FORMULIR APL.02 No.

Dokumen 060/LSPTTI/FR/ I /2022

ASESMEN MANDIRI Edisi 02
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
Berlaku Sejak 01 Januari 2022
PENCEMARAN AIR
Halaman 19

Judul Skema PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

Nomor SKM-102-060/PJPPA/IV/2018

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah KIRI pada Tabel unit Kompetensi.
 Beri tanda centang ( ) pada kotak di kolom K jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini.

Bukti Relevan :
No. KODE RINCIAN BUKTI ( Digunakan pada proses konfirmasi di FR. APL. 02 )
1. PD. 01. Foto copy ijazah dan sertifikat pelatihan atau
2. PD. 02. Surat Referensi Kerja
3. PD. 03. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar,
4. PD. 04. Fotocopy KTP / SIM / Pasport

5. BR. 01. SOP Perusahaan sesuai Skema ...........................................................................................

6. BR. 02. JSA/JSEA
7. BR. 03. Permit to Work
8. BR. 04. Surat Penugasan dari Perusahaan
9. BR. 05. Laporan Harian, Tiga Bulanan, Enam Bulanan
10. BR. 06. Laporan Foto Dokumentasi Kegiatan Lapangan

Unit Kompetensi : 1 E.370000.001.01 Mengidentifikasi Sumber Pencemaran Air Limbah

Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Menentukan potensi sumber pencemaran air Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
limbah industri APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
1.1 Mengidentifikasi Data potensi sumber pencemaran air PD. 01. BR. 02.
limbah industri sesuai Kebutuhan PD. 02. BR. 03.

1.2 Mengelompokan data potensi sumber pencemaran air limbah

□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
industri sesuai dengan potensi pencemarannya. BR. 01. BR. 06.
Elemen 2 : Melaporkan hasil penentuan potensi sumber Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
pencemaran air limbah industri APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
2.1 Menyusun laporan hasil penentuan potensi sumber PD. 01. BR. 02.
pencemaran air limbah sesuai prosedur □ □ PD. 02. BR. 03.
2.2 Mengkomunikasikan laporan hasil penentuan sumber PD. 03. BR. 04.

Penanggung jawab Pengendalian Pencemaran Air FORM APL-02-2020 1

 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 060/LSPTTI/FR/ I /2022
ASESMEN MANDIRI Edisi 02
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
Berlaku Sejak 01 Januari 2022
PENCEMARAN AIR
Halaman 29

pencemaran air limbah sesuai prosedur. PD. 04. BR. 05.

BR. 01. BR. 06.

Unit Kompetensi : 2 E.370000.002.01 Menentukan Karakteristik Sumber Pencemaran Air Limbah

Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Menganalisis karakteristik sumber Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
pencemaran air limbah APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
1.1 Menganalisa karakteristik sumber pencemaran air limbah PD. 01. BR. 02.
sesuai sifat bahan yang dipergunakan. PD. 02. BR. 03.
1.2 Menentukan jenis proses yang berpotensi sebagai sumber
pencemaran air limbah berdasarkan sistem batch atau
□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
kontinu BR. 01. BR. 06.
Elemen 2 : Melaporkan hasil analisis karakteristik sumber Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
pencemaran air limbah APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
2.1 Menyusun hasil analisis karakteristik sumber pencemaran PD. 01. BR. 02.
air limbah sesuai prosedur. PD. 02. BR. 03.

2.2 Mengkomunikasikan laporan hasil analisis karakteristik

□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
sumber pencemaran air limbah sesuai prosedur BR. 01. BR. 06.

Unit Kompetensi : 3 E.370000.003.01 Menilai Tingkat Pencemaran Air Limbah

Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Menentukan tingkat pencemaran air limbah Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
1.1 Menentukan Pencemaran air limbah berdasarkan PD. 01. BR. 02.
karakteristik limbah dan kapasitas produksi yang dihasilkan. PD. 02. BR. 03.

