FORM PEMERIKSAAN KOTAK P3K

DEPARTEMEN HSE - HEALTH

PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL

LOKASI :
Stok Standart Tahun 2022
ISI KOTAK P3K TIPE C (Untuk 100 Pekerja/ Buruh
NO atau Kurang) Permenakertrans Januari Februari Maret Keterangan
15/MEN/VIII/2008 TH 2008 I II III IV I II III IV I II III IV
1 Kasa Steril 40
2 Perban (Lebar 5 cm) 6
3 Perban (Lebar 10 cm) 6
4 Plester (Lebar 1,25 cm) 6
5 Plester Cepat 20
6 Kapas (25 gram) 3
7 Kain Segitiga (mitela) 6
8 Gunting 1
9 Peniti 12
10 Sarung Tangan Sekali Pakai 4
11 Masker 6
12 Pinset 1
13 Lampu Senter 1
14 Gelas Untuk Cuci Mata 3
15 Kantong Plastik Bersih 1
16 NaCl 1
17 Alkohol 70% 1
18 Povidon iodin (60ml) 1
19 Buku Panduan P3K 1
20 Buku Catatan Kecil 1
21 Daftar Isi Kotak P3K 1
22 Kotak P3k 1
Tanggal
Nama Pemeriksa (PIC Area)
Paraf
Nama Verifikator (Tim IH)
Paraf

Keterangan : V = Item Lengkap

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh, - = Item Tidak Ada
"Jika item kurang maka tulis
berapa kurangnya pada form
tersebut".
Indra Setiawan Yogi AM Putra
Spv Health Industrial Hygiene Staff
 FORM PEMERIKSAAN KOTAK P3K
DEPARTEMEN HSE - HEALTH
PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL
hy
Stok Standart Tahun 2022
ISI KOTAK P3K TIPE A (Untuk 25
NO Pekerja/ Buruh atau Kurang) Permenakertrans Mei
15/MEN/VIII/2008 TH 2008 I II III IV V
1 Kasa Steril 20
2 Perban (Lebar 5 cm) 2
3 Perban (Lebar 10 cm) 2
4 Plester (Lebar 1,25 cm) 2
5 Plester Cepat 10
6 Kapas (25 gram) 1
7 Kain Segitiga (mitela) 2
8 Gunting 1
9 Peniti 12
10 Sarung Tangan Sekali Pakai 2
11 Masker 2
12 Pinset 1
13 Lampu Senter 1
14 Gelas Untuk Cuci Mata 1
15 Kantong Plastik Bersih 1
16 NaCl 1
17 Alkohol 70% 1
18 Povidon iodin (60ml) 1
19 Buku Panduan P3K 1
20 Buku Catatan Kecil 1
21 Daftar Isi Kotak P3K 1
22 Kotak P3k 1

Tanggal
Nama Pemeriksa (PIC Area)
Paraf
Nama Verifikator (Tim IH)
Paraf

Keterangan :
V = Item Lengkap Dibuat Oleh,
- = Item Tidak Ada
Jika item kurang maka tulis berapa
kurangnya pada form tersebut.
Yogi AM Putra
Industrial Hygiene Staff
 FORM PEMERIKSAAN KOTAK P3K PROYEK PEMBANGUNAN STASIUN KERETA CEPAT HALIM
LOKASI :
STOK STANDART Tahun 2021
NO ISI KOTAK P3K TIPE C (Untuk 100 Juli Agustus September Oktober November Desember
Pekerja/ Buruh atau Kurang) PERMENAKERTRANS
15/MEN/VIII/2008 TH 2008 PIC Area Tim SHE PIC Area Tim SHE PIC Area Tim SHE PIC Area Tim SHE PIC Area Tim SHE PIC Area Tim SHE
1 Kasa Steril 40
2 Perban (Lebar 5 cm) 6
3 Perban (Lebar 10 cm) 6
4 Plester (Lebar 1,25 cm) 6
5 Plester Cepat 20
6 Kapas (25 gram) 3
7 Kain Segitiga (mitela) 6
8 Gunting 1
9 Peniti 12
10 Sarung Tangan Sekali Pakai 4
11 Masker 6
12 Pinset 1
13 Lampu Senter 1
14 Gelas Untuk Cuci Mata 1
15 Kantong Plastik Bersih 1
16 NaCl 1
17 Alkohol 70% 1
18 Povidon iodin (60ml) 1
19 Buku Panduan P3K 1
20 Buku Catatan Kecil 1
21 Daftar Isi Kotak P3K 1
22 Kotak P3k 1
Tanggal
Nama Pemeriksa (PIC Area)
Paraf
Nama Verifikator (Tim SHE)
Paraf

Keterangan : V = Item Lengkap

Tata cara pemeriksaan isi kotak P3K dan pengajuan penambahan isi kotak P3K yang akan habis : - = Item Tidak Ada
- Pemeriksaan isi kotak P3K dilakukan dalam periode bulanan "Jika item kurang maka tulis
- Pemeriksaan isi kotak P3K dilakukan oleh penanggung jawab kotak P3K (PIC Area) setiap 1 bulan sekali berapa kurangnya pada
- PIC area wajib mengisi form pemeriksaan kotak P3K tiap bulannya form tersebut".
- Pemeriksaan kotak P3K adalah pemeriksaan jumlah standar isi kotak P3K dengan jumlah aktual isi kotak P3K pada saat diperiksa tiap periode bulanannya
- Jika jumlah isi kotak P3K aktual pada saat diperiksa tiap periode bulanannya tidak sesuai dengan standar isi kotak P3K, maka isi kotak P3K yang dipergunakan harus tertulis pada formulir
penggunaan isi kotak P3K
- Tiap periode 1 bulan, formulir pemeriksaan mingguan isi kotak P3K akan diverifikasi oleh tim SHE
- Pengajuan penambahan isi kotak P3K dapat dilakukan oleh penanggung jawab kotak P3K melalui media elektronik (e-mail) atau Whats Up (WA) kepada tim SHE