PRIMA NIRBHAYA MSE 1.

01
Change Management

Change Management / Manajemen Perubahan

Initiator / Inisiator : HSE - MSD Date / tanggal: 29 Juni 2016
Indicate type of change (tick) / Beri tanda pada jenis perubahan (centang)

Change Information (General) / Informasi Perubahan (Umum)

Equipment Type / Equipment Number /
 Tipe Alat : _____________________________  Nomor Alat : __________________________
Procedure Title / Process /
 Judul Prosedur : ________________________  Proses : _____________________________
Other /

Hazardous Substance /
Bahan Berbahaya : ______________________ √ Lain-lain : 5 Golden Questions Form /
Trial Formulir 5 Pertanyaan Emas
Location or Activity /
 Lokasi atau Kegiatan : _________________________________________________________________

Specify Proposed Change / Jelaskan Saran Perubahan

Explain background and the proposed change / Jelaskan latar belakang dan saran perubahan:

1. The implementation of Hazard Analysis and JSA within MSD has been perceived unclearly / Pemahaman
terkait penerapan Hazard Analysis dengan JSA di MSD masih belum jelas (tumpang tindih).
2. Hazard Analysis conducted is considered less effective or only to meet the responsibility; and does not reflect
the condition of hazards and risks of the job that will be done. / Pembuatan hazard analysis ditemukan
kurang effective atau hanya dilakukan untuk sekadar memenuhi kewajiban saja; dan tidak mencerminkan
kondisi bahaya dan resiko pekerjaan yang akan dilakukan.
3. MSD management wants to ensure all personnel who will perform the jobs that have not been completed with
SOPs must first develop a JSA / Manajemen MSD ingin memastikan bahwa personil yang akan melakukan
pekerjaan yang belum dilengkapi dengan SOP harus membuat JSA terlebih dahulu.
4. Some mechanics found difficulty to fill out the Hazard Analysis forms as columns within the form are
considered too narrow to write down the result of hazard identification and the control of risks of jobs they will
perform / Sebagian mekanik mengaku kesulitan mengisi formulir Hazard Analysis dengan alasan kolom di
formulir sempit sehingga tidak leluasa menuliskan identifikasi bahaya dan control resiko pekerjaan yang akan
dilakukan.

The Change proposed are as follow / Perubahan yang diajukan adalah sebagai berikut:
1. Replace Hazard Analysis form to 5 Golden Question form / Mengganti formulir Hazard Analysis dengan
formulir 5 Pertanyaan Emas.
2. Cancel Hazard Analysis SOP and issue 5 Golden Question SOP ( include guideline of how to fill out the
check list form) / Mencabut SOP Hazard Analysis dan mengeluarkan SOP 5 Pertanyaan Emas (termasuk
petunjuk cara pengisian formulir daftar periksanya)

Expected outcome from the change / Keluaran yang diajukan adalah sebagai berikut:
1. 5 Golden Questions checklist form provides additional control for Mechanic/employees when they perform
their jobs / Formulir check list 5 Pertanyaan Emas sebagai kontrol tambahan bagi mekanik/pekerja sebelum
melakukan pekerjaan.
2. To make sure all employees understand the importance of 5 Golden Questions check list form
implementation to identify hazard and determine risk control before doing their jobs / Memastikan semua

Document Title Approved By Effective Date

Uncontrolled Document
Change Management When Printed or Out of HSE Info
GM MSD 01 Agustus 2016
Form 5 Pertanyaan Emas
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 1 of 6
OHS_MSD_MSD_MSE2.06_CMGi_66 1.0 -
 PRIMA NIRBHAYA MSE 1.01
Change Management
pekerja memahami pentingnya penerapan formulir check list 5 Pertanyaan Emas untuk mengidentifikasi
bahaya dan menetapkan control resiko sebelum melakukan pekerjaan.
3. To clarify the function of SOP, JSA and 5 Golden Questions Form / Memperjelas fungsi dari SOP, JSA serta
form/check list 5 Pertanyaan Emas.
4. To ensure all employees understand the importance of SOP (or JSA if SOP is not available) on their jobs /
Memastikan semua pekerja memahami pentingnya SOP (atau JSA bila SOP tidak tersedia) dalam pekerjaan
mereka.
5. To reduce the number of accidents caused by the lack of identify hazards and risks contrrol of works
performed / Mengurangi angka kecelakaan yang di akibatkan oleh tidak memadainya identifikasi bahaya dan
control resiko pekerjaan yang dilakukan.
6. To make it easier for mechanics to identify hazards and determine control of risks at work area before they
commence activity / Memudahkan Mechanic dalam mengidentifikasi bahaya dan resiko diarea kerja sebelum
kegiatan dimulai.

