PEDOMAN MANUAL MUTU KLINIK RAWAMANGUN

I. Pendahuluan

Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem

manajemen mutu Klinik rawamangun. Semua ketentuan maupun persyaratan serta
kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional Klinik rawamangun. Sistem manajemen mutu ini
mulai berlaku tanggal Mei 2018.

Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan

gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu,
sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Klinik rawamangun secara
keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

A. Latar belakang:
1. Profil Klinik rawamangun
a. Gambaran umum Klinik rawamangun
Klinik rawamangun didirikan pada tahun 1973 dengan luas tanah 2750 m.
Klinik rawamangun terletak didalam perumahan pertamina di Jalan mundu
raya No.1 kelurahan pulo kecamatan pulogadung dengan nomor telepon
(021)4894150.
Kecamatan Pulo Gadung terlentak antara 1060 49’ 35" Bujur Timur dan 060 10’ 37"
Lintang Selatan, dengan luas wilayah 12,94 Km2. Kecamatan Pulo Gadung memiliki
batas wilayah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Kecamatan Kelapa Gading
Sebelah Selatan : Kecamatan Jati Negara
Sebelah Timur : Kecamatan Cakung
Sebelah Barat : Kecamatam Matraman dan Kecamatan Cempaka Putih
Jumlah penduduk di kecamatan Pulo Gadung sebanyak 279.519 jiwa, jumlah rumah
tangga 73.897 dengan tinggkat pertumbuhan penduduknya -0,07%. Jumlah rumah
tangga sebanyak 73.897 dengan tinggkat pertumbuhan penduduknya 4,07% per
tahun. Jumlah RW. 93, Rt. 1.024, KK. 72.705.
 Persentase luas tanah menurut penggunaannya di kecamatan Pulo Gadung terbesar
adalah sebagian perumahan 78,50% dan penggunaan terkecil sebagai daerah industri
1,89%.
Secara administrasi kecamatan Polugadung terdiri atas tujuh kelurahan. Masing-
masing kelurahan mempunyai luas yang sangat bervariasi. Secara rinci luaws
wilayah kelurahan di kecamatan PuloGadung adalah:
Secara rinci luas wilayah kelurahan di kecamatan Pulo Gadung adalah:
Luas Kelurahan Di Kecamatan PuloGadung
Luas Wilayah
NoKelurahan (Km2)
1 Kelurahan Pisangan Timur 1,80
2 Kelurahan Cipinang 1,58
Kelurahan Jatinegara
3 Kaum 1,23
4 Kelurahan Jati 2,16
5 Kelurahan Rawa Mangun 2,60
6 Kelurahan Kayu Putih 4,37
7 Kelurahan Pulogadung 1,92

Wilayah sekitar klinik rawamangun terdapat beberapa klinik kelurahan dan klinik
kecamatan

1.Klinik jati II jalan kaplongan 1 no 6 rt 12 rw 04

2. Klinik jati I jalan pulo asem IV rt 05 rw 01
3.Klinik kecamatan Pulo gadung jalan kayu putih selatan III
Jumlah penduduk kelurahan jati

Gambar 1.1. Peta wilayah kerja Klinik rawamangun

 b. Visi Klinik rawamangun
Menjadi Institusi Kesehatan Yang Mampu Bersaing di Era
Globalisasi dengan Pelayanan Berstandar Internasional Tahun
2020.

c.Misi Klinik rawamangun

1. Menciptakan kondisi keuangan yang sehat dan dapat dipercaya.
2. Membangun kepuasan dan loyalitas pelanggan dengan standar
pelayanan nasional / internasional.
3. Memberikan Layanan PRIMA secara komprehensif, efektif, efesien
dan fokus pada keselamatan pasien yang ditunjang sistem informasi
rumah sakit yang terintegrasi..
4. Membangun SDM yang handal dengan pembelajaran
berkesinambungan
.

d. Struktur organisasi
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan
kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan (terlampir).

e. Tata nilai

1. Kami akan melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya sebagaimana

kami juga ingin dilayani dengan sebaik-baiknya
2. Kami berupaya terus meningkatkan pengetahuan dan kemampuan kami
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
3. Kami berusaha dengan upaya maksimal mencapai kinerja klinik yang
sebaik-baiknya
4. Kami menerima dengan tangan terbuka kritik dan saran yang
membangun demi kepentingan bersama
 2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik rawamangun berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini

3. Unit Layanan
1 Poli Umum
2 Poli Gigi

4 Penunjang
- Apotik
- laboratorium

B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya
kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan, dan
Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan:
 Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik dalam membangun system
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis

D. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Klinik ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
klinik dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. Istilah dan definisi:

a. Pelanggan adalah setiap pihak yang menuntut kita untuk memenuhi suatu standar
mutu tertentu
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
 n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

B. Persyaratan umum:
Klinik rawamangun menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Klinik dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya klinik maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

C. Pengendalian dokumen:
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level
3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai
catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:

 Cara pembuatan dokumen


 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan

 Peninjauan ulang & revisi dokumen

 Penempatan /penggunaan dokumen

 Identifikasi dan ketelusuran dokumen

 Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku

2. Pengendalian rekam implementasi
Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
a) Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan.

b) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.

c) Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi

sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

d) Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing

koordinator unit pelayanan/ program.
D. Tanggung jawab manajemen:
1. Komitmen manajemen
Kepala Klinik , penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan klinik bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh klinik dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya klinik dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Klinik yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan
upaya klinik . Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Klinik dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
 h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
5. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan
mutu
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Klinik menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik :
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara

 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan

 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi
8. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
 Hasil audit

 Umpan balik pelanggan

 Kinerja proses

 Pencapaian sasaran mutu

 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

 Perubahan terhadap Kebijakan mutu

 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
 c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

E. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya
Kepala klinik berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di klinik .
Penyediaan sumber daya meliputi:
a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
2. Manajemen sumber daya manusia
Kepala Klinik menjamin karyawan yang bekerja di Klinik memiliki kompetensi
berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai.

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan

tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Kepala Klinik bertanggung jawab untuk:

a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
 f. Meminta Bagian Administrasi untuk mengelola arsip karyawan yang
memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman
kerja karyawan.

3. Infrastruktur
a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.

c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
d. Ka Administrasi bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

4. Lingkungan kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
e. Kepala Klinik mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program
tata graha

f. Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program

5 R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit
kerjanya.
 F. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Klinis:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM :
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

III. Penutup

Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Klinik untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing
sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.