INSTRUMEN SUPERVISI LANSIA

TAHUN 2022

Bidang : Pelayanan Kesehatan Lansia

Program : LANSIA
Hari/ tanggal :
Tempat : Puskesmas

NO PROGRAM KEGIATAN

1 2.2.7. Pelayanan 1. Pelayanan Kesehatan pada

Kesehatan Lansia Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar Pelayanan Minimal ke
7)

2. Pelayanan Kesehatan pada

Pra usia lanjut (45 - 59 tahun)

TOTAL SKOR

KETERANGAN :
SKOR NILAI 0 -3
JIKA KOMPONEN TIDAK ADA SEMUA = SKOR 0
JIKA KOMPONEN ADA TAPI TIDAK DAPAT DITUNJUKKAN = SKOR 1
JIKA KOMPONEN ADA DAN DITUNJUKKAN SEBAGIAN = SKOR 2
JIKA KOMPONEN ADA DAN LENGKAP = SKOR 3
 INSTRUMEN SUPERVISI LANSIA
TAHUN 2022

KOMPONEN YANG HARUS ADA CEK SKOR CATATAN KETERANGAN

NILAI
1. REGISTER LANSIA USIA ≥ 60 TH √ 3
2. DATA JUMLAH POSYANDU LANSIA AKTIF √ 3
3. JADWAL POSYANDU LANSIA AKTIF √ 3
4. DATA KADER LANSIA AKTIF √ 3
5.DATA LAPORAN LANSIA √ 3
6. ANALISA DATA DAN CAPAIAN KEGIATAN
LANSIA √ 2 belum ada
analisa

1. REGISTER LANSIA USIA 45 - 59 TH √ 3

2. DATA JUMLAH POSYANDU LANSIA AKTIF √ 3
3. JADWAL POSYANDU LANSIA AKTIF √ 3
4. DATA KADER LANSIA AKTIF √ 3
5.DATA LAPORAN LANSIA √ 3
6. ANALISA DATA DAN CAPAIAN KEGIATAN
LANSIA √ 2 belum ada
analisa

OTAL SKOR

YANG MENSUPERVISI
PJ. UKM PENGEMBANGAN

KKAN = SKOR 1
AN = SKOR 2 drg. ERINA SEPTIVITA RAHAYU
NIP. 19800903 201409 2 001
 INSTRUMEN SUPERVISI LANSIA
TAHUN 2021

Bidang : Pelayanan Kesehatan Lansia

Program : LANSIA
Hari/ tanggal :
Tempat : Puskesmas

NO PROGRAM KEGIATAN KOMPONEN YANG HARUS ADA

1 2.2.7. Pelayanan 1. Pelayanan Kesehatan pada 1. REGISTER LANSIA USIA ≥ 60 TH

Kesehatan Lansia Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) 2. DATA JUMLAH POSYANDU LANSIA AKTIF
(Standar Pelayanan Minimal 3. JADWAL POSYANDU LANSIA AKTIF
ke 7)
4. DATA KADER LANSIA AKTIF
5.DATA LAPORAN LANSIA
6. ANALISA DATA DAN CAPAIAN
KEGIATAN LANSIA

2. Pelayanan Kesehatan pada 1. REGISTER LANSIA USIA 45 - 59 TH

Pra usia lanjut (45 - 59 2. DATA JUMLAH POSYANDU LANSIA AKTIF
tahun) 3. JADWAL POSYANDU LANSIA AKTIF
4. DATA KADER LANSIA AKTIF
5.DATA LAPORAN LANSIA
6. ANALISA DATA DAN CAPAIAN
KEGIATAN LANSIA

TOTAL SKOR

KETERANGAN :
SKOR NILAI 0 -3
JIKA KOMPONEN TIDAK ADA SEMUA = SKOR 0
JIKA KOMPONEN ADA TAPI TIDAK DAPAT DITUNJUKKAN = SKOR 1
JIKA KOMPONEN ADA DAN DITUNJUKKAN SEBAGIAN = SKOR 2
JIKA KOMPONEN ADA DAN LENGKAP = SKOR 3
RVISI LANSIA
021

SKOR
CEK CATATAN KETERANGAN
NILAI
√ 3
√ 3
√ 3
√ 3
√ 3

√ 2 ada tapi kurang

lengkap

√ 3
√ 3
√ 3
√ 3
√ 3

√ 2 ada tapi kurang

lengkap

YANG MENSUPERVISI
PJ. UKM PENGEMBANGAN

drg. ERINA SEPTIVITA RAHAYU

NIP. 19800903 201409 2 001