No. RM : ..........................................

Nama : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Tanggal Lahir : ..........................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN DISCHARGE PLANNING (BLAYLOCK RISK ASSESMENT SCREEN [BRASS])

***) Coretlah yang tidak perlu
Kelas / Kamar : .................................................... Diagnosa Medik : ................................................................................
Status Pasien***) : Umum / Perusahaan / Asuransi Dokter Penanggung : ................................................................................
Jawab Pasien (DPJP)
NO. KETERANGAN SKOR NO. KETERANGAN SKOR
UMUR Pola perilaku
0 = 55 Tahun ke bawah 0 = Tenang
1 1 = 56 Tahun sampai 64 tahun 1 = Tidak bisa diam
6
2 = 65 Tahun sampai 79 tahun 1 = Gelisah
3 = 84 tahun keatas 1 = Bingung
Dukungan Sosial 1 = Lainnya
0 = Hidup hanya bersama dengan pasangan Mobilisasi
1 = Hidup bersama keluarga 0 = Mampu mobilisasi sendiri
2 2 = Hidup sendiri dengan dukungan keluarga ( tidak serumah ) 7 1 = Mobilisasi dengan bantuan alat
3 = Hidup sendiri dengan dukungan teman 2 = mobilisasi dengan bantuan orang lain
4 = Hidup sendiri tanpa dukungan 3 = Tidak mampu mobilisasi
5 = Tinggal di rumah jompo atau perlu perawatan di rumah Gangguan sensori
Status aktifitas 0 = Tidak ada gangguan sensori
3 8
0 = Mandiri dalam melakukan aktifitas dan kebutuhan sehari-hari 1 = Gangguan penglihatan atau pendengaran
Tingkat ketergantungan dalam hal : 2 = Gangguan pendengaran dan penglihatan
0 = Mandiri / tidak tergantung Riwayat pengobatan ke UGD
1 = Pemenuhan nutrisi 0 = Tidak ada pengobatan 3 bulan terakhir
1 = Pemenuhan mandi 9 1 = Datang berobat satu kali pada tiga bulan terakhir
1 = Pemenuhan ke kamar mandi 2 = Datang berobat dua kali pada tiga bulan terakhir
1 = Bantuan Mobilisasi 3 = Datang berobat lebih dari dua kali pada tiga bulan terakhir
4 1 = Pasien dengan gangguan sistem fungsi bab Masalah kesehatan
1 = Pasien dengan gangguan sistem bak 0 = Mengalami 3 masalah kesehatan
10
1 = Pasien yang bertanggung jawab atas obat-obatannya sendiri 1 = Mengalami lima masalah kesehatan
1 = Pasien dengan ketidakmampuan menyiapkan makan sendiri 2 = Mengalami lebih dari 5 masalah kesehatan
1 = Pasien dengan masalah keuangan Obat-obatan
1 = Pasien dengan pola makan yang tidak salah 0 = Minum obat sedikitnya tiga obat
11
1 = Pasien dengan keterbatasan aktifitas 1 = Minum tiga sampai lima obat
Kognitif 2 = Minum lebih dari lima obat
0 = Sadar penuh
1 = Pasien yang mengalami kebingungan pada beberapa kejadian / peristiwa beberapa waktu Jakarta, ...............................
5 2 = Pasien mengalami kebingungan pada beberapa kejadian / peristiwa dalam waktu yang lama Yang Membuat
3 = Pasien yang mengalami kebingungan untuk kejadin beberapa waktu
4 = Pasien yang mengalami kebingungan untuk semua kejadian dalam waktu yang lama (_____________________)
5 = Tidak sadar Nama dan Tanda Tangan