Initiated from (Lingkari) / Diinisiasi dari (Circle):

Incident/kecelakaan/improvement idea/ide perbaikan/safety observation/pengamatan keselamatan/hazard
study/studi ttg bahaya/risk assessment/penilaian risiko

Risk Assessment / Penilaian Risiko - Using the KPC Risk Matrix, assess the overall risk if this change is
implemented / Dengan menggunakan Matriks Risiko KPC, lakukan penilaian terhadap risiko secara umum bila perubahan ini
diimplementasikan.

Overall risk assessment / Penilaian risiko secara umum

(Significant / signifikan, High / tinggi, Moderate / sedang, Low / rendah) Risk Score /Skor Risiko : 24

If the risk assessment is Significant, High, or Moderate, complete the form, otherwise proceed with modification and forward
to your Superintendent for submission for approval / Jika hasil penilaian risiko adalah Siknifikan, Tinggi, atau Sedang,
lengkapi formulir ini, jika tidak lanjutkan perubahan dan serahkan ke Superintendent untuk dimintakan
persetujuan;

Safety Review & Assessment / Peninjauan dan Penilaian Keselamatan

Is a further hazard study required? / Apakah kajian bahaya lebih lanjut diperlukan? – Ya/Yes / No/Tidak
If YES, please attach the hazard study. Go to next section / Jika YA, lampirkan kajian bahayanya. Lanjutkan ke bagian
berikut.

What new hazards are created by the proposed change? / Bahaya baru apa yang muncul akibat perubahan yang
disarankan?
No / Belum ada

Considering the hazards and impacts from the proposed changes what is the most likely incident that could result from the
modification? / Dengan mempertimbangkan bahaya dan dampak dari perubahan yang disarankan, insiden apa
yang sangat mungkin terjadi akibat perubahan ini?
No / Belum ada

Document Title Approved By Effective Date

Uncontrolled Document
Change Management When Printed or Out of HSE Info
GM MSD 01 Agustus 2016
Form 5 Pertanyaan Emas
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 2 of 6
OHS_MSD_MSD_MSE2.06_CMGi_66 1.0 -
 PRIMA NIRBHAYA MSE 1.01
Change Management

Impact of the proposed modification (Please circle Yes or No or NR/Not Required) / Dampak dari perubahan yang
disarankan (Beri tanda lingkaran pada Ya atau Tidak atau Tidak Diperlukan:
1. Does the modification require changes to safety standards or procedures? / Apakah perubahan Yes / No / NR
ini akan berpengaruh pada standard atau prosedur keselamatan?
 If so what standards or procedures? / Jika ya, berpengaruh terhadap standard atau prosedur
apa?
SOP Pembuatan hazard Analysis (HSE_MSD_MSD_MSE2.06_SOPi_001)
2. Does the modification affect warranty or maintenance agreement? / Apakah perubahan ini Yes / No / NR
berpengaruh pada persetujuan garansi atau pemeliharaan?
 If so, what is the effect? / Jika ya, apa pengaruhnya? _____________________________
3. Does the modification affect the maintenance work specifications? / Apakah perubahan ini Yes / No / NR
berpengaruh terhadap spesifikasi pekerjaan pemeliharaan?
 If so, which work specifications? / Jika ya, spesifikasi pekerjaan apa? ________________
4. Does the modification require drawing updates? / Apakah perubahan ini mengharuskan Yes / No / NR
pemutakhiran gambar-gambar?
 If so, which drawings? / Jika ya, gambar-gambar apa? ____________________________
5. Does the modification eliminate any stock items? / Apakah perubahan ini menghilangkan Yes / No / NR
item stok?
 If so, which stock items? / Jika ya, item stok apa? ________________________________
6. Does the modification require stocking new parts? / Apakah perubahan ini mengharuskan Yes / No / NR
distoknya suku cadang-suku cadang baru?
 If so, what are they? / Jika ya, apa saja? _______________________________________
7. Does the proposal introduce a new chemical? / Apakah perubahan ini mengharuskan Yes / No / NR
dibelinya bahan kimia baru?
 If so, attach the MSDS for / Jika ya, lampirkan MSDS _____________________________
8. Does the modification required approval from Original Equipment Manufacture? / Apakah Yes / No / NR
perubahan ini mengharuskan ada persetujuan dari Pabrik Pembuat Peralatan?
 If yes, attach the approval / Jika ya, lampirkan persetujuan dimaksud: ________________

9. Does the modification have an impact to other parties or supporting documents? / Apakah Yes / No / NR
perubahan ini berdampak terhadap pihak-pihak lain atau dokumen pendukung?
 If yes, what parties or supporting documents? / Jika ya, pihak atau dokumen pendukung
yang mana?
New Hazard Analysis Form / Revisi terbaru Form Analisa Bahaya

Who needs to be informed / Yang perlu mengetahui: Dept / Bagian Remark / Keterangan
MSD Division / Divisi MSD All / Semua Informing and Implementation
All MSD Contractors / Semua kontraktor MSD All / Semua Informing and Implementation

Document Title Approved By Effective Date

Uncontrolled Document
Change Management When Printed or Out of HSE Info
GM MSD 01 Agustus 2016
Form 5 Pertanyaan Emas
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 3 of 6
OHS_MSD_MSD_MSE2.06_CMGi_66 1.0 -
 PRIMA NIRBHAYA MSE 1.01
Change Management

Review and Authorization / Peninjauan dan Otorisasi

Position / Jabatan Name / Nama Signature / Date / Tgl
Tandatangan

Supt. HSE MSD Riadi Accept / Reject

Mgr. Excavator
Wiwin Sujati Accept / Reject
Maintenance
Mgr. Heavy Equipment Taufiq Urohman
Accept / Reject
Maintenance
Mgr. Haul Truck
Susilo Ari Wahyudi Accept / Reject
Maintenance
Mgr. Maintenance
Aris Riza Accept / Reject
Support
Mgr. Maintenance
Rofiq Al Akhsani Accept / Reject
Services

Final Approval / Persetujuan Akhir

Position / Jabatan Name / Nama Signature / Date / Tanggal
Tandatangan

Untung
General Manager Accept / Reject
Prihardiyanto

Trial period from / Masa percobaan dari 01 Agustus 2016 to / sampai dengan 30 November 2016
Person accountable for trial / Penanggung jawab masa percobaan: Supt. HSE MSD

Attachment / Lampiran:

Document Title Approved By Effective Date

Uncontrolled Document
Change Management When Printed or Out of HSE Info
GM MSD 01 Agustus 2016
Form 5 Pertanyaan Emas
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 4 of 6
OHS_MSD_MSD_MSE2.06_CMGi_66 1.0 -
 PRIMA NIRBHAYA MSE 1.01
Change Management

Document Title Approved By Effective Date

Uncontrolled Document
Change Management When Printed or Out of HSE Info
GM MSD 11 Juli 2016
Form 5 Pertanyaan Emas
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 5 of 6
OHS_MSD_MSD_MSE2.06_CMGi_66 1.0 -
 PRIMA NIRBHAYA MSE 1.01
Change Management

Document Title Approved By Effective Date

Uncontrolled Document
Change Management When Printed or Out of HSE Info
GM MSD 11 Juli 2016
Form 5 Pertanyaan Emas
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 6 of 6
OHS_MSD_MSD_MSE2.06_CMGi_66 1.0 -