□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
1.2 Mengukur besarnya debit rata-rata dan debit maksimum air BR. 01. BR. 06.
limbah sesuai prosedur
Elemen 2 : Mengevaluasi tingkat pencemaran air limbah Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
2.1 Mengevaluasi tingkat pencemaran air limbah berdasarkan PD. 01. BR. 02.
kesesuaian unit pengolahan limbah yang tersedia. PD. 02. BR. 03.

2.2 Mengevaluasi besarnya debit maksimum air limbah

□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
berdasarkan kapasitas produksi sesuai prosedur BR. 01. BR. 06.
Elemen 3 : Melaporkan hasil penilaian tingkat Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
pencemaran air limbah APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
PD. 01. BR. 02.

Penanggung jawab Pengendalian Pencemaran Air FORM APL-02-2020 2

 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 060/LSPTTI/FR/ I /2022
ASESMEN MANDIRI Edisi 02
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
Berlaku Sejak 01 Januari 2022
PENCEMARAN AIR
Halaman 39

3.1 Menyusun Hasil penilaian tingkat pencemaran air limbah PD. 02. BR. 03.
sesuai prosedur.
3.2 Mengkomunikasikan Laporan hasil penilaian tingkat □ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
pencemaran air limbah sesuai prosedur BR. 01. BR. 06.

Unit Kompetensi : 4 E.370000.006.01 Menentukan Peralatan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Menentukan metode pengolahan air limbah yang Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
akan digunakan APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
1.1 Menentukan Jenis pengolahan air limbah yang digunakan PD. 01. BR. 02.
sesuai kebutuhan. PD. 02. BR. 03.
1.2 Menentukan Tahapan pengolahan air limbah berdasarkan
jenis limbah yang akan diolah dan jenis aliran air limbah
□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
BR. 01. BR. 06.
Elemen 2 : Memilih peralatan pengolahan air limbah yang akan Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
digunakan APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
2.1 Menentukan Peralatan IPAL berdasarkan metode PD. 01. BR. 02.
pengolahan air limbah yang telah ditentukan. PD. 02. BR. 03.
2.2 Menentukan Dimensi peralatan IPAL berdasarkan debit air PD. 03. BR. 04.
limbah yang akan diolah,ketersediaan lahan dan biaya yang PD. 04. BR. 05.
tersedia
□ □ BR. 01. BR. 06.
Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
2.3 Menyusun Anggaran biaya peralatan IPAL sesuai kebutuhan. APL-02 di atas.
2.4 Menentukan Indikator keberhasilan pengoperasian IPAL (verifikasi oleh asesor)
berdasarkan tercapainya aspek penaatan baku mutu.
Elemen 3 : Melaporkan hasil penentuan peralatan IPAL Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
Kriteria Unjuk Kerja : APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
3.1 Menyusun Hasil penentuan peralatan IPAL sesuai prosedur. PD. 01. BR. 02.
PD. 02. BR. 03.
PD. 03. BR. 04.
□ □ PD. 04.
BR. 01.
BR. 05.
BR. 06.
3.2 Mengkomunikasikan Laporan hasil penentuan peralatan IPAL
sesuai prosedur.

Unit Kompetensi 5 : E.370000.007.01 Mengoperasikan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Menyusun rencana pengoperasian IPAL Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
1.1 Menentukan Besaran beban operasi IPAL berdasarkan PD. 01. BR. 02.
debit dan kadar bahan pencemar. PD. 02. BR. 03.

Penanggung jawab Pengendalian Pencemaran Air FORM APL-02-2020 3

 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 060/LSPTTI/FR/ I /2022
ASESMEN MANDIRI Edisi 02
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
Berlaku Sejak 01 Januari 2022
PENCEMARAN AIR
Halaman 49

PD. 03. BR. 04.

