PEDOMAN MANUAL MUTU

KLINIK PRATAMA MADINAH

KLINIK PRATAMA MADINAH

DSN. PELUK, DS. PACARPELUK, MEGALUH, JOMBANG

TELP. (0321)887720
BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatanperoranganyang menyediakan
pelayanan medis dasar dan / atau spesialistik serta instalasi farmasi,
diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan (perawat dan
atau bidan) dan dipimpin oleh seorang tenaga medis (dokter, dokter
spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis).
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka
pembangunan kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu klinik
pratama perlu lebih diperhatikan dan ditingkatkan.
Sesuai dengan Permenkes nomor 9 Tahun 2014 disebutkan Klinik
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Pelayanan kesehatan yang bersifat promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan satu hari (one
day care) dan / atau home care. Pelayanan satu hari (one day care)
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pelayanan yang dilakukan
untuk pasien yang sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan perlu
mendapat tindakan atau perawatan semi intensif (observasi) setelah 6 (enam)
jam sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam. Home care sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) merupakan bagian atau lanjutan dari pelayanan
kesehatan yang berkesinambungan dan komprehensif yang diberikan kepada
individu dan keluarga di tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk
meningkatkan, mempertahankan atau memulihkan kesehatan atau
memaksimalkan tingkat kemandirian dan meminimalkan dampak penyakit
Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 01 Agustus 2019.
Penyusunan Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses
pelaksanaan akreditasi di Klinik Pratama Madinah. Manual ini juga sebagai
basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di Klinik Pratama
Madinah. Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar
 sistem manajemen mutu Klinik Pratama Madinah. Semua ketentuan maupun
persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Klinik Pratama
Madinah. Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk
menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam
mencapai komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan
sehingga tujuan Klinik Pratama Madinah secara keseluruhan dalam aspek
mutu tercapai.
1.2 Tujuan

1.Tujuan Umum

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan dalam membangun sistem

manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis di Klinik Pratama Madinah.

2.Tujuan Khusus

1. Tersusunnya Pedoman manual mutu Klinik untuk tahun berikutnya

dalam upaya mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat.
2. Tersusunnya Pedoman manual mutu setelah diterimanya alokasi
sumber dana untuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber.
3. Mendukung tercapaianya visi Klinik Pratama Madinah.
4. Terlaksananya akreditasi Klinik Pratama Madinah pada tahun 2021.
1.3 Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
klinik, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya
kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan
pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.
1.4 Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 tahun 2014,
tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi Klinik.
1.5 Landasan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

Dasar pelaksanaan pembangunan kesehatan adalah:

1. Perikemanusiaan
Setiap kegiatan program kesehatan harus berlandaskan
perikemanusiaan yang dijiwai, digerakkan dan dikendalikan oleh
keimanan dan ketakwaan kepadaTuhan Yang Maha Esa
2. Pemberdayaan dan kemandirian
Individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungannya bukan saja
obyek namun sekaligus pula subyek kegiatan, proyek, program
kesehatan. Segenap komponen bangsa bertanggung jawab untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga,
masyarakat, beserta lingkungannya. Setiap kegiatan program
kesehatan harus mampu membangkitkan peran serta individu,
keluarga, dan masyarakat sedemikian rupa sehingga setiap individu,
keluarga, dan masyarakat dapat menolong dirinya sendiri. Dengan
dasar ini, setiap individu, keluarga, masyarakat melalui kegiatan
 program kesehatan difasilitasi agar mampu mengambil keputusan yang
tepat ketika membutuhkan pelayanan kesehatan. Warga masyarakat
harus mau bahu membahu menolong siapa saja yang membutuhkan
pertolongan agar dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang sesuai
kebutuhan dalam waktu sesingkat mungkin. Di lain pihak, fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada perlu terus diberdayakan agar mampu
memberikan pertolongan kesehatan yang berkualitas, terjangkau,
sesuai dengan norma sosial budaya setempat serta tepat waktu
3. Adil dan merata
Setiap individu, keluarga dan masyarakat mempunyai kesempatan
yang sama untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
sehingga dapat mencapai derajat kesehatan yang setinggi - tingginya.
Kesempatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
berkualitas, terjangkau dan tepat waktu tidak boleh memandang
perbedaan ras, golongan, agama, suku dan status social ekonomi
seorang individu, keluarga atau sekelompok masyarakat.
Pembangunan kesehatan yang cenderung urban based harus terus
diimbangi dengan upaya - upaya pelayanan kesehatan yang bersifat
rujukan, bersifat luar gedung maupun yang bersifat satelit pelayanan.
Dengan demikian, pembangunan kesehatan dapat menjangkau
kantong kantong penduduk risiko tinggi yang merupakan penyumbang
terbesar kejadian sakit dan kematian. Kelompok penduduk inilah yang
sesungguhnya lebih membutuhkan pertolongan karena selain lebih
rentan terhadap penyakit, kemampuan membayar mereka jauh lebih
kecil/ sedikit.
4. Pengutamaan dan Manfaat
Pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan/atau
kesehatan dalam kegiatan, proyek dan program kesehatan harus
mengutamakan peningkatan dan pencegahan penyakit. Kegiatan,
proyek, dan program kesehatan
5. Pemberdayaan dan Kemandirian
1.6 Istilah dan Definisi
1. Pelanggan adalah setiap pihak yang menuntut kita untuk memenuhi
suatu standar mutu tertentu
2. Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan emosional yang menjadi
oerbandingan kinerja atau hasil yang dirasakan selama
memakaiproduk atau jasa dibandingkan dengan segi harapannya
3. Pasien adalah orang atau individu yang mencari/ menerima perawatan
medis
4. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
5. Tindakan korektif adalah tindakan yang akan dilakukan setelah terjadi
suatu kegiatan
6. Tindakan preventif adalah tindakan yang akan dilakukan ssebelum
munculnya suatu kegiatan
7. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan system manajemen
mutu sesuai standar
8. Dokumen adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam satu kegiatan
9. Rekaman adalah bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa
suatu kegiatan telah dilakukan
10. Efektivitas
11. Efisiensi adalah pemanfaatan sumber daya secara minim guna
mencapai hasil yang optimal
12. Proses adalah serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas
yang dapat ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil yang
diharapkan
13. Sasaran mutu adalah tujuan yang akan dicapai dalam melakukan
proses
14. Perencanaan mutu adalah perencanaan program manajemen untuk
penerapan system manajemen mutu
15. Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh
sebuah organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara resmi oleh
puncak manajemen
16. Sarana adalah barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat
dalam pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja
17. Prasarana adalah barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang
atau mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja
BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Sistem Manajemen Mutu

