulan maupun kegiatan

Rakorcam dan sebagainya dapat disampaikan pula peran
dari LS dalam upaya meningkatkan/ mencapai kinerja
puskesmas.

Susunlah manual mutu yang menggambarkan proses

peningkatan mutu dan kinerja di puskesmas, susun secara
sistematis berbagai kegiatan mutu yang satu sama lain
merupakan tahapan dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja.

Susunlah tata naskah yang lengkap dan rinci sehingga

memandu semua upaya dalam penyusunan dokumen yang
ada dan sosialisasikan sehingga dihasilkan dokumen yang
uniform. kemudian lakukan review dan revisi dari semua
dokumen yang ada sehingga beberapa referensi yang
sudah digunakan sesuai dengan perkembangan terbaru/
keilmuan yang ada.
uniform. kemudian lakukan review dan revisi dari semua
dokumen yang ada sehingga beberapa referensi yang
sudah digunakan sesuai dengan perkembangan terbaru/
keilmuan yang ada.

Ada upaya perbaikan yang diharapkan dilakukan sebagai

langkah perbaikan mutu dan kinerja puskesmas pada bulan
sebelumnya dibahas dan upaya perbaikan apa yang sudah
tercapai.

Lakukan kajian dampak negatif lingkungan puskesmas

secara berkala (baku mutu IPAL misalnya) sebagai
kelengkapan penyusunan UKL/UPL. Lengkapi juga izin
TPS yang ada dari BLH Kabupaten.
Lakukan kajian dampak negatif lingkungan puskesmas
secara berkala (baku mutu IPAL misalnya) sebagai
kelengkapan penyusunan UKL/UPL. Lengkapi juga izin
TPS yang ada dari BLH Kabupaten.

Susun program pembinaan yang lengkap dan jelas pada

setiap jaringan dan jejaring yang ada dimana
pelaksanaannya mengarah pada standar fasyankes
(ketersediaan SPA untuk Pustu, Poskesdes, ataupun
beberapa jejaring yang ada) selain melihat pelaksanaan
program.

Lakukan pendokumentasian kegiatan pembinaan yang

dilakukan ke jaringan dan jejaring sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan. Feedbackkan laporan pembinaan
yang sudah dilakukan sebagai dasar upaya perbaikan
ajringan maupun jajaring tersebut.
Lakukan pengumpulan data sesuai dengan SOP yang
sudah disepakati bersama yakni sbelum tanggal 5 setiap
bulannya sehingga tidak menghambat penyampaian
laporan ke kabupaten
Lakukan analisis sederhana sebagai dasar upaya perbaikan
mutu dan kinerja
Lengkapi dalam buku ekspedisi terkait pelaporan atau
penyampaian data pada berbagai institusi yang meminta
data maupun sebagai kewajiban dari puskesmas ke Dinkes.

Lakukan kajian/ analisis dari berbagai data yang sudah

terkumpul sebaagi uapay perbaikan dalam pelaksanaan
selanjutnya.

Ukur efektifiats pemanfaatan berbagai meida yang

digunakan dalam upaya menyampaikan informasi kepada
masyarakat
Peraturan Internal yang dipilih bersama oleh puskesmas
harus dijiwai oleh semua karyawan, sehingga semua
memahami dan mamtuhi peraturan internal yang ada.

Dalam kontrak belum menuangkan secara rinci terkait

kewajiban sari pihak kedua (terkait waktu pengangkutan
limbah padat) sedangkan terkait rujukan sudah ada bahwa
terkait bahwa pihak kedua harus menyampaikan rujukan
balik ke puskesmas namun belum dilaksanakan.

Lakukan monitoring secara periodik dari MoU yang sudah

ada dan lakukan tindak lanjut dari kegiatan monitoring
yang sudah dilakukan. Masing-masing harus
melaksanakan hak dan kewajibannya sehingga
memperlancar kerjasama yang dilakukan.
melaksanakan hak dan kewajibannya sehingga
memperlancar kerjasama yang dilakukan.

Identifikasi pemeliharaan spesifik dari setiap prasarana

yang ada. Identifikasi semua alkes yang harus dilakukan
kalibarsi. Selanjutnya lakukan pemeliharaan dan kalibrasi
sesuai dengan ajdwal yang sudah disusun.
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Tongas
Kab/ Kota : Probolinggo
Tanggal : 28 sd 30 September 2017
Surveior : Wahida Nurusshobah, SKM, M.Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Sudah ada SK tentang Tim manajemen mutu di puskesmas, dan
manajemen mutu. sudah ada beberapa uraian tugas dari anggota tim mutu namun
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab belum lengkap dan terlihat semua yang masuk dalam tim mutu
Penanggung jawab manajemen mutu. belum memahami fungsi dan tanggung jawab masing-masing
dalam upaya PMKP.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Sudah ada pedoman mutu namun belum menuangkan secara
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan rinci dan terjadwal program peningkatan mutu dan kinerja yang
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya ada di Puskesmas dan dalam pelaksanaan masih terpusat hanya
Puskesmas. pada beberapa orang (1-2 orang)
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Sudah ada kebijakan mutu namun perlu dikaitkan dengan visi,
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman misi dan tata nilai yang dianut oleh puskesmas
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Komitmen dari segenap karyawan dalam upaya peningkatan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas mutu dan kinerja sudah ada ditambah komitmen pihak terkait
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara dalam mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
konsisten dan berkesinambungan. Puskesmas walaupun dalam pelaksanaannya belum optimal dan
tidak hanya dilakukan hanya satu kali kegiatan/ waktu

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan
Puskesmas. kinerja puskesmas namun belum rinci dan belum menuangkan
secara lengkap dan runut setiap tahapan kegiatan yang satu
sama lain saling melengkapi. Pada pelaksanaannya, beberapa
program kerja yang disusun belum sesuai dengan mekanisme
yang seharusnya (standar) dan juga belum dievaluasi, misalnya
pelaksanaan audit internal baru hanya dilakukan terkait
 Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas namun belum rinci dan belum menuangkan
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas secara lengkap dan runut setiap tahapan kegiatan yang satu
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun sama lain saling melengkapi. Pada pelaksanaannya, beberapa
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang program kerja yang disusun belum sesuai dengan mekanisme
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang yang seharusnya (standar) dan juga belum dievaluasi, misalnya
perlu dilaksanakan. pelaksanaan audit internal baru hanya dilakukan terkait
kepatuhan terhadap SOP, dan APD namun belum dianalisis
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik hasil kegiatan audit tersebut. Kemudian ada indikator mutu
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil ditetapkan namun belum dijelaskan dengan dimensi mutu yang
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan memandu setiap karyawan dalam memahami indikator tersebut
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, dan dalam pengukuran indikator mutunya hanya dilakukan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta sewaktu-waktu. Audit internal dan RTM dilakukan namun
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen belum terlihat sistematis. Dan belum ada rekomendasi yang
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan jelas dari upaya peningkatan mutu dan kinerja yang dilakukan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Puskesmas secara optimal.
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Belum semua karyawan memahami tugas dan kewajiban dalam
upaya peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. Sudah ada
beberapa keterlibatan LS / pihak lain dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja yang terliat pada kegiatan notulensi yang
sudah dilakukan pada 2 kali kegiatan (Maret dan Mei 2017).
Beberapa ide terkait pelayanan/ program yang masuk ke
puskesmas dari LS/pihak terkait namun belum di TL oleh

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Data Kinerja dari setiap program dan pelayanan yang
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. dilaksanakan belum dikumpulkan secara periodik apalagi
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya belum dianalisis. Data yang ada belum digunakan dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai perbaikan/ percepatan pencapaian kinerja puskesmas. SOP
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang audit internal sudah ada namun belum sesuai dengan kaidah
ditetapkan. yang seharusnya. Sudah ada tim audit internal yang di tetapkan
oleh Ka Puskesmas namun perlu dilakukan pelatihan. Sudah
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada dilakukan audit internal namun belum sesuai dengan kaidah
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen yang seharusnya yakni audit dilakukan baru pada kepatuhan
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk terhadap SOP yang ada belum pada indikator mutu yang sudah
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program ditetapkan yang belum tercapai. Audit internal belum dilakukan
dan kegiatan Puskesmas. untuk mencari solusi pemecahan masalah yang berpengaruh
terhadap capain indikator mutu dan kinerja. Belum dilakukan
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan RTL dan TL. Ada SOP untuk melaksanakan konsultasi/rujukan
rekomendasi dari hasil audit internal. ke Dinkes Kab/Kota sudah dilaksanakan namun belum ada
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti pelaksanaan rujukan.
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. TL.
Jumlah
Sudah ada beberapa asupan dari masyarakat melalui kotak
saran, minilok triwulan, maupun survei kepuasan terhadap
pelayanan namun metode dan analisis belum sesuai dengan
kaidah yang seharusnya. Belum ada bukti kegiatan utnuk
mengetahui apakah kebutuhan dan harapan pengguna sdh
terpenuhi. Belum ada hasil bahwa asupan dari berbagai asupan
masyarakat sudah dinaalisis secara komprehensif dan belum di

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Sudah ada indikator mutu dan kinerja namun belum sesuai
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan dengan kaidah mutu. Belum ditentukan dimensi mutu dari
kinerja pelayanan. setiap indikator yang ditentukan dan belum ada indikator yang
saling bersinergi antar upaya yang ada. Belum ada gambaran
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat terkait peningkatan pelayanan yang dikaitkan dengan perbaikan
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan mutu dan kinerja karena belum terukur secara
pelayanan berkesinambungan yakni hanya dilakukan sesekali waktu
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. namun juga pelaksanaan kegiatan belum dikaitkan dengan
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. berbagai tahapan kegiatan program mutu lainnya. Sudah ada
SOP korektif dan preventif namun belum diimplementasikan.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Sudah ada KAK terkait kaji banding namun belum rinci terkait
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. jenis data yang diharapkan sesuai dengan tujuan pelaksanaan
kegiatan secara spesifik. Instrumen ada namun belum spesifik
dikaitkan dengan tujuan kaji banding. Kegiatan kaji banding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab sudah dilaksanakan sesuai jadwal pada puskesmas Leces dan
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji Sumberasih terkait program KIA. Hasil kaji banding sudah ada
banding. namun belum dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana perbaikan. Sehingga hasil yang sudah didapatkan juga belum
kaji banding. dikaitkan dengan upaya perbaikan mutu dan kinerja di
puskesmas dengan mempertimbangkan ketersediaan SDK yang
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
ada. RTL dan TL serta evaluasi belum dilakukan.
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 REKOMENDASI
Semua karyawan yang masuk dalam tim mutu hendaknya
memahami tugas dan tanggung jawab dalam tim mutu
sehingga dalam pelaksanaannnya berjalan optimal. Pedoman
mutu yang disusun harus menggambarkan semua program dan
program kerja tim mutu dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerjadi Puskesmas. Komitmen dari semua pihak untuk
mendukung upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
harus disosialisasikan/ digalang kembali sesuai dengan tupoksi
dan peran masing-masing dengan mengoptimalkan berbagai
media komunikasi (minilok, pertemuan program,dsb) yang
sudah ada. Lakukan penggalangan komitmen secara periodik
dan terjadwal baik internal puskesmas maupun dengan lintas
sektor

Penetapan indikator mutu dan kinerja harus mencerminkan

sinergisitas antar upaya yang ada di puskesmas. indikator
harus di break down dalam dimensi mutu yang jelas.
Selanjutnya pengukuran terhadap indikator mutu dan kinerja
secara periodik yang melekat pada tupoksi setiap individu dari
setiap unit pelayanan yang ada. Sehingga upaya peningkatan
mutu dan kinerja akan memperlihatkan capaian terhadap
Penetapan indikator mutu dan kinerja harus mencerminkan
sinergisitas antar upaya yang ada di puskesmas. indikator
harus di break down dalam dimensi mutu yang jelas.
Selanjutnya pengukuran terhadap indikator mutu dan kinerja
secara periodik yang melekat pada tupoksi setiap individu dari
setiap unit pelayanan yang ada. Sehingga upaya peningkatan
mutu dan kinerja akan memperlihatkan capaian terhadap
indikator yang sudah ada. Susun rencanan program tim mutu
secara sistematis. Apabila capaian belum sesuai target maka
selanjutnya lakukan audit internal. Hasil audit bersama
berbagai kegiatan mutu lain (survei kepuasan, ada komplain,
dsb) dibawa ke RTM untuk ditetapkan rekomendasi/ upaya
perbaikan. Lakukan upaya perbaikan terhdap capain yang
belum sesuai target dalam rangka perbaikan mutu dan kinerja.
Rapat Tinjauan Manajemen harus dilakukan sesuai dengan
kaidah yang ada untuk mendapatkan rekomendasi dalam
mencari solusi pemecahan masalah yang ada.

Lakukan sosialisasi secara periodik terkait uraian tugas dan

kewajiban dari setiap anggota tim mutu serta peran dari setiap
karyawan dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja

Lakukan identifikasi peran pihak2 terkait dalam peningkatan

mutu.Optimalkan pertemuan dengan LS (minilok triwulan,
Rakorcam , dll) dalam upaya mengajak LS terlibat dalam
perbaikan mutu dan kinerja yang ada dan lakukan TL terhadap
masukan yang diberikan oleh masyarakat secara periodik.
Data yang sudah ada dilakukan analisis secara komprehensif
untuk melihat derajad kesehatan masyarakat secara seutuhnya
di wilayah kerja puskesmas. Lakukan pemantapan pemahaman
bagi tim audit internal dan perlu mendapatkan pelatihan.
Susunlah Program kerja audit internal secara periodik dan
buatlah laporan hasil audit internal. Lakukan audit internat
sesuai dengan kaidah yang seharusnya dalam upaya mencari
solusi terhadap masalah terkait pelayanan/program yang
didapat. Lakukan Siklus PDCA dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas.Laksanakan rujukan dan
dokumentasikan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas dan dokumentasikan.

Lakukan berbagai kegiatan dalam upaya mendapatkan asupan

masyarakat mulai dengan menyusun kerangka acuan yang
jelas, instrumen yang sesuai dengan tujuan dilaksanakannya
kegiatan tersebut, serta metodologi yang sesuai sehingga
hasilnya akurat dan bermanfaat dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja.
Review kembali indikator mutu yang ada, tentukan secara
prioritas dan lakukan pengukuran terhadap indikator mutu dan
kinerja secara terus menerus yang memang melekat dengan
tugas pokok dan fungsi setiap karyawan sehari-hari sehingga
data terkumpul dan lakukan analisis sehingga akan dihasilkan
data yang akurat. Lakukan pengukuran efektifitas kegiatan
upaya yang dilakukan sehingga dapat terlihat dampak dari
upaya tersebut. Lakukan siklus PDCA

Kaji banding yang akan dilaksanakan harus disusun KAK

secara rinci dan jelas, khusunya terkait tujuan, sasaran, dan
waktu pelakasanaan. Sehingga tujuan kaji banding akan di
break down dalam instrumen yang rinci. Buktikan
pelaksanaannya dengan dokumen pelaksanaan kaji banding.
Selanjutnya lakukan analisis hasil kaji banding, Rencanakan
tindak lanjut untuk memperbaiki kinerja yang disesuaikan
dengan ketersediaan SDK yang ada. Laksanakan tindak lanjut
sesuai rencana. Lakukan evaluasi sesudah dilaksanakan TL
berdasar hasil kegiatan kaji banding (Lakukan siklus PDCA).
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : TONGAS
Kab./Kota : PROBOLINGGO
Tanggal : 28 SEPTMBER - 1 OKTOBER 2017
Surveior : Achmad Syaifudin,SKM,DAP&E

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Terdapat SOP tentang cara identifikasi kebutuhan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu masyarakat, melalui , SMD, MMD,.
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Terdapat Kerangka acuan ttg cara identifikasi kebutuhan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu masyarakat namun belum lengkap.
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Pencatatan hasil identifikasi dianalisa, sebagai masukkan
masukan untuk penyusunan kegiatan. untuk penyusunan rencana kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Terdapat SK Ka. Puskesmaas No. 445/I/426.102.31/2017,

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung ttg Jenis pelayanan di Puskesmas Tongas.
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Dilakukan degan WA group, Banner, pertemuan kader
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, (undangan, daftar hadir dan notulis lengkap).
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kegiatan UKM di komunikasikan dan dikoordinasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan kepada LP / LS terkait melalui LS pada tanggal 13 Maret
2017 di Puskesmas Tongas.
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam KAK kegiatan UKM essential dan Pengembangan, ada dan
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. lengkap, namun belum sesuai degan pedoman (KOP dan
Gannr .Chart)

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab KAK tentang cara memperoleh umpan balik dengan
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan menggunakan survei. Namun belum dibuat Gantt Chart.
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Terdapat identifikasi umpan balik dan didokumentasikan
didokumentasikan dan dianalisis. sesuai dengan esensial

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Dilakukan pembahasan pada rapat internal, pada tanggal
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala 5 Juni 2017, undangan lewat WA, dafta hadir notulis
lengkap.
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan RUK perbaikan berdasar umpan balik berupa
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. penyelenggaraan UKM mengusulkan penyuluhan dan
penjaringan suspek TB.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Dimasukkan dalam RUK 2018 (penjaringan susppect TB)
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Terdapat identifikasi masalah dari perubahan Regulasi ;
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi Peraturan Bupati No. 24 tahun 2013. Namun belum
semua program (OPV -> IPV)
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Terdapat identifikasi peluang inovatif untuk Pgrogram
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan KIA : Dokar Cemet, Kucing langka, Kancil Manis, KPD, Bola
Emas, Arisan jamban.
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Dibahas di mini loka karya Puskesmas dan lintas sektor ,
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 13 Maret 2017, (Undangan, daftar hadir dan nutulen
lengkap).
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Inovasi dibuat KAK , namun belum lengkap dan belum
dievaluasi (Baru Dokar Cemet)
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Telah dikomunikasikan dan dilaporkan, namun belum
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas semua progrm inovasi (Baru Dokar Cemet)
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual pelaksanaan kegiatan telah dibuat sesuai dengan
dengan rencana. rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Sebagian pelaksana belum mempunyai kompetensi yang
yang kompeten. memadai.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Jadwal dan pelaksanaan kegiatan sudah diumumkan di
diinformasikan kepada sasaran. Balai Desa dan disosialisaikan dengan leafelt, WA., , Surat
(expidisi ada).

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Belum semua program melaksanakan sesuai dengan
yang ditetapkan. Jadual jadual dipatuhi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Telah dilakuan evaluasi namun belum lengkap (Kontak
pelaksanaan kegiatan. Tracing TB)
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang Kegiatan diinformasikan kepada sasaran melalui kegiatan
di Pos Yandu dan leaflet.
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Kegiatan diinformasikan kepada lintas program terkait ->
kepada lintas program terkait. lewat mini loka karya setiap bulan.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Kegiatan diinformasikan kepada lintas Sektor terkait ->
lintas sektor terkait. lewat mini lokakarya tribulanan dan papan pengumuman
di Balai Desa.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, Evaluasi terhadap kejelasan informasi yg disampaikan,
lintas program, dan lintas sektor terkait. belum dilakukan, namun belum keseluruhan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi. Telah dilakukan tindak lanjut dari evaluasi yang dilakukan,
namun belum didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Tiap pelaksana program membuat jadwal dan tempat
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat kegiatan mudah diakses masyarakat.
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan memperhatikan
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau teknologi yang dikenal masyarakat (Pemicuan -> Kapur,
katul .
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi alur dan tahapan kegiatan sudah dikomunikasikan dengan
dengan jelas kepada masyarakat. dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam Belum dilakukan evaluasi tentang kemudahan akses
masyarakat dan sasaran thd pelaksanaan kegiatan UKM.
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Kegiatan perubahan diinformasikan melalui telpon dan
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi WA kegiatan Pos yandu lansia dan pertemuan kader.
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP No. SOP/502/426.102.31/2017, 10 Januari 2017
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP No. SOP/502/426.102.31/2017, 10 Januari 2017
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Telah dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan tepat
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, waktu,tepat sasaran dan tempat.
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Telah dilakukan evaluasi dengan matrik
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Telah ada bukti Tindak Lanjut terhadap evaluasi yang teah
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. dilakukan, namun baru masalah ketepatan waktu
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Baru dimunculkan hambatan, tidak memunculkan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi masalah.
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Telah dilakukan analisis, namun baru pada hambatan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis belum masalah
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Telah dilakukan rencana tindak lanjut,namun belum
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk berdasarkan analisis masalah
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tidak ditemukan bukti adanya tindak lanjut .
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak Evaluasi keberhasilan tindak lanjut belum dilaksanakan.
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK Kepala Puskesmas N0 439/409.104.04/SK/2016,
komunikasi untuk menangkap keluhan tentang media komunikasi umpan balik (Kotak saran
Pertemuan , , Surat, papan informasi, SMS dan WA).)
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK Kepala Puskesmas N0 440/409.104.04/SK/2016,

komunikasi untuk memberikan umpan balik tentang media komunikasi umpan balik (Pertemuan , ,
Surat, papan informasi, SMS dan WA).)
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ditemukan analisis keluahan melalui kotak saran,
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis dan pertemuan.
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ditindak lanjuti, namun belum didokumentasikan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Telah dilakukan namun hanya melalui papan informasi di
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi Puskesmas .
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Berdasarkan Surat Keptutuan Kepala Dinas Kesehatan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. Provinsi Jawa Timur No. 440/3697/KPTS/101.42016,
tentang pemberlakukan pedoman penilaian kinerja
Puskesmas dan Standart Ponkesdes di jawa Timur

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pengumpulan data berdasar indikator oleh PJ UKM dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan pelaksana untuk dianalisa dan ditindak lanjuti dalam
indikator yang ditetapkan. bentuk upaya perbaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Dilakukan analisis terhadap capaian indikator melalui
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis rapat bulanan, namun belum didokumentasikan.
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Telah dilakukan tindak lanjut, namun belum
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil didokumentasikan.
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Tidak ditemukan dokumentasi dari hasil analisis maupun
didokumentasikan. tindak lanjut yang dilakukan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
asaran (PPBS)

REKOMENDASI

Lengkapi dengan Gantt Chart.

Dibuat sesuai dengan pedoman ( lengkapi dengan Gant Chart).

Lengkapi dengan Gant Chart.

Agar dilengkapi dengan program lain.

Agar semua program inovasi dibuat KAKnya.

Laporkan semua program inovasi, tidak hanya Dokar Cemat.

Tingkatkan pemahman dan kompetensi para pelaksana, dengan

menusulkan pelatihan, On The Job Trainng (OJT).

Agar jadual yang dibuat dilaksanakan secara konsisten., agar tidak

terjadi deviasi negatif .
Lakukan evaluasi secara menyeluruh.
Untuk meng evaluasi kejelasan informasi, harus dilakukan cek
pemahaman

Agar tindak lanjut dari evaluasi yang telah dilakukan

didokumentasikan ( Kerjakan yang dicatat dan catat yang dikerjakan)

Dilakukan evaluasi thd akses dgn survey capat.

Dilakukan TL setelah dilakukan evaluasi.

Agar dilakukan tindak lanjut thd evaluasi ketepatan sasaran dan
tempat.

Agar dibuat uraian tentang masalah terlebih dahulu, baru akan

muncul hambatan.

Agar analisis yang dibuat berdasarkan akar masalah.

Agar rencana Tindak Lanjut yang dilakukan berdasarkan analisis
masalah yang telah dibuat.

Agar dilakukan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan

Agar dilakukan evaluasi bila tindak lanjut sudah dilakukan (konsep

PDCA)

Agar tindak lanjut terhadap keluhan yang telah dilakasankan,

didokumentasikan (Kerjakan yang ditulis dan tulis yang dikerjakan).
Agar dilakukan melalui media yg telah ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas sebelumnya, sehingga menambah
jangkauan sasaran yang diberikan informasi.

Hasil analiisis capaian indikator melalui rapat bulanan, hendaknya

didokumentasikan (catat yang dikerjakan dan kerjakan yang dicatat)

Agar tindak lanjut dari hasil analisis didokumentasikan.

