Nomor : 440/....../430.10.2.

12/SOP/C/VII/BPG/2016
Tanggal pembuatan : 10 Maret 2014
Tanggal revisi : 4 Januari 2016
Revisi yang ke : 1 (satu)
Tanggal efektif : 11 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN
Pemerintah Kabupaten Bondowoso
Dinas Kesehatan
Puskesmas Maesan
Drg Cicik Norma Isa
NIP. 19701225 200604 2 009
Nama SOP : Anastesi Topikal

DASAR HUKUM / REFERENSI : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Purwanto. (1999). Petunjuk Praktis praktis Dokter Gigi
Anastesi local. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
2. Margaret I. Scarlett. Local Anesthesia in Today's
Dental Practice.Continuing Educatio n Course