PD. 04. BR. 05.
BR. 01. BR. 06.
1.2 Menentukan Jumlah bahan yang dibutuhkan
berdasarkan beban pencemaran yang diterima IPAL.
1.3 Memeriksa Peralatan teknis fungsinya sesuai prosedur. □ □
1.4 Menyusun Rencana pemantauan operasional peralatan IPAL
sesuai prosedur
Elemen 2 : Melakukan pengoperasian IPAL Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja :
(verifikasi oleh asesor)
2.1 Melaksanakan Pengolahan air limbah sesuai prosedur. PD. 01. BR. 02.
PD. 02. BR. 03.
PD. 03. BR. 04.
2.2 Melaksanakan Pengukuran parameter operasional pada PD. 04. BR. 05.
peralatan IPAL sesuai prosedur. □ □ BR. 01. BR. 06.
2.3 Mengisi formulir pengoperasian IPAL sesuai prosedur.
2.4 mengkomunikasikan formulir hasil pengoperasian IPAL
sesuai prosedur.
Elemen 3 : Melakukan optimasi pengoperasian IPAL Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
sesuai kebutuhan APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
3.1 Mengevaluasi Efisiensi IPAL sesuai prosedur. PD. 01. BR. 02.
PD. 02. BR. 03.
3.2 Menyusun rekomendasi optimasi IPAL berdasarkan teknologi
alternatif mutakhir
□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
BR. 01. BR. 06.

Unit Kompetensi : 6 E.370000.008.01 Melaksanakan Daur Ulang Olahan Air Limbah Lingkungan.
Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Mengidentifikasi peluang daur ulang olahan air Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
limbah APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
1.1 Mengidentifikasi data volume olahan air limbah yang PD. 01. BR. 02.
dapat didaur ulang sesuai prosedur. PD. 02. BR. 03.
1.2 Menentukan peluang daur ulang olahan air limbah sesuai
kebutuhan
□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
BR. 01. BR. 06.
Elemen 2 : Menyusun rencana penerapan upaya daur ulang Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
olahan air limbah APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
2.1 Menentukan metode daur ulang olahan air limbah PD. 01. BR. 02.
berdasarkan kebutuhan. PD. 02. BR. 03.

Penanggung jawab Pengendalian Pencemaran Air FORM APL-02-2020 4

 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 060/LSPTTI/FR/ I /2022
ASESMEN MANDIRI Edisi 02
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
Berlaku Sejak 01 Januari 2022
PENCEMARAN AIR
Halaman 59

PD. 03. BR. 04.

2.2 Menentukan Indikator keberhasilan daur ulang berdasarkan PD. 04. BR. 05.
tercapainya tujuan daur ulang olahan air limbah. BR. 01. BR. 06.
2.3 Menentukan Jadwal penerapan daur ulang olahan air
limbah sesuai kebutuhan.
2.4 Menghitung Biaya penerapan daur ulang olahan air
□ □
limbah sesuai prosedur
Elemen 3 : Melaksanakan upaya daur ulang olahan air Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
limbah APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
3.1 Melaksanakan koordinasi pihak-pihak yang terlibat PD. 01. BR. 02.
dalam pelaksanaan daur ulang olahan air limbah sesuai PD. 02. BR. 03.
prosedur. PD. 03. BR. 04.
3.2 Melaksanakan daur ulang olahan air limbah sesuai PD. 04. BR. 05.
prosedur. BR. 01. BR. 06.

3.3 Menentukan resiko penggunaan metode daur ulang air □ □

limbah berdasarkan tingkat kesulitan.
3.4 Menghitung Efisiensi hasil daur ulang olahan air limbah
sesuai prosedur.
3.5 Melaksanakan Evaluasi hasil daur ulang olahan air limbah
sesuai prosedur.
Elemen 4 : Melaporkan hasil kegiatan daur ulang olahan air Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
limbah APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)

4.1 Menyusun hasil kegiatan daur ulang olahan air limbah PD. 01. BR. 02.
sesuai prosedur. PD. 02. BR. 03.
PD. 03. BR. 04.
□ □ PD. 04. BR. 05.
4.2 Mengkomunikasikan laporan hasil kegiatan daur ulang hasil BR. 01. BR. 06.
olahan air limbah sesuai prosedur.