Dokumentasikan hasil analiisis dan tindak lanjut yang dilakukan

 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : TONGAS
Kab./Kota : PROBOLINGGO
Tanggal : 28 SEPTEMBER - 1 OKTOBER 2017
Surveior : Achmad Syaifudin,SKM,DAP&E

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK Ka Puskesmas No. 445/45/426.105.05/2017 tentang
kompetensi Penanggung jawab UKM Persyaratan kompetensi Penangggung jawab UKM di
Puskesmas Tongas
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK Ka. Puskesmas No. 445/46/426.102.05//2017,
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan tentang penetapan penanggung jawab dan pelaksanan
UKM .
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Telah dilakukan analisis kompetensi dari Pimpinan
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap Penanggung Jawab UKM, namun
belum didokumentasikan.
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Tidak ditemukan bukti adanya tindak lanjut terhadap
analisis kompetensi tersebut untuk analisis kompetensi yang telah dilakukan.
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Ka Pusk No.440/165/409.140/10/SK/2017 tentang
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun kewajibkan megikuti program orientasi bagi karyawan
baru PJ dan pelaksanan program.
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Terdapat KAK untuk orientasi petugas baru, namun
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung belum dibedakan dan belum terdapat Gannt Chatnya.
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Tidak ada pegawai yang melakukan orientasi, karena
dan Pelaksana yang baru ditugaskan sudah karyawan lama.
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Tidak ada evaluasi karena tidak ada orientasi.
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Terdapat SK Ka Puskesmas . 445/21/426.102.31/2017
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang tentang visi, tujuan dan tata nilai Puskesmas Tongas :
SIAGA.
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Telah dilakukan melalui rapat tanggal, 27 Januari 2017
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, LP dan 13 Maret 2017 untuk LS (Undangan, daftar hadir
dan notulen lengkap)
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Telah dilakukan evaluasi terhadap masyarakat, LP dan
informasi yang diberikan kepada sasaran, Linats sektor, dengan angket.
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Pembinaan dilakukan secara periodik setiap bulan sekali
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Ada pembinaan dari PJ UKM kepada pelaksana program
yang disampaikan melalui rapat intern UKM setiap
bulan.
Ada pembinaan dari PJ UKM kepada pelaksana program
yang disampaikan melalui rapat intern UKM, meliputi
tujuan, tahapan pelaksanaan dan teknis operasionalnya.
pada minggu kedua dan secara insidentil, namun yang
insidentil belum didokumentasikan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Komunikasi dgn Lintas sektor dan program ttg
mengkomunikasikan tujuan, tahapan penjadwalan kegiatan, pada rapat LS 13 Maret 2017
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pj UKM mengkomunikasikan dan koordinasi ttg tujuan
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan dan tahapan pelaksanaan kegiatan kepada LP / LS
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Terdapata peran lintas sektor, namun belum rinci
lintas sektor terkait yang disepakati bersama dengan kalimat operasional.
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap komunikasi dan koordinasi yang telah dilakukan, namun
belum ditindak lanjuti.
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Telah dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
melakukan identifikasi kemungkinan resiko, namun belum sempurna.
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Baru sebagain yang dianalisis (Pos Yandu).
pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Telah dibuat rencana meminimalisasi resiko, namun
belum lengkap.
Telah dilakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
resiko, namun belum lengkap.
Tidak ditemukan bukti evaluasi thd upaya pencegahan
dan minimalisasi resiko.
Telah dilaporkan ke Dinas Kesehatan Probolinggo 3
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi pada saat pelaksanaan
Kampanye Measles Rubella, baik melalui online
maupun resmi tertuls dari Kepala Puskesmas ke Kepala
Dinas Kesehata Kabupaten Probolinggo.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Terdapat SK Kepala Puskesmas No
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 445/48/426.102.31/2017 tentang Kewajiban
penanggung jawab program Puskesmas untuk
Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasiltsi peran serta Puskesmas.
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas SOP dan KAK ada tapi tidak lengkap, belum ada jadwal
menyusun rencana, kerangka acuan, dan pelaksanaan kegiatan -> kurang sesuai.
prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, dengan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, mengisi formulir.
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Komunikasi dengan masyarakat dilakukan melalui SMS,
melakukan komunikasi dengan masyarakat WA dan pertemuan (didapatkan bukti ketiganya).
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Ada swaday masuarakat dlam bentuk jimpitan di Pos
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Yandu , Tabulin (Desa Dungu), Dana Sosial Kesehatan,
namun belum ada bukti adanya keterliatan sektor
masyarakat serta kontribusi swasta. swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK utk masing2 kegiatan UKM sudah ada
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK utk masing2 kegiatan UKM sudah ada
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Ada kejelasan sumber pembiayaan dalam RUK dan RPK
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari yg dibuat matriks. Kebanyakan sumber daya dari BOK
dan JKN.
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan tiap2 kegiatan UKM dibuat oleh
disusun oleh Penanggung jawab UKM masing2 pelaksana dan di sah kan oleh PJ UKM
Puskesmas.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap2 kegiatan UKM dibuat oleh
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. masing2 pelaksana dengan bimbingan PJ UKM
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Kajian kebutuhan masyarakat dilaksanakan sesuai
health analysis) dilakukan. aturan : SMD , survei dan wawancara , temu muka dg
tokoh2 masyarakat.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Kajian kebutuhan masyarakat dilaksanakan sesuai
dilakukan aturan : SMD , survei dan wawancara , temu muka dg
tokoh2 masyarakat.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
Ka Pusk membahas hasil kajian dan harapan
masyarakat dan dituangkan dalam RUK. RUK dibuat
masing2 pelaksana program dengan di koordinir oleh PJ
UKM
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ka Pusk membahas hasil kajian dan harapan
UKM Puskesmas membahas hasil kajian masyarakat dan dituangkan dalam RPK. RPK dibuat
masing2 pelaksana program dengan di koordinir oleh PJ
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian UKM
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan ada jadwal pelaksanaan tapi belum disosialisasikan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. secara berkala setiap bulan lewat rapat internal UKM
sebelum Minlok bulanan Puskesmas.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Pelaksanaan monitoring dilakukan berdasar pencapaian

prosedur yang jelas. target2 kegiatan di tiap2 program.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Dilakukan pembahasan thd hasil monitoring, namum
monitoring oleh Kepala Puskesmas, belum didokumentasikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab hasil monitoring
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana belum ditemukan pembahasan perubahan berdasarkan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang prosedur
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Belum ada pendokumentasian
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Belum ada pendokumentasian
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Terdapat uraian Tugas PJ UKM , namun profesi masih
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala menjadi tugas pokoknya.
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Terdapat uraian tugas para pelaksanan, namun profesi
oleh Kepala Puskesmas. masih menjadi tugas pokoknya.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Isi uraian tugas sudah meliputi tugas pokok dan
dan kewenangan. integrasi, tanggung jawab, namun belum termasuk
kewenangnannya.

EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Uraian tugas baru tugas pokok, belum termasuk tugas
tugas integrasi. integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas Sudah dilakukan pada Minlok staf 11 Februari 2017
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Uraian tugas telah didistribusikan kepada PJ dan para
kepada pengemban tugas. pelaksana.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Uraian tugas sudah disosialisasikan pada acara Minlok
program terkait. Puskesmas (Undangan, daftra hadir dan notulis lengkap)

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Sudah dilakukan pada saat minlok , 11 Februari 2017.
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dilakukan monitiroing uraian tugas terhadap pelaksana ,
melakukan monitoring terhadap pelaksana namun belum didokumentasikan.
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tidak terjadi penyimpangan uraian tugas oleh
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung Penanggung jawab UKM.
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tidak terjadi penyimpangan uraian tugas oleh
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Kajian ulang ditetapkan oleh SK Kepala Puskesmas dan
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala waktunya ditetapkan setahun sekali.
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Belum dilakukan karena belum satu tahun.
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Tidak dilakukan perubahan karena belum dilakukan
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, kajian ulang.
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Belum dilakukan perubahan uraian tugas karena belum
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari dilakkan kajian ulang.
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Didapatkan identifikasi pihak-pihak terkait, na mun
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum spesifik.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Didapatkan identifikasi pihak-pihak terkait, na mun

bersama dengan lintas program belum spesifik.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Didapatkan identifikasi pihak-pihak terkait, na mun
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi belum spesifik.
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Peran masing2 LP/LS sudah didokunmentasikan namun
didokumentasikan dalam kerangka acuan. belum dibuat kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Terdapat pertemuan rutin lintas program bualanan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pada minggu kedua dan LS setiap 3 bulan sekali digilir di
masing sektor.
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Terrdapat SK dan SOP tentang komunkasi dan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi koordinasi program.
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Komunikasi dan koordinasi LP/LS oleh PJ UKM
melakukan komunikasi kepada pelaksana, dilaksanakan pertemuan LP setiap bulan sekali dan
Lintas Sektor setiap 3 bulan sekali.
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Telah dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap Lintas Sektor dan Lintas Program serta sasaran
(Undangan, daftar hadir dan notulis lengkap).
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum ditemukan bukti adanya evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pelaksanaan UKM Puskesmas.
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Peraturan , kebijakan dan prosedur yang berupa
format dokumen yang digunakan dokumen dituangkan dalam SOP ttg pengendalian
dokumen kebijakan, namun belum dikendalikan dengan
dikendalikan. baik.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Dokumen eksternal ( Peraturan Per Undangan dan
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan Pedoman ) belum dikendalikan dengan baik.
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Belum semua hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan dengan baik.
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Sudah ada SK Kepala Pusk No. 445/53/426.102.31/2017
monitoring kesesuaian pengelolaan dan menetantang monnitoring penglolaan dan pelaksanam.
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Terdapat SOP. Monitoring pelaksanaan pengelolaan

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
UKM Puskesmas.
PJ UKM belum memahami ttg kebijakan dan prosedur
monitoring.
Hasil monitoring PJ UKM belum dibuat sesuai dgn
ketentuan, karna belum memahami secara keseluruhan.
Evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring belum
dilakukan krn belum waktunya.

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Terdapat SK Kepala Puskesmas No. 445/11/
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 426.102.31/2017 ,tentang penilaian kinerja.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Terdapat SOP tentang evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM kurang memahami tentang evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Telah dilakukan evaluasi kinerja semester pertama
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik tahun 2017.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Belum ada evaluasi terhadap kebijakan tersebut, karena
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap belum satu tahun.
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kepala Puskesmas dan PJ UKM melaksanakan
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring sesuai prosedur.
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil monitoring ditindak lanjuti namun belum
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan didokumentasikan.
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Hasil monitoring ditindak lanjuti namun belum
perbaikan didokumentasikan. didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dilakukan sebulan sekali sebelum mini loka karya
memberikan arahan kepada pelaksana untuk bulanan Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dilakukan kajian secara periodik terhadap pecapaian
melakukan kajian secara periodik terhadap kinerja setiap semester.
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Telah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut kinerja, namun belum didokumentasikan.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Hasil kajian dn tindak lanjut belum didokumentasikan,
didokumentasikan dan dilaporkan kepada dan dilaporkan secara lesan.
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Dilaksanakan pertemuan untuk membahas hasil
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala penilaian kinerja dan tindak lanjut , namun tidak
didoumentasikan.
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kepala Puskesmas dan PJ UKM melakukan penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja sesuai denhgan kebijakan dan prosedur.
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Penilaian kinerja dilakukan dengan pertemuan 1 buian
paling sedikit dua kali setahun. sekali.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Hasil penilaian kinerja ditindak lanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. didokumentasikan tapi belum dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
SK Kepala Ka puskesmas No. 445/29/426.102.31/2017,
tentang hak dan kewajiban sasaran menetapkan hak
dan kewajiban sasaran .
Disampaikan lewat ;leaflet dan.LS pada tnggal 13 Maret
2017.

Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Terdapat SK tentang Tata Nilai dan Budaya dalam
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan sebagian Pelaksana UKM belum memahami
Pelaksana memahami aturan tersebut. keseluruhan ttg aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan Pelaksana UKM belum dapat melaksanakan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. semua aturan tersebut, krn belum semua dapat
dipahami.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan kegiatan sudah sesuai aturan sehingga
melakukan tindak lanjut jika pelaksana tidak perlu tindak lanjut.
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
smas (KMPP).

REKOMENDASI

Agar analisis kompetensi yang telah dilakukan, didokumentasikan.

Agar dilakukan Tindak lanjut terhadap analisi kompetensi yang

telah dilakukan.
Agar dibuat Gannt Chart masing masing untuk pegawai yang baru,
maupun pegawai Puskesmas lama yang dialih fungsikan.
Agar pembinaan insidentil yang telah dilakukan, didokumentasikan.

Agar peran lintas sektor diperjelas dengan kalimat operasional

(KORAMIL -> Pendampingan kunjungan Orang Gangguan Jiwa).

Agar evaluasi komunikaasi dan koordinasi yang telah dilakukan

ditindak lanjuti.
Agar disempurnakan misal , Program P2DBD untuk kegiatan
pengasapan -> Keracunan. Pemberian PMT -> Alergi, dst.

Lengkai dengan progam lain sesuai dengan identifikasi yang telah

dilakukan.

Agar dilengkapi semua program yang mempunyai resiko

Agar dibuat lengkap upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko

pelakssanaan program

Agar dibuat evaluasi thd upaya pencegahan dan minmalisasi resiko.

Lengkapi Kerangka Acuan dengan Gantt Chart dan SOP nya.

Advokasi ke sektor swasta agar terlibat dalam pelaksanaan program

prioritas.
Jadwal kegiatan UKM agar disosialisasikan ke masyarakat baik lewat
leaflet yang ditempel ditempat strategis, pertemuan2 dll.

Agar didokumentasikan.
Dibahas rencana kegiatan dgn prosedur yang jelas.

Semua kegiatan yang dilakukan harus di dokumentasikan

Semua kegiatan yang dilakukan harus di dokumentasikan

Agar uraian tugas didasarkan pada SK Kepala Puskesmas Krucil

seblumnya.

Agar uraian tugas didasarkan pada SK Kepala Puskesmas Krucil

seblumnya.

Agar uraian tugas dilengkapi dengan kewenangan.

Agar uraian tugas ditambahkan tugas integrasi.

Sosialisasikan kepada lintas program

Agar monitoring uraian tugaas didokumentasikan.

Agar ditindak lanjuti hasil monitoring thd pelaksana.

Identifikasi pihak yang terkait secara spesifik dan diuraikan dengan
kalimat yang operasional. (Sektor pendidikan -> Penataan
sasaran,menyediakan tempat untuk pelaksanaan MR dsb)

Identifikasi pihak yang terkait secara spesifik dan diuraikan dengan

kalimat yang operasional. (Sektor pendidikan -> Penataan
sasaran,menyediakan tempat untuk pelaksanaan MR dsb)

Identifikasi pihak yang terkait secara spesifik dan diuraikan dengan

kalimat yang operasional. (Sektor pendidikan -> Penataan
sasaran,menyediakan tempat untuk pelaksanaan MR dsb)

Agar peran masing -masing dibuat KAKnya.

Evaluasi harus dilakukan pada setiap kegiatan yang dilaksanakan.

Agar dikendalikan dengan baik, sehingga bila dibutuhkan dapat

ditemukan dengan cepat
Untuk dokumen eksternal ( Peraturan Per Undangan dan
Pedoman ) harus dikendalikan , sehingga bila diperlukan dapat
ditemukan dengan cepat.
Pengendalian dan penyimpanan hasil pelaksanaan agar
dikendalikan, sehingga bila dibutuhkan sewaktu waktu didapatkan
dengan mudah dan cepat.

Tingkatkan pemahaman PJ UKM ttg kebijakan dan prosedur

monitoring

Lakukan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku, (Materi

dan waktunya)
Tingkatkan pemahaman dan selalu konsultasi dengan Pimpinan.

Semua kegiatan harus didokumentasikan. Tulislah apa yang anda

kerjakan.

Semua kegiatan harus didokumentasikan. Tulislah apa yang anda

kerjakan.
Dokumentasikan TL dari hasi kajian.

Agar hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan

dilaporkan secara tertulis.

Agar hasil pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

didokumentasikan.

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut dilaporkan ke DKK

Tingkatkan pemahaman PJ dan pelaksanan UKM ttg aturan yang
ada.

Tingkatkan pemahaman PJ dan pelaksanan UKM ttg aturan yang

ada.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : TONGAS
Kab./Kota PROBOLINGGO
Tanggal : 28 SEPTEMBER - 1 OKTOBER 2017
Surveior : Achmad Syaifudin,SKM,DAP&E

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Terdapat bukti adanya komitmen Kepala Puskesmas,
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana, dibuktikan
meningkatkan kinerja pengelolaan dan dengan pembubuhan tanda tangan.
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Terdapat SK Ka. Pus No 445/180/426.102.31/2017, tentang
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningktan kinerja dalam peelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan program di Puskesmas Tongas.
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Terdapat SK Ka. Pus No 445/56/426.102.31/2017, tentang
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. visi, misi , Tupoksi dan tata niai serta budaya di Puskesmass
Tongas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Para pelaksana belum begitu memahami sepenuhnya ttg
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun PJ UKM belum bisa menyusun rencana perbaikan kinerja
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian karena belum memahami
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Peluang inovasi baru untuk program Gizi dengan nama Kancil
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, Manis.
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Pertemuan rutin bulanan di Pokja UKM , telah dilakukan
pelaksana melakukan pertemuan membahas sebelum mini loka karya Puskesmas dilaksanakan, namun
sebagian besar belum didokumentasikan.
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Penilaian kinerja berdasar Indikator2 kinerja per
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kegiatan UKM dan mengacu SPM dan Kebijakan
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Kabupaten, belum didokumentasikan
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Adanya komitmen PJ UKM, namun belum semua
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk pelaksana untuk peningkatan kinerja secara
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Proces penyusunan rencana perbaikan kinerja
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja,
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian belum ada dokumentasi.
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Terdapat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja, namun
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja belum didokumentasikan.
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Belum ada keterlibatan LS dalam Monev evaluasi kinerja
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Tidak ada bukti LS memberikan saran inovatif untuk
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Tidak ada bukti LP dan LS berperan aktif dalam
berperan aktif dalam penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Tidak ada bukti LP dan LS berperan aktif dalam
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Tidak ditemukan bukti adanya survey untuk memperoleh
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masukan dari TOMA, LSM dalam perbaikan kinerja.
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Tidak ada bukti pertemuan dengan TOMA dan LSM untuk
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat memberikan masukan perbaikan.
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Tidak ada bukti keterlibatan TOMA dan LSM dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Tidak ada bukti keterlibatan TOMA dan LSM dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Terdapat SK Ka. Pus No. 445/018/SK-UKM/PKM.J/X/2016
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan Tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Telah dilakukan perbaikan kinerja, namun blum
sesuai prosedur yang ditetapkan. didokumentasikan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Tidak ada bukti sosialisasi perbaikan kinerja, kepada Linats
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor Program maunpun Lintas Sektor.
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Telah dibuat KAK kaji banding, namun belum dilengkapi
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun dengan proposal dan Gannt Chart.
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Telah dibuat Instrumen kaji banding, namun belum
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan menjawab tujuan khusus dalam KAK.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Kaji banding hanya diikuti oleh PJ UKM
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Terdapat laporan tentang hasil kaji banding , fokus pada
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang masalah KIA dan diidentifikasi peluang perbaikan.
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Melakukan perbaikan dengan melakukan perbikan
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kinerja, namun hanya program KIA.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak ditemukan adanya bukti evaluasi thd perbaikan
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja kinerja.
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.

REKOMENDASI

Tingkatkan pemahaman para pelaksana tentag tata nilai dalam pelaksanaan

kegiatan UKM di Puskesmas Tongas.

Pemahaman tentang perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi

dengan perencanaan mutu Puskesmas , harus dikerjakan dengan
berkoordinasi dengan bidang mutu.
Agar semua program diberikan peluang untuk melakukan inovasi untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Tongas.

Hasil petemuan kinerja agar didokumentasikan (ada notulis)

Agar penilaian kinerja thd indikator kinerja didokumentasikan.

Agar semua pelaksana meningkatkan komitmen dalam peningkatn kinerja

secara berkesinambungan.

Semua kegiatan yang dilakukan agar didokumentasikan ( tulislah apa yang

dikerjakan )

Semua kegiatan yang dilakukan agar didokumentasikan ( tulislah apa yang

dikerjakan )
Advokasi ke Lints Sektor agar terlibat dalam monitoring dan evaluasi kinerja
Puskesmas Tongas.

Advokasi ke Lints Sektor agar terlibat dalam monitoring dan evaluasi kinerja
Puskesmas Tongas.

Advokasi ke Lints Sektor dan Koordinasi dengan LP agar terlibat dalam

monitoring dan evaluasi kinerja Puskesmas Tongas.

Advokasi ke Lints Sektor dan Koordinasi dengan LP agar terlibat dalam

monitoring dan evaluasi kinerja Puskesmas Tongas.

Lakukan survey (Survey cepat) untuk memperoleh masukan dari TOMA dan
LSM

Lakukan pertemuan dengan TOMA dan LSM

Libatkan TOMA dan LSM dalam perencanaan

Libatkan TOMA dan LSM dalam pelaksanaan kegiatan

Agar perbaikan kinerja yang telah dilakukan didokumentasikan.

Agar perbaikan kinerja disosialisasikan dan didokumentasikan, ke Lintas

Program dan Lintas Sektor, untuk mendapat dukungan dalam perbaikan
kinerja di Puskesmas Tongas.

Agar KAK kaji banding dilengkapi dengan Proposan dan Gantt Chart.

Agar direvisi instrumen yang dibuat dengan mengacu pada tujuan

khusus yang telah dibuat dalam KAK.

Agar diikuti oleh program yang kinerjanya belum baik.

Agar dikembangkan tidak hanya program KIA

Agar perbaikan kinerja menyeluruh terhadap program program yang

kinerjanya belum maksimal.

Agar dilakukan evalauasi kaji banding

Agar dilakukan evalauasi perbaikan kinerja
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Tongas (P3513230201)
Kab./Kota : Probolinggo - Jawa Timur
Tanggal : 28 September - 1 Oktober 2017
Surveior : Dr.DZULKIFLI MACHMUDZ, MSi, MKes.

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Prosedur pendaftaran sudah ada, perlu dilakukan perbaikan.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran tersedia.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas belum pernah mengikuti pelatihan RM & SIMPUS.
prosedur tersebut. Walaupun petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut, masih dapat menjumpai kesulitan memahami &
melaksanakan SOP pendaftaran secara utuh/tidak sesuai SOP.
SOP perlu direvisi/ disempurnakan.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Pada saat observasi tidak ditemukan pelanggan yang
yang ditetapkan. mengalami kesulitan mengikuti alur yang ditetapkan. Akan
tetapi tidak dijumpai bukti yang jelas pelanggan mengetahui
dan mengikuti alur yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Tersedia form survei kepuasan pasien dan kotak saran. Ada
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. bukti monev.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Jadwal pembukaan kotak saran adalah setiap bulan sekali,
puas sehingga ada kemungkinan tindak lanjutnya terlambat.
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Upaya dalam rangka keselamatan pasien (prioritas antrian,
pendaftaran. teknis identifikasi pasien, dsb) perlu perbaikan. Tempat
pendaftaran bising dengan suara kendaraan dari jalan raya dan
penuh sesak dengan kursi tunggu sehingga sangat
mengganggu mobilisasi pasien/keluarga. Front desk terlalu
tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran cukup lengkap. Ada media audio visual. Belum ada bukti
evaluasi efektifitas pemberian informasi. Perlu perbaikan tata
kelola agar penyampaiannya menarik dan efektif.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Belum ada bukti evaluasi efektifitas pelaksanaan dan hasil
pendaftaran memperoleh informasi sesuai evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
dengan yang dibutuhkan pendaftaran (permintaan feed back dari pelanggan). Petugas
berkompetensi rekam medis tidak ada.

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
Ada pemberian informasi tentang sarana pelayanan, antara
lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, dan informasi lain yang
dibutuhkan. Belum ada kebijakan tentang pemberian
informasi di tempat pendaftaran.

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Tidak dijumpai dokumen bukti yang jelas pemberian
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada tanggapan sesuai yang dibutuhkan baik secara perorangan
petugas maupun kelompok di tempat pendaftaran.
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Informasi tentang kerja sama dengan fasilitas rujukan sudah
dengan fasilitas rujukan lain ada. Perlu perbaikan.

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Informasi tentang bentuk kerja sama dengan fasilitas
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain kesehatan rujukan diatas sudah ada. Perlu perbaikan.

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Ada banner hak dan kewajiban pasien, akan tetapi tidak
mencantumkan referensi yang dipakai. Ada referensi yang
tidak terkendali. Ada media audio visual, tapi tidak disertai
jadwal yang jelas. Bukti penyampaian hak kewajiban pasien
secara penyuluhan kelompok maupun secara personal tidak
jelas. Belum ada kebijakan pemakaian bahasa daerah yang
sering dipakai masyarakat setempat.
Pemenuhan hak dan kewajiban pasien dalam proses
pendaftaran sudah didukung dengan SK. SOP pendaftaran
sudah dilengkapi dengan prosedur pemenuhan hak pasien
(contoh : dapatnya memilih layanan atau yang melayani jika
mungkin/informed choice; hak untuk menyetujui ataupun
menolak rencana pelayanan).
Pada saat observasi dijumpai adanya upaya agar
pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing. Ada SK dan SOP pemberian informasi
tentang hak dan kewajiban pasien; ada banner disseminasi
informasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas. Ada
pemberian informasi melalui media audio visual baik untuk
pelanggan/pasien maupun petugas
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Petugas belum pernah mengikuti pelatihan formal RM &
terlatih dengan memperhatikan hak-hak SIMPUS
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Ada kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran. Akan
ruang pendaftaran tetapi tidak terpenuhi, petugas belum pernah mengikuti
pelatihan formal RM & SIMPUS.

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan kebutuhan pelanggan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit unit-unit pelayanan/penunjang terkait ada, perlu dilengkapi.
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien ada. Ada banner
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas disseminasi informasi hak dan kewajiban pasien kepada
dalam proses pemberian pelayanan di petugas. Bukti sosialisasi/penjelasan hak dan kewajiban
Puskesmas pasien kepada pasien dan karyawan tidak dijumpai.

Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
SOP alur pelayanan pasien sudah ada dan dipahami oleh
petugas. Perlu lebih disempurnakan.
SOP alur pelayanan pasien sudah ada dan diinformasikan
kepada pasien. Akan tetapi tidak dijumpai bukti yang jelas
tentang penyampaian informasi alur layanan klinis kepada
pasien, baik kepada perorangan maupun penyuluhan
kelompok.
Ada papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
di tempat pendaftaran / ruang tunggu pasien.
Ada perjanjian kerja sama dengan sarana-sarana kesehatan
lain (beberapa RS swasta dan RSUD) untuk rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif. Ada bukti
pelaksanaan rujukan.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Dijumpai pada observasi proses identifikasi hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, budaya, kebiasaan dan penghalang lain, akan tetapi tidak
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering dijumpai dokumentasi/ bukti tertulis.
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
atau membatasi hambatan pada waktu pasien pelayanan yang terlihat pada saat observasi, akan tetapi tidak
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. dijumpai bukti dokumentasi

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan sudah dilaksanakan akan tetapi tidak
didokumetasikan dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Ada SOP Pengkajian awal klinis yang lengkap/ paripurna.
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
Proses kajian dilakukan tenaga dokter (satru orang merangkap
sebagai Ka Puskesmas), dibantu tenaga paramedis dan
penunjang yang memadai. Tidak memiliki tenaga dokter gigi.
Pelayanan poli gigi dilakukan oleh satu orang tenaga perawat
gigi (SPRG)

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis maupun SOP asuhan keperawatan
standar profesi dan standar asuhan sudah ada, akan tetapi kurang disesuaikan dengan kondisi
existing /kemampuan sumber daya di puskesmas.

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin SOP pelayanan medis maupun SOP asuhan keperawatan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Sudah dilakukan identifikasi informasi yang harus dicatat di
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus rekam medik. Ada SK Kepala Puskesmas.
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Informasi dalam rekam medik hanya kajian medik, KIA dan
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan. SOP dan formulir kajian awal belum memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi-informasi lain apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian agar pelayanan dapat dilakukan secara
paripurna.

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Tidak jelas adanya bukti koordinasi dengan petugas kesehatan
kesehatan yang lain untuk menjamin yang lain (tim yanis) untuk menjamin perolehan dan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut pemanfaatan informasi secara tepat waktu. dalam rangka
secara tepat waktu pelaksanaan kajian awal yang sesuai dengan isi rekam medik
yang telah ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas SOP Triase sudah dilaksanakan.
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Ada bukti kepesertaan pelatihan gawat darurat, akan tetapi
kriteria ini. banyak yang sudah kedaluwarsa. Ada pedoman/kerangka
acuan pelatihan pelayanan gawat darurat. Ada bukti
pelaksanaan/ada pedoman pelatihan pelayanan gawat darurat.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan atau sosialisasi internal.
Secara kuantitas masih minimal.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Ada prioritas atas dasar urgensi kebutuhan.
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan stabilisasi) sudah ada dan sudah dilaksanakan.
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Proses kajian dilakukan tenaga satu orang dokter (merangkap
yang profesional dan kompeten sebagai Ka Puskesmas), dibantu tenaga paramedis dan
penunjang yang memadai. Tidak memiliki tenaga dokter gigi.
Pelayanan poli gigi dilakukan oleh satu orang tenaga perawat
gigi (SPRG). Pelatihan peningkatan kompetensi kurang
memadai.

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Ada ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan penanganan
profesional untuk melakukan kajian jika secara tim. Ada identifikasi kasus yang perlu layanan terpadu,
diperlukan penanganan secara tim sudah ditetapkan dalam SK.
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Pendelegasian wewenang sudah mencantumkan jenis item
wewenang secara tertulis (apabila petugas yang didelegasikan. Tidak memiliki tenaga dokter gigi,
tidak sesuai kewenangannya) apoteker & rekam medis.

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti belum terpenuhi.
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Tempat pemeriksaan sangat bising, tidak memadai untuk
yang memadai untuk melakukan pengkajian melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna. Ada
awal pasien secara paripurna daftar inventaris peralatan medis di unit pelayanan klinis,
tetapi kurang dibanding standar dan kebutuhan.

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP dekontaminasi,
tempat pelayanan desinfeksi, & sterilisasi alat medis dan jadwalnya. Akan tetapi
desinfeksi beberapa alat (contoh : tempat tidur, stetoskop)
tidak dilakukan dengan baik. Tidak dijumpai jadwal kalibrasi
yang harus dilakukan secara reguler. Banyak alat yang belum
dikalibrasi.
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Ada SOP pemeliharaan peralatan dan sarana pelayanan
memberi jaminan keamanan pasien dan petugas. Akan tetapi
desinfeksi beberapa alat (tempat tidur, stetoskop) tidak
dijumpai bukti pelaksanaannya. Kalibrasi alat medis sudah
dilakukan, akan tetapi tidak menyeluruh dan tidak dijumpai
jadwal kalibrasi berikutnya yang harus dilakukan secara
reguler. Universal precaution termasuk penggunaan APD,
tehnik dan kelengkapan hand hygiene masih belum dipahami
oleh semua petugas.

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan
untuk menyusun rencana layanan medis dan penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Belum semua petugas memahami tentang penyusunan rencana
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan layanan medis dan rencana layanan terpadu. Telaah rekam
prosedur tersebut serta menerapkan dalam medis tidak dijumpai bukti pelaksanaan.
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Tidak dijumpai bukti evaluasi yang jelas tentang kesesuaian
rencana terapi dan/atau rencana asuhan layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan.
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Dokumentasi hasil evaluasi dan bukti tindak lanjut terhadap
ketidaksesuaian antara rencana layanan hasil evaluasi tidak jelas
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Dokumentasi / bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
lanjut tidak jelas
Penyusunan rencana layanan kurang melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan. Pembuatan keputusan tidak
didukung prosedur dan bukti yang jelas dalam hal melibatkan
pasien. Informed consent tidak didahului pemberian
pemahaman kepada pasien/keluarga, sebelum pasien/keluarga
memberikan persetujuan atau penolakan.
Rencana layanan menjelaskan tujuan / tahapan tujuan dalam
rekam medis. Ada bukti dokumentasi dalam setiap rekam
medik bahwa ada rencana layanan.
Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien, tapi tidak didokumentasikan dengan baik.
Pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/
profesi kesehatan, akan tetapi SK Kepala Puskesmas tentang
hal ini tidak diurai dengan jelas.
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Layanan sudah dilakukan secara paripurna untuk mencapai
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien, akan tetapi
rujukan/counceling/KIE/rawat bersama antar unit yang
dilakukan kurang didukung bukti yang jelas dilakukan sejak
awal.

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
tahapan waktu yang jelas terhadap kondisi pasien, kurang memperhatikan pentahapan
waktu yang direncanakan.

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan
dengan mempertimbangkan efisiensi dalam rekam medis dilaksanakan dengan mempertimbangkan
pemanfaatan sumber daya manusia efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia.

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Sudah dilakukan asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun selama pelayanan
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
diinformasikan pengobatan sudah dilakukan. Ada check list.

EP 6 6. Rencana layanan tersebut Ada dokumentasi rencana layanan dalam rekam medis.
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Pendidikan/ penyuluhan pasien (KIE) dilakukan akan tetapi
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. tidak didukung bukti perencanaan dan pendokumentasian,
serta kurang terpadu antar unit pelayanan. Tidak dijumpai
pedoman/manual penyuluhan /KIE.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Informed consent dilaksanakan tanpa dilengkapi dokumentasi
informasi mengenai tindakan informasi counceling yang telah diberikan dan dipahami oleh
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang pasien/keluarga (informed).
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent pada rekam medis tidak dilengkapi
medis/pengobatan tertentu yang berisiko kolom informed/counceling (langsung pada persetujuan
/penolakan tindakan tanpa bukti dilakukannya pemberian
informasi secara jelas).

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP informed consent belum lengkap (tidak detail)
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Informed consent tidak lengkap/ dilaksanakan tanpa
didokumentasikan. dilengkapi dokumentasi pemberian informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak dijumpai bukti jelas/lengkap pendokumentasian
terhadap pelaksanaan informed consent. evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Sudah tersedia SOP rujukan serta jejaring fasilitas rujukan.
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Rujukan dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
kebutuhan pasien untuk menjamin menjamin kelangsungan layanan.
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Ada SOP persiapan pasien rujukan.
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk tujuan rujukan tidak dijumpai.
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga sudah
dengan cara yang mudah dipahami oleh diberikan, akan tetapi tanpa didukung dokumentasi/bukti.
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Informasi-informasi mencakup tentang alasan rujukan, tujuan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan, tidak dijumpai
rujukan harus dilakukan dalam catatan rekam medis atau sejenis.

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian Kerja Sama (MOU) telah dilakukan dengan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan fasilitas kesehatan rujukan lain.
asuhan

Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Resume klinis pasien yang dirujuk sudah dibuat dan dikirim
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
Resume klinis pasien yang dirujuk sudah memuat prosedur
atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan
yang diberikan
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan tindak
lanjut

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Tidak dijumpai bukti yang jelas pencatatan monitoring kondisi
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang pasien selama rujukan karena jarak tempuh hanya sebentar
kompeten. (waktu tempuh kurang dari 10 menit)

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring
sesuai dengan kondisi pasien. tidak jelas buktinya.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis
klinis sudah dibuat, tetapi masih perlu perbaikan/perlu disesuaikan
dengan kemampuan/ ketersediaan sumber daya di Puskesmas.

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu
mengacu pada pedoman dan prosedur yang pada pedoman dan prosedur yang berlaku, akan tetapi masih
berlaku dijumpai beberapa ketidaksesuaian seperti : penggunaan obat-
obatan terutama antibiotika, masih ada yang mengacu pada
pedoman yang belum tercantum dalam SOP serta dokumen
eksternal yang belum/tidak terkendali.
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
Sebagian layanan sudah dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku, akan tetapi SOP monitoring
kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP
belum dibuat. Tidak dijumpai bukti pelaksanaan monev.
Dijumpai beberapa ketidaksesuaian kebijakan dan prosedur
dengan pelaksanaan pelayanan, antara lain dalam penggunaan
pemilihan/pemakaian obat (termasuk Anti Biotika) dan
counceling/KIE.

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan. Ada hasil
layanan monitoring, tapi tidak jelas jadwal waktu pelaksanaannya

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Ada dokumentasi pemberian pelayanan.

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Ada bukti dokumentasi perubahan rencana layanan yang
berdasarkan perkembangan pasien. dilakukan berdasarkan perkembangan pasien (dilihat pada saat
telusur rekam medis).

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Ada bukti dokumentasi perubahan rencana layanan dilakukan
medis berdasarkan perkembangan pasien (dilihat pada saat telusur
rekam medis)
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
Ada bukti pelaksanaan informed consent. Akan tetapi
Informed consent dilaksanakan tanpa dilengkapi dokumentasi
counceling/jenis-jenis informasi yang diberikan sebelum
memlakukan persetujuan (informed). serta pemahaman
pasien/keluarga. Belum ditetapkan siapa yang berhak
menandatangani inform consent apabila pasien berusia di
bawah umur.
Kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani sudah diidentifikasi.
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat sudah
ada.
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi sudah
ada.
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada MOU dengan faskes lain (beberapa RSUD & RS swasta).
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Panduan/ SOP Kewaspadaan Universal ada. Untuk
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya penanganan pasien berisiko tinggi perlu diperbaiki.
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian SOP Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
obat/cairan intravena diarahkan oleh intravena masih perlu disempurnakan/ dilengkapi.
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Dijumpai ketidaksesuaian pelaksanaan dengan prosedur.
kebijakan dan prosedur Contoh : kurang akuratnya perhitungan dosis/ tetesan obat
cairan per satuan waktu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada daftar indikator klinis.
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis lebih
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kearah kuantitatif, penilaian secara kualitatif tidak nampak
kualitatif bukti jelas.
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Tidak ada data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Tidak ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada data tindak lanjut, tapi tidak jelas dipergunakan untuk
analisis tersebut untuk perbaikan layanan perbaikan layanan klinis. Tidak dijumpai adanya
klinis revisi/perbaikan prosedur untuk perbaikan pelayanan klinis.

Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien/keluarga pasien perlu diperbaiki.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan perlu
menindaklanjuti keluhan tersebut diperbaiki.
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Tersedia hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
ditindaklanjuti lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Tersedia dokumen hasil identifikasi keluhan, analisis dan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjutnya
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Bukti keterpaduan ada, tidak dijumpai pengulangan yang tidak
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Ada SK tentang upaya menghindari pengulangan yang tidak
perlu dalam pelayanan klinis. Memerlukan perbaikan.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
perlu. Tidak dilakukan dalam kesempatan pertama.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Tidak dijumpai
bukti pelaksanaan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang mempergunakan jenis anestesi tertentu (pada saat penjahitan
jelas
Pasien dan keluarganya diberi pemahaman oleh petugas
tentang konsekuensi dari keputusan penolakan pelayanan
pengobatan. Tidak ada bukti pelaksanaan.
Petugas pemberi pelayanan sudah memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan penolakan pelayanan. Tidak ada bukti pelaksanaan.
Petugas pemberi pelayanan sudah memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. Tidak ada bukti pelaksanaan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas. Tanpa SK.
Pelaksana sedasi/anastesi lokal sudah didukung SK tentang
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal akan tetapi tanpa melalui proses
kredensial/ rekredensial
Pelayanan anestesi lokal sudah dilaksanakan dengan
luka, circumsisi, pemasangan & pelepasan kontrasepsi inplat,
ekstraksi gigi), akan tetapi tidak didukung dengan SK dan
SOP pelayanan anestesi lokal dan sedasi yang jelas.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
petugas melakukan monitoring status fisiologi pemberian anestesi lokal hanya dilakukan sebelum pemberian
pasien anestesi lokal dan sedasi.

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien,
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis teknik anestesi lokal dan sedasi tidak dirinci.
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Asesmen pra bedah sudah dilakukan dan ditulis dalam rekam
melakukan pembedahan minor melakukan medis.
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan
melakukan pembedahan minor merencanakan ada
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga
melakukan pembedahan minor menjelaskan sebelum pembedahan ada pada lembar informed consent yang
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan tidak lengkap/ tidak jelas.
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Sudah dilakukan permintaan persetujuan tindakan dlm
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga informed consent. Belum ada ketentuan siapa yang berhak
pasien memberi persetujuan pada pasien dibawah umur, gangguan
kesadaran, termasuk pasien gawat darurat yang tidak
didampingi keluarga.

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Pelaksanaan pembedahan tanpa dipandu dengan SOP

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Tidak dibuat laporan operasi dengan lengkap
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Dalam rekam medis, bukti pelaksanaan monitoring status
menerus selama dan segera setelah fisiologi pasien hanya dijumpai sebelum pembedahan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien tidak
dijumpai dalam rekam medis.
Panduan penyuluhan pada pasien belum tersedia, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien tidak dijumpai pada
rekam medis.

EP 3 3. Tersedia metode dan media Tersedia media menyuluhan termasuk media bergambar untuk
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien pasien yg tidak bisa membaca. Metode tidak jelas.
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

penyampaian informasi kepada informasi/edukasi pada pasien tidak jelas buktinya.
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk PUSKESMAS NON RAWAT INAP
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan PUSKESMAS NON RAWAT INAP
pembusukan
 PUSKESMAS NON RAWAT INAP

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Ada pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. dan pelaksanaannya
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Catatan pada rekam medis menunjukkan kerjasama antar
merencanakan, memberikan dan memonitor profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
pemberian asuhan gizi monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM,
hipertensi, gizi buruk, ibu hamil/melahirkan)
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Monitoring respons pasien terhadap pelaksanaan asuhan gizi
dimonitor terdokumentasi dengan baik dalam rekam medis

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Respons pasien terhadap asuhan gizi terdokumentasi dengan
dalam rekam medis baik dan lengkap dalam rekam medis.

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Tersedia SOP pemulangan pasien
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Ada penanggung jawab pemulangan pasien
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Tersedia kriteria pemulangan/ tindak lanjut pasien.
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut rujuk balik pasien ada tetapi bukti rujuk
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai balik pasien yang dirujuk tidak ditemukan
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Ada SOP alternatif penanganan pasien yang perlu rujukan
penanganan bagi pasien yang memerlukan tetapi tak mungkin dilakukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Ada proses pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes
kepada pasien/keluarga pasien pada saat yang lain
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Dalam catatan rekam medis tidak dijumpai bukti yang jelas
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan.
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Tidak dijumpai bukti yang jelas dilakukannya evaluasi
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian
tersebut informasi tersebut

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien meliputi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan pilihan transportasi, petugas pendamping yang kompeten &
transportasi, petugas kompeten yang keluarga yang menemani selama proses rujukan.
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang MOU dilakukan terhadap beberapa RSUD dan RS
dapat menyediakan pelayanan rujukan swasta.Tersedia informasi yang memadai. Ada informed
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi choice.
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan rujukan dilaksanakan sesuai kriteria rujukan
SOP rujukan (mengacu kepada penetapan kasus gawat darurat & risiko
tinggi yang tidak bisa ditangani)
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Rujukan dilakukan atas persetujuan dari pasien/ keluarga (ada
pasien/keluarga pasien informed consent)
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
sien (LKPP).

REKOMENDASI
SOP perlu dilengkapi dengan prosedur pendaftaran pasien baru,
pasien lama yang membawa kartu berobat/kartu identitas lainnya,
pasien lama yang tidak membawa kartu berobat/kartu identitas
lainnya. Tetapkan prosedur penulisan identitas minimal yang harus
konsisten dilaksanakan pada setiap unit pelayanan (minimal dua
indikator yang harus dicantumkan : nama + nomer Rekam
medis). Identitas ini harus dicek ulang setiap kali akan mengeksekusi
suatu tindakan, misalnya pada saat akan memeriksa/menyerahkan
hasil laboratorium, menyerahkan obat, dsb. Lengkapi tata cara
penulisan nama (mempergunakan huruf balok/cetak, nama sesuai
KTP/eKTP, kalau perlu dengan tiga suku kata dengan menarik
vertikal keatas (+ayah kandung & kakek kandung, atau ayah kandung
& ibu kandung) untuk menghindari adanya kesulitan apabila kelak
datang dengan tidak membawa kartu identitas (pasien lama yang
tidak membawa kartu berobat/kartu identitas lainnya).
Lakukan pendaftaran sesuai prosedur atau SOP pendaftaran :
berdasarkan jenis pembiayaan (BPJS dan Umum), berdasarkan jenis
pasien (pasien Baru, pasien Lama, pasien Lama tak bawa kartu
berobat/kartu identitas). Perlu upaya meningkatkan kompetensi
petugas/ pelatihan RM & SIMPUS. Ada upaya kredensial/
rekredensial. SOP Pendaftaran pasien perlu disempurnakan sesuai
rekomendasi pada kriteria 7.1.1. EP1

Lengkapi SOP pendaftaran dengan upaya untuk mengetahui apakah

pelanggan sudah memahami alur yang ditetapkan, misalnya dengan
checklist yang ditandatangani pelanggan
Hasil survey hendaknya segera ditelaah, dilakukan
berkesinambungan. Segera buat RTL dan laksanakan TL. Waktu
melakukan telaah agar diupayakan secepat mungkin (kotak saran/
pengaduan hendaknya langsung dibuka begitu terlihat ada saran
masuk) agar penyelesaian tindak lanjut cepat terlaksana. (Gunakan
kaidah "Before sunset rule" /tidak menunda sampai keesokan hari
apabila menjumpai ketidakpuasan. Bahkan akan lebih baik kalau ada
upaya proaktif mencegah ketidakpuasan agar tercapai keadaan
"Zero complain". Tindak lanjut terhadap ketidakpuasan perlu
disosialisasikan agar dapat diketahui masyarakat luas (misalnya
melalui majalah dinding). Perbaiki SOP pengaduan/survey kepuasan
pelanggan.
 Diperlukan upaya-upaya dalam rangka memperhatikan keselamatan
pasien. Perlu perlakuan khusus yang jelas terhadap kelompok pasien
tertentu/rawan (lansia, difable, ibu hamil)/ bukan hanya sekedar
mendahulukan antrian. Perlu ruang tunggu & loket pendaftaran yang
lebih humanis, front desk yang ergonomis dengan memperhatikan
azas kesetaraan, tidak bising, tidak penuh sesak dengan perabotan
untuk memperlancar mobilisasi pasien/keluarga, ada akses pintu
masuk kursi roda,, dsb. Perlu memperbaiki teknis identifikasi pasien
(menanyakan nama sesuai KTP, tiga suku kata/menambah nama ayah
kandung (kalau perlu sampai kakek kandung) apabila nama hanya
satu kata, penulisan dilakukan dengan huruf cetak/balok). Tetapkan
prosedur penulisan identitas minimal yang harus konsisten
dilaksanakan pada setiap unit pelayanan (minimal dua indikator yang
harus dicantumkan : nama + nomer Rekam medis). Identitas ini harus
dicek ulang setiap kali akan mengeksekusi suatu tindakan, misalnya
pada saat akan memeriksa/menyerahkan hasil laboratorium,
menyerahkan obat, dsb. Lihat kriteria 7.1.1.EP1

Penyediaan media-media informasi (leaflet, poster, audiovisual)

tentang : hak kewajiban pasien, menu dan jadwal layanan, tarif,
ketersediaan TT untuk pertolongan persalinan (Non PONED), faskes
rujukan, tenaga yanis yang ada hendaknya diikuti tata kelola
penyampaian KIE yang menarik dan efektif. Perlu dilakukan evaluasi
terhadap hasil penyampaian informasi. Petugas hendaknya
menguasai informasi-informasi tsb.
Perlu dilakukan peningkatan kompetensi petugas (usulan tenaga
berbasis rekam medis, pelatihan, kredential/rekredential),
memperbaiki tata kelola penyampaian media informasi, dan
melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran. Setiap melakukan pemberian informasi
didokumentasikan dan dilakukan permintaan umpan balik yang juga
didokumentasikan

Perlu dipertimbangkan ada kebijakan KaPusk tentang pemberian

informasi di loket, perlu ada prioritas atau tidak, mis. hanya untuk
pasien baru, pemberian informasi via media audivisual, dsb. SOP
pendaftaran dipertimbangkan mencakup juga penyampaian
informasi secara personal (karena pemberian informasi pada saat
pendaftaran, yang terutama adalah informasi personal)

Diperlukan kebijakan tentang pemberian tanggapan sesuai yang

dibutuhkan baik secara perorangan maupun kelompok di tempat
pendaftaran.
Sebagai puskesmas dengan pelayanan persalinan (Non PONED),
perlu melakukan IKS dengan berbagai jejaring rujukan. Puskesmas
dengan pelayanan persalinan (Non PONED) dan UGD 24 jam
sebaiknya didukung berbagai pelayanan : farmasi, laboratorium, gizi
klinik, laundry, cleaning service, rekam medik, keamanan, parkir 24
jam. Karena secara geografis wilayah puskesmas berada di jalur jalan
raya pantura (jalan akses utama menuju Bali melalui jalur darat)
serta dekat dengan obyek wisata nasional/internasional (Gunung
Bromo), maka seyogyanya puskesmas dikembangkan menjadi
"Puskesmas Jalan Raya" atau "Puskesmas Wisata".

Sebagai puskesmas dengan pelayanan persalinan (Non PONED) dan

UGD 24 jam, perlu melakukan IKS dengan berbagai jejaring rujukan.
Puskesmas dengan pelayanan persalinan (Non PONED) dan UGD 24
jam sebaiknya didukung berbagai pelayanan : farmasi, laboratorium,
gizi klinik, laundry, cleaning service, rekam medik, keamanan, parkir
24 jam.
Banner hak dan kewajiban pasien perlu mencantumkan referensi
yang dipakai (dokumen eksternal yang terkendali). Perlu perbaikan
proses/SK/SOP pemberian informasi hak dan kewajiban pasien di
pendaftaran : secara personal untuk pasien baru, secara penyuluhan
kelompok di ruang tunggu pada hari tertentu, dapat dilakukan dengan
cara memutar rekaman audio/media audiovisual/TV yang sudah ada
dengan jadwal tayangan yang jelas. Perlu dipertimbangkan
penyampaian dalam bahasa daerah yang biasa dipakai masyarakat
setempat. (Dalam pembimbingan telah diberi contoh banner Hak &
kewajiban pasien dalam bahasa Madura, karena mayoritas
masyarakat berbahasa daerah Madura). Perbaiki SK/SOP nya.
Perlu upaya meningkatkan kompetensi petugas/pelatihan RM &
SIMPUS. Perlu upaya kredensial/ rekredensial.

Perlu upaya meningkatkan kompetensi petugas/pelatihan RM &

SIMPUS. Ada upaya credensial/ recredensial.

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

pelayanan/penunjang terkait perlu mencantumkan mekanisme
koordinasi, transfer pasien dsb. (dapat diintegrasikan dengan SOP
Pendaftaran). Perlu dokumentasi (misal : notulen rapat) pelaksanaan
koordinasi antar unit layanan klinis (rapat) dalam rangka sinkronisasi
teknis pelaksanaan pelayanan, dan hal-hal yang mengarah kepada
adanya kepastian & kejelasan layanan.

Perlu dibuat pedoman sosialisasi hak dan kewajiban pasien serta

petugas dengan tata kelola yang lebih baik agar lebih menarik dan
mudah dipahami. Isi pedoman meliputi : materi, jadwal pelaksanaan,
kelompok sasaran/individu, penanggung jawab, monev, RTL & TL.
Semua kegiatan dokumentasikan dengan baik.
Perbaiki diagram alir sesuai kaidah yang benar, lengkap & jelas tapi
sederhana (dari pertama datang sampai pulang/dirujuk), dengan
mengingat bahwa alur pelayanan dibuat untuk konsumsi pasien dan
atau keluarganya.

Perlu ada kebijakan & SOP pemberian informasi (termasuk tahapan

dan prosedur pelayanan klinis, dapat diintegrasikan dengan informasi
tentang hak & kewajiban pasien/petugas) di tempat pendaftaran baik
secara personal maupun kelompok, bila perlu dengan pertimbangan
kelompok/kasus prioritas. Dapat dipertimbangkan juga pemberian
informasi melalui media audio visual baik untuk pelanggan/pasien
maupun petugas.
Lakukan identifikasi "hambatan" yang mungkin terjadi di
pendaftaran misal masalah bahasa, tuna rungu, tuna wicara, tak mau
diperiksa oleh petugas yang berbeda jenis kelamin, dsb - lakukan
analisis - temukan akar penyebab masalah - kemudian tindak lanjuti.
Perlu dokumentasi setiap kegiatan yang dilakukan. Pahami motto:
Kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan. Perlu ditentukan siapa
penanggungjawabnya.

Upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

perlu didokumentasikan dengan baik. Buat/perbaiki SOP terkait.

Perlu dokumentasi setiap kegiatan yang dilakukan. Pahami motto:

Kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan.
Perlu pengusulan /program peningkatan kompetensi. Perlu
pengusulan tenaga dokter dan dokter gigi.

SOP pelayanan medis maupun SOP asuhan keperawatan hendaknya

disesuaikan dengan kondisi existing di puskesmas /sesuai dengan
sumber daya yang tersedia, dengan tetap memperhatikan/ mengacu
pada referensi yang berlaku & the best available evidence.
SOP dan formulir kajian awal hendaknya memuat informasi-
informasi untuk kajian medis, keperawatan dan profesi klinik lain apa
saja secara lengkap yang harus diperoleh selama proses pengkajian.
Susun dan asembling format RM (rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat) berdasarkan referensi PMK 269/2008 dan berdasarkan
spesifikasi layanan yang disediakan secara sistematis (umum, anak,
gigi, KIA, gizi, kesehatan lingkungan, Kusta, TB paru, KB).

Perlu dilaksanakan koordinasi antar pemberi layanan klinis (tim

yanis) untuk membahas bagaimana RM harus diisi, layanan RM oleh
petugas RM, pengembalian RM, dsb. (sebagaimana rekomendasi
pada KRITERIA 7.1.3. EP7). Dokumentasikan setiap kegiatan
koordinasi dan laksanakan kesepakatan yang dihasilkan.
Perlu memperbanyak kesempatan pelatihan kegawatdaruratan secara
periodik (membuat usulan ke Dinkeskab).

Perlu pengusulan /program peningkatan kompetensi. Perlu pengsulan

tenaga dokter dan dokter gigi.
Pendelegasian wewenang harus mencantumkan setiap kewenangan
yang didelegasikan secara detail/pasti, batasan kewenangan yang
boleh dan atau tidak boleh sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. Jenis tenaga yang tidak dimiliki, tidak dapat didelegasikan
kecuali ada petugas rangkap dari luar Puskesmas)

Perlu pengusulan / program peningkatan/pelatihan kompetensi.

Tempat pemeriksaan harus dirancang kedap suara, apalagi karena

lokasi di tepi jalan raya nasional yang sangat padat lalu lintas.
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas kurang terpenuhi. Perlu
membuat usulan pengadaan alat medis yang belum ada .

Ada peluang melakukan perbaikan SOP pemeliharaan alat (termasuk

tempat tidur pasien, stetoskop, dll/ semua peralatan yang bersentuhan
dengan pasien). Pemeliharaan peralatan, dekontaminasi, desinfeksi
& sterilisasi alat medis, serta kalibrasi alat medis (semua alat ukur)
harus dilaksanakan secara teratur.
Ada peluang melakukan perbaikan SOP pemeliharaan alat (termasuk
tempat tidur pasien, stetoskop, dll/ semua peralatan yang bersentuhan
dengan pasien). Pemeliharaan peralatan, dekontaminasi, desinfeksi
& sterilisasi alat medis, serta kalibrasi alat medis (semua alat ukur)
harus dilaksanakan secara teratur untuk semua alat ukur. Universal
precaution termasuk penggunaan APD, tehnik dan kelengkapan hand
hygiene harus dipahami oleh semua petugas. Contoh : kran air
disiapkan berbentuk tongkat/ tidak bulat

Lakukan sosialisasi tentang kebijakan layanan terpadu dan layanan

klinis kepada semua petugas layanan klinis. Rencana layanan terpadu
laksanakan secara sistematis pada kesempatan pertama. Perlu
penekanan koordinasi yang baik antara petugas inter profesi.
Dokumentasikan dengan baik dalam rekam medis.

Perlu dilakukan monev kesesuaian layanan klinis dengan prosedur

rencana terapi/rencana asuhan dan pendokumentasiannya (dilakukan
oleh tim audit klinis)

Perlu dilakukan tindak lanjut perbaikan jika terjadi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur dan
dokumentasikan.
Perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur dan dokumentasikan.

Pasien perlu dilibatkan dalam menyusun rencana layanan, termasuk

melakukan informed consent dan informed choice.Kedua hal ini
harus didahului oleh suatu proses pemberian informasi &
pemahaman yang jelas kepada pasien atau keluarga dalam rangka
melibatkan mereka dalam menyusun rencana layanan, sebelum
melakukan keputusan setuju atau tidak setuju. (Referensi : Etika
Kedokteran & Hukum Kesehatan; Manual Persetujuan
Tindakan Kedokteran - Konsil Kedokteran Indonesia, 2006;
Permenkes No.269/2008 tentang rekam medis; Permenkes
290/2008 tentang persetujuan medis)

Perlu penyempurnaan SOP pelayanan medis / keperawatan yang

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien. Semuanya harus didokumentasikan
dengan baik.

Perlu perbaikan kebijakan Kepala Puskesmas tentang informed

choice di semua unit pelayanan, yang didalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan, termasuk pelayanan penunjang dan
rencana rujukan kalau diperlukan. Laksanakan secara tertib dan
dokumentasikan.
Perlu penyempurnaan SOP pengisian rekam medis/ pelayanan
medis / keperawatan / penunjang / counceling (KIE). Diupayakan
dapat mengimplementasi konsep Patient Center Care yang paripurna
dan terpadu sejak awal pelayanan. Dokumentasikan semua kegiatan
dengan baik.

Rencana kajian harus memperhitungkan tahapan waktu dengan jelas

(Contoh : dalam penghitungan waktu pemberian cairan infus intra
vena/jadwal penggantian cairan, jadwal pemberian obat, asesmen
gizi, pemeriksaan penunjang, harus dijabarkan dengan jelas)
 Rencana pendidikan/ penyuluhan kesehatan harus dibuat dengan
baik, terpadu dan lengkap, serta didokumentasikan dalam Rekam
Medis. Terlebih dulu susun KAK atau pedoman/manual
penyuluhan /KIE minimal untuk sepuluh penyakit terbanyak,
ditambah penyakit-penyakit yang menjadi target yang ditentukan
dalam SPM (Hipertensi, Diabetes Mellitus, beberapa penyakit
menular seperti TB Paru, DHF dan diare). Tentukan tata kelola
pelaksanaan KIE secara perseorangan dan kelompok.
Informed consent pada dasarnya terdiri dari dua hal/ tahap yang
berurutan, informed dan consent. Jenis-jenis informasi yang perlu
disampaikan dan dipahami oleh pasien/keluarga : Diagnosis
(DD/WD), Dasar Diagnosis, Tindakan Kedokteran, Indikasi
Tindakan, Tata Cara, Tujuan, Risiko, Komplikasi, Prognosis,
Alternatif & Risiko Lain-lain. Sebaiknya masing-masing informasi
setelah disampaikan dan dipahami, ditandatangani oleh pasien/
keluarga. Kemudian diikuti persetujuan pasien/keluarga dan
ditandatangani lagi,.Perlu ditetapkan prosedur/ ketentuan siapa yang
berhak memberi persetujuan pada pasien dibawah umur, gangguan
kesadaran, termasuk pasien gawat darurat yang tidak didampingi
keluarga sesuai ketentuan / peraturan perundangan yang berlaku,
dilengkapi dengan bukti identitas. Semua tahap didokumentasikan
dan dicatat dalam rekam medis. (Referensi : Etika Kedokteran &
Hukum Kesehatan; Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran -
Konsil Kedokteran Indonesia, 2006; Permenkes No.269/2008
tentang rekam medis; Permenkes 290/2008 tentang persetujuan
medis)
Informed consent pada dasarnya terdiri dari dua hal/ tahap yang
berurutan, informed dan consent. Jenis-jenis informasi yang perlu
disampaikan dan dipahami oleh pasien/keluarga : Diagnosis
(DD/WD), Dasar Diagnosis, Tindakan Kedokteran, Indikasi
Tindakan, Tata Cara, Tujuan, Risiko, Komplikasi, Prognosis,
Alternatif & Risiko Lain-lain. Sebaiknya masing-masing informasi
setelah disampaikan dan dipahami, ditandatangani oleh pasien/
keluarga. Kemudian diikuti persetujuan pasien/keluarga dan
ditandatangani lagi,.Perlu ditetapkan prosedur/ ketentuan siapa yang
berhak memberi persetujuan pada pasien dibawah umur, gangguan
kesadaran, termasuk pasien gawat darurat yang tidak didampingi
keluarga sesuai ketentuan / peraturan perundangan yang berlaku,
dilengkapi dengan bukti identitas. Semua tahap didokumentasikan
dan dicatat dalam rekam medis. (Referensi : Etika Kedokteran &
Hukum Kesehatan; Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran -
Konsil Kedokteran Indonesia, 2006; Permenkes No.269/2008
tentang rekam medis; Permenkes 290/2008 tentang persetujuan
medis)

SOP informed consent hendaknya dibuat secara detail/ lengkap

(sebagaimana diurai pada KRITERIA 7.4.4. EP1 dan EP 2).Sudah
diberi contoh pada saat pembimbingan.
Informed consent pada dasarnya terdiri dari dua hal/ tahap yang
berurutan, informed dan consent. Jenis-jenis informasi yang perlu
disampaikan dan dipahami oleh pasien/keluarga : Diagnosis
(DD/WD), Dasar Diagnosis, Tindakan Kedokteran, Indikasi
Tindakan, Tata Cara, Tujuan, Risiko, Komplikasi, Prognosis,
Alternatif & Risiko Lain-lain. Sebaiknya masing-masing informasi
setelah disampaikan dan dipahami, ditandatangani oleh pasien/
keluarga. Kemudian diikuti persetujuan pasien/keluarga dan
ditandatangani lagi,.Perlu ditetapkan prosedur/ ketentuan siapa yang
berhak memberi persetujuan pada pasien dibawah umur, gangguan
kesadaran, termasuk pasien gawat darurat yang tidak didampingi
keluarga sesuai ketentuan / peraturan perundangan yang berlaku,
dilengkapi dengan bukti identitas. Semua tahap didokumentasikan
dan dicatat dalam rekam medis. (Referensi : Etika Kedokteran &
Hukum Kesehatan; Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran -
Konsil Kedokteran Indonesia, 2006; Permenkes No.269/2008
tentang rekam medis; Permenkes 290/2008 tentang persetujuan
medis)

Informed consent hendaknya dievaluasi dan ditindaklanjuti secara

teratur.
Dokumentasikan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dalam rekam medis.

Penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga

hendaknya didokumentasikan.

Penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga

hendaknya didokumentasikan.
Monitoring kondisi pasien selama rujukan hendaknya dilakukan
selama proses rujukan oleh staf yang kompeten dan dokumentasikan.

Hendaknya ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring sesuai dengan kondisi pasien disertai bukti
pelaksanaannya.
SOP pelayanan klinis hendaknya dibuat lengkap untuk setiap
penyakit (minimal 10 penyakit terbanyak, beberapa jenis penyakit
yang termasuk dalam target SPM, dan kasus kegawatdaruratan).
Hendaknya disusun berdasar pada bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best available evidence) dan dokumen eksternal yang
terkendali, tetapi perlu disesuaikan dengan kemampuan/ ketersediaan
sumber daya yang ada di Puskesmas. Disarankan untuk mengacu
pada dokumen eksternal/referensi Panduan Praktek Klinik Kemenkes
RI (Permenkes No.5 Tahun 2014) yang diperbarui dalam KMK
No,514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
FKTP, panduan program penyakit menular tertentu (TB Paru, Kusta,
ISPA, Diare) & MTBS.

Penyusunan dan penerapan rencana layanan hendaknya mengacu

pada pedoman dan prosedur yang berlaku (sebagaimana
rekomendasi penyusunan SOP seperti disebut pada kriteria 7.6.1 EP 1
diatas). Tidak boleh ada ketidaksesuaian seperti contoh : penggunaan
obat-obatan (terutama antibiotika) tanpa indikasi/bukti kajian yang
tepat, penggunaan obat-obatan diluar formularium yang berlaku,
serta yang mengacu pada pedoman yang belum tercantum dalam SOP
dan dokumen-dokumen eksternal yang belum terkendali.
Layanan yang dilaksanakan hendaknya sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku. Tidak boleh ada ketidaksesuaian kebijakan
dan prosedur dengan pelaksanaan pelayanan. Kerjakan yang ditulis
dan tulis yang dikerjakan. Lakukan monev dan didokumentasikan
(Hendaknya mengacu pada SOP sebagaimana rekomendasi pada
kriteria 7.6.1 EP 1 diatas).

Lakukan monitoring secara berkala dan tepat waktu dan sewaktu-

waktu apabila diperlukan. Dokumentasikan.
Informed consent pada dasarnya terdiri dari dua hal/ tahap yang
berurutan, informed dan consent. Jenis-jenis informasi yang perlu
disampaikan dan dipahami oleh pasien/keluarga : Diagnosis
(DD/WD), Dasar Diagnosis, Tindakan Kedokteran, Indikasi
Tindakan, Tata Cara, Tujuan, Risiko, Komplikasi, Prognosis,
Alternatif & Risiko Lain-lain. Sebaiknya masing-masing informasi
setelah disampaikan dan dipahami, ditandatangani oleh pasien/
keluarga. Kemudian diikuti persetujuan pasien/keluarga dan
ditandatangani lagi,.Perlu ditetapkan prosedur/ ketentuan siapa yang
berhak memberi persetujuan pada pasien dibawah umur, gangguan
kesadaran, termasuk pasien gawat darurat yang tidak didampingi
keluarga sesuai ketentuan / peraturan perundangan yang berlaku,
dilengkapi dengan bukti identitas. Semua tahap didokumentasikan
dan dicatat dalam rekam medis. (Referensi : Etika Kedokteran &
Hukum Kesehatan; Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran -
Konsil Kedokteran Indonesia, 2006)
Perlu dibuat Panduan/ SOP Kewaspadaan Universal yang
menyeluruh dan terintegrasi sebagai bagian dari PPI dan program
keselamatan (savety) agar difahami dan dilaksanakan dengan baik
oleh seluruh petugas, seperti pada : disiplin penggunaan APD, hand
hygiene, teknik desinfeksi, dekontaminasi dan sterilisasi alat medis,
penggunaan alat medis habis pakai yang tidak boleh/ tidak dapat di
reuse, tata kelola sampah medis/BBB. Untuk penanganan pasien
berisiko tinggi (misal kasus HIV/AIDS) perlu perlu dilakukan
dengan lebih waspada. Universal Precaution harus menjadi budaya -
kapan saja, dimana saja, siapa saja ("Coca Cola Principle"). Semua
kegiatan ini harus dimonitor, dievaluasi dan diperbaiki secara terus
menerus sebagai bagian dari PPI dan program keselamatan (savety).

SOP Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena

masih perlu disempurnakan/ dilengkapi sampai pada penyusunan
instruksi kerja (contoh : perhitungan volume per satuan waktu,
instruksi kerja / cara memasang jarum intra vena), mengacu pada
referensi yang baku/ berdasar kajian masing-masing pasien
&evidence base.
SOP pemberian obat/ cairan intra vena hendaknya dilengkapi dengan
perhitungan dosis/perhitungan volume per satuan waktu dan instruksi
kerja cara pemasangan jarum intra vena.

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis perlu dilakukan

baik secara kuantitatif maupun kualitatif.

Hasil monitoring dan evaluasi perlu dianalisis, kemudian

dimanfaatkan untuk perbaikan layanan klinis (Perbaiki/revisi SOP).
Seluruh kegiatan dan hasilnya didokumentasikan.
Perbaiki SK & SOP identifikasi dan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien. Apabila dijumpai keluhan pasien/keluarga
pasien, segera buat RTL dan laksanakan. Waktu melakukan telaah
upayakan secepat mungkin (kotak saran/ pengaduan hendaknya
langsung dibuka begitu terlihat ada saran masuk) agar penyelesaian
tindak lanjut cepat terlaksana. (Gunakan kaidah "Before sunset
rule" /tidak menunda sampai keesokan hari apabila menjumpai
ketidakpuasan. Bahkan akan lebih baik kalau ada upaya proaktif
mencegah ketidakpuasan agar tercapai keadaan "Zero complain".
Tindak lanjut terhadap ketidakpuasan perlu disosialisasikan agar
dapat diketahui masyarakat luas (misalnya melalui majalah dinding).

Sebagaimana KRITERIA 7.6.5.EP1.

SK Kepala Puskesmas harus menekankan kewajiban penulisan
lengkap dalam rekam medis, antara lain tentang : semua pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien, dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan

pada kesempatan pertama dan tepat waktu dalam rangka Patient
Center Care. Perbaiki SOP.

Laksanakan SK Kepala Puskesmas & SOP tentang hak dan

kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan (dalam rangka informed choice).
Cantumkan penekanan agar semua langkah didokumentasikan dalam
rekam medis.
Dokumentasikan pemberian pemahaman oleh petugas kepada pasien
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan penolakan
pelayanan pengobatan.

Dokumentasikan pemberian pemahaman oleh petugas kepada pasien

dan keluarganya tentang konsekuensi dan tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan penolakan pelayanan.

Dokumentasikan pemberian pemahaman oleh petugas kepada pasien

dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan (informed choice).

Buat SK tentang jenis anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan
di Puskesmas dan sesuai kebutuhan Puskesmas.

SK lengkapi dengan kejelasn tenaga kesehatan yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal sesuai kebutuhan
Puskesmas.

Ketersediaan pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di

Puskesmas perlu dibackup SK Kepala Puskesmas dan SOP yang
benar. (Budaya "kerjakan yang ditulis dan tulis yang dikerjakan").
Tambahkan penekanan pentingnya monitoring status fisiologi/ vital
sign sebelum, selama, & sesudah pemberian anestesi lokal dan
sedasi.
Pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien hendaknya dilakukan
sebelum, selama dan sesudah pemberian anestesi lokal dan
didokumentasikan dalam rekam medik.

Teknik anestesi lokal dan sedasi harus ditulis dalam rekam medis
pasien. Perbaiki SOP.
Informed consent pada dasarnya terdiri dari dua hal/ tahap yang
berurutan, informed dan consent. Jenis-jenis informasi yang perlu
disampaikan dan dipahami oleh pasien/keluarga : Diagnosis
(DD/WD), Dasar Diagnosis, Tindakan Kedokteran, Indikasi
Tindakan, Tata Cara, Tujuan, Risiko, Komplikasi, Prognosis,
Alternatif & Risiko Lain-lain. Sebaiknya masing-masing informasi
setelah disampaikan dan dipahami, ditandatangani oleh pasien/
keluarga. Kemudian diikuti persetujuan pasien/keluarga dan
ditandatangani lagi,.Perlu ditetapkan prosedur/ ketentuan siapa yang
berhak memberi persetujuan pada pasien dibawah umur, gangguan
kesadaran, termasuk pasien gawat darurat yang tidak didampingi
keluarga sesuai ketentuan / peraturan perundangan yang berlaku,
dilengkapi dengan bukti identitas. Semua tahap didokumentasikan
dan dicatat dalam rekam medis. (Referensi : Etika Kedokteran &
Hukum Kesehatan; Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran -
Konsil Kedokteran Indonesia, 2006)

Perlu ditetapkan prosedur/ ketentuan siapa yang berhak memberi

persetujuan pada pasien dibawah umur, gangguan kesadaran,
termasuk pasien gawat darurat yang tidak didampingi keluarga sesuai
ketentuan / peraturan perundangan yang berlaku.

Susun SOP pembedahan secara jelas langkah-langkahnya.

Buat laporan operasi lengkap dan dokumentasikan dalam rekam

medik.
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien sebelum,
selama, dan setelah pembedahan hendaknya ditulis lengkap dalam
rekam medis.

Pelaksanaan pendidikan/penyuluhan/KIE (counceling) pada pasien

hendaknya dicatat dalam rekam medis.

Panduan penyuluhan/KIE (counceling) pada pasien hendaknya

disusun dan pelaksanaannya didokumentasikan/ditulis lengkap dalam
rekam medis. Materi KIE mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.

Metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan

keluarga harus memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca). Susun SOP KIE kesehatan
yang lengkap dan jelas metodenya.

Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, hendaknya

dilaksanakan.
Dokumentasikan bukti rujuk balik pasien

Bukti pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan

hendaknya ditulis dalam rekam medis. Buat check list dan isi dengan
jelas.
Hendaknya dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien dan dicatat
dalam rekam medis (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit
rekam medis)
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (

Puskesmas : Tongas (P3513230201)

Kab./Kota : Probolinggo - Jawa Timur
Tanggal : 28 September - 1 Oktober 2017
Surveior : Dr.DZULKIFLI MACHMUDZ, MSi, MKes.

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten

EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK & SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia

Tersedia 1 orang tenaga ATLM (Ahli Tehnologi

Laboratorium Medik), Pendidikan D3 Analis Kesehatan.
Jam buka laboratorium sesuai jam kerja (tidak 24 jam
sehari). Pelayanan cito laboratorium di luar jam kerja
dilakukan oleh tenaga bidan dan perawat dengan pemberian
kewenangan.

Petugas pelaksana laboratorium 1 orang tenaga ATLM (Ahli

Tehnologi Laboratorium Medik). Pendidikan D3 Analis
Kesehatan. Ada SK petugas pelaksana.

Petugas pengnterpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

adalah 1 orang dokter dengan 1 orang tenaga ATLM (Ahli
Tehnologi Laboratorium Medik) Pendidikan D3 Analis
Kesehatan. Ada SK petugas pelaksana.

Tersedia SK dan SOP permintaan pemeriksaan, SOP

penerimaan, SOP pengambilan & SOP penyimpanan
spesimen

Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium

Ada pemantauan kepatuhan pelaksanaan SOP, ada dokumen

hasil pemantauan. Analisis, RTL dan tindak lanjut tidak jelas
mengarah pada perbaikan.
Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil. Bukti
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi tidak jelas
mengarah pada perbaikan.

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam

kerja. Akan tetapi pemeriksaan cito diluar jam kerja
didelegasikan kepada paramedis tanpa proses kredensial dan
rekredensial.

Ada SK dan SOP untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi.

Belum ditentukan jenis-jenis pemeriksaan yang berisiko
tinggi.

Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat

pelindung diri bagi petugas laboratorium.

Ada SOP K3 dan APD bagi petugas laboratorium dengan

prosedur evaluasi dan rencana tindak lanjut. Ada bukti
pemantauan.

Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, serta

SOP pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium. Tidak dilengkapi dengan prosedur evaluasi
serta pembuatan RTL.

SOP pengelolaan reagen ada, perlu dilengkapi.

Ada SOP pemantauan pengelolaan limbah medis, tetapi

belum dijumpai data-data hasil pemantauan, evaluasi dan
analisis serta RTL dan TLnya.
Ada SK tentang penetapan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan elektif dan
cito (urgen).

Ada SOP pemantauan waktu hasil pemeriksaan cito; ada

bukti pelaksanaan. Belum ada penetapan waktu untuk
pemeriksaan cito diluar jam kerja.
Ada sebagian dokumen hasil pemantauan waktu
pemeriksaan laboratorium.

Tidak dijumpai bukti proses kolaboratif dalam menyusun

prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik.

Nilai ambang kritis yang tertera dalam SOP untuk tiap tes
tidak jelas bukti referensinya

Ada SOP yang menetapkan oleh siapa dan kepada siapa

hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan

Ada SOP yang menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam

medis pasien.
Ada SK monitoring proses. Dokumentasi modifikasi hasil
monitoring proses tidak jelas.

SK penetapan reagensia esensial dan bahan lain yang harus

tersedia perlu dilengkapi.

Ada SK ketersediaan reagensia esensial mencantumkan

secara tepat kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order).
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tidak jelas/ tidak
lengkap.

Ada pedoman / check list evaluasi reagensia, belum tertuang

dalam SOP.

SOP pelabelan tidak ada. Belum pernah melaksanakan

pelabelan karena tidak pernah ada pembuatan reagensia
sendiri. Reagensia yang dipakai selama ini sudah lengkap
label dari fabrikan.

Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium. Akan tetapi tidak disinkronisasi
dengan rentang nilai yang disetting pada alat. Referensi
tidak jelas.
Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
disertai rentang nilai normal. Akan tetapi tidak
disinkronisasi dengan rentang nilai yang disetting pada alat.
Referensi tidak jelas.

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar (RSUD)

memuat rentang nilai normal.

Tidak dijumpai bukti dilakukannya evaluasi & revisi rentang

nilai

Tersedia SK & SOP pengendalian mutu pelayanan

laboratorium, akan tetapi prosedurnya sulit dilaksanakan
oleh Puskesmas seperti : melakukan kalibrasi peralatan
laboratorium, uji kualitas reagen, membayar program PME
yang diikuti
Kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur oleh pihak yang
kompeten tidak dilakukan secara reguler dan tidak pada
semua alat ukur.
Ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku, tapi tidak pada semua alat.

Tidak dijumpai SOP tindakan perbaikan apabila ditemukan

penyimpangan yang perlu perbaikan. Bukti pelaksanaan
perbaikan tidak ada.
PME hanya dilakukan terhadap pemeriksaan BTA

Ada SOP rujukan laboratorium. Tidak ada bukti

pelaksanaan.

Tidak dijumpai bukti dokumentasi dilakukannya PMI &

PME (selain PME pemeriksaan BTA)

Program keselamatan/keamanan laboratorium yang

mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
tidak jelas.

Tidak tersedia pedoman keselamatan pasien yg merupakan

bagian dari program keselamatan pasien di puskesmas
SOP Pelaporan pelaksanaan program keselamatan pasien
tidak mencantumkan jadwal pelaksanaannya. Tidak
dijumpai bukti pelaporan.

Belum dijumpai cara penanganan limbah medis/B3 yang

jelas/benar. Puskesmas belum memiliki IPAL. Ada kegiatan
pembuangan sampah medis ke tempat pembuangan sampah
sementara puskesmas yang tercantum dalam SOP
(seharusnya tempat penyimpanan sementara atau lokasi
pengumpulan internal).

Identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di

laboratorium tidak jelas prosedurnya.

Petugas laboratorium belum pernah mengikuti pelatihan K3

Belum ada SOP pelatihan prosedur baru/penggunaan bahan

berbahaya baru/peralatan baru; belum ada bukti
pelaksanaan. Belum pernah memperoleh bantuan peralatan
baru.

Ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan &

penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat.

Tidak ada tenaga apoteker. Pelaksana yang ditugaskan

hanya lulus SMA. Hal ini menyalahi peraturan perundangan
yang berlaku. Dengan demikian, kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas
farmasi, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari
petugas tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi,
untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis, tidak
dapat dilaksanakan.

Ada SK dan SOP penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat sesuai dengan sumber dana.

Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam

seminggu 24 jam dalam sehari untuk kasus persalinan dan
UGD. Tidak ada penanggung jawab tenaga kefarmasian
yang sesuai dengan peraturan & perundangundangan yang
berlaku.

Tersedia daftar formularium obat di puskesmas, perlu

perbaikan/ dilengkapi.

Tidak dijumpai bukti yang jelas bahwa sudah dilakukan

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ketersediaan obat sesuai
dengan formularium
Tidak dijumpai bukti jelas bahwa sudah dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium.
SK tentang petugas yang berhak memberi resep dan
menyediakan obat sudah ada. Akan tetapi ada pemberian
kewenangan pemberian resep kepada petugas tidak sesuai
persyaratan, yaitu terhadap perawat dan bidan.

Ada SK yang mengatur petugas yang dapat menyediakan

obat, tapi tidak terpenuhi karena tidak ada tenaga apoteker
maupun tenaga teknis kefarmasian.

Tidak ada tenaga apoteker maupun tenaga teknis

kefarmasian.

Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat

Dijumpai SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluwarsa. FIFO dan FEFO sudah dilaksanakan, perlu
dipertegas. Kartu stok/kendali ada
Ada bukti pelaksanaan pengawasan pengelolaan obat di
Puskesmas oleh Dinkes Kab secara teratur. Umpan balik dan
tindak lanjut tidak ada bukti jelas.

Ada SK dan SOP penyimpanan, penyiapan dan peresepan

psikotropika dan narkotika, termasuk penetapan siapa yang
berhak menuliskan resepnya. SK dan SOP perlu dilengkapi.

Ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga (rekonsiliasi obat).Tidak dilengkapi SOP.
Pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika tidak ditunjang SK dan SOP
yang jelas.

Ada SOP tentang persyaratan penyimpanan obat, perlu

perbaikan.

Penyimpanan obat dilakukan tidak sesuai dengan

persyaratan : suhu ruang/apotik tidak terkontrol, tidak ada
bukti monitoring kelembaban dan suhu ruangan. Pada saat
ditinjau, suhu ruangan berada diatas suhu yang
diperkenankan.

SOP pemberian obat kepada pasien sudah disertai cara

pelabelan yang jelas dan benar dalam rangka savety.
Pemberian identitas disertai nomer RM. Cara pemakaian
obat dibuat jelas. Ada bukti dokumentasi.
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat, perlu lebih
dilengkapi. Ada bukti dokumentasi pelaksanaan SOP.

Ada SK pemberian informasi efek samping obat atau efek

yang tidak diharapkan pada saat pemberian obat. Ada check
list/register, dilengkapi tanda tangan pasien yang menerima.

Petunjuk tentang cara penyimpanan obat di rumah

dilaksanakan pada saat pemberian obat, tapi tidak dijumpai
bukti tertulis dalam rekam medis.

Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak.

Ada SK dan SOP pengelolaan obat kedaluwarsa/rusak.

Sudah dilaksanakan.
Tersedia SOP pelaporan efek samping obat

Tidak dijumpai bukti dokumentasi efek samping obat dalam

rekam medik

Tersedia SK dan SOP untuk mencatat, memantau, dan

melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

Ada pencatatan KTD dan efek samping obat; tidak

ditemukan bukti jelas tentang tindak lanjutnya

Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC ada tetapi

ketepatan waktu tidak bisa dinilai

Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC, akan tetapi petugas
yang ditunjuk tidak memenuhi syarat kompetensi sebagai
tenaga kefarmasian (apoteker atau tenaga teknis
kefarmasian).

Dokumentasi tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan

pelayanan obat tidak jelas.

SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

ada, perlu perbaikan.
Tidak ada Kebijakan & SOP bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian.

Obat emergensi dimonitor dan diganti setelah digunakan

atau bila kedaluwarsa atau rusak.

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

 TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan berdasar ICD X.

Ada daftar 10 diagnosis yang terbanyak di seluruh

Puskesmas, akan tetapi belum ada daftar 10 diagnosis
terbanyak di tiap unit layanan

Ada SK tentang pembakuan singkatan yang biasa dipakai

intern Puskesmas dalam mengisi/penulisan rekam medik.

SK & SOP akses petugas terhadap informasi rekam medik

ada
Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan sesuai
tugas dan tanggung jawab, tidak semua staf bisa mengakses

Akses petugas terhadap informasi pelaksanaannya sesuai

SK & SOP

Hak mengakses sudah mempertimbangkan tingkat

kerahasiaan dan keamanan informasi
SK pelayanan rekam medik ada, metode indentifikasi perlu
disempurnakan.

Ada SK dan pedoman rekam medis yang meliputi : coding

system, penyimpanan, dokumentasi rekam medik.

Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medik. Didalamnya

ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medis dengan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku (Permenkes No.269/2008 :
Untuk Puskesmas/non rumah sakit ditetapkan
sekurangkurangnya selama dua tahun terhitung dari tanggal
terakhir berobat. Sudah ditetapkan untuk RM aktif, masa
retensi dapat diperpanjang.

Ada SK tentang isi rekam medis meliputi diagnosis,

pengobatan dan kontinuitas asuhan yang diberikan.
Penulisan assesmen tenaga-tenaga klinis lain (gizi, sanitasi)
tidak jelas buktinya.
Dokumen evaluasi dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis tidak jelas.

Sudah ada SOP kerahasiaan rekam medis.

Jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan dan hasil
pemantauan lingkungan fisik Puskesmas sudah
didokumentasikan. Akan tetapi tidak menyeluruh/ hanya
bagian besar dan tidak menyeluruh.
Ada berbagai SK pemantauan Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan. Ada berbagai
catatan yang perlu diperhatikan, a.l.: Instalasi listrik belum
dilengkapi arde/ground; Tidak dijumpai penangkal petir
yang memadai; dlsb.

APAR tersedia, akan tetapi kapasitas kurang dibanding luas/

volume ruangan. Rambu-rambu jalur evakuasi apabila
terjadi kebakaran penempatannya salah (terlalu tinggi/ tidak
sesuai dengan standar yaitu maksimal 15 cm dari
permukaan lantai). Tujuan penempatan di titik kumpul
(Assembly Point) belum dipahami. Ada peragaan/pemandu
Savety Brieving.

Kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan ada. Perlu diperbaiki agar menyeluruh.

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat

dilakukan tapi kurang menyeluruh. Prosedur dan jadwal
tidak jelas ditepati.

Ada dokumentasi pelaksanaan dan hasil inspeksi. Tindak

lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan tidak dijumpai buktinya.
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya ada. Belum mencantumkan
inventarisasi B3 dan penggolongannya; Belum menjelaskan
tata kelola/ instruksional penanganan B3

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya ada, akan tetapi perlu disempurnakan.

Pemantauan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya sudah dilakukan. Tidak
ditemukan catatan bukti yang jelas tentang evaluasi dan
tindak lanjut.
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjutnya tidak
jelas.

Tidak ada rencana program/ KAK menjamin lingkungan

fisik yang aman
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas tidak ada. Sebenarnya SK sudah dibuat tapi
penanggung jawab disebut SUB BAG. RUMAH TANGGA
yang tidak ada di Puskesmas.
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
tidak jelas.

Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjutnya

tidak jelas.
Ada SK maupun SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya.

SOP sterilisasi ada, tidak disertai prosedur desinfeksi dan

dekontaminasi.

SK petugas pemantau sudah dibuat. Ada dokumentasi

pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen.

SOP tentang penanganan bantuan peralatan ada. Persyaratan

fisik dan tehnis, terutama yang berkait dengan peralatan
elektro medik, tidak dapat terpenuhi, karena instalasi listrik
belum dilengkapi dengan arde/grounding dan penangkal
petir yang memadai.

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas ada.

Penanggung jawab pengelola alat ukur ada. Kalibrasi

dilakukan tidak pada semua alat ukur.

Ada sistem kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan.

Dokumentasi hasil pemantauan tidak jelas.

Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak.

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi dan kualifikasi
tenaga yang memberi pelayanan klinis tidak terpenuhi.
Hanya ada satu dokter merangkap sebagai Kepala
Puskesmas. Ada satu dokter gigi. Tidak ada apoteker.

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

ada

Ada SOP tentang kredensial, tim kredensial, bukti bukti

sertifikasi dan lisensi. Tidak ada proses rekredensial. Proses
kredensial dan rekredensial tenaga kefarmasian tidak dapat
dilakukan karena tidak memiliki tenaga kefarmasian
(apoteker/teknik kefarmasian).

Ada bukti pelaksanaan pemetaan kompetensi dan rencana

peningkatan kompetensi, akan tetapi realita kurang
memadai.

Ada tabel evaluasi petugas pemberi pelayanan klinis. Hasil

evaluasi dan tindak lanjutnya tidak jelas. SOP penilaian
kinerja petugas pemberi pelayanan klinis dan proses
evaluasinya tidak dijumpai.
Ada dokumentasi proses evaluasi, akan tetapi tindak lanjut
tidak jelas.
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis ada, akan tetapi tidak terinci
peran dan tugas masing-masing. Peran aktif dan hasil
masing-masing tidak didukung bukti yang jelas
Dijumpai bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis, akan tetapi sering dijumpai
informasi tersebut berasal dari sumber yang tidak
diklarifikasi keabsahannya..

Dijumpai bukti bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan, a.l. : pembuatan KAK pendidikan
dan pelatihan, usulan ke DinkesKab..
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan.
Ada pelaksanaan evaluasi & kalakarya kepada petugas lain
yang sesuai dengan kompetensi pelatihan.

Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.

Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis - bukan hasil dari proses kredensial

Sudah dilaksanakan pemberian kewenangan jika tidak ada

tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan. Proses
kredensial/rekredensial tidak jelas buktinya.

Sudah dilakukan penilaian tentang kompetensi terhadap

tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus, akan tetapi
kriteria yang ditetapkan kurang spesifik.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan pemberian kewenangan pada petugas klinis tidak
jelas.
MPLK).

REKOMENDASI

Puskesmas dengan pelayanan persalinan (Non PONED) dan UGD

buka 24 jam, harus didukung layanan lain yang buka 24 jam juga
termasuk layanan laboratorium. Susun kebijakan Ka Puskesmas
tentang hal tersebut. Buat pola pemeriksaan laboratorium cito di
luar jam kerja.

Standar petugas yang diperlukan : 1. penanggung jawab (dokter) -

bisa dirangkap, 2. tenaga pengintepretasi hasil (analis
berpengalaman), 3. tenaga verifikator hasil (analis berpengalaman),
4. tenaga admin - bisa dirangkap

Standar petugas yang diperlukan : 1. penanggung jawab (dokter) -

bisa dirangkap, 2. tenaga pengintepretasi hasil (analis
berpengalaman), 3. tenaga verifikator hasil (analis berpengalaman),
4. tenaga admin - bisa dirangkap

Hasil pemantauan kepatuhan pelaksanaan SOP harus dianalisis,

kemudian dibuat RTL untuk perbaikan & laksanakan.
Perlu dilakukan monev terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium secara berkala, kemudian dibuat RTL
perbaikan & laksanakan. Perlu telaah apakah yang dihitung
response time atau service time. Dokumentasikan setiap kegiatan.

Puskesmas dengan pelayanan persalinan (Non PONED) dan UGD

buka 24 jam, harus didukung layanan lain yang buka 24 jam juga
termasuk layanan laboratorium. Pendelegasian wewenang kepada
petugas perawat dan bidan jaga perlu proses kredensial. Susun
kebijakan tentang hal tersebut.

Memperlakukan semua jenis pemeriksaan sampel laboratorium

sebagai sumber infeksius yang berisiko tinggi adalah hal yang
tepat. Akan tetapi perlu ditetapkan yang paling berisiko (a.l. :
sputum BTA, HIV, Hepatitis) agar tingkat kewaspadaan semakin
tinggi.

Lengkapi SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, serta

SOP pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
dengan prosedur evaluasi dan rencana tindak lanjutnya.

Susun Pedoman Pengelolaan Reagen di Laboratorium yang

meliputi : perencanaan - pengadaan - permintaan - penerimaan -
pelabelan - penyimpanan (termasuk mekanisme FIFO/FEFO) -
evaluasi reagen - pemakaian/pendistribusian.
Identifikasi adanya limbah medis di tiap unit, kemudian susun
pedoman pengelolaan limbah medis sesuai dengan referensi yang
ditetapkan. Lakukan pemantauan pengelolaan limbah dan buat
RTL.Penyerahan limbah medis antar unit dan kepada pengelola
lengkapi dengan berita acara serah terima limbah medis.
SK & SOP tentang penetapan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium, baik untuk pemeriksaan elektif, maupun untuk
pemeriksaan cito (urgen) sebaiknya digabung/ tidak terpisah.

Lengkapi SOP pemantauan waktu hasil pemeriksaan cito

termasuk pemeriksaan diluar jam kerja, laksanakan dan catat
dengan baik.
Hendaknya hasil laboratorium keseluruhan dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien.
Dokumentasikan secara teratur.

Proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis

dan pemeriksaan diagnostik perlu dilaksanakan dan
didokumentasikan.

Diperlukan perbaikan SOP yang menetapkan nilai ambang kritis

untuk tiap tes yang ada di Puskesmas, mengacu pada referensi/
dokumen eksternal yang terkendali. Tetapkan definisi kerja nilai
kritis dan manfaat untuk diagnosis serta therapy/perubahan rencana
therapy, dan tentukan hasil-hasil pemeriksaan prioritas yang
memiliki nilai kritis.

Diperlukan SK & SOP monitoring proses, modifikasi dan

pendokumentasiannya.

Identifikasi reagensia dan bahan lain yang termasuk esensial

(pemakaian sering tidak boleh kosong) - hitung buffer stocknya.
Lakukan revisi SK.
Susun pedoman pengelolaan reagensia di lab mulai dari
perencanaan - pengadaan - permintaan - penerimaan - penyimpanan
termasuk pelabelan - pendistribusian - evaluasi -
pemakaian/pelayanan. Tiap tahapan ada tata kelola dan bila perlu
dibuat SOP masing-masing atau terintegrasi kesemuanya. Suhu
kamar/ tempat penyimpanan reagensia perlu dipantau.

Susun SOP yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua

reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi (kuantitas
dan kualitas)

Susun pelabelan reagensia dan larutan secara lengkap dan akurat.

SK rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium yang ditetapkan

hendaknya disinkronisasi dengan rentang nilai hasil pemeriksaan
laboratorium yang disetting pada alat (harus sama). Tetapkan dan
cantumkan referensi yang menjadi acuan.
Rentang nilai rujukan yang disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan hendaknya disinkronisasi
dengan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium yang disetting
pada alat (harus sama). Tetapkan dan cantumkan referensi yang
menjadi acuan.

Perlu kebijakan yang mengatur perlunya rentang nilai dievaluasi

dan direvisi secara berkala/ seperlunya (misal: ada pergantian alat,
ada kecurigaan ketidaksesuaian hasil pemeriksaan laboratorium
dengan gejala klinis, dsb.)

Dalam rangka memberikan layanan yang bermutu perlu dilakukan

upaya Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME). Perbaiki/susun kembali SOP PMI & PME yang
semua prosedurnya dapat dilaksanakan oleh Puskesmas..
Buat usulan kalibrasi terhadap semua alat ukur oleh pihak yang
berkompeten kepada pihak yang berwenang/Dinkeskab.

Dokumentasikan pelaksanaan kalibrasi atau validasi secara lengkap

dan teratur (ada penjadwalan) pada semua alat ukur. Buat register
kalibrasi atau validasi.

Perbaikan alat sebenarnya adalah rangkaian dari : pemeliharaan alat

- testing - pelaporan bila fungsi tak normal - perbaikan -
penggantian. Perbaiki SOP yang telah ada.
Usulkan pelaksanaan PME oleh pihak yang kompeten secara
periodik terhadap semua jenis pemeriksaan laboratorium. Apabila
terkendala pembiayaan, upayakan pemilihan prioritas. Tetapkan
dalam SK.
Dokumentasikan pelaksanaan mekanisme rujukan laboratorium

Lakukan/usulkan ke Dinkeskab program PMI dan PME secara

periodik & dokumentasikan hasilnya

Upayakan ada program keamanan sesuai dengan risiko dan

kemungkinan bahaya dalam laboratorium, yang mengatur praktik
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium,
staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program ini
merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan
di Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam satu Kerangka acuan
yang jelas. Dokumentasikan pelaksanaan program keselamatan dan
keamanan laboratorium.

Susun pedoman program keselamatan pasien di puskesmas. Perlu

disusun Kerangka acuan kegiatan Program keselamatan yang
menyeluruh.
Lakukan pelaporan program keselamatan (perbaiki SOPnya) dan
pelaporan insiden secara periodik (minimal tiap tahun) dan bila ada
kejadian. Dokumentasikan.

Uraikan cara penanganan limbah medis yang benar : penempatan

dalam bak sampah/kantong plastik, warna dan simbol pada wadah
sesuai kelompok/karakteristik limbah, kapasitas maksimal dan cara
mengikat kantung plastik, pengemasan, pengumpulan dalam
tempat penyimpanan sementara/lokasi pengumpulan internal (untuk
limbah infeksius maksimal 2x24 jam pada suhu diatas nol derajat
celcius). Lakukan identifikasi adanya B3 di setiap unit di
Puskesmas - lakukan klasifikasi jenis B3 - tetapkan dalam SK -
susun pedoman pengelolaan B3 di Puskesmas/Perbaiki SOP.
Limbah medis cair harus dikelola melalui IPAL. (Referensi :
PermenLHK : P56/Menlhk-Sekjen/2015 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 dari Fasyankes)

Susun/perbaiki SOP layanan laboratorium lengkap dengan diagram

alirnya -Lakukan analisis risiko untuk pelayanan Laboratorium -
kemudian identifikasi failure mode dalam setiap aktivitas -
lanjutkan scoring OSD - tetapkan RPN - hitung prosentase dengan
metode pareto - tetapkan cut off - lakukan FMEA untuk yang
terpilih - tindak lanjuti dengan prevensi dan koreksi. (RCA apabila
risiko sudah terjadi)

Perlu orientasi/ pelatihan PPI/ Universal Precaution, penanganan

tumpahan (mempergunakan spill kit), praktik keselamatan/
keamanan kerja lainnya. Usulkan untuk mengikuti pelatihan K3

Susun SOP pengelolaan alat atau penggunaan B3 baru. Apabila sewaktu-

waktu mendapat bantuan alat - laksanakan SOP tsb - dokumentasikan.
Yang perlu diperhatikan bila ada bantuan alat : 1. berita acara penerimaan
sesuai ketentuan yang berlaku, 2. perlu dilakukan uji fungsi, 3. perlu
pelatihan petugas yang mengoperasionalkan, 4. bila perlu kalibrasi -
minta sertifikat kalibrasi.
Perlu ditetapkan petugas yang bertanggung jawab di bidang
kefarmasian mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku
(PP 51 Th.2009 tentang pekerjaan kefarmasian; UU 36 Th 2014
tentang Nakes, PP No 72 Th.1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Alkes, PP 51 Th.2009, tentang Pekerjaan
Kefarmasian, PMK 889 Th.2011 tentang Registrasi, Ijin
Praktek dan Ijin Kerja Tenaga Kefarmasian, PMK 30 Th.2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas).
Apabila tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, harus diupayakan
agar difasilitasi oleh Dinkeskab dengan pengaturan/penempatan
tenaga kefarmasian (Apoteker/ Tenaga Teknis Kefarmasian)
pengampu yang dapat merangkap di tiga tempat pelayanan.

Pelayanan obat 24 jam dalam sehari diperuntukkan bagi pasien

persalinan dan UGD. Penanggung jawab hendaknya tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan & perundangundangan yang
berlaku.

Susun formularium yang dapat dimanfaatkan sebagai pedoman

layanan klinis : klas terapi dan sediaan yang ada, kekuatan dan
bentuk preparat, dosis pemakaian dewasa & anak, frekuensi
pemakaian, cara pemakaian, efek samping, keterangan lain.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan

dengan formularium. Dokumentasikan.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan

formularium. Dokumentasikan.
Perlu revisi SK, pemberian kewenangan pemberian resep oleh
perawat dan bidan dibatasi hanya untuk obat pertolongan sementara
di luar jam kerja.

Apabila tenaga kefarmasian tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas,

harus diupayakan agar difasilitasi oleh Dinkeskab dengan
pengaturan/penempatan tenaga kefarmasian (Apoteker/ Tenaga
Teknis Kefarmasian) pengampu yang dapat merangkap di tiga
tempat pelayanan.

Apabila tenaga kefarmasian tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas,

harus diupayakan agar difasilitasi oleh Dinkeskab dengan
pengaturan/penempatan tenaga kefarmasian (Apoteker/ Tenaga
Teknis Kefarmasian) pengampu yang dapat merangkap di tiga
tempat pelayanan.

Setiap Dinkes Kab melakukan pengawasan/bimtek ke pusk/

supervisi - mintalah umpan balik hasilnya - tindak lanjuti -
dokumentasikan

Lengkapi SK dan SOP penyimpanan, penyiapan dan peresepan

obat-obat psikotropika dan narkotika. Penyimpanan obat-obat
psikotropika & narkotika di lemari/ kotak obat dengan sistim dua
kunci yang dipegang oleh dua orang yang berbeda. Tata cara
peresepan oleh petugas yang kompeten perlu dicantumkan secara
rinci. Jumlah ditulis dengan huruf jalan, ditandatangani petugas
(BUKAN PARAF).

Susun SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga (rekonsiliasi obat).
Perlu SK dan prosedur kejelasan/pembatasan siapa yang boleh
meresepkan, dan memberikan obat psikotropika dan narkotika.
Perlu pengaturan pemegang dua kunci oleh dua orang yang berbeda
pada lemari khusus penyimpanan obat-obat golongan psikotropika
dan narkotika. Perlu update dokumen eksternal penggunaan obat-
obat golongan psikotropika dan narkotika (contoh : Peraturan
perundangundangan tentang psikotropika dan narkotika terkini).

Suhu ruang penyimpanan obat harus terkontrol setiap hari. Perlu

kartu monitor suhu ruang penyimpanan obat. Perbaiki SOP

Penyimpanan obat hendaknya memperhatikan batas kelembaban

dan suhu ruang (minimal-maksimal) yang diperkenankan. Perlu
pengatur suhu ruangan. Perlu kartu monitor kelembaban dan suhu
ruang penyimpanan obat. Perbaiki SOP dan laksanakan dengan
baik, Dokumentasikan.

SOP pemberian informasi penggunaan obat perlu dilengkapi.

Contoh : sebelum/pada waktu/sesudah makan, sebelum tidur
malam, saat bangun tidur pagi, sambil berbaring, sampai habis, jika
perlu, dsb.

KIE tentang cara penyimpanan obat di rumah kepada pasien

hendaknya didokumentasikan.
Efek samping obat perlu dicatat dalam rekam medis (SOP dapat
diintegrasikan dengan program terkait/tidak perlu eksklusif).

Lakukan tindak lanjut apabila terjadi KTD dan didokumentasikan

Lakukan laporan kesalahan pemberian obat dan KNC secara tepat

waktu (berikan tanggal & waktu pada laporan)

Apabila tenaga berkompetensi kefarmasian tidak dapat dipenuhi

oleh puskesmas, harus diupayakan agar difasilitasi oleh Dinkeskab
dengan pengaturan/penempatan tenaga kefarmasian (Apoteker/
Tenaga Teknis Kefarmasian) pengampu yang dapat merangkap di
tiga tempat pelayanan.

Dokumentasikan tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan

pelayanan obat.

Obat emergensi di unit pelayanan hendaknya memperhatikan

kemudahan dan kecepatan pengambilannya (contoh : obat-obat
yang diperlukan untuk mengatasi anaphylactic shock, perhatikan
pengelolaan obat-obat LASA/NORUM, penempatan tidak boleh
berdekatan, kalau perlu beri label/tanda yang menyolok atau
bersinar dengan warna yang berbeda-beda untuk setiap obat).
Susun Kebijakan & SOP bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian.
Identifikasi 10 diagnosis terbanyak di masing-masing unit layanan -
tetapkan ICD X nya - tetapkan dalam SK.- selanjutnya susun
pedoman layanan klinisnya.
Metode indentifikasi di rekam medis perlu disempurnakan. SOP
perlu dilengkapi dengan prosedur pendaftaran pasien baru, pasien
lama yang bawa kartu berobat/kartu identitas lainnya, pasien lama
yang tak bawa kartu berobat/kartu identitas lainnya. Juga perlu
dilengkapi tata cara penulisan nama : mempergunakan huruf
balok/cetak, nama sesuai KTP, kalau perlu tiga suku kata dengan
menarik vertikal keatas (+ayah kandung & kakek kandung) untuk
menghindari adanya kesulitan apabila kelak datang dengan tidak
membawa kartu identitas. (Sesuai Kriteria 7.1.1 EP1)

Susun SK tentang isi rekam medis dan cantumkan isinya meliputi

asuhan tenaga-tenaga klinis lain. Penulisan SOAP perlu konsisten
dilakukan.

Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis hendaknya dievaluasi

dan ditindaklanjuti secara periodik (perlu disusun SOPnya),
Pemantauan hendaknya menyeluruh sampai pada bagian-bagian
terkecil di setiap unit pelayanan.

Hasil pemantauan hendaknya ditindaklanjuti dan didokumentasi

secara teratur/buat register. Beberapa catatan tambahan a.l.: Perlu
MOU dengan penyedia gas medis untuk menjamin kualitasnya;
Perlu dilakukan standarisasi semua jenis peralatan, terutama yang
sering/rutin dibutuhkan dalam jumlah besar untuk maintenance
(contoh: perlu penyeragaman ukuran/diameter kran air, bola lampu,
ban mobil dlsb., dalam rangka cost containment); Perlu
pemantauan/pemeliharaan rutin instalasi AC; Perlu pemantauan
kualitas air/kontaminasi bakteri & kandungan kimiawi; Perlu
pemantauan koloni kuman terutama di unit-unit pelayanan;
Penangkal petir sesuaikan dengan luas area; Upayakan setiap titik
stop kontak listrik dipasang arde/grounding terutama yang
berhubungan dengan alat-alat elektro medik & jaringan komputer;
Perlu pemantauan kelembaban udara; Perlu pemantauan tingkat
kebisingan; dlsb.)

1. Penyediaan APAR disarankan agar diperhitungkan dengan

luas/volume ruangan. 2. Penempatan rambu-rambu jalur evakuasi
tinggi maksimal 15 cm dari lantai. 3. Perlu memahami manfaat
penetapan titik kumpul (Assembly Point) apabila terjadi bencana
(fungsi "absensi"). Titik kumpul dipilih berdasar akses yang paling
mudah, cukup luas dan aman.

Perlu disusun kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan yang menyeluruh dengan tepat. (Lihat
rekomendasi pada KRITERIA 8.5.1.EP1&2)
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat lakukan
menyeluruh sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
secara teratur.(Lihat rekomendasi pada KRITERIA 8.5.1.EP1&2)

Setelah dilakukan inspeksi, lakukan pemeliharaan dan perbaikan.

Buat dokumentasinya. (Lihat rekomendasi pada KRITERIA
8.5.1.EP1&2)
Perlu disusun SK dan SOP yang meliputi SK dan SOP
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya secara lengkap dan jelas/instruksional (di setiap unit
pelayanan).

SOP perlu disempurnakan dengan menambah prosedur pembuatan

Berita Acara Serah Terima pada saat penyerahan dari masing-
masing unit pelayanan kepada petugas, serta dari petugas kepada
pengelola pihak ketiga. Setiap kegiatan pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya hendaknya dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku dengan teratur dan didokumentasikan.

Pemantauan diikuti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya perlu
dilaksanakan secara reguler dan didokumentasikan.

Disarankan agar penyerahan sampah medis disertai berita acara

serah terima yang memuat jenis dan jumlah sampah medis untuk
mencegah sampah medis tercecer kemana-mana/ dimanfaatkan oleh
para pihak yang tidak bertanggung jawab. Lihat rekomendasi
pada Kriteria 8.5.2. EP2 dan semua rekomendasi pada
KRITERIA 8.1.8.)

Perlu disusun rencana program/ KAK untuk menjamin lingkungan

fisik yang aman.
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas perlu disusun dengan rinci uraian tugas dan
penjadwalannya untuk menjamin lingkungan fisik yang aman.
Tentukan penanggungjawabnya.
Perlu disusun rencana program/ KAK untuk menjamin lingkungan
fisik Puskesmas yang aman, memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi.
Dokumentasi setiap kegiatan.
Perlu disusun rencana program/ KAK untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman. Laksanakan dan dokumentasikan.
Perlu perbaikan SK/SOP. Lengkapi dengan persyaratan ruang
penyimpanan : suhu, kelembaban, bebas dari tanda-tanda
keberadaan tikus & serangga, dsb. Beberapa alat seperti tempat
tidur pasien, stetoskop, dental unit, bahkan sampai keset kamar
mandi, dll. (semua alat/perabotan yang bersentuhan dengan pasien)
perlu pengelolaan desinfeksi dengan baik.

Perbaiki SOP, meliputi desinfeksi, dekontaminasi dan sterilisasi

sebagai satu kesatuan yang tidak terpisah.

Perlu memperbaiki/ melengkapi jaringan listrik dengan menambah

sistim arde/ground di setiap titik terutama yang berhubungan
dengan setiap alat medis (peralatan elektro medik). Penangkal petir
hendaknya menggunakan ukuran yang sesuai dengan tingkat
kebutuhan. Perbaiki SOPnya.

Jadwal kalibrasi perlu ditetapkan pada semua alat ukur.

Laksanakan sesuai jadwal dan dokumentasikan.

Dokumentasikan hasil pemantauan dengan baik agar memudahkan

pembuatan RTL
Buat usulan penambahan tenaga dokter dan apoteker/ ahli teknik
kefarmasian.

Lakukan proses kredensial diikuti rekredensial dengan baik.

Perbaiki SOP. Buat usulan penambahan tenaga dokter dan apoteker/
ahli teknik kefarmasian. Dokumentasikan setiap proses.

Perbaiki/susun KAK peningkatan kompetensi. Buat usulan,

rencanakan mekanisme on the job training dan disseminasi hasil
pelatihan kepada seluruh petugas bagi petugas yang selesai
mengikuti pelatihan peningkatan kompetensi.

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis dan proses

evaluasi dan rencana tindak lanjutnya hendaknya dibuat. Kemudian
dilaksanakan secara berkala dan didokumentasikan.

Analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi perlu dilakukan

dan didokumentasi
Perlu menyusun SK yang memuat peran, keterlibatan dan
tanggung jawab masing-masing petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis secara rinci. Dokumentasikan setiap
kegiatan.
Peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis perlu disediakan, diinformasikan dan
didokumentasikan. Informasi yang sampai ke puskesmas tentang
hal ini, perlu diklarifikasi kebenarannya untuk mencegah terjadinya
penipuan. Perlu membuat usulan pelatihan formal peningkatan
kompetensi secara teratur disertai bukti analisis kebutuhan.

Susun uraian tugas perorangan untuk petugas pemberi layanan

klinis berdasar proses kredensial.

Susun SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan dengan proses kredensial/rekredensial

Lakukan & dokumentasikan penilaian tentang kompetensi terhadap

tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus. Pergunakan
kriteria yang jelas, terutama berkait kompetensi di bidang tugasnya.

Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan

pada petugas klinis. Dokumentasikan hasil serta tindak lanjutnya.
 dokumen

SK lab buka 24 jam, dengan pemeriksaan cyto serta

pendelegasian tugas lab ke nakes

sk penanggung jawab lab dokter; sk penginterpretasi

hasil dokter dan lab; tenaga verifikator hasil; tenaga
admin lab

sk penanggung jawab lab dokter; sk penginterpretasi

hasil dokter dan lab; tenaga verifikator hasil; tenaga
admin lab

hasil monitoring (pdca sop lab) tim mutu

hasil monitoring (pdca ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab) tim mutu

pendelegasian tugas lab malalui proses kredensial dan ber sk

revisi sk pemeriksaan lab beresiko tinggi disertai jenis

pemeriksaannya (BTA, HIV, HEPATITIS)

sop pengelolaan bahan berbahaya dan beracun; hasil

dengan hasil pdca

sop pengelolaan reagen (perencanaan, pengadaan,

permintaan, penerimaan, pelabelan, penyimpanan
(FIFO/FEFO), EVALUASI, PEMAKAIAN/ PENDISTRIBUSIAN

pdca pengelolaan limbah medis dan berita acara serah terima

limbah medis
sk lab pemeriksaan elektif dan cito digabung

sop pemantauan waktu hasil pemeriksaan cito (diluar jam

kerja) ditambah pemantauan setiap 1bln sekali

pdca lab

sop nilai ambang kritis ditentukan referensinya

sk & sop monitoring proses, modifikasi dan

pendokumentasian

sk reagen esensial dan bahan lai yg termasuk esensial

(ada hitungan buffer stok)
sop penyimpanan dan distribusi reagensia dilengkapi.
Buku pemantauan suhu kamar tempat penyimpanan
reagen

Ada pedoman / check list evaluasi reagensia, belum

tertuang dalam SOP.

sop pelabelan reagen

sk rentang nilai yang menjadi rujukan hasil lab tidak

sinkron dengan rentang nilai pada alat

rentang nilai pada form hasil lab hrs sama dgn rentang
nilai pada alat

sk perlunya rentang nilai dievaluasi secara berkala bila

ada pergantian alat

revisi sk & sop PMI DAN PME sesuai dengan prosedur

yg dapat dilaksanakan oleh puskesmas
membuat usulan kalibrasi alat ukur lab

register kalibrasi alat dan validasi. Dokumentasi

pelaksanaan kalibrasi dan ada jadwal

sop tindakan perbaikan apabila ditemukan penyimpangan

yg perlu perbaikan

sk pelaksanaan PME secara periodik terhadap semua

jenis pemeriksaan lab

dokumentasi pelaksanaan rujukan lab

usulan PMI & PME secara periodik

sk dan sop keselamatan / keamanan laboratorium. KAK.

Dokumentasi pelaksanaan program keselamatan /
keamanan lab

kak program keselamatan / keamanan lab

sop pelaporan program keselamatan pasien hrs
mencantumkan jadwal pelaksanaannya. Terdapat
dokumentasinya juga

IPAL, revisi SK & sop, Tempat sampah dan kantong

plastiknya sesuai warna, kapasitas maksimal sampah,
cara mengikat kantung plastik, pengemasan,
pengumpulan

PMKP lab

petugas lab mengikuti pelatihan K3

SOP PELATIHAN UNTUK ALAT YG BARU/

REAGEN YANG BARU
SK tenaga farmasi yg sbgai pengampu dan merangkap
tiga tempat pelayanan yg tdk ada apotekernya

sk penanggung jawab pelayanan obat untuk ugd 24 jam

dan persalianan hrs tenaga farmasi sesuai peraturan
perundang - undangan yang berlaku

Revisi formularium yang dapat dimanfaatkan sebagai

pedoman layanan klinis : klas terapi dan sediaan yang
ada, kekuatan dan bentuk preparat, dosis pemakaian
dewasa & anak, frekuensi pemakaian, cara pemakaian,
efek samping, keterangan lain.

hasil evaluasi (pdca) ketersediaan obat dibandingkan

formularium

pdca kesesuaian peresepan dengan formularium

Revisi SK, pemberian kewenangan pemberian resep oleh
perawat dan bidan dibatasi hanya untuk obat pertolongan
sementara di luar jam kerja.

SK Tenaga apoteker pengampu tempat pelayanan puskesmas.

SK petugas yg menyediakan obat dilengkapi dengan
persyaratan yg jelas

SK Tenaga apoteker pengampu tempat pelayanan puskesmas.

SK petugas yg menyediakan obat dilengkapi dengan
persyaratan yg jelas

Bukti pelaksanaan pengawasan pengelolaan obat di

Puskesmas oleh Dinkes Kab secara teratur. Umpan balik
dan tindak lanjut tidak ada bukti jelas.

Revisi SK dan SOP penyimpanan, penyiapan dan

peresepan obat-obat psikotropika dan narkotika.
Penyimpanan obat-obat psikotropika & narkotika di
lemari/ kotak obat dengan sistim dua kunci yang
dipegang oleh dua orang yang berbeda. Tata cara
peresepan oleh petugas yang kompeten perlu
dicantumkan secara rinci. Jumlah ditulis dengan huruf
jalan, ditandatangani petugas (BUKAN PARAF).

sop obat yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga

(rekonsiliasi obat)
SK & SOP Pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika

Revisi SOP tentang persyaratan penyimpanan obat, yang

dilengkapi dengan kartu monitor suhu ruang
penyimpanan obat
Revisi SOP tentang persyaratan penyimpanan obat, yang
dilengkapi dengan kartu monitor suhu ruang
penyimpanan obat

Revisi SOP pemberian informasi penggunaan obat perlu

dilengkapi. Contoh : sebelum/pada waktu/sesudah
makan, sebelum tidur malam, saat bangun tidur pagi,
sambil berbaring, sampai habis, jika perlu, dsb.

Bukti dokumentasi KIE tentang cara penyimpanan obat

di rumah kepada pasien
dokumentasi kie efek samping obat pada rekam medis

pdca KTD dan efek samping obat yg didokumentasikan

bukti laporan kesalahan pemberian obat dan KNC secara

tepat waktu (berikan tanggal & waktu pada laporan)

SK Tenaga apoteker pengampu tempat pelayanan puskesmas.

SK petugas yg menyediakan obat dilengkapi dengan
persyaratan yg jelas

pdca KTD, KNC pemberian obat

Revisi SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit

pelayanan yg memperhatikan pengelolaan
LASA/NORUM
SK & SOP penyimpanan obat emergensi, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau pencurian.
Identifikasi 10 diagnosis terbanyak di masing-masing
unit layanan - tetapkan ICD X nya - tetapkan dalam SK.-
selanjutnya susun pedoman layanan klinisnya.
Metode indentifikasi di rekam medis perlu
disempurnakan. SOP perlu dilengkapi dengan prosedur
pendaftaran pasien baru, pasien lama yang bawa kartu
berobat/kartu identitas lainnya, pasien lama yang tak
bawa kartu berobat/kartu identitas lainnya. Juga perlu
dilengkapi tata cara penulisan nama : mempergunakan
huruf balok/cetak, nama sesuai KTP, kalau perlu tiga
suku kata dengan menarik vertikal keatas (+ayah
kandung & kakek kandung) untuk menghindari adanya
kesulitan apabila kelak datang dengan tidak membawa
kartu identitas. (Sesuai Kriteria 7.1.1 EP1)

Revisi SK tentang isi rekam medis dan cantumkan

isinya meliputi asuhan tenaga-tenaga klinis lain. Isi
rekam medis SOAP

SOP Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. PDCA

kelengkapan rekam medis
jadwal pelaksanaan . Hasil pemantauan lingkungan fisik
puskesmas , PDCA

Hasil pemantauan hendaknya ditindaklanjuti dan

didokumentasi secara teratur/buat register. Beberapa
catatan tambahan a.l.: Perlu MOU dengan penyedia gas
medis untuk menjamin kualitasnya; Perlu dilakukan
standarisasi semua jenis peralatan, terutama yang
sering/rutin dibutuhkan dalam jumlah besar untuk
maintenance (contoh: perlu penyeragaman
ukuran/diameter kran air, bola lampu, ban mobil dlsb.,
dalam rangka cost containment); Perlu
pemantauan/pemeliharaan rutin instalasi AC; Perlu
pemantauan kualitas air/kontaminasi bakteri &
kandungan kimiawi; Perlu pemantauan koloni kuman
terutama di unit-unit pelayanan; Penangkal petir
sesuaikan dengan luas area; Upayakan setiap titik stop
kontak listrik dipasang arde/grounding terutama yang
berhubungan dengan alat-alat elektro medik & jaringan
komputer; Perlu pemantauan kelembaban udara; Perlu
pemantauan tingkat kebisingan; dlsb.)
Penempatan APAR disesuaikan dgn luas bangunan. Jalur
evakuasi tinggi mak 15 cm dari lantai. Titik kumpul

SK & SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yg

menyeluruh

jadwal pelaksanaan . Hasil pemantauan lingkungan fisik

puskesmas , PDCA

dokumentasi pemeliharaan dan perbaikan

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya mencantumkan
inventarisasi B3 dan penggolongannya

Revisi SOP perlu disempurnakan dengan menambah

prosedur pembuatan Berita Acara Serah Terima pada
saat penyerahan dari masing-masing unit pelayanan
kepada petugas, serta dari petugas kepada pengelola
pihak ketiga. Setiap kegiatan pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya hendaknya dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku dengan teratur dan
didokumentasikan.
PDCA pemantauan terhadap pelaksanaan kebijakan prosedur
penanganan bahan berbahaya

berita acara penyerahan sampah medis

KAK menjamin lingkungan fisik yang aman

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas dengan rinci uraian tugas
dan penjadwalannya

KAK menjamin lingkungan fisik yang aman

KAK menjamin lingkungan fisik yang aman, PDCA

menjamin lingkungan fisik yang aman
Revisi SK & SOP memisahkan alat yg bersih dan kotor
dilengkapi dgn persyaratan ruangan penyimpanan : suhu,
kelembaban

Revisi SOP sterilisasi disertai prosedur desinfeksi dan

dekontaminasi.

Membuat Jadwal kalibrasi pada semua alat ukur.

Laksanakan sesuai jadwal dan dokumentasikan.

pdca
Buat usulan penambahan tenaga dokter dan apoteker/
ahli teknik kefarmasian.

Revisi SOP kredensialing, diikuri rekredensialing.

Usulan penambahan dokter dan apoteker

KAK peningkatan kompetensi. Usulan rencana

mekanisme on the job training dan disseminasi hasil
pelatihan kepada seluruh petugas bagi petugas yg telah
mengikuti pelatihan peningkatan kompetensi

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan

klinis.Tabel evaluasi petugas pemberi pelayanan klinis.
PDCA penilaian penilaian petugas pemberi layanan
klinis
PDCA penilaian penilaian petugas pemberi layanan
klinis
Revisi SK tentang keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis, harus
terinci peran dan tugas masing-masing.
Ada brosur pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis,
diinformasikan dan didokumentasikan

uraian tugas setiap tenaga kesehatan yg memberikan

pelayanan klinis dan wewenang

SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga

kesehatan yang memenuhi persyaratan dengan proses
kredensial/rekredensial

penilaian kompetensi terhadap tenaga kesehatan yang

diberi kewenangan khusus dgn kriteria yang spesifik

Evaluasi & PDCA terhadap pelaksanaan uraian tugas dan

wewenang bagi setiap nakes

Puskesmas : Tongas (P3513230201)
Kab./Kota : Probolinggo - Jawa Timur
Tanggal : 28 September - 1 Oktober 2017
Surveior : Dr.DZULKIFLI MACHMUDZ, MSi, MKes.
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Petugas pelaksana laboratorium 1 orang tenaga ATLM
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SK & SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia
Tersedia 1 orang tenaga ATLM (Ahli Tehnologi
Laboratorium Medik), Pendidikan D3 Analis Kesehatan.
Jam buka laboratorium sesuai jam kerja (tidak 24 jam
sehari). Pelayanan cito laboratorium di luar jam kerja
dilakukan oleh tenaga bidan dan perawat dengan
pemberian kewenangan.
(Ahli Tehnologi Laboratorium Medik). Pendidikan D3
Analis Kesehatan. Ada SK petugas pelaksana.
Petugas pengnterpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
adalah 1 orang dokter dengan 1 orang tenaga ATLM (Ahli
Tehnologi Laboratorium Medik) Pendidikan D3 Analis
Kesehatan. Ada SK petugas pelaksana.
Tersedia SK dan SOP permintaan pemeriksaan, SOP
penerimaan, SOP pengambilan & SOP penyimpanan
spesimen
REKOMENDASI
Puskesmas dengan pelayanan persalinan (Non PONED) dan
UGD buka 24 jam, harus didukung layanan lain yang buka 24
jam juga termasuk layanan laboratorium. Susun kebijakan Ka
Puskesmas tentang hal tersebut. Buat pola pemeriksaan
laboratorium cito di luar jam kerja.
Standar petugas yang diperlukan : 1. penanggung jawab
(dokter) - bisa dirangkap, 2. tenaga pengintepretasi hasil
(analis berpengalaman), 3. tenaga verifikator hasil (analis
berpengalaman), 4. tenaga admin - bisa dirangkap
Standar petugas yang diperlukan : 1. penanggung jawab
(dokter) - bisa dirangkap, 2. tenaga pengintepretasi hasil
(analis berpengalaman), 3. tenaga verifikator hasil (analis
berpengalaman), 4. tenaga admin - bisa dirangkap
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium
Ada pemantauan kepatuhan pelaksanaan SOP, ada
dokumen hasil pemantauan. Analisis, RTL dan tindak
lanjut tidak jelas mengarah pada perbaikan.
Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi tidak jelas hasil pemeriksaan laboratorium secara berkala, kemudian
mengarah pada perbaikan.
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam
kerja. Akan tetapi pemeriksaan cito diluar jam kerja
didelegasikan kepada paramedis tanpa proses kredensial
dan rekredensial.
Hasil pemantauan kepatuhan pelaksanaan SOP harus
dianalisis, kemudian dibuat RTL untuk perbaikan &
laksanakan.
Perlu dilakukan monev terhadap ketepatan waktu penyerahan
dibuat RTL perbaikan & laksanakan. Perlu telaah apakah
yang dihitung response time atau service time.
Dokumentasikan setiap kegiatan.
Puskesmas dengan pelayanan persalinan (Non PONED) dan
UGD buka 24 jam, harus didukung layanan lain yang buka 24
jam juga termasuk layanan laboratorium. Pendelegasian
wewenang kepada petugas perawat dan bidan jaga perlu
proses kredensial. Susun kebijakan tentang hal tersebut.

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
Ada SK dan SOP untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi. Memperlakukan semua jenis pemeriksaan sampel
Belum ditentukan jenis-jenis pemeriksaan yang berisiko laboratorium sebagai sumber infeksius yang berisiko tinggi
tinggi. adalah hal yang tepat. Akan tetapi perlu ditetapkan yang
paling berisiko (a.l. : sputum BTA, HIV, Hepatitis) agar
tingkat kewaspadaan semakin tinggi.

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri pelindung diri bagi petugas laboratorium.
bagi petugas laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Ada SOP K3 dan APD bagi petugas laboratorium dengan
penggunaan alat pelindung diri dan prosedur evaluasi dan rencana tindak lanjut. Ada bukti
pelaksanaan prosedur kesehatan dan pemantauan.
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, serta Lengkapi SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan serta SOP pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium. Tidak dilengkapi dengan prosedur evaluasi laboratorium dengan prosedur evaluasi dan rencana tindak
serta pembuatan RTL. lanjutnya.
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen ada, perlu dilengkapi. Susun Pedoman Pengelolaan Reagen di Laboratorium yang
laboratorium meliputi : perencanaan - pengadaan - permintaan -
penerimaan - pelabelan - penyimpanan (termasuk mekanisme
FIFO/FEFO) - evaluasi reagen - pemakaian/pendistribusian.

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Ada SOP pemantauan pengelolaan limbah medis, tetapi Identifikasi adanya limbah medis di tiap unit, kemudian susun
terhadap pengelolaan limbah medis apakah belum dijumpai data-data hasil pemantauan, evaluasi dan pedoman pengelolaan limbah medis sesuai dengan referensi
sesuai dengan prosedur analisis serta RTL dan TLnya. yang ditetapkan. Lakukan pemantauan pengelolaan limbah
dan buat RTL.Penyerahan limbah medis antar unit dan kepada
pengelola lengkapi dengan berita acara serah terima
limbah medis.

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Ada SK tentang penetapan waktu penyerahan hasil SK & SOP tentang penetapan waktu penyerahan hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan elektif dan pemeriksaan laboratorium, baik untuk pemeriksaan elektif,
pemeriksaan. cito (urgen). maupun untuk pemeriksaan cito (urgen) sebaiknya digabung/
tidak terpisah.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Ada SOP pemantauan waktu hasil pemeriksaan cito; ada Lengkapi SOP pemantauan waktu hasil pemeriksaan cito
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat bukti pelaksanaan. Belum ada penetapan waktu untuk termasuk pemeriksaan diluar jam kerja, laksanakan dan
diukur. pemeriksaan cito diluar jam kerja. catat dengan baik.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Ada sebagian dokumen hasil pemantauan waktu Hendaknya hasil laboratorium keseluruhan dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pemeriksaan laboratorium. kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien.
pasien Dokumentasikan secara teratur.

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Tidak dijumpai bukti proses kolaboratif dalam menyusun Proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil
mengembangkan prosedur untuk pelaporan prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik. krtis dan pemeriksaan diagnostik perlu dilaksanakan dan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik didokumentasikan.

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
Nilai ambang kritis yang tertera dalam SOP untuk tiap tes Diperlukan perbaikan SOP yang menetapkan nilai ambang
tidak jelas bukti referensinya kritis untuk tiap tes yang ada di Puskesmas, mengacu pada
referensi/ dokumen eksternal yang terkendali. Tetapkan
definisi kerja nilai kritis dan manfaat untuk diagnosis serta
therapy/perubahan rencana therapy, dan tentukan hasil-hasil
pemeriksaan prioritas yang memiliki nilai kritis.

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Ada SOP yang menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Ada SOP yang menetapkan apa yang dicatat di dalam
dicatat di dalam rekam medis pasien rekam medis pasien.
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Ada SK monitoring proses. Dokumentasi modifikasi hasil Diperlukan SK & SOP monitoring proses, modifikasi dan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring proses tidak jelas. pendokumentasiannya.
monitoring

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK penetapan reagensia esensial dan bahan lain yang Identifikasi reagensia dan bahan lain yang termasuk esensial
lain yang harus tersedia harus tersedia perlu dilengkapi. (pemakaian sering tidak boleh kosong) - hitung buffer
stocknya. Lakukan revisi SK.
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Ada SK ketersediaan reagensia esensial mencantumkan
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen secara tepat kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
tidak tersedia stock untuk melakukan order).
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tidak jelas/ Susun pedoman pengelolaan reagensia di lab mulai dari
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi tidak lengkap. perencanaan - pengadaan - permintaan - penerimaan -
penyimpanan dan distribusi yang ada pada penyimpanan termasuk pelabelan - pendistribusian - evaluasi
kemasan - pemakaian/pelayanan. Tiap tahapan ada tata kelola dan bila
perlu dibuat SOP masing-masing atau terintegrasi
kesemuanya. Suhu kamar/ tempat penyimpanan reagensia
perlu dipantau.

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Ada pedoman / check list evaluasi reagensia, belum Susun SOP yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
tertuang dalam SOP. reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
(kuantitas dan kualitas)
SOP pelabelan tidak ada. Belum pernah melaksanakan Susun pelabelan reagensia dan larutan secara lengkap dan akurat.
pelabelan karena tidak pernah ada pembuatan reagensia
sendiri. Reagensia yang dipakai selama ini sudah lengkap
label dari fabrikan.

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium. Akan tetapi tidak disinkronisasi ditetapkan hendaknya disinkronisasi dengan rentang nilai
dengan rentang nilai yang disetting pada alat. Referensi
tidak jelas.
disertai rentang nilai normal. Akan tetapi tidak
disinkronisasi dengan rentang nilai yang disetting pada
alat. Referensi tidak jelas.
SK rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium yang
hasil pemeriksaan laboratorium yang disetting pada alat
(harus sama). Tetapkan dan cantumkan referensi yang
menjadi acuan.
Rentang nilai rujukan yang disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan hendaknya
disinkronisasi dengan rentang nilai hasil pemeriksaan
laboratorium yang disetting pada alat (harus sama). Tetapkan
dan cantumkan referensi yang menjadi acuan.

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar (RSUD)
laboratorium luar harus mencantumkan memuat rentang nilai normal.
rentang nilai
 EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Tidak dijumpai bukti dilakukannya evaluasi & revisi Perlu kebijakan yang mengatur perlunya rentang nilai
berkala seperlunya rentang nilai dievaluasi dan direvisi secara berkala/ seperlunya (misal: ada
pergantian alat, ada kecurigaan ketidaksesuaian hasil
pemeriksaan laboratorium dengan gejala klinis, dsb.)

tg
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia SK & SOP pengendalian mutu pelayanan Dalam rangka memberikan layanan yang bermutu perlu
pengendalian mutu pelayanan laboratorium laboratorium, akan tetapi prosedurnya sulit dilaksanakan dilakukan upaya Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
oleh Puskesmas seperti : melakukan kalibrasi peralatan Pemantapan Mutu Eksternal (PME). Perbaiki/susun kembali
laboratorium, uji kualitas reagen, membayar program PME SOP PMI & PME yang semua prosedurnya dapat
yang diikuti dilaksanakan oleh Puskesmas..

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur oleh pihak yang Buat usulan kalibrasi terhadap semua alat ukur oleh pihak
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kompeten tidak dilakukan secara reguler dan tidak pada yang berkompeten kepada pihak yang berwenang/Dinkeskab.
pihak yang kompeten sesuai prosedur semua alat ukur.
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau Dokumentasikan pelaksanaan kalibrasi atau validasi secara
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku validasi, dan masih berlaku, tapi tidak pada semua alat. lengkap dan teratur (ada penjadwalan) pada semua alat ukur.
Buat register kalibrasi atau validasi.
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Tidak dijumpai SOP tindakan perbaikan apabila ditemukan Perbaikan alat sebenarnya adalah rangkaian dari :
dilakukan tindakan perbaikan penyimpangan yang perlu perbaikan. Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat - testing - pelaporan bila fungsi tak normal
perbaikan tidak ada. - perbaikan - penggantian. Perbaiki SOP yang telah ada.
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal PME hanya dilakukan terhadap pemeriksaan BTA Usulkan pelaksanaan PME oleh pihak yang kompeten secara
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak periodik terhadap semua jenis pemeriksaan laboratorium.
yang kompeten Apabila terkendala pembiayaan, upayakan pemilihan
prioritas. Tetapkan dalam SK.
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan Ada SOP rujukan laboratorium. Tidak ada bukti Dokumentasikan pelaksanaan mekanisme rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak pelaksanaan. laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Tidak dijumpai bukti dokumentasi dilakukannya PMI & Lakukan/usulkan ke Dinkeskab program PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal PME (selain PME pemeriksaan BTA) secara periodik & dokumentasikan hasilnya

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Program keselamatan/keamanan laboratorium yang Upayakan ada program keamanan sesuai dengan risiko dan
laboratorium yang mengatur risiko mengatur risiko keselamatan yang potensial di kemungkinan bahaya dalam laboratorium, yang mengatur
keselamatan yang potensial di laboratorium laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium tidak jelas. laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. laboratorium. Program ini merupakan program yang
terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam satu Kerangka acuan yang jelas.
Dokumentasikan pelaksanaan program keselamatan dan
keamanan laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Tidak tersedia pedoman keselamatan pasien yg merupakan Susun pedoman program keselamatan pasien di puskesmas.
keselamatan di Puskesmas bagian dari program keselamatan pasien di puskesmas Perlu disusun Kerangka acuan kegiatan Program keselamatan
yang menyeluruh.
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP Pelaporan pelaksanaan program keselamatan pasien Lakukan pelaporan program keselamatan (perbaiki SOPnya)
pelaksanaan program keselamatan kepada tidak mencantumkan jadwal pelaksanaannya. Tidak dan pelaporan insiden secara periodik (minimal tiap tahun)
pengelola program keselamatan di dijumpai bukti pelaporan. dan bila ada kejadian. Dokumentasikan.
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Belum dijumpai cara penanganan limbah medis/B3 yang Uraikan cara penanganan limbah medis yang benar :
tentang penanganan dan pembuangan bahan jelas/benar. Puskesmas belum memiliki IPAL. Ada penempatan dalam bak sampah/kantong plastik, warna dan
berbahaya kegiatan pembuangan sampah medis ke tempat simbol pada wadah sesuai kelompok/karakteristik limbah,
pembuangan sampah sementara puskesmas yang kapasitas maksimal dan cara mengikat kantung plastik,
tercantum dalam SOP (seharusnya tempat penyimpanan pengemasan, pengumpulan dalam tempat penyimpanan
sementara atau lokasi pengumpulan internal). sementara/lokasi pengumpulan internal (untuk limbah
infeksius maksimal 2x24 jam pada suhu diatas nol derajat
celcius). Lakukan identifikasi adanya B3 di setiap unit di
Puskesmas - lakukan klasifikasi jenis B3 - tetapkan dalam SK
- susun pedoman pengelolaan B3 di Puskesmas/Perbaiki SOP.
Limbah medis cair harus dikelola melalui IPAL. (Referensi :
PermenLHK : P56/Menlhk-Sekjen/2015 tentang Tata
Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3
dari Fasyankes)
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan Susun/perbaiki SOP layanan laboratorium lengkap dengan
lanjut risiko keselamatan di laboratorium di laboratorium tidak jelas prosedurnya. diagram alirnya -Lakukan analisis risiko untuk pelayanan
Laboratorium - kemudian identifikasi failure mode dalam
setiap aktivitas - lanjutkan scoring OSD - tetapkan RPN -
hitung prosentase dengan metode pareto - tetapkan cut off -
lakukan FMEA untuk yang terpilih - tindak lanjuti dengan
prevensi dan koreksi. (RCA apabila risiko sudah terjadi)

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Petugas laboratorium belum pernah mengikuti pelatihan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan K3
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Belum ada SOP pelatihan prosedur baru/penggunaan
bahan berbahaya baru/peralatan baru; belum ada bukti
pelaksanaan. Belum pernah memperoleh bantuan peralatan dokumentasikan. Yang perlu diperhatikan bila ada bantuan alat : 1.
baru.
Perlu orientasi/ pelatihan PPI/ Universal Precaution,
penanganan tumpahan (mempergunakan spill kit), praktik
keselamatan/ keamanan kerja lainnya. Usulkan untuk
mengikuti pelatihan K3
Susun SOP pengelolaan alat atau penggunaan B3 baru. Apabila
sewaktu-waktu mendapat bantuan alat - laksanakan SOP tsb -
berita acara penerimaan sesuai ketentuan yang berlaku, 2. perlu
dilakukan uji fungsi, 3. perlu pelatihan petugas yang
mengoperasionalkan, 4. bila perlu kalibrasi - minta sertifikat
kalibrasi.

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan &
menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat.
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Tidak ada tenaga apoteker. Pelaksana yang ditugaskan Perlu ditetapkan petugas yang bertanggung jawab di bidang
jawab hanya lulus SMA. Hal ini menyalahi peraturan kefarmasian mengacu pada peraturan perundangan yang
perundangan yang berlaku. Dengan demikian, kebijakan berlaku (PP 51 Th.2009 tentang pekerjaan kefarmasian;
dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian UU 36 Th 2014 tentang Nakes, PP No 72 Th.1998 tentang
kompetensi petugas farmasi, termasuk persyaratan Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alkes, PP 51 Th.2009,
sertifikasi, lisensi dari petugas tersebut, dan upaya untuk tentang Pekerjaan Kefarmasian, PMK 889 Th.2011
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan tentang Registrasi, Ijin Praktek dan Ijin Kerja Tenaga
kebutuhan tenaga klinis, tidak dapat dilaksanakan. Kefarmasian, PMK 30 Th.2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas). Apabila tidak dapat
dipenuhi oleh puskesmas, harus diupayakan agar difasilitasi
oleh Dinkeskab dengan pengaturan/penempatan tenaga
kefarmasian (Apoteker/ Tenaga Teknis Kefarmasian)
pengampu yang dapat merangkap di tiga tempat pelayanan.

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
Ada SK dan SOP penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat sesuai dengan sumber dana.
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam Pelayanan obat 24 jam dalam sehari diperuntukkan bagi
seminggu 24 jam dalam sehari untuk kasus persalinan dan pasien persalinan dan UGD. Penanggung jawab hendaknya
UGD. Tidak ada penanggung jawab tenaga kefarmasian tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan &
yang sesuai dengan peraturan & perundangundangan yang perundangundangan yang berlaku.
berlaku.
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia daftar formularium obat di puskesmas, perlu Susun formularium yang dapat dimanfaatkan sebagai
Puskesmas perbaikan/ dilengkapi. pedoman layanan klinis : klas terapi dan sediaan yang ada,
kekuatan dan bentuk preparat, dosis pemakaian dewasa &
anak, frekuensi pemakaian, cara pemakaian, efek samping,
keterangan lain.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Tidak dijumpai bukti yang jelas bahwa sudah dilakukan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium. Dokumentasikan.
sesuai dengan formularium
Tidak dijumpai bukti jelas bahwa sudah dilakukan tindak Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan
lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan dengan formularium. Dokumentasikan.
formularium.

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang petugas yang berhak memberi resep dan Perlu revisi SK, pemberian kewenangan pemberian resep oleh
memberikan resep menyediakan obat sudah ada. Akan tetapi ada pemberian perawat dan bidan dibatasi hanya untuk obat pertolongan
kewenangan pemberian resep kepada petugas tidak sesuai sementara di luar jam kerja.
persyaratan, yaitu terhadap perawat dan bidan.

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
Ada SK yang mengatur petugas yang dapat menyediakan Apabila tenaga kefarmasian tidak dapat dipenuhi oleh
obat, tapi tidak terpenuhi karena tidak ada tenaga apoteker puskesmas, harus diupayakan agar difasilitasi oleh Dinkeskab
maupun tenaga teknis kefarmasian. dengan pengaturan/penempatan tenaga kefarmasian
(Apoteker/ Tenaga Teknis Kefarmasian) pengampu yang
dapat merangkap di tiga tempat pelayanan.
Tidak ada tenaga apoteker maupun tenaga teknis Apabila tenaga kefarmasian tidak dapat dipenuhi oleh
kefarmasian. puskesmas, harus diupayakan agar difasilitasi oleh Dinkeskab
dengan pengaturan/penempatan tenaga kefarmasian
(Apoteker/ Tenaga Teknis Kefarmasian) pengampu yang
dapat merangkap di tiga tempat pelayanan.
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
pemesanan, dan pengelolaan obat obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Dijumpai SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kedaluwarsa. FIFO dan FEFO sudah dilaksanakan, perlu
kepada pasien dipertegas. Kartu stok/kendali ada
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Ada bukti pelaksanaan pengawasan pengelolaan obat di Setiap Dinkes Kab melakukan pengawasan/bimtek ke pusk/
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Puskesmas oleh Dinkes Kab secara teratur. Umpan balik supervisi - mintalah umpan balik hasilnya - tindak lanjuti -
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur dan tindak lanjut tidak ada bukti jelas. dokumentasikan

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
Ada SK dan SOP penyimpanan, penyiapan dan peresepan Lengkapi SK dan SOP penyimpanan, penyiapan dan
psikotropika dan narkotika, termasuk penetapan siapa yang peresepan obat-obat psikotropika dan narkotika. Penyimpanan
berhak menuliskan resepnya. SK dan SOP perlu obat-obat psikotropika & narkotika di lemari/ kotak obat
dilengkapi. dengan sistim dua kunci yang dipegang oleh dua orang yang
berbeda. Tata cara peresepan oleh petugas yang kompeten
perlu dicantumkan secara rinci. Jumlah ditulis dengan huruf
jalan, ditandatangani petugas (BUKAN PARAF).

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh Susun SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa pasien/keluarga (rekonsiliasi obat).Tidak dilengkapi SOP. pasien/keluarga (rekonsiliasi obat).
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan Perlu SK dan prosedur kejelasan/pembatasan siapa yang
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain psikotropika dan narkotika tidak ditunjang SK dan SOP boleh meresepkan, dan memberikan obat psikotropika dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan yang jelas. narkotika. Perlu pengaturan pemegang dua kunci oleh dua
secara ketat orang yang berbeda pada lemari khusus penyimpanan obat-
obat golongan psikotropika dan narkotika. Perlu update
dokumen eksternal penggunaan obat-obat golongan
psikotropika dan narkotika (contoh : Peraturan
perundangundangan tentang psikotropika dan narkotika
terkini).
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat, perlu
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau yang tidak diharapkan pada saat pemberian obat. Ada
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Ada SOP tentang persyaratan penyimpanan obat, perlu Suhu ruang penyimpanan obat harus terkontrol setiap hari.
perbaikan. Perlu kartu monitor suhu ruang penyimpanan obat. Perbaiki
SOP
Penyimpanan obat dilakukan tidak sesuai dengan Penyimpanan obat hendaknya memperhatikan batas
persyaratan : suhu ruang/apotik tidak terkontrol, tidak ada kelembaban dan suhu ruang (minimal-maksimal) yang
bukti monitoring kelembaban dan suhu ruangan. Pada saat diperkenankan. Perlu pengatur suhu ruangan. Perlu kartu
ditinjau, suhu ruangan berada diatas suhu yang monitor kelembaban dan suhu ruang penyimpanan obat.
diperkenankan. Perbaiki SOP dan laksanakan dengan baik, Dokumentasikan.
SOP pemberian obat kepada pasien sudah disertai cara
pelabelan yang jelas dan benar dalam rangka savety.
Pemberian identitas disertai nomer RM. Cara pemakaian
obat dibuat jelas. Ada bukti dokumentasi.
SOP pemberian informasi penggunaan obat perlu dilengkapi.
lebih dilengkapi. Ada bukti dokumentasi pelaksanaan SOP. Contoh : sebelum/pada waktu/sesudah makan, sebelum tidur
malam, saat bangun tidur pagi, sambil berbaring, sampai
habis, jika perlu, dsb.
Ada SK pemberian informasi efek samping obat atau efek
check list/register, dilengkapi tanda tangan pasien yang
menerima.
Petunjuk tentang cara penyimpanan obat di rumah KIE tentang cara penyimpanan obat di rumah kepada pasien
dilaksanakan pada saat pemberian obat, tapi tidak dijumpai hendaknya didokumentasikan.
bukti tertulis dalam rekam medis.
Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak.
Ada SK dan SOP pengelolaan obat kedaluwarsa/rusak.
Sudah dilaksanakan.
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Tersedia SOP pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Tidak dijumpai bukti dokumentasi efek samping obat Efek samping obat perlu dicatat dalam rekam medis (SOP
dalam rekam medis dalam rekam medik dapat diintegrasikan dengan program terkait/tidak perlu
eksklusif).
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SK dan SOP untuk mencatat, memantau, dan
mencatat, memantau, dan melaporkan bila melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Ada pencatatan KTD dan efek samping obat; tidak Lakukan tindak lanjut apabila terjadi KTD dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan ditemukan bukti jelas tentang tindak lanjutnya didokumentasikan

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC ada tetapi
ketepatan waktu tidak bisa dinilai
Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC, akan tetapi petugas
yang ditunjuk tidak memenuhi syarat kompetensi sebagai
tenaga kefarmasian (apoteker atau tenaga teknis
kefarmasian).
Lakukan laporan kesalahan pemberian obat dan KNC secara
tepat waktu (berikan tanggal & waktu pada laporan)
Apabila tenaga berkompetensi kefarmasian tidak dapat
dipenuhi oleh puskesmas, harus diupayakan agar difasilitasi
oleh Dinkeskab dengan pengaturan/penempatan tenaga
kefarmasian (Apoteker/ Tenaga Teknis Kefarmasian)
pengampu yang dapat merangkap di tiga tempat pelayanan.

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Dokumentasi tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan Dokumentasikan tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki pelayanan obat tidak jelas. pelayanan obat.
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit pelayanan Obat emergensi di unit pelayanan hendaknya memperhatikan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses ada, perlu perbaikan. kemudahan dan kecepatan pengambilannya (contoh : obat-
segera untuk memenuhi kebutuhan yang obat yang diperlukan untuk mengatasi anaphylactic shock,
bersifat emergensi perhatikan pengelolaan obat-obat LASA/NORUM,
penempatan tidak boleh berdekatan, kalau perlu beri
label/tanda yang menyolok atau bersinar dengan warna yang
berbeda-beda untuk setiap obat).
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Tidak ada Kebijakan & SOP bagaimana obat emergensi Susun Kebijakan & SOP bagaimana obat emergensi disimpan,
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian.
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian pencurian.

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Obat emergensi dimonitor dan diganti setelah digunakan
secara tepat waktu sesuai kebijakan atau bila kedaluwarsa atau rusak.
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
peralatan
 TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan terminologi yang digunakan berdasar ICD X.
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada daftar 10 diagnosis yang terbanyak di seluruh Identifikasi 10 diagnosis terbanyak di masing-masing unit
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas, akan tetapi belum ada daftar 10 diagnosis layanan - tetapkan ICD X nya - tetapkan dalam SK.-
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) terbanyak di tiap unit layanan selanjutnya susun pedoman layanan klinisnya.

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Ada SK tentang pembakuan singkatan yang biasa dipakai
yang digunakan dalam pelayanan sesuai intern Puskesmas dalam mengisi/penulisan rekam medik.
dengan standar nasional atau lokal

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK & SOP akses petugas terhadap informasi rekam medik
petugas terhadap informasi medis ada
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan sesuai
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas tugas dan tanggung jawab, tidak semua staf bisa
dan tanggung jawab mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Akses petugas terhadap informasi pelaksanaannya sesuai
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan SK & SOP
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Hak mengakses sudah mempertimbangkan tingkat
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kerahasiaan dan keamanan informasi
keamanan informasi

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi SK pelayanan rekam medik ada, metode indentifikasi
setiap pasien dengan metoda identifikasi perlu disempurnakan.
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
Metode indentifikasi di rekam medis perlu disempurnakan.
SOP perlu dilengkapi dengan prosedur pendaftaran pasien
baru, pasien lama yang bawa kartu berobat/kartu identitas
lainnya, pasien lama yang tak bawa kartu berobat/kartu
identitas lainnya. Juga perlu dilengkapi tata cara penulisan
nama : mempergunakan huruf balok/cetak, nama sesuai KTP,
kalau perlu tiga suku kata dengan menarik vertikal keatas
(+ayah kandung & kakek kandung) untuk menghindari
adanya kesulitan apabila kelak datang dengan tidak membawa
kartu identitas. (Sesuai Kriteria 7.1.1 EP1)
Ada SK dan pedoman rekam medis yang meliputi : coding
system, penyimpanan, dokumentasi rekam medik.
Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medik. Didalamnya
ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medis dengan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku (Permenkes No.269/2008 :
Untuk Puskesmas/non rumah sakit ditetapkan
sekurangkurangnya selama dua tahun terhitung dari
tanggal terakhir berobat. Sudah ditetapkan untuk RM
aktif, masa retensi dapat diperpanjang.
Ada SK tentang isi rekam medis meliputi diagnosis, Susun SK tentang isi rekam medis dan cantumkan isinya
pengobatan dan kontinuitas asuhan yang diberikan. meliputi asuhan tenaga-tenaga klinis lain. Penulisan SOAP
Penulisan assesmen tenaga-tenaga klinis lain (gizi, perlu konsisten dilakukan.
sanitasi) tidak jelas buktinya.
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Dokumen evaluasi dan tindak lanjut kelengkapan dan Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis hendaknya
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam medis tidak jelas. dievaluasi dan ditindaklanjuti secara periodik (perlu disusun
SOPnya),

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Sudah ada SOP kerahasiaan rekam medis.
rekam medis

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan dan hasil Pemantauan hendaknya menyeluruh sampai pada bagian-
dipantau secara rutin. pemantauan lingkungan fisik Puskesmas sudah bagian terkecil di setiap unit pelayanan.
didokumentasikan. Akan tetapi tidak menyeluruh/ hanya
bagian besar dan tidak menyeluruh.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Ada berbagai SK pemantauan Instalasi listrik, kualitas air, Hasil pemantauan hendaknya ditindaklanjuti dan
dan sistem lain yang digunakan dipantau ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan. Ada didokumentasi secara teratur/buat register. Beberapa catatan
secara periodik oleh petugas yang diberi berbagai catatan yang perlu diperhatikan, a.l.: Instalasi tambahan a.l.: Perlu MOU dengan penyedia gas medis untuk
tanggung jawab listrik belum dilengkapi arde/ground; Tidak dijumpai menjamin kualitasnya; Perlu dilakukan standarisasi semua
penangkal petir yang memadai; dlsb. jenis peralatan, terutama yang sering/rutin dibutuhkan dalam
jumlah besar untuk maintenance (contoh: perlu penyeragaman
ukuran/diameter kran air, bola lampu, ban mobil dlsb., dalam
rangka cost containment); Perlu pemantauan/pemeliharaan
rutin instalasi AC; Perlu pemantauan kualitas air/kontaminasi
bakteri & kandungan kimiawi; Perlu pemantauan koloni
kuman terutama di unit-unit pelayanan; Penangkal petir
sesuaikan dengan luas area; Upayakan setiap titik stop kontak
listrik dipasang arde/grounding terutama yang berhubungan
dengan alat-alat elektro medik & jaringan komputer; Perlu
pemantauan kelembaban udara; Perlu pemantauan tingkat
kebisingan; dlsb.)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah APAR tersedia, akan tetapi kapasitas kurang dibanding 1. Penyediaan APAR disarankan agar diperhitungkan dengan
listrik/api apabila terjadi kebakaran luas/ volume ruangan. Rambu-rambu jalur evakuasi luas/volume ruangan. 2. Penempatan rambu-rambu jalur
apabila terjadi kebakaran penempatannya salah (terlalu evakuasi tinggi maksimal 15 cm dari lantai. 3. Perlu
tinggi/ tidak sesuai dengan standar yaitu maksimal 15 cm memahami manfaat penetapan titik kumpul (Assembly Point)
dari permukaan lantai). Tujuan penempatan di titik kumpul apabila terjadi bencana (fungsi "absensi"). Titik kumpul
(Assembly Point) belum dipahami. Ada peragaan/pemandu dipilih berdasar akses yang paling mudah, cukup luas dan
Savety Brieving. aman.

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, Perlu disusun kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan ada. Perlu diperbaiki agar pemeliharaan dan perbaikan yang menyeluruh dengan tepat.
menyeluruh. (Lihat rekomendasi pada KRITERIA 8.5.1.EP1&2)

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan dilakukan tapi kurang menyeluruh. Prosedur dan jadwal lakukan menyeluruh sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
prosedur dan jadwal yang ditetapkan tidak jelas ditepati. ditetapkan secara teratur.(Lihat rekomendasi pada KRITERIA
8.5.1.EP1&2)
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Ada dokumentasi pelaksanaan dan hasil inspeksi. Tindak Setelah dilakukan inspeksi, lakukan pemeliharaan dan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan. Buat dokumentasinya. (Lihat rekomendasi pada
pemeliharaan dan perbaikan yang telah yang telah dilakukan tidak dijumpai buktinya. KRITERIA 8.5.1.EP1&2)
dilakukan.

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan Perlu disusun SK dan SOP yang meliputi SK dan SOP
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya ada. Belum mencantumkan inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
penggunaan bahan berbahaya inventarisasi B3 dan penggolongannya; Belum bahan berbahaya secara lengkap dan jelas/instruksional (di
menjelaskan tata kelola/ instruksional penanganan B3 setiap unit pelayanan).
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah SOP perlu disempurnakan dengan menambah prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya ada, akan tetapi perlu disempurnakan. pembuatan Berita Acara Serah Terima pada saat
berbahaya penyerahan dari masing-masing unit pelayanan kepada
petugas, serta dari petugas kepada pengelola pihak ketiga.
Setiap kegiatan pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya hendaknya dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku dengan teratur dan didokumentasikan.

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Pemantauan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur Pemantauan diikuti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan berbahaya sudah dilakukan. Tidak pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya ditemukan catatan bukti yang jelas tentang evaluasi dan berbahaya perlu dilaksanakan secara reguler dan
tindak lanjut. didokumentasikan.
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur Disarankan agar penyerahan sampah medis disertai berita
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjutnya tidak acara serah terima yang memuat jenis dan jumlah sampah
dan prosedur penanganan limbah berbahaya jelas. medis untuk mencegah sampah medis tercecer kemana-mana/
dimanfaatkan oleh para pihak yang tidak bertanggung jawab.
Lihat rekomendasi pada Kriteria 8.5.2. EP2 dan semua
rekomendasi pada KRITERIA 8.1.8.)

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Tidak ada rencana program/ KAK menjamin lingkungan
fisik yang aman
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas tidak ada. Sebenarnya SK sudah dibuat
tapi penanggung jawab disebut SUB BAG. RUMAH
TANGGA yang tidak ada di Puskesmas.
tidak jelas.
Perlu disusun rencana program/ KAK untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman.
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas perlu disusun dengan rinci uraian tugas dan
penjadwalannya untuk menjamin lingkungan fisik yang aman.
Tentukan penanggungjawabnya.
Perlu disusun rencana program/ KAK untuk menjamin
lingkungan fisik Puskesmas yang aman, memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi. Dokumentasi setiap kegiatan.
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjutnya Perlu disusun rencana program/ KAK untuk menjamin
lanjut terhadap pelaksanaan program tidak jelas. lingkungan fisik yang aman. Laksanakan dan
tersebut. dokumentasikan.

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Ada SK maupun SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya.
Perlu perbaikan SK/SOP. Lengkapi dengan persyaratan ruang
penyimpanan : suhu, kelembaban, bebas dari tanda-tanda
keberadaan tikus & serangga, dsb. Beberapa alat seperti
tempat tidur pasien, stetoskop, dental unit, bahkan sampai
keset kamar mandi, dll. (semua alat/perabotan yang
bersentuhan dengan pasien) perlu pengelolaan desinfeksi
dengan baik.

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang SOP sterilisasi ada, tidak disertai prosedur desinfeksi dan Perbaiki SOP, meliputi desinfeksi, dekontaminasi dan
perlu disterilkan dekontaminasi. sterilisasi sebagai satu kesatuan yang tidak terpisah.

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap SK petugas pemantau sudah dibuat. Ada dokumentasi

pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen.

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
SOP tentang penanganan bantuan peralatan ada.
Persyaratan fisik dan tehnis, terutama yang berkait dengan
peralatan elektro medik, tidak dapat terpenuhi, karena
instalasi listrik belum dilengkapi dengan arde/grounding
dan penangkal petir yang memadai.
Perlu memperbaiki/ melengkapi jaringan listrik dengan
menambah sistim arde/ground di setiap titik terutama yang
berhubungan dengan setiap alat medis (peralatan elektro
medik). Penangkal petir hendaknya menggunakan ukuran
yang sesuai dengan tingkat kebutuhan. Perbaiki SOPnya.

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas ada.
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Penanggung jawab pengelola alat ukur ada. Kalibrasi Jadwal kalibrasi perlu ditetapkan pada semua alat ukur.
dilakukan tidak pada semua alat ukur. Laksanakan sesuai jadwal dan dokumentasikan.
Ada sistem kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan.

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Dokumentasi hasil pemantauan tidak jelas. Dokumentasikan hasil pemantauan dengan baik agar
memudahkan pembuatan RTL
Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak.

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi dan Buat usulan penambahan tenaga dokter dan apoteker/ ahli
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi kualifikasi tenaga yang memberi pelayanan klinis tidak teknik kefarmasian.
dan kualifikasi. terpenuhi. Hanya ada satu dokter merangkap sebagai
Kepala Puskesmas. Ada satu dokter gigi. Tidak ada
apoteker.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan ada
Ada SOP tentang kredensial, tim kredensial, bukti bukti Lakukan proses kredensial diikuti rekredensial dengan baik.
sertifikasi dan lisensi. Tidak ada proses rekredensial. Perbaiki SOP. Buat usulan penambahan tenaga dokter dan
Proses kredensial dan rekredensial tenaga kefarmasian apoteker/ ahli teknik kefarmasian. Dokumentasikan setiap
tidak dapat dilakukan karena tidak memiliki tenaga proses.
kefarmasian (apoteker/teknik kefarmasian).
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Ada bukti pelaksanaan pemetaan kompetensi dan rencana Perbaiki/susun KAK peningkatan kompetensi. Buat usulan,
kompetensi tenaga klinis agar sesuai peningkatan kompetensi, akan tetapi realita kurang rencanakan mekanisme on the job training dan disseminasi
persyaratan dan kualifikasi memadai. hasil pelatihan kepada seluruh petugas bagi petugas yang
selesai mengikuti pelatihan peningkatan kompetensi.

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis evaluasi dan tindak lanjutnya tidak jelas. SOP penilaian
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Ada tabel evaluasi petugas pemberi pelayanan klinis. Hasil SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis dan
proses evaluasi dan rencana tindak lanjutnya hendaknya
kinerja petugas pemberi pelayanan klinis dan proses dibuat. Kemudian dilaksanakan secara berkala dan
evaluasinya tidak dijumpai. didokumentasikan.
Ada dokumentasi proses evaluasi, akan tetapi tindak lanjut Analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi perlu
tidak jelas. dilakukan dan didokumentasi
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis Perlu menyusun SK yang memuat peran, keterlibatan dan
dalam peningkatan mutu klinis ada, akan tetapi tidak tanggung jawab masing-masing petugas pemberi pelayanan
terinci peran dan tugas masing-masing. Peran aktif dan klinis dalam peningkatan mutu klinis secara rinci.
hasil masing-masing tidak didukung bukti yang jelas Dokumentasikan setiap kegiatan.

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Dijumpai bukti penyediaan informasi tentang peluang Peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis perlu disediakan,
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis, akan tetapi sering dijumpai diinformasikan dan didokumentasikan. Informasi yang
informasi tersebut berasal dari sumber yang tidak sampai ke puskesmas tentang hal ini, perlu diklarifikasi
diklarifikasi keabsahannya.. kebenarannya untuk mencegah terjadinya penipuan. Perlu
membuat usulan pelatihan formal peningkatan kompetensi
secara teratur disertai bukti analisis kebutuhan.

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Dijumpai bukti bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan, a.l. : pembuatan KAK
peluang tersebut pendidikan dan pelatihan, usulan ke DinkesKab..
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan. Ada pelaksanaan evaluasi & kalakarya kepada
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. petugas lain yang sesuai dengan kompetensi pelatihan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan Susun uraian tugas perorangan untuk petugas pemberi
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas kewenangan klinis - bukan hasil dari proses kredensial layanan klinis berdasar proses kredensial.
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Sudah dilaksanakan pemberian kewenangan jika tidak ada Susun SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan. Proses kesehatan yang memenuhi persyaratan dengan proses
kewenangan dalam pelayanan klinis, kredensial/rekredensial tidak jelas buktinya. kredensial/rekredensial
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Sudah dilakukan penilaian tentang kompetensi terhadap Lakukan & dokumentasikan penilaian tentang kompetensi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus, akan terhadap tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus.
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang tetapi kriteria yang ditetapkan kurang spesifik. Pergunakan kriteria yang jelas, terutama berkait kompetensi
terkait dengan kewenangan khusus yang di bidang tugasnya.
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas kewenangan pada petugas klinis. Dokumentasikan hasil serta
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan klinis tidak jelas. tindak lanjutnya.
 TIME LINE

tgl 11- 23 maret 2019

tgl 11- 23 maret 2019
tgl 25 maret - 6 april
tgl 25 maret - 6 april 2019

tgl 25 maret - 6 april 2019

tgl 25 maret - 6 april 2019

tgl 25 maret - 6 april

2019
tgl 8 - 20 april 2019
tgl 8 - 20 april 2019
tgl 8 - 20 april 2019
tgl 22 aptil - 4 mei 2019
tgl 22 april - 4 mei 2019
tgl 6 - 18 mei 2019
tgl 6 - 18 mei 2019

tgl 6 - 18 mei 2019

tgl 6 - 18 mei 2019
tgl 20 mei - 1 juni
tgl 20 mei - 1 juni

tgl 20 mei - 1 juni

 tgl 20 mei - 1 juni

tgl 10 - 22 juni 2019

tgl 10 - 22 juni 2019

tgl 10 - 22 juni 2019

 tgl 10 - 22 juni 2019

tgl 10 - 22 juni 2019

tgl 10 - 22 juni 2019

tgl 10 - 22 juni 2019

 tgl 10 - 22 juni 2019

tgl 24 juni - 6 juli 2019

tgl 24 juni - 6 juli 2019

tgl 24 juni - 6 juli 2019

tgl 24 juni - 6 juli 2019

tgl 24 juni - 6 juli 2019

tgl 24 juni - 6 juli 2019

tgl 24 juni - 6 juli 2019

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis

Puskesmas : Tongas (P3513230201)

Kab./Kota : Probolinggo - Jawa Timur
Tanggal : 28 September - 1 Oktober 2017
Surveior : Dr.DZULKIFLI MACHMUDZ, MSi, MKes.

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang

jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur

layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai

dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, akan tetapi tidak dijumpai dengan jelas sejauh
mana peran masing-masing yang sudah dilaksanakan. Belum ada evaluasi
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

Ada pemilihan dan penetapan beberapa indikator dan standar mutu klinis di
Puskesmas menurut kriteria Puskesmas. Akan tetapi belum jelas mengarah
pada upaya peningkatan mutu pelayanan dan savety serta prinsip
continuing improvement/PDCA.

Pengumpulan data dan analisis indikator mutu klinis sudah dilakukan, akan
tetapi kurang jelas mengarah pada upaya continuing improvement/ siklus
PDCA . Apabila ada indikator mutu klinis yang sudah tercapai, tidak ada
upaya untuk berusaha mencapai indikator mutu klinis yang lain. Tidak
dijumpai bukti pelaporan.

Monitoring sudah dilakukan akan tetapi tidak dievaluasi dengtan baik dan
tidak ada rencana tindak lanjut berkait dengan kelangsungan siklus PDCA.
Walaupun ada beberapa indikator mutu klinis yang sudah mencapai target,
belum ada upaya peningkatan dan upaya pencapaian indikator mutu klinis
yang lain.
Ada SK dan SOP keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, & KNC. Perlu disempurnakan dengan
menegaskan pentingnya memahami identifikasi berbagai hazard dan
kemungkinan besaran exposurenya untuk memperkirakan kemungkinan
terjadinya berbagai risiko. Pengorganisasian tidak jelas tentang siapa
bertanggung jawab apa, dengan memperhatikan kemampuan sumber daya
yang dimiliki. Referensi yang dipakai tidak update.

Ada SK & SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis, akan tetapi kandungan SK tidak terinci, tidak disertai
upaya identifikasi dan penggolongan berbagai jenis risiko dalam pelayanan
klinis.

Ada analisis dan tindak lanjut apabila terjadi KTD, KTC, dan KNC.
Pemahaman melakukan analisis dan tindak lanjutnya apabila terjadi KTD,
KTC, dan KNC perlu ditingkatkan. Rencana tindak lanjut kurang
memperhatikan kemampuan sumber daya yang dimiliki.
Ada SK tentang manajemen risiko klinis. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis sudah diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. Belum menyeluruh dan kurang memperhatikan kemampuan
sumber daya yang dimiliki..
Tidak ditemukan cukup bukti dilakukannya analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, tetapi belum
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti dengan baik. Masih dijumpai
kesalahan identifikasi pasien.
Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan tidak jelas buktinya. Ada perilaku
yang tidak mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan (sikap, senyum, keramahan, dsb.)/ bukan perilaku mutu yang
dipilih sebagai indikator perilaku.

Budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis tetapi belum
diterapkan secara konsisten oleh semua tenaga dalam memberikan
pelayanan klinis.

Tidak dijumpai bukti yang jelas (tidak terdokumentasikan dengan baik)

peran aktif semua tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara
lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan penyampaian ide-
ide perbaikan, maupun kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDCA.

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun tanpa ada

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya. Siapa
bertanggung jawab apa perlu ditetapkan.
Kerangka Acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien tidak jelas. Pelaksanaan, monev serta TLnya tidak
dijumpai bukti dokumentasinya.
Ada pelaksanaan. Bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum
terkompilasi dengan baik.

Penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki sudah dilakukan.. Kriteria

pemilihan jelas, akan tetapi kurang memiliki daya ungkit terhadap
perbaikan di unit-unit lain.

Penggalangan komitmen, pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien sudah dilaksanakan. Akan tetapi hanya dilakukan
sekali, tidak berkesinambungan.
Pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis belum
sepenuhnya dipahami setiap tenaga klinis dan manajemen.

Ada keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan

prioritas pelayanan yang akan diperbaiki (absensi, notulen). Sudah
dilakukan identifikasi unit prioritas yang akan diperbaiki, akan tetapi
kurang memiliki daya ungkit perbaikan unit-unit lain.
Sudah ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dengan
sasaran yang jelas. Ada bukti keterlibatan Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis dalam penyusun rencana. Rencana kurang
memperhatikan sumber daya yang dimiliki dan kurang memiliki daya
ungkit perbaikan unit-unit lain.

Ada kegiatan pelaksanaan rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas. Belum nampak upaya melakukan continuing
improvement/PDCA.

Evaluasi sudah dilakukan tapi belum secara reguler, tindak lanjut

perbaikan tidak ada bukti jelas dilakukannya continuing improvement/
PDCA.

Ada SK tentang SOP layanan klinis, tapi belum ada bukti yang jelas tentang
monitoring pelaksanaan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut

Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis. Akan tetapi tidak
disusun berdasarkan acuan yang jelas, tidak update, serta belum
disesuaikan dengan kemampuan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis, akan tetapi terlalu banyak referensi
sehingga kurang fokus, bahkan justru tidak memasukkan PMK/KMK yang
penting.

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis tidak jelas, dan tidak
menyebut penggunaan dokumen eksternal yang baku untuk penyusunan
standar/prosedur layanan klinis.

Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, tidak mengacu pada
prosedur yang telah disepakati

Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis.Tim mutu dan keselamatan

pasien melakukan kesepakatan bersama, kemudian menetapkan indikator
mutu layanan klinis.
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien. Tim mutu dan
keselamatan pasien melakukan penetapan sasaran keselamatan pasien
sesuai dengan acuan (PMK 11/2017)
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial.

Tidak dijumpai bukti jelas hasil pengukuran terhadap beberapa indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

Sudah ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien akan tetapi tidak didukung data awal yang
lengkap.
Target yang ditetapkan tersebut belum mempertimbangkan pencapaian
mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Penetapan target tersebut sudah melibatkan beberapa tenaga profesi
kesehatan yang terkait, tetapi belum seluruh profesi kesehatan yang ada di
Puskesmas

Belum dilakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik

Belum dilakukan pengumpulan dan pendokumentasian data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Belum ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dianalisis
untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien. Belum menjadi bagian dari sklus kegiatan
sehari - hari yang seharusnya dilakukan

SK tim peningkatan mutu puskesmas & keselamatan pasien sudah dibuat

dengan memuat dan menjelaskan uraian tugas kewajiban yang jelas
berdasar peran dan fungsi masing-masing dalam tim dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien. Perlu
dipertegas siapa bertanggung jawab apa.

Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum

optimal.

Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim, tapi
belum jelas siapa bertanggung jawab apa.
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sudah ada, belum terkoordinir dengan baik. Tidak
dijumpai bukti yang jelas terhadap pelaksanaan program kerja, monitoring,
evaluasi, serta rencana & pelaksanaan tindak lanjutnya.
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dilakukan secara teratur.

Ada bukti analisis hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
pelayanan klinis. Akan tetapi tidak ada bukti jelas pembahasan dan
pengambilan kesimpulan oleh tim.

Ada analisis penyebab masalah

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja sudah dibuat. Perlu kejelasan
pentahapan sesuai siklus PDCA.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sebagian tidak disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya

Penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program

perbaikan mutu tidak jelas siapa bertanggung jawab apa.

Ada kejelasan penanggung jawab pemantauan pelaksanaan kegiatan

perbaikan. Bukti telusur hasil pemantauan belum menunjukkan upaya-
upaya nyata untuk perbaikan. Belum terjadwal.

Pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien beserta tindak lanjutnya sudah dilakukan, akan tetapi belum
memperhatikan siklus PDCA.

Ada beberapa catatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Belum dilakukan evaluasi yang menyeluruh terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan.

Ada dokumentasi hasil perbaikan. Belum ditindaklanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, tetapi belum menyeluruh.

Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien, akan tetapi isinya perlu disempurnakan.

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis. Kebijakan dan prosedur
perlu disempurnakan.

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut

tidak dijumpai.

Pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien ke Dinas Kesehatan Kab. belum pernah dilakukan .
Pasien (PMKP).

REKOMENDASI
Perlu ditetapkan kewajiban dan peran masing-masing tenaga klinis secara lebih terinci. Dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien,
memerlukan peran aktif SEMUA tenaga pemberi layanan klinis secara terpadu. Kepala
Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya keselamatan pasien,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu. Catat dan evaluasi sejauh mana
peran masing-masing yang sudah dilaksanakan.

Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator dan

standar mutu klinis. Indikator dan standar mutu klinis tersebut disusun berdasarkan pada
acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas Kesehatan
Propinsi/Kabupaten/Kota serta berdasarkan pembahasan dengan penanggung jawab mutu
(memperhatikan data existing & metode SMART). Paling tidak memuat tujuan, numerator
dan denominator, target pencapaian, cara dan periode pengumpulan data, serta analisis
data. Dapat meliputi indikator sumber daya, proses, dan hasil (input, proses, output). SPM
dapat menjadi rujukan. Capaian indikator harus dianalisis dan ditindaklanjuti dalam bentuk
upaya perbaikan. Kalau perlu tetapkan dalam kebijakan dan prosedur agar lebih mengarah
pada upaya peningkatan mutu pelayanan dan savety.

Perlu dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis secara berkala dalam
rangka siklus PDCA. Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan
dilaporkan secara teratur kepada Kepala Puskesmas (setiap bulan), dan oleh Kepala Puskesmas
dilaporkan kepada Kepala Dinkeskab (setiap tiga bulan sekali). Indikator mutu klinis yang sudah
tercapai agar dipertahankan, dan segera dilakukan upaya mencapai indikator mutu klinis lainnya.

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh
penanggung jawab UKP (dan UKM). Penanggung jawab mutu berkewajiban memonitor
keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi terhadap hasil monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinkeskab. Kemudian ada tindak
lanjut yang didokumentasikan dengan baik sebagai bukti telusur (dalam rangka kesinambungan
siklus PDCA). Indikator mutu klinis yang sudah tercapai agar dipertahankan serta tetap
diupayakan peningkatan, serta segera dilakukan upaya pencapaian indikator mutu klinis lainnya.
Pahami dan identifikasi Hazard dengan kemungkinan besaran exposurenya agar dapat
mengidentifikasi berbagai risiko yang dapat terjadi di setiap unit pelayanan (Risk = hazard x
exposure). Lebih pahami dan latih kemampuan melakukan manajemen risiko (risk register, RCA,
FMEA). Pengelolaan KTD, KTC, KPC, & KNC perlu disempurnakan dengan memperbaiki
pengorganisasiannya, menegaskan siapa bertanggung jawab apa, dengan memperhatikan
kemampuan sumber daya yang dimiliki (5W+1H). Gunakan referensi terkini : PMK No.11 Tahun
2017 tentang savety (cantumkan dalam SK klausul "Mengingat").

Perlu disusun dengan lengkap dan ditetapkan suatu kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko-risiko lain dalam pelayanan klinis, beserta monitoring, analisa dan
tindak lanjutnya. Contoh KPC : kamar mandi pasien seharusnya tidak dapat dikunci dari dalam,
daun pintu kamar mandi harus membuka ke arah luar, ada pegangan di kamar mandi, dilengkapi
bel/alarm, lantai tidak boleh licin, dsb. Berbagai contoh hazard ini dapat menimbulkan risiko
pasien jatuh di kamar mandi dan tidak dapat segera diketahui atau ditolong. Asah dan latih terus
kemampuan melakukan risk management (Risk register, RCA, FMEA), termasuk kemampuan
melakukan risk assesment dan membuat matrix grading. Contoh-contoh KPC ini dapat
dituangkan dalam SK. Hazard dan risiko dapat diidentifikasi di semua unit, baik Admen, UKM,
maupun UKP. Berbagai hazard dan risiko yang tidak diantisipasi dengan baik dalam bidang
Admen dan UKM dapat berpengaruh kepada UKP, begitu pula sebaliknya. Gunakan
referensi terkini : PMK No.11 Tahun 2017 tentang savety (cantumkan dalam SK klausul
"Mengingat").

Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KTC, dan KNC harus memperhatikan optimalisasi
sumber daya yang dimiliki. Asah dan latih terus kemampuan melakukan risk management (Risk
register, RCA, FMEA), termasuk kemampuan melakukan risk assesment dan membuat matrix
grading.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis perlu diidentifikasi secara menyeluruh
(minimal untuk sepuluh kasus/penyakit terbanyak), kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti secara
reguler, Perhatikan optimalisasi sumber daya yang dimiliki. Perhatikan rekomendasi yang diurai
pada KRITERIA 9.1.1. EP 5,6,7.
Analisis risiko (Risk assesment, RCA, FMEA) dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis harus dilakukan dengan memperhatikan sumber daya yang dimiliki.
Perbaiki SOP. Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upayakan peningkatan keselamatan pasien. Kesalahan
idenditifikasi antisipasi dengan tindakan melakukan prosedur "time-out" / cek ulang (identifikasi
sampai pada rencana tindakan/tindakan yang telah dilakukan) setiap akan melakukan
eksekusi/tindakan. Perhatikan juga rekomendasi yang diurai pada KRITERIA 9.1.1. EP 5,6,7.
Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan, hendaknya
dilaksanakan dengan baik, reguler, dan didokumentasikan. Perilaku yang tidak mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan (sikap, senyum, keramahan, dsb.)/
bukan perilaku mutu, tidak dapat dipilih sebagai indikator perilaku dan sulit diukur.

Budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis, harus dimonitor, dievaluasi dan
ditindaklanjuti agar diterapkan secara konsisten oleh semua pemberi layanan klinis.
Mengembangkan budaya keselamatan dalam suatu organisasi memerlukan kepemimpinan yang
kuat, perencanaan dan pemantauan yang cermat. Susun SK dan SOPnya.

Hendaknya SEMUA tenaga pemberi layanan klinis berperan aktif dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis, kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDCA, menyampaikan
ide-ide perbaikan dalam pertemuan-pertemuan. Semua kegiatan didokumentasi dengan baik.

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disusun dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya, diuraikan dengan jelas pentahapannya dan siapa bertanggung
jawab apa.
Susun Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Sertai dengan bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjutnya yang didokumentasikan
dengan lengkap.
Program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti. Kendala sumber daya dapat diatasi dengan upaya
pentahapan pencapaian indikator mutu dengan metode SMART.

Identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki hendaknya dipilih yang
memiliki daya ungkit untuk perbaikan unit-unit lain. Diperlukan latihan yang berulang dalam
menetapkan area prioritas dengan metode yang dipahami agar tepat dalam memilih proses
pelayanan yang prioritas (3H+1P, CARL, dsb.)
Pemberian/peningkatan awareness tentang mutu/peningkatan mutu memerlukan upaya yang terus
menerus/berkesinambungan. Penggalangan komitmen, pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien harus dilaksanakan secara PERIODIK dan didokumentasikan .
Perlunya pemahaman SEMUA tenaga klinis dan manajemen terhadap pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis secara konsisten. Contoh : pelaksanaan Universal
precaution hendaknya mengacu pada "Coca cola principle" (siapa saja, kapan saja, dimana saja).

Gunakan metode yang baik dengan benar (3H+1P, CARL). Identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki hendaknya dipilih yang memiliki daya ungkit untuk
perbaikan unit-unit lain. Diperlukan latihan yang berulang dalam menetapkan area prioritas
dengan metode yang dipahami agar tepat dalam memilih proses pelayanan yang prioritas.
Gunakan metode yang baik dengan tepat (3H+1P, CARL). Sebaiknya prioritas yang dipilih untuk
diperbaiki memiliki daya ungkit perbaikan unit-unit lain. Rencana perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas hendaknya memperhatikan optimalisasi kemampuan sumber daya yang dimiliki
(5W+1H dan konsep SMART). Lakukan secara reguler termasuk monevnya. Dokumentasikan.

Laksanakan rencana yang ditetapkan sesuai rekomendasi pada EP 9.2.1.5. Lakukan penetapan
prioritas lain apabila prioritas pertama sudah tercapai, dengan tetap mempertahankan apa yang
sudah dicapai dalam rangka upaya melakukan continuing improvement/PDCA. Dokumentasikan
dengan baik.
Lakukan monitoring & evaluasi terhadap pelaksanaan secara reguler (rekomendasi EP 9.2.1.5) -
analisis - temukan penyebab masalah . Kemudian tindak lanjuti dengan tetap mengupayakan
adanya continuing improvement/ PDCA.dan dokumentasikan.

Susun kebijakan penyusunan SOP layanan klinis dengan dasar prioritas fungsi dan proses layanan.
Laksanakan, monitor, evaluasi, tindaklanjuti, dan dokumentasikan.

Identifikasi & update kebutuhan dokumen eksternal untuk menyusun standar/pedoman layanan
klinis dan SOP layanan klinis - terbitkan dalam SK..Disarankan agar Panduan Praktik Klinis dan
SOP layanan klinis mengacu pada bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available
evidence). MTBS tidak dimasukkan dalam referensi. Selain itu, minimal mengacu pada referensi/
dokumen eksternal Panduan Praktek Klinik Kemenkes RI (Permenkes No.5 Tahun 2014), yang
diperbarui dalam KMK No.514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di FKTP,
serta disesuaikan dengan kemampuan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen eksternal agar dapat dipergunakan sebagai acuan dalam menyusun standar pelayanan
klinis (sebagaimana disebut dalam rekomendasi pada Kriteria 9.2.2 EP2), hendaknya ditetapkan
dengan SK (menjadi dokumen eksternal terkendali).

Susun SK atau SOP tentang tata cara menyusun SOP layanan klinis mempergunakan referensi
yang baku (sebagaimana disebut dalam rekomendasi pada Kriteria 9.2.2 EP2)

Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis harus mengacu pada prosedur yang telah
disepakati

Laksanakan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial secara
terjadwal

Lakukan pengukuran terhadap semua indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran

Penetapan target hendaknya didukung data awal (data existing) yang tepat dan lengkap.

Pertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya (data existing), pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa (kaji banding), dan sumber daya yang dimiliki, dalam menetapkan
target yang ingin dicapai.
Libatkan semua tenaga profesi kesehatan yang terkait untuk seluruh pelayanan dalam menetapkan
target. Keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam Proses menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki, sebaiknya
didokumentasikan dengan tertib (daftar hadir, penyampaian ide-ide, kesepakatan bersama, notulen,
dsb.)

Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik dan
didokumentasi

Laksanakan analisis terhadap data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Hasil analisis ini
pergunakan untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Kegiatan ini adalah bagian dari siklus kegiatan Puskesmas sehari - hari.

Uraian tugas kewajiban berdasar peran dan fungsi masing-masing dalam tim dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien perlu dipertegas, siapa bertanggung
jawab apa.

Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hendaknya ditunjang oleh
pengorganisasian yang effisien dengan prosedur yang jelas/rinci agar terjalin kerja sama dan
berfungsi optimal. (Jangan hanya sama-sama bekerja, tapi juga harus bekerja sama).
Organisasi tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terdiri dari tiga bidang
Admen, UKM, UKP & Savety, serta ditunjang oleh Sekretaris dan Tim Audit. (Sudah dijelaskan
dalam diskusi : Struktur Organisasi Tim Mutu & Savety).

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim perlu dirinci siapa bertanggung
jawab apa.
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hendaknya
dibuat secara terintegrasi, tidak terpisah-pisah per unit pelayanan, ada prioritas. Pelaksanaan
program kerja, monitoring dan evaluasi didokumentasikan dengan teratur. Susun RTL & TL.
Analisis dan pembahasan hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan
klinis, kesimpulan dan rekomendasinya, hendaknya dilakukan oleh tim dan melibatkan semua
tenaga klinis. Perlu pertemuan khusus tim mutu & keselamatan, tidak cukup hanya dalam Loka
Karya Mini Puskesmas atau RTM. Dokumentasikan dengan baik.

Program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja perlu dilakukan secara bertahap mengacu siklus PDCA dan memperhatikan
optimalisasi sumber daya yang dimiliki.
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hendaknya dilakukan secara
terintregrasi dengan mempertimbangkan data existing, peluang keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya (konsep SMART)

Penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan mutu harus
jelas siapa bertanggung jawab apa.

Dokumentasikan semua kegiatan pemantauan, tindak lanjuti dengan upaya-upaya perbaikan.

Lakukan secara reguler. Dokumentasikan.

Apabila perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah dilakukan, hendaknya
dilakukan monitoring, dianalisis dan ditindaklanjuti dengan memperhatikan siklus PDCA dalam
rangka continuing improvement, serta didokumentasikan.

Catat semua peningkatan yang diraih setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, dokumentasikan, dan komunikasikan ke seluruh profesi yang
terkait
Lakukan evaluasi yang menyeluruh terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan.

Jadikan evaluasi dan perbaikan untuk ditindak lanjuti, dan berfungsi untuk melakukan perubahan
standar/prosedur pelayanan.
Laksanakan pendokumentasian terhadap semua upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien perlu disempurnakan. Jelaskan langkah-langkahnya. Sasaran indikator mutu dan
keselamatan berikutnya yang diperbarui juga perlu diinformasikan.
Apabila sudah ada kegiatan, hendaknya dibuat dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan. Kemudian, hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien hendaknya disosialisasikan dan
dikomunikasikan secara teratur kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis, disertai bukti dokumentasi untuk setiap kegiatan (melalui forum apel pagi, rapat mingguan,
lokmin, RTM). Lengkapi kebijakan dan prosedurnya.

Apabila sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sudah dilaksanakan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis, perlu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.
Seluruh kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas (setiap bulan), dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab. secara reguler (setiap tiga bulan sekali).