A. Persyaratan Umum
Klinik Pratama Madinah menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Klinik (Bab I, II, III, dan IV). Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya klinik maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu

yang disusun meliputi: Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2:
pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan
dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Prosedur pengendalian dokumen meliputi:

a. Menyetujui dokumen sebelum terbit

b. Memberikan cap kendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan di cap
tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan dokumen
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumentasi terindifikasi
 e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar klinik yang
diterapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
f. Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
harus dikendalikan. Klinik menerapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpangan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan / rekaman implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali
g. Untuk memperjelas dokumen mutu/akreditasi Klinik dilengkapi dengan
contoh contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

C. Pengendalian Rekan Implementasi

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik . Rekaman

adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk
memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal
untuk perbaikan. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan
ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing
koordinator unit pelayanan/ program.
Pengkodeaan dokumentasi pelayanan meliputi :
1. KMFK (Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan) dengan
kode: A.,
a. EP I, (A/I)
b. EP II, (A/II)
c. EP III, (A/III)

2. LKBP (Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien) dengan kode : B.,

a. EP I, (B/I)
b. EP II, (B/II)
c. EP III, (B/III)
 3. MPLK (Manajemen Penunjang Layanan Klinis) dengan kode : C
a. EP I, (C/I)
b. EP II, (C/II)
c. EP III, (C/III)

4. PMKP (Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien) dengan

kode : D
a. EP I, (D/I)
b. EP II, (D,II)
c. EP III, (D,III)

Cara penulisan dokumen

a. Standar operasional prosedur, disingkat: SOP
b. Daftar tilik, disingkat: Dt
c. Kerangka Acuan Kerja, disingkat: KA
d. Surat Keputusan, disingkat: SK
e. Kebijakan, disingkat: Kb
f. Dokumen Ekternal, disingkat: Dek
g. Manual Mutu, disingkat: Man

D. Penyimpanan Dokumen atau Arsip

a. Semua dokumen mutu akreditasi aktif/terkendali memiliki masa
berlaku selama 3 tahun. Setelah itu perlu dilakukan evaluasi ( di
revisi, diganti atau tidak terkendali)
b. Dokumen rekam medik/klinik inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya 3 tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, maka rekam medik/klinik dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan lain
harus disimpan dalam waktu 10 tahun terhiitung dari tanggal
dibuatnya
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani diklinik harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun
 d. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi perkantoran sesuai dengan
system penyimpanan dokumentasi/arsip pemerintah daerah
Kabupaten Jombang.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan masing-masing
kelompok pelayanan, sedangkan di secretariat tim mutu/akreditasi
dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( belum lebih dari 3
tahun ) dan memakai istilah Prosedur Tetap (Protap) masih bisa
digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3
tahun, maka harus direvisi dengan format baru (SOP)

E. Sistem Penomoran
a. Cara penomoran : KODE/EP/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :
 A/I/SOP/9/19/005 ( A: kode KMFK, I: EP I, SOP, 9: Bulan
9/September, 19 tahun 2019, 005: nomor urut SOP )
 A/IV/KA/9/19/005 ( A: kode KMFK, IV: Bab IV, KA, 9: Bulan
9/September, 19: tahun 2019, 005: nomor urut KA)
b. Cara penomoran upaya : KODE/EP/JENIS DOKUMEN/ JENIS
UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
 B/III/SK/KIA-KB/9/19/005 ( B: kode LKBP, III: Bab III, SK /
KIA-KB: jenis upaya, 9: Bulan 9/September, 19: tahun 2019,
005: nomor urut SK)
 B/II/SOP/KIA-KB/9/19/005 ( B: kode LKBP, II: Bab II,SK/ KIA-
KB: jenis upaya, 9: Bulan 9/September, 19: tahun 2019, 005:
nomor urut SOP)
c. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Jombang
d. Penomoran dokumen dikelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan
e. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
 f. Format dokumen diatur/ diseragamkan dengan contoh format
terlampir
a) Format Standar Operasional Prosedur
b) Format rekam medis/klinik
c) Format resep
d) Format rujukan ekternal
e) Format rujukan internal
f) Format persetujuan tindakan ( informed concent )
g) Format penolakan tindakan
h) Format permintaan rujukan internal
i) Format permintaan rujukan enternal
2.2 Penataan Dokumen
a. Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen mutu/ akreditasi klinik
dikelompokkan masing masing Bab/ kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian serta diberikan
daftar secara berurutan
b. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati (
Kuning: KMFK, Merah: LKBP, Hijau: MPLK, Biru: PMKP )
c. Setiap dokumen tim mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam
instrument
d. Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM dan untuk dokumen mutu
disimpan disekretariat. Serta dikelola oleh masing-masing
penaggungjawab
e. Dokumen SOP/SK yang telah dibuat oleh masing masing pelaksana agar
dibuat rangkap 3 ( Untuk master, untuk tim KMFK, dan untuk pelaksana/
upaya )

2.3 Tanggung Jawab Manajemen

a. Komitmen Manajemen
Kepala Klinik, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
b. Fokus pada Sasaran atau pasien
Pelayanan yang disediakan oleh klinik dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya klinik dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
c. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Klinik yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja atau Mutu
a) Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis, indikator penyelenggaraan upaya klinik. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
b) Perencanaan mutu Klinik dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2) Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4) Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5) Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7) Peningkatan mutu pelayanan obat
8) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
e. Tanggung Jawab
 Kepala Klinik
a) Menetapkan Sistem manajemen mutu Klinik
b) Bertanggungjawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses
yang ada didalam proses pelayanan
c) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses
 Ketua Tim Mutu Klinik
Kepala Klinik menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Klinik:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system
manajemen mutu dan kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap
kebutuhan dan harapan sasaran/pasien
d. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan
system manajemen mutu klinik dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan.
 Penanggung jawab Admen dan pelayanan
a. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan
system yang berada dibawah tanggung jawabnya
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses terkait dengan unit masing masing
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta perbaikan secara terus menerus
f. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, dan media lain yang
tepat untuk melakukan komunikasi .
g. Kebijakan

Sistem mutu Klinik merupakan penjabaran, penerapan

kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada masyarakat
yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang undangan sebagai berikut:

1. Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia

2. Surat Keputusan bupati
3. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang

Klinik menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara

dan memperbaiki secara berkesinambungan
Sistem manajemen mutu Klinik :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem manajemen
mutu dan aplikasinya
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses pelayanan
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan operasi maupun pengendalian proses proses berjalan
efektif
4. Memastikan tersedianya Sumber Dana dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan
hasilnya.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Menerapkan seluruh persyaratan sistim manajemen mutu Klinik.
h. Manual Mutu

Menerapkan Tinjauan Manajemen:

a) Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali

dalam setahun
b) Masukan tinjauan manajemen meliputi:
  Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
c) Luaran tinjauan:
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan
2.4 Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan sumber daya

Kepala klinik berkewajiban menyediakan sumber daya yang

dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di klinik. Penyediaan
sumber daya meliputi:

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk

mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.

b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan

disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

2. Manajemen sumber daya manusia

Kepala Klinik menjamin karyawan yang bekerja di Klinik memiliki

kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan, dan
ketrampilan yang sesuai. Kompetensi yang diperlukan oleh setiap
karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara
tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah
direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
 Kepala Klinik bertanggung jawab untuk:

a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan
f. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat
informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja
karyawan.

3. Infrastruktur

a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai

sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.

4. Lingkungan kerja

a. Lingkungan tempat kerja yang rapi, bersih, aman, dan nyaman.

b. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali.
c. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
 kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.
2.5 Sistem Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Klinik

1. Upaya Kesehatan Masyarakat:

a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM :
d. Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
 BAB 3
PENUTUP
3.1 Penutup

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi kepada kepuasan

pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi
pemakai jasa pemakai layanan kesehatan maupun penyelenggara pelayanan
kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indicator kualitas
pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke klinik yang tidak terlepas dari
kebutuhan akan pelayanan kesehatan,
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh system yang baik dan
tenaga pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi
kendala dalam hal jumlah, selebaran, mutu dan kualifikasi, system
pengembangan karir, kesejahteraan tenaga pelaksana . Adapun permaslahan
yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang
berawal dari kesnjangan antara aturan dan standar yang ada dengan
pelaksanaan yang tidak bisa menyesuaikan
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam
pengelolaan klinik dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh
Kepala Klinik untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan