INSTRUMEN SUPERVISI KUSTA

TAHUN 2021

Bidang : Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Program : KUSTA
Hari/ tanggal :…………………………………………………………………………
Tempat :………………………………………………………………………

NO PROGRAM KEGIATAN KOMPONEN YANG HARUS CEK SKOR

ADA NILAI
1 2.1.5.3.Kusta 1. Pemeriksaan kontak dari 1. DATA PEMERIKSAAN
kasus Kusta baru KONTAK KASUS BARU
ADA 3
2. RFT penderita Kusta 1. DATA PASIEN KUSTA ADA 3
3. Proporsi tenaga 1. KAK ADA 3
kesehatan Kusta 2. SOP ADA 3
tersosialisasi 3. SAP ADA
4. DAFTAR HADIR ADA
5. UMPAN BALIK
PERTEMUAN
4. Kader Posyandu yang 1. KAK ADA 3
telah mendapat sosialisasi 2. SOP ADA 3
kusta 3. SAP ADA 3
4. DAFTAR HADIR
5. UMPAN BALIK
PERTEMUAN
5. SD/ MI telah dilakukan 1. KAK
screening Kusta
ADA 3
2. SOP ADA 3
3. HASIL DAN ANLISA
SCREENING
TOTAL SKOR

YANG MENSUPER
KETERANGAN : PJ. UKM ESENSI
SKOR NILAI 0 -3
JIKA KOMPONEN TIDAK ADA SEMUA = SKOR 0
JIKA KOMPONEN ADA TAPI TIDAK DAPAT DITUNJU
JIKA KOMPONEN ADA DAN DITUNJUKKAN SEBAGIAN TOTOK PRISTIWAN
JIKA KOMPONEN ADA DAN LENGKAP = SKOR 3 NIP. 19661117 19880
 CATATAN KETERAN
GAN

YANG MENSUPERVISI
PJ. UKM ESENSIAL

TOTOK PRISTIWANTO,ST
NIP. 19661117 198803 1 009
 INSTRUMEN SUPERVISI KUSTA
TAHUN 2022

Bidang : Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Program : KUSTA
Hari/ tanggal :………………………………………………………
Tempat :…………………………………………………

NO PROGRAM KEGIATAN KOMPONEN YANG CEK SKOR CATATAN

HARUS ADA NILAI
1 2.1.5.3.Kusta 1. Pemeriksaan 1. DATA PEMERIKSAAN
kontak dari kasus KONTAK KASUS BARU
Kusta baru
ADA 3
2. RFT penderita 1. DATA PASIEN KUSTA
Kusta
ADA 3
3. Proporsi tenaga 1. KAK ADA 3
kesehatan Kusta 2. SOP ADA 3
tersosialisasi 3. SAP
4. DAFTAR HADIR
5. UMPAN BALIK
PERTEMUAN
4. Kader Posyandu 1. KAK ADA 3
yang telah mendapat 2. SOP ADA 3
sosialisasi kusta 3. SAP ADA 3
4. DAFTAR HADIR
5. UMPAN BALIK
PERTEMUAN
5. SD/ MI telah 1. KAK
dilakukan screening
Kusta
ADA 3
2. SOP ADA 3
3. HASIL DAN ANLISA
SCREENING
TOTAL SKOR

YANG MENSUPERVISI
KETERANGAN : PJ. UKM ESENSIAL
SKOR NILAI 0 -3
JIKA KOMPONEN TIDAK ADA SEMUA = SK
JIKA KOMPONEN ADA TAPI TIDAK DAPAT
JIKA KOMPONEN ADA DAN DITUNJUKKAN TOTOK PRISTIWANTO,ST
JIKA KOMPONEN ADA DAN LENGKAP = S NIP. 19661117 198803 1 009
 KETERAN
GAN

G MENSUPERVISI
UKM ESENSIAL

K PRISTIWANTO,ST
61117 198803 1 009