Unit Kompetensi : 7 E.370000.010.01 Menyusun Rencana Pemantauan Kualitas Air Limbah

Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Menentukan tujuan pemantauan kualitas air limbah Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
Kriteria Unjuk Kerja : APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
1.1 Memantau Tingkat kepatuhan terhadap baku mutu air PD. 01. BR. 02.
limbah sesuai prosedur. PD. 02. BR. 03.
1.2 Memeriksa Kondisi operasional IPAL kelayakannya sesuai
prosedur
□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
BR. 01. BR. 06.

Penanggung jawab Pengendalian Pencemaran Air FORM APL-02-2020 5

 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 060/LSPTTI/FR/ I /2022
ASESMEN MANDIRI Edisi 02
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
Berlaku Sejak 01 Januari 2022
PENCEMARAN AIR
Halaman 69

Elemen 2 : Menentukan titik sampling pemantauan kualitas air Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
limbah APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
2.1 Menentukan Lokasi pemantauan kualitas air limbah sesuai PD. 01. BR. 02.
tujuan pemantauan. PD. 02. BR. 03.
2.2 Menentukan Titik pengambilan sampel air limbah sesuai
tujuan pemantauan
□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
BR. 01. BR. 06.
Elemen 3 : Menentukan metode pemantauan kualitas air Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
limbah APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
3.1 Menentukan Parameter pemantauan kualitas air limbah PD. 01. BR. 02.
sesuai jenis industri. PD. 02. BR. 03.
PD. 03. BR. 04.
3.2 Memilih Metode analisis air limbah sesuai parameter
pemantauan kualitas air limbah.
□ □ PD. 04.
BR. 01.
BR. 05.
BR. 06.
3.3 Menentukan Frekuensi pemantauan kualitas air limbah
sesuai prosedur
Elemen 4 : Melaporkan rencana pemantauan kualitas air Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
limbah APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
4.1 Menyusun laporan rencana pemantauan kualitas air PD. 01. BR. 02.
limbah sesuai prosedur. PD. 02. BR. 03.
4.2 Mengkomunikasikan Laporan rencana
kualitas air limbah sesuai prosedur
pemantauan □ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
BR. 01. BR. 06.

Unit Kompetensi : 8 E.370000.011.01 Melaksanakan Pemantauan Kualitas Air Limbah

Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Melaksanakan pengambilan sampel air limbah Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
Kriteria Unjuk Kerja : APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
1.1 Mengambil Sampel air limbah pada titik yang telah PD. 01. BR. 02.
ditentukan berdasarkan tujuan pengujian. PD. 02. BR. 03.
1.2 Melakukan Pengukuran parameter insitu sesuai prosedur.
□ □
PD. 03. BR. 04.
PD. 04. BR. 05.
1.3 Menangani Sampel untuk pengukuran parameter eksitu BR. 01. BR. 06.
sesuai prosedur PD. 01. BR. 02.
Elemen 2 : Melaksanakan pemantauan hasil pengujian Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
sampel air limbah APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
2.1 Memantau Sampel air limbah hasil persiapan sesuai PD. 01. BR. 02.
metode sesuai prosedur.
2.2 Memantau Sampel air limbah hasil uji sesuai dengan
□ □ PD. 02.
PD. 03.
BR. 03.
BR. 04.

Penanggung jawab Pengendalian Pencemaran Air FORM APL-02-2020 6

 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 060/LSPTTI/FR/ I /2022
ASESMEN MANDIRI Edisi 02
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
Berlaku Sejak 01 Januari 2022
PENCEMARAN AIR
Halaman 79

metode sesuai kebutuhan. PD. 04. BR. 05.

BR. 01. BR. 06.
2.3 Mengolah Data hasil pengujian sampel air limbah sesuai
prosedur
Elemen 3 : Mengevaluasi hasil pemantauan kualitas sampel Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
air limbah APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja : (verifikasi oleh asesor)
Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
3.1 Menginterprestasikan Data hasil pemantauan kualitas air PD. 01. BR. 02.
limbah secara informatif. PD. 02. BR. 03.
PD. 03. BR. 04.
3.2 Membandingkan Data hasil pemantauan kualitas air limbah
dengan Baku Mutu Lingkungan hidup (BML). □ □ PD. 04.
BR. 01.
BR. 05.
BR. 06.
3.3 Menggunakan Data hasil pemantauan kualitas air limbah
sesuai kebutuhan
Elemen 4 : Melaporkan hasil kegiatan pemantauan Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
kualitas air limbah APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
4.1 Menyusun Laporan hasil kegiatan pemantauan kualitas air PD. 01. BR. 02.
limbah sesuai prosedur. PD. 02. BR. 03.

4,2 Mengkomunikasikan Laporan hasil kegiatan pemantauan

□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
kualitas air limbah sesuai prosedur. BR. 01. BR. 06.
.
Unit Kompetensi : 9 E.370000.012.01 Mengidentifikasi Bahaya dalam Pengolahan Air Limbah
Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Mengidentifikasi potensi bahaya di area kerja Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
APL-02 di atas.
Kriteria Unjuk Kerja :
(verifikasi oleh asesor)
1.1 Mempergunakan Alat pelindung diri (APD) sesuai prosedur. PD. 01. BR. 02.
PD. 02. BR. 03.
1.2 Mengidentifikasi Lokasi dan jenis bahaya di area instalasi PD. 03. BR. 04.
pengolahan air limbah (IPAL) sesuai prosedur. PD. 04. BR. 05.
BR. 01. BR. 06.
1.3 Mengidentifikasi Bahan atau barang yang terdapat
diarea IPAL yang berpotensi menimbulkan bahaya sesuai
kebutuhan.
□ □
1.4 Mengidentifikasi Bahaya pada setiap tahapan operasional
IPAL sesuai prosedur.
1.5 Mengidentifikasi Prosedur penanganan kecelakaan kerja
di area IPAL sesuai potensi bahaya di area kerja
Elemen 2 : Mengidentifikasi potensi bahaya yang terjadi saat Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
proses pengolahan air limbah dilakukan dalam APL-02 di atas.
kondisi tidak normal (verifikasi oleh asesor).

Penanggung jawab Pengendalian Pencemaran Air FORM APL-02-2020 7

 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 060/LSPTTI/FR/ I /2022
ASESMEN MANDIRI Edisi 02
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
Berlaku Sejak 01 Januari 2022
PENCEMARAN AIR
Halaman 89

Kriteria Unjuk Kerja :

2.1 Menginventarisasi Proses kegiatan pengolahan air limbah PD. 01. BR. 02.
dalam kondisi tidak normal sesuai prosedur. PD. 02. BR. 03.

2.2 Menentukan Tingkat bahaya akibat proses pengolahan air □ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
limbah dilakukan dalam kondisi tidak normal sesuai BR. 01. BR. 06.
prosedur
Elemen 3 : Mengidentifikasi potensi bahaya yang terjadi dalam Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
pengolahan air limbah akibat kerusakan alat APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
3.1 Menginventarisasi Data log book peralatan IPAL sesuai PD. 01. BR. 02.
kebutuhan. PD. 02. BR. 03.
3.2 Menginventarisasi Data formulir perawatan dan perbaikan PD. 03. BR. 04.

□ □
peralatan IPAL sesuai prosedur. PD. 04. BR. 05.
3.3 Menentukan Tingkat kerusakan peralatan IPAL sesuai BR. 01. BR. 06.
prosedur.
3.4 Menentukan Tingkat bahaya akibat kerusakan peralatan IPAL
sesuai prosedur.
Elemen 4 : Melaporkan hasil identifikasi bahaya Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
pengolahan air limbah APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
PD. 01. BR. 02.
4.1 Menyusun hasil penentuan identifikasi bahaya dalam
PD. 02. BR. 03.
pengolahan air limbah sesuai prosedur

4.2. Mengkomunikasikan Laporan hasil identifikasi bahaya

□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
BR. 01. BR. 06.
dalam pengolahan air limbah sesuai prosedur.

Melakukan Tindakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Unit Kompetensi : 10 E.370000.013.01
terhadap Bahaya dalam Pengolahan Air Limbah
Dapatkah Saya? K BK Bukti Relevan
Elemen 1 : Mengidentifikasi bahaya dan resiko Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
kecelakaan kerja saat mengolah air limbah APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
1.1 Mempergunakan Alat pelindung diri (APD) sesuai PD. 01. BR. 02.
prosedur. PD. 02. BR. 03.
PD. 03. BR. 04.
1.2 Mengidentifikasi Bahaya saat mengolah air limbah sesuai
□ □
PD. 04. BR. 05.
potensi bahaya. BR. 01. BR. 06.

1.3 Mengidentifikasi Resiko kecelakaan kerja saat mengolah air

limbah sesuai potensi bahaya
Elemen 2 : Melakukan tindakan perbaikan untuk Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
mengurangi bahaya dan resiko kecelakaan APL-02 di atas.
kerja saat mengolah air limbah (verifikasi oleh asesor)

Penanggung jawab Pengendalian Pencemaran Air FORM APL-02-2020 8

 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 060/LSPTTI/FR/ I /2022
ASESMEN MANDIRI Edisi 02
PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN
Berlaku Sejak 01 Januari 2022
PENCEMARAN AIR
Halaman 99

Kriteria Unjuk Kerja :

2.1 Memeriksa Lokasi berbahaya di area IPAL yang harus diberi PD. 01. BR. 02.
pengaman sesuai hasil identifikasi bahaya dan PD. 02. BR. 03.
pengendalian resiko. PD. 03. BR. 04.
2.2 Menyimpan Bahan atau barang yang berpotensi PD. 04. BR. 05.
menyebabkan kecelakaan kerja di area IPAL sesuai □ □ BR. 01. BR. 06.
prosedur.
2.3 Memeriksa Personil yang bertugas dalam pengolahan air
limbah sesuai prosedur K3.
Elemen 3 : Mempersiapkan tanggap darurat dalam Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
pengolahan air limbah APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
3.1 Mengidentifikasi Peralatan tanggap darurat dalam PD. 01. BR. 02.
pengolahan air limbah sesuai hasil identifikasi bahaya dan PD. 02. BR. 03.
pengendalian resiko. PD. 03. BR. 04.
3.2 Menggunakan Peralatan tanggap darurat dalam pengolahan □ □ PD. 04. BR. 05.
air limbah sesuai prosedur K3. BR. 01. BR. 06.
3.3 Melaksanakan Tanggap darurat di area IPAL sesuai prosedur.
Elemen 4 : Melaporkan hasil tindakan K3 dalam pengolahan air Sesuai Tabel Bukti Relevan FR.
limbah APL-02 di atas.
(verifikasi oleh asesor)
Kriteria Unjuk Kerja :
PD. 01. BR. 02.
4.1 Menyusun Hasil pelaksanaan tindakan K3 dalam pengolahan
PD. 02. BR. 03.
air limbah sesuai prosedur

4.2 Mengkomunikasikan Laporan hasil pelaksanaan tindakan K3

□ □ PD. 03.
PD. 04.
BR. 04.
BR. 05.
BR. 01. BR. 06.
dalam pengolahan air limbah sesuai prosedur

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

.................................................................. ......../......./20........
................................................................

Nama Asesor: Tanda Tangan dan Tanggal:

Rekomendasi Asesor :
Asesmen (dilanjutkan/tidak
.................................................................. dilanjutkan)* ...........................................................

*). Coret yang tidak sesuai

......./....../20.....

Penanggung jawab Pengendalian Pencemaran Air FORM APL-02-2020 9