Contoh Format Hasil dan SPJ Keuangan

Bentuk
Kegiatan Hasil
SPJ Keuangan
1. Persiapan  ATK  Kuitansi pembelian ATK yang ditandatangani dan
distempel
 Nota yang ditandatangani dan diberi nama penandatangan
dari tempat pembelian ATK
2. Rapat  Konsumsi  Surat Undangan
Koordinasi  Biodata
 Notulen Rapat/Berita Acara Rapat
 Daftar hadir Rapat
 Kuitansi pembelian konsumsi
 Nota dari warung/rumah makan
 Daftar menu yang ditandatangani warung/rumah makan
 Bukti Setor PPh Psl 23
3. In 1  Penggandaan  Kuitansi
Bahan  Nota dari toko fotocopy

 Honor  SK dari Induk Kluster

Narasumber  Biodata
dan Panitia  Tanda terima honor dalam bentuk rekap
 Kuitansi tanda terima honor.
 Daftar hadir pelaksanaan keg yang ditandatangani oleh
kepala sekolah tempat pelaksanaan kegiatan

 Transport  Surat Tugas dari Pejabat tempat petugas pendamping

Narasumber bertugas
dan Peserta  Surat Perjalanan Dinas (SPD)
 Tanda terima transport dalam bentuk rekap
 Kuitansi transport
 Daftar Pengeluaran Riil
 Rincian Biaya Perjalanan Dinas

 Konsumsi  Daftar hadir kegiatan

 Kuitansi pembelian konsumsi
 Nota dari warung/rumah makan
 Daftar menu yang ditandatangani warung/rumah makan
4. On 1  Honor  SK dari Induk Kluster
Petugas  Tanda terima honor dalam bentuk rekap
Pendamping  Kuitansi tanda terima honor.
 Daftar hadir pelaksanaan keg yang ditandatangani oleh
kepala sekolah tempat pelaksanaan kegiatan

 Transport  Surat Tugas dari Pejabat tempat petugas pendamping

Petugas bertugas
Pendamping  Surat Perjalanan Dinas (SPD)
 Tanda terima transport dalam bentuk rekap
 Kuitansi transport
 Daftar Pengeluaran Riil
 Rincian Biaya Perjalanan Dinas
 Bentuk
Kegiatan Hasil
SPJ Keuangan
5. In 2  Penggandaan  Kuitansi
Bahan  Nota dari toko fotocopy

 Honor  SK dari Induk Kluster

Narasumber  Biodata
dan Panitia  Tanda terima honor dalam bentuk rekap
 Kuitansi tanda terima honor.
 Daftar hadir pelaksanaan keg yang ditandatangani oleh
kepala sekolah tempat pelaksanaan kegiatan
 Tanda bukti setor PPh psl 21

 Transport  Surat Tugas dari Pejabat tempat narasumber dan panitia

Narasumber petugas bertugas
dan Peserta  Surat Perjalanan Dinas (SPD)
 Tanda terima transport dalam bentuk rekap
 Kuitansi transport
 Daftar Pengeluaran Riil
 Rincian Biaya Perjalanan Dinas

 Konsumsi  Daftar hadir kegiatan

 Kuitansi pembelian konsumsi
 Nota dari warung/rumah makan
 Daftar menu yang ditandatangani warung/rumah makan
 Bukti setor pph psl 23
6. Pelaporan  Honor  SK dari Induk Kluster
Penyusun  Tanda terima honor dalam bentuk rekap
Laporan  Kuitansi tanda terima honor.

 Penggandaan  Kuitansi Penggandaan

Laporan  Nota dari Toko Fotocopy

Bukti pengeluaran berupa kuitansi dan nota harus ditandatangani, diberi nama penandatangan
dan diberi stempel tempat pembelian barang/jasa sedangkan pengenaan bea meterai pada
kuitansi pembelian disesuaikan dengan aturan mengenai bea meterai.

Laporan yang harus disiapkan oleh setiap sekolah penerima Bantuan

Pemerintah Pendampingan Sekolah Pelaksana Kurikulum 2013 Jenjang
Sekolah Menengah Pertama (SMP), terdiri atas :
1. Laporan pelaksanaan program
Laporan pelaksanaan program berisi tentang informasi antara lain tentang
keterlaksanaan kegiatan, ketercapaian sasaran/target, kesesuaian waktu
pelaksanaan dengan rencana jadwal, permasalahan/kendala yang
dihadapi, upaya pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut.

2. Laporan penyerapan dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah

Laporan penyerapan dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah disusun
dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Laporan penyerapan dana (mencakup: rencana dan realisasi

penggunaan dana serta sisa dana, pajak yang dipungut dan disetor ke
kas negara), dilengkapi dengan bukti penggunaan dana yang terdiri
atas:
  Bukti-bukti pertanggungjawaban penggunaan dana, sesuai dengan
jenis pengeluaran yang digunakan/dikeluarkan (honor, transport,
konsumsi, pengadaan ATK, penggandaan bahan/laporan).
 Bukti setor pajak dan bukti setor sisa dana (bila ada). Sisa dana
Bantuan Pemerintah Pendampingan Sekolah Pelaksana Kurikulum 2013
yang masih ada di setorkan kepada Bendahara Pengeluaran LPMP
Kalimantan Selatan yang nantinya oleh Bendahara Pengeluaran LPMP
Kalimantan Selatan akan disetorkan ke Kas Rekening Negara.

a. Laporan penyerapan dana dan seluruh bukti penggunaan dana di atas,

dibuat rangkap 3 (tiga).
 1 (satu) naskah laporan dilampiri dengan bukti SPJ yang ASLI,
untuk arsip sekolah.
 1 (satu) naskah laporan dilampiri dengan foto copy bukti SPJ,
disampaikan kepada LPMP
 1 (satu) naskah laporan dilampiri dengan foto copy bukti SPJ,
disampaikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
b. Laporan penggunaan dana, ditandatangani oleh kepala sekolah
penerima Bantuan Pemerintah. Bukti pertanggungjawaban
penggunaan dana, ditandatangani oleh kepala sekolah penerima
Bantuan Pemerintah.
c. Laporan penggunaan dana Bantuan Pemerintah Pendampingan
Sekolah Pelaksana Kurikulum 2013 Jenjang Sekolah Menengah
Pertama (SMP) telah disampaikan ke LPMP Kalimantan Selatan paling
lambat 14 hari setelah berakhirnya penggunaan anggaran yaitu pada
tanggal 14 Oktober 2017.

A. Ketentuan Perpajakan
Berbagai jenis pajak yang timbul sebagai akibat pembayaran transaksi yang
dilakukan pihak penerima subsidi, harus langsung dibayarkan oleh wajib pajak
yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Nilai nominal pada faktur pembelian atau kuitansi sebagai bukti pembayaran
suatu transaksi yang akan mengakibatkan pembayaran pajak, maka nilai
nominal tersebut harus sudah termasuk pajak, dan dinyatakan dalam faktur
atau kuitansi.
2. Segala penghasilan (honor) yang diberikan kepada personil yang
melaksanakan tugas (misalnya: honor instruktur) dikenakan PPh pasal 21
sesuai dengan aturan yang berlaku, yang dipungut oleh penerima Bantuan
Pemerintah dan disetorkan ke Kas Negara.

B. Sanksi
Apabila berdasarkan hasil evaluasi dan verifikasi, penerima Bantuan Pemerintah
terbukti secara sah melakukan kekeliruan/kesalahan dalam melaksanakan
program dan pengelolaan keuangan yang dapat merugikan keuangan negara,
maka LPMP memberi peringatan/teguran secara lisan atau tertulis. Penerima
bantuan wajib mengindahkan peringatan/teguran tersebut. Jika tidak, LPMP
akan memberikan sanksi kepada penerima bantuan sesuai dengan jenis
pelanggarannya berupa:
1. Meminta bantuan institusi pemeriksa/auditor yang berwenang Inspektorat
Jenderal/BPKP/BPK) untuk melakukan pemeriksaan langsung ke penerima
bantuan;
2. Menarik kembali bantuan dana yang telah disalurkan ke penerima bantuan
untuk disetorkan ke Kas Negara;
3. Memasukkan penerima bantuan ke dalam daftar sekolah/lembaga/ yayasan
yang melanggar aturan (apabila terbukti) untuk kemudian tidak diberikan
bantuan lagi di masa mendatang.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SATUAN KERJA LEMBAGA PENJAMINAN
MUTU PENDIDIKAN
KALIMANTAN SELATAN,

Dr. Abdul Kamil Marisi

NIP. 19660921 199303 2 001
Lampiran 1 : Contoh Rencana Anggaran Biaya

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN PEMERINTAH

PENDAMPINGAN SEKOLAH PELAKSANA KURIKULUM 2013 JENJANG SMP
TAHUN 2017

SEKOLAH : …………………………..
KAB/KOTA : …………………………..
PROVINSI : …………………………..

Harga
No. Rincian Kegiatan Volume Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)

1. PERSIAPAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN 350,000

- ATK 1 keg 400,000 400,000
2. RAPAT KOORDINASI 1,350,000
- Konsumsi Peserta Rapat 14 org x 1 hr 14 OH 50,000 700,000
- Transport Peserta Rapat 2 org x 3 sek x 1 kl 6 OK 50,000 300,000
- Uang Saku Peserta Rapat 2 org x 3 Sek x 1 hr 6 OH 50,000 300,000
3. WORKSHOP PENDAMPINGAN (IN-1) 7,100,000
- Penggandaan Bahan 10 org x 1 eks x 3 Sek 30 OK 25,000 750,000
- Honor Narasumber 7 JP x 1 keg 7 OJ 200,000 1,400,000
- Kepanitiaan
Honor Penanggung Jawab 1 org x 1 keg 1 OK 450,000 450,000
Honor Ketua 1 org x 1 keg 1 OK 400,000 400,000
Honor Anggota 1 org x 1 keg 1 OK 300,000 300,000
- Transport Peserta 10 org x 2 Sek x 1 kl 20 OK 50,000 1,000,000
- Transport Narasumber 10 org x 1 kl 10 OK 50,000 500,000
- Konsumsi 46 org x 1 hr 46 OH 50,000 2,300,000
4. PENDAMPINGAN DI SMP ON-1 7,500,000
- Honor Pendamping 1 org x 10 MPL x 3 Sek 30 OH 200,000 6,000,000
- Transport Pendamping 1 org x 10 MPL x 3 kl 30 OK 50,000 1,500,000
5. WORKSHOP HASIL PENDAMPINGAN (IN-2) 7,100,000
- Penggandaan Bahan 10 org x 1 eks x 3 Sek 30 OK 25,000 750,000
- Honor Narasumber 7 JP x 1 keg 7 OJ 200,000 1,400,000
- Kepanitiaan
Honor Penanggung Jawab 1 org x 1 keg 1 OK 450,000 450,000
Honor Ketua 1 org x 1 keg 1 OK 400,000 400,000
Honor Anggota 1 org x 1 keg 1 OK 300,000 300,000
- Transport Peserta 10 org x 2 Sek x 1 kl 20 OK 50,000 1,000,000
- Transport Narasumber 10 org x 1 kl 10 OK 50,000 500,000
- Konsumsi 46 org x 1 hr 46 OH 50,000 2,300,000
6. PENYUSUNAN LAPORAN 600,000
- Honor Penyusun Laporan 1 org x 2 LAP 2 LAP 200,000 400,000
- Penggandaan 2 LAP 100,000 200,000
JUMLAH TOTAL Rp 24,000,000

………………………………….,…………………….2017
Kepala SMPN …………………………..

………………………………………
NIP. …………………………….

Catatan :
Untuk transport dalam kota apabila pemerintah kabupaten/kota mengeluarkan peraturan daerah
tentang tarif transport antar kecamatan dalam kabupaten/kota maka ketentuan tersebut juga
dapat dipakai dalam penentuan besarnya transport dalam kota.
Lampiran 2 : Contoh Kuitansi Pembelian ATK
 Tahun Anggaran 2017
Nomor :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
4004.033.522151
2353.0013.512112
Sudah terima dari : Kepala Sekolah/Bendahara SMP……………(Kluster)

Jumlah Uang : Rp. …………………………..

Terbilang : ………………………………………………………….

Untuk Pembayaran : Pembelian ATK Kegiatan ………………………………………………..

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

………………..,……………2017

Meterai

……………………………….(Nama)
NIP. …………………………(Jika ada)

Setuju dibayar, Lunas dibayar tanggal ………………

Kepala Sekolah Bendahara

……………………………….. ……………………………….
NIP. …………………………. NIP. …………………………

Catatan :
1. Pemberian meterai pada kuitansi disesuaikan dengan aturan mengenai bea meterai.
2. Setiap pembelian harus dilampiri dengan nota
3. Untuk pajak akan dikenakan sesuai tarif perpajakan yang berlaku
Lampiran 3 : Contoh Kuitansi Penggandaan Bahan/Laporan

Tahun Anggaran 2017

Nomor :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
4004.033.522151
2353.0013.512112
Sudah terima dari : Kepala Sekolah/Bendahara SMP………………(Kluster)

Jumlah Uang : Rp. …………………………..

Terbilang : ………………………………………………………….

Untuk Pembayaran : Penggandaan Bahan/Laporan Kegiatan

……………..…………………………………………………...…………..
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

………………..,……………2017

……………………………….(Nama)
NIP. …………………………(Jika ada)

Setuju dibayar, Lunas dibayar tanggal ………………

Kepala Sekolah Bendahara

……………………………….. ……………………………….
NIP. …………………………. NIP. …………………………

Catatan :
1. Pemberian meterai pada kuitansi disesuaikan dengan aturan mengenai bea meterai.
2. Setiap pembelian harus dilampiri dengan nota
3. Untuk pajak akan dikenakan sesuai tarif perpajakan yang berlaku
Lampiran 4 : Contoh Kuitansi Pengadaan Konsumsi

Tahun Anggaran 2017

Nomor :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
4004.033.522151
2353.0013.512112
Sudah terima dari : Kepala Sekolah/Bendahara SMP…………(Kluster)

Jumlah Uang : Rp. …………………………..

Terbilang : ………………………………………………………….

Untuk Pembayaran : Pengadaan Konsumsi Kegiatan ……………..………………..………..

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

………………..,……………2017

Meterai

……………………………….(Nama)
NIP. …………………………(Jika ada)

Setuju dibayar, Lunas dibayar tanggal ………………

Kepala Sekolah Bendahara

……………………………….. ……………………………….
NIP. …………………………. NIP. …………………………

Catatan :
1. Pemberian meterai pada kuitansi disesuaikan dengan aturan mengenai bea meterai.
2. Setiap pembelian harus dilampiri dengan nota
3. Untuk konsumsi berlaku pungutan pajak pusat dan daerah.
Lampiran 5A : Contoh Tanda Terima Honor Narasumber

TANDA TERIMA : HONOR NARASUMBER

KEGIATAN …...............................................................................................................
DILAKSANAKAN TANGGAL ………………………………… BERTEMPAT DI …………………………………………….
BERDASARKAN SK KEPALA SMP ……………(Kluster) NOMOR …………………….. TANGGAL ……………………
Nomor :

JUMLAH
NO NAMA GOL INSTANSI MATERI HONOR JUMLAH PPh Psl 21 TANDA TANGAN
DITERIMA

1. IV 7 jp x Rp 80,000 Rp 560,000 Rp 84,000 Rp 476,000 1. . . . . . . . .

JUMLAH 7 jp x Rp 75,000 Rp 560,000 Rp 184,000 Rp 476,000

…………………,……………….2017
Setuju dibayar, Lunas Dibayar :
Kepala Sekolah Bendahara,

…………………… ………………………
NIP. ………………. NIP. ………………………
Catatan :
Untuk PPh Psl 21 besarnya potongan disesuaikan dengan ketentuan perpajakan yang berlaku
Lampiran 5B : Contoh Kuitansi Honor Narasumber

Tahun Anggaran 2017

Nomor :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
4004.033.522151
2353.0013.512112
Sudah terima dari : Kepala Sekolah/Bendahara SMP……………(Kluster)

Jumlah Uang : Rp. 560.000,-

Terbilang : Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Honor Narasumber Kegiatan….……………………………………………

…………………………………………………………………….di laksanakan
Tanggal ……………………….……. 2017 Bertempat di
………………………….…………..Berdasarkan SK Kepala SMP (Kluster)
……………………………..…. Nomor : …………………………. Tanggal
……………….

Rincian : Honor = Rp. 560.000,-

PPh Psl 21 (15%) = Rp. 84.000,-.
Jumlah Diterima = Rp. 476.000,-

………………..,……………2017

……………………………….(Nama)
NIP. …………………………(Jika ada)

Setuju dibayar, Lunas dibayar tanggal ………………

Kepala Sekolah Bendahara

……………………………….. ……………………………….
NIP. …………………………. NIP. …………………………

Catatan :
Untuk PPh Psl 21 besarnya potongan disesuaikan dengan ketentuan perpajakan yang berlaku
Lampiran 6A : Contoh Tanda Terima Perjalanan Dinas Narasumber

TANDA TERIMA : PERJALANAN DINAS NARASUMBER

KEGIATAN ……………………………………………………………………………………………………
DILAKSANAKAN TANGGAL ……………………… BERTEMPAT DI ……………………………………
BERDASARKAN SPD NOMOR : …………………… TANGGAL ……………………………
Nomor :

JUMLAH
NO NAMA INSTANSI PERJALANAN DARI - KE TRANSPORT TANDA TANGAN
DITERIMA

Kec. Paringin ke Kec.

1. Batumandi 1 kali x Rp. 50.000 = Rp 25,000 Rp 25,000 1. ........

Kec. Paringin ke Kec.

2. Batumandi 1 kali x Rp. 50.000 = Rp 25,000 Rp 25,000 2. ........
JUMLAH Rp 150,000

………………………..,………………..2017
Setuju Dibayar Lunas Dibayar :
Kepala Sekolah Bendahara

…………………………… …………………………….
NIP. ………………………. NIP. ……………………………

Catatan : Nomor dan Tanggal SPD diterbitkan oleh SMP Kluster

Lampiran 6B : Contoh Kuitansi Perjalanan Dinas Narasumber

Tahun Anggaran 2017

Nomor :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
4004.033.522151
2353.0013.512112
Sudah terima dari : Kepala Sekolah/Bendahara SMP……………(Kluster)

Jumlah Uang : Rp. 100.000,-

Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Narasumber

Kegiatan………………………………………………..…………………
………………….di laksanakan Tanggal ……………………………….
2017 Bertempat di …………………………….…………..Berdasarkan
SPD Nomor : …………………………. Tanggal ……………….

Rincian : Transport PP dari Kec. Paringin ke Kec. Batumandi

(1 kali x Rp. 100.000,-) = Rp. 100.000,-
Jumlah Diterima = Rp. 100.000,-

………………..,……………2017

……………………………….(Nama)
NIP. …………………………(Jika ada)

Setuju dibayar, Lunas dibayar tanggal ………………

Kepala Sekolah Bendahara

……………………………….. ……………………………….
NIP. …………………………. NIP. …………………………

Lampiran 6C

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………..
NIP : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Instansi : ………………………..

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : ………………….. Tanggal ………………….,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport/penginapan pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No. URAIAN JUMLAH KET

1. Transport PP : Rp. 100.000,- Angkutan Darat

Dari Kec. Paringin ke Kec. Batumandi Kab.
Balangan

JUMLAH Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya,
Mengetahui/Menyetujui : Batumandi,………………2017
Kepala Sekolah, Pelaksana SPD,

……………………… ……………………………
NIP. ………………… NIP. ………………………

Catatan :
Surat Perjalanan Dinas (SPD) diterbitkan oleh Sekolah Penerima Bantuan Pemerintah/Induk Kluster

Lampiran 6D

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD
Nomor : …………………………..
Tanggal : ……………………………
 No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Transport PP :
Dari Kec. Paringin ke Kec.Batumandi Kab. Rp. 100.000,- Angkutan Darat
Balangan (1 kali x Rp. 100.000,-)

Jumlah Rp. 100.000,-

Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Batumandi,……………………2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
Bendahara Yang Menerima

………………………………. ………………………………..
NIP. ………………………….. NIP. ……………………………

________________________________________________________________________________

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 100.000,-

Yang telah dibayar semula Rp. 100.000,-
Sisa Kurang/Lebih 0,-

Kepala Sekolah

…………………………….
NIP. ………………………
 Lampiran 6E : Contoh Halaman Muka Surat Perjalanan Dinas (SPD) Narasumber

LEMBAR KE : 1 (satu)
KODE NO :
NOMOR :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala Sekolah Nama Kepala Sekolah Induk Kluster

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
Sebagai Narasumber kegiatan
4. Maksud Perjalanan dinas
……………………………………………………

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Kec. Paringin Kab. Balangan
b. Tempat Tujuan b. Kec. Batumandi Kab. Balangan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c.
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. SMP……… Kluster
b. Akun b. -
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Batumandi
Pada tanggal ……………………. 2017
Kepala SMPN Kluster
Kasi FSDP,

…………………………………………
NIP. ………………………………...

Lampiran 6F : Contoh Halaman Belakang Surat Perjalanan Dinas (SPD) Narasumber

I. Berangkat dari : Kec. Paringin

(Tempat kedudukan)
Ke : Kec. Batumandi
 Pada tanggal :
Kepala Sekolah/Pejabat Instansi ybs
bertugas

………………………………………..
NIP. ……………………………….

II. Tiba di : Kec. Batumandi Berangkat dari : Kec. Batumandi

Pada Tanggal : Ke : Kec.Angkinang
Pejabat tempat pelaks. kegiatan Pada tanggal :
Pejabat Tempat Pelaks. Kegiatan

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. ……………………………………. NIP. …………………………………….

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Kec. Paringin Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala Sekolah/Pejabat Instansi ybs bertugas Kepala SMP……..Kluster

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. ……………………………………. NIP. …………………………………….

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Lampiran 7A : Contoh Tanda Terima Honor Panitia Kegiatan

TANDA TERIMA : HONOR PANITIA

KEGIATAN …………………………………………………………………………………………………….
DILAKSANAKAN TANGGAL ……………………………… BERTEMPAT DI …………………………..
BERDASARKAN SK KEPALA SMP ……………(Kluster) NOMOR : …………………. TANGGAL ………….
Nomor :
JABATAN DALAM JUMLAH
NO NAMA INSTANSI HONOR PPh Psl 21 TANDA TANGAN
TIM DITERIMA

1. Ketua 1 keg x Rp 200.000 = Rp 200.000 Rp 10.000 Rp 190.000 1. ......................

2. Sekretaris 1 keg x Rp 200.000 = Rp 200.000 Rp 10.000 Rp 190.000 2. ......................

3. Anggota 1 keg x Rp 200.000 = Rp 200.000 Rp 10.000 Rp 190.000 3. ......................

JUMLAH = Rp 600,000 Rp 30.000 Rp 570.000

…………….,……………..2017
Setuju Dibayar Lunas Dibayar :
Kepala Sekolah Bendahara

………………………… …………………………….
NIP. …………………….. NIP. …………………………
Catatan :
Untuk PPh Psl 21 besarnya potongan disesuaikan dengan ketentuan perpajakan yang berlaku
Lampiran 7B : Contoh Kuitansi Honor Panitia Kegiatan

Tahun Anggaran 2017

Nomor :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
4004.033.522151
2353.0013.512112
Sudah terima dari : Kepala Sekolah/Bendahara SMP……………Kluster

Jumlah Uang : Rp. 200.000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Honor Panitia Kegiatan…………………………………………………...

……………………………………………………………………….dilaksanakan
Tanggal ………………………………. 2017 Bertempat di
………………….…………..Berdasarkan SK Kepala SMP (Kluster)
……………………………..…. Nomor : …………………………. Tanggal
……………….

Rincian : Honor = Rp. 200.000,-

PPh Psl 21 (15%) = Rp 30.000,-
Jumlah Diterima = Rp. 190.000,-

………………..,……………2017

……………………………….(Nama)
NIP. …………………………(Jika ada)

Setuju dibayar, Lunas dibayar tanggal ………………

Kepala Sekolah Bendahara

……………………………….. ……………………………….
NIP. …………………………. NIP. …………………………

Catatan :
Untuk PPh Psl 21 besarnya potongan disesuaikan dengan ketentuan perpajakan yang berlaku
Lampiran 8A : Contoh Tanda Terima Perjalanan Dinas Peserta

TANDA TERIMA : PERJALANAN DINAS PESERTA

KEGIATAN ……………………………………………………………………………………………………
DILAKSANAKAN TANGGAL ……………………… BERTEMPAT DI ……………………………………
BERDASARKAN SPD NOMOR : …………………… TANGGAL ……………………………

Nomor :
JUMLAH
NO NAMA INSTANSI PERJALANAN DARI - KE TRANSPORT TANDA TANGAN
DITERIMA
Kec. Paringin ke Kec.
1. Batumandi 1 kali x Rp. 100.000,- = Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- 1. ........
Kec. Tebing Tinggi ke Kec.
2. Batumandi 1 kali x Rp. 100.000,- = Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- 2. ........
Kec. Lampihong ke Kec.
Dst Batumandi 1 kali x Rp. 100.000,- = Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- dst ........
JUMLAH Rp 75.000

………………………..,………………..2017
Setuju Dibayar Lunas Dibayar :
Kepala Sekolah Bendahara

…………………………… …………………………….
NIP. ………………………. NIP. ……………………………
Catatan : Nomor dan Tanggal SPD diterbitkan oleh SMP Kluster
Lampiran 8B : Contoh Kuitansi Perjalanan Dinas Peserta

Tahun Anggaran 2017

Nomor :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
4004.033.522151
2353.0013.512112
Sudah terima dari : Kepala Sekolah/Bendahara SMP………………(Kluster)

Jumlah Uang : Rp. 100.000,-

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Peserta Kegiatan……………………………………...

………………………………………………………………………………
….di laksanakan Tanggal …………….……………………………. 2017
Bertempat di …………………………….….…………..Berdasarkan
SPD Nomor : …………………………. Tanggal ……………….

Rincian : Transport PP dari Kec. Paringin ke Kec. Batumandi

(1 kali x Rp. 100.000,-) = Rp. 100.000,-
Jumlah Diterima = Rp. 100.000,-

………………..,……………2017

……………………………….(Nama)
NIP. …………………………(Jika ada)

Setuju dibayar, Lunas dibayar tanggal ………………

Kepala Sekolah Bendahara

……………………………….. ……………………………….
NIP. …………………………. NIP. …………………………
Lampiran 8C

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..
NIP : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Instansi : ………………………..

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : ………………….. Tanggal ………………….,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport/penginapan pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No. URAIAN JUMLAH KET

1. Transport PP : Rp. 100.000,- Angkutan Darat

Dari Kec. Paringin ke Kec. Batumandi Kab.
Balangan

JUMLAH Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
Mengetahui/Menyetujui : Batumandi, ………….2017
Kepala Sekolah, Pelaksana SPD,

……………………… ……………………………
NIP. ………………… NIP. ………………………

Catatan :
Nomor dan Tanggal Surat Perjalanan Dinas (SPD) diterbitkan oleh Sekolah Penerima Bantuan
Pemerintah/Induk Kluster

Lampiran 8D
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD
Nomor : …………………………..
Tanggal : ……………………………

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Transport PP :
Dari Kec. Paringin ke Kec. Batumandi Rp. 100.000,- Angkutan Darat
Kab. Balangan (1 kali x Rp. 100.000,-)

Jumlah Rp. 100.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Batumandi,………………2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
Bendahara Yang Menerima

………………………………. ………………………………..
NIP. ………………………….. NIP. ……………………………

_________________________________________________________________________

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 100.000,-

Yang telah dibayar semula Rp. 100.000,-
Sisa Kurang/Lebih 0,-

Kepala Sekolah

…………………………….
NIP. ………………………
Lampiran 8E : Contoh Halaman Muka Surat Perjalanan Dinas (SPD) Peserta

LEMBAR KE : 1 (satu)
KODE NO :
NOMOR :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala Sekolah Nama Kepala Sekolah Induk Kluster

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2.
dinas
3. a. Pangkat dan golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4. Maksud Perjalanan dinas Mengikuti kegiatan ……………………………………………………

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Kec. Paringin Kab. Balangan
b. Tempat Tujuan b. Kec. Batumandi Kab. Balangan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c.
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. SMP ……. Kluster
b. Akun b. -
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Batumandi
Pada tanggal ……………………. 2017
Kepala SMPN Kluster
Kasi FSDP,

…………………………………………
NIP. ………………………………...

Lampiran 8F : Contoh Halaman Belakang Surat Perjalanan Dinas (SPD) Peserta

I. Berangkat dari : Kec. Paringin
(Tempat kedudukan)
Ke : Kec. Batumandi
Pada tanggal :
Kepala Sekolah/Pejabat Instansi ybs
bertugas

………………………………………..
NIP. ……………………………….

II. Tiba di : Kec. Batumandi Berangkat dari : Kec. Batumandi

Pada Tanggal : Ke : Kec. Paringin
Pejabat tempat pelaks. keg Pada tanggal :
Pejabat tempat pelaks. keg

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. ……………………………………. NIP. …………………………………….

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Kec. Paringin Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala Sekolah/Pejabat Instansi ybs bertugas Kepala SMP…….. Kluster

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. ……………………………………. NIP. …………………………………….

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Lampiran 9A : Contoh Tanda Terima Perjalanan Dinas Peserta Rapat Koordinasi

TANDA TERIMA : PERJALANAN DINAS PESERTA RAPAT KOORDINASI

KEGIATAN PENDAMPINGAN SEKOLAH PELAKSANA KURIKULUM 2013 JENJANG SMP
DILAKSANAKAN TANGGAL ……………………… BERTEMPAT DI ……………………………………
BERDASARKAN SPD NOMOR : …………………… TANGGAL ……………………………
Nomor :
JUMLAH
NO NAMA INSTANSI PERJALANAN DARI - KE TRANSPORT TANDA TANGAN
DITERIMA

Kec. Paringin ke Kec.

1. Batumandi 1 kali x Rp. 50.000 = Rp. 50.000 Rp. 50.000 1. ........

Kec. Paringin ke Kec.

2. Batumandi 1 kali x Rp. 50.000 = Rp. 50.000 Rp. 50.000 2. ........

Kec. Paringin ke Kec.

dst Batumandi 1 kali x Rp. 50.000 = Rp. 50.000 Rp. 50.000 dst ........
JUMLAH Rp 150,000

………………………..,………………..2017
Setuju Dibayar Lunas Dibayar :
Kepala Sekolah Bendahara

…………………………… …………………………….
NIP. ………………………. NIP. ……………………………

Catatan : Nomor dan Tanggal SPD diterbitkan oleh SMP Kluster

Lampiran 9B : Contoh Kuitansi Perjalanan Dinas Peserta Rapat Koordinasi

Tahun Anggaran 2017

Nomor :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
4004.033.522151
2353.0013.512112
Sudah terima dari : Kepala Sekolah/Bendahara SMP……………(Kluster)

Jumlah Uang : Rp. 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Peserta Rapat koordinasi pelaksanaan

pendampingan sekolah pelaksana kurikulum 2013 di laksanakan
Tanggal ………………………………. 2017 Bertempat di
…………………………….…………..Berdasarkan SPD Nomor :
…………………………. Tanggal ……………….

Rincian : Transport PP dari Kec. Paringin ke Kec. Batumandi

(1 kali x Rp. 100.000,-) = Rp. 50.000,-
Uang Saku Rapat ( 1 hari x Rp. 100.000,- )= Rp. 50.000,-
Jumlah Diterima = Rp. 100.000,-

………………..,……………2017

……………………………….(Nama)
NIP. …………………………(Jika ada)

Setuju dibayar, Lunas dibayar tanggal ………………

Kepala Sekolah Bendahara

……………………………….. ……………………………….
NIP. …………………………. NIP. …………………………

Lampiran 6C
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..
NIP : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Instansi : ………………………..

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : ………………….. Tanggal ………………….,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport/penginapan pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No. URAIAN JUMLAH KET

1. Transport PP : Rp. 50.000,- Angkutan Darat

Dari Kec. Paringin ke Kec. Batumandi Kab.
Balangan

JUMLAH Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
Mengetahui/Menyetujui : Batumandi,………………2017
Kepala Sekolah, Pelaksana SPD,

……………………… ……………………………
NIP. ………………… NIP. ………………………

Catatan :
Surat Perjalanan Dinas (SPD) diterbitkan oleh Sekolah Penerima Bantuan Pemerintah/Induk Kluster

Lampiran 9D
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD
Nomor : …………………………..
Tanggal : ……………………………

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Transport PP : Rp. 50.000,- Angkutan Darat

Dari Kec. Paringin ke Kec.Batumandi Kab.
Balangan (1 kali x Rp. 50.000,-)

2. Uang Saku Rapat : 1 hari x Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Jumlah Rp. 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Batumandi,……………………2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
Bendahara Yang Menerima

………………………………. ………………………………..
NIP. ………………………….. NIP. ……………………………

________________________________________________________________________________

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 100.000,-

Yang telah dibayar semula Rp. 100.000,-
Sisa Kurang/Lebih 0,-

Kepala Sekolah

…………………………….
NIP. ………………………

Lampiran 9E : Contoh Halaman Muka Surat Perjalanan Dinas (SPD) Peserta Rapat Koordinasi

LEMBAR KE : 1 (satu)
KODE NO :
 NOMOR :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala Sekolah Nama Kepala Sekolah Induk Kluster

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2.
dinas
3. a. Pangkat dan golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4. Maksud Perjalanan dinas Mengikuti kegiatan ……………………………………………………

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Kec. Paringin Kab. Balangan
b. Tempat Tujuan b. Kec. Batumandi Kab. Balangan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c.
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. SMP ……. Kluster
b. Akun b. -
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Batumandi
Pada tanggal ……………………. 2017
Kepala SMPN Kluster
Kasi FSDP,

…………………………………………
NIP. ………………………………...

Lampiran 9F : Contoh Halaman Belakang Surat Perjalanan Dinas (SPD) Peserta Rapat Koordinasi
I. Berangkat dari : Kec. Paringin
(Tempat kedudukan)
Ke : Kec. Batumandi
Pada tanggal :
Kepala Sekolah/Pejabat Instansi ybs
 bertugas

………………………………………..
NIP. ……………………………….

II. Tiba di : Kec. Batumandi Berangkat dari : Kec. Batumandi

Pada Tanggal : Ke : Kec. Paringin
Pejabat tempat pelaks. keg Pada tanggal :
Pejabat tempat pelaks. keg

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. ……………………………………. NIP. …………………………………….

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Kec. Paringin Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala Sekolah/Pejabat Instansi ybs bertugas Kepala SMP…….. Kluster

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. ……………………………………. NIP. …………………………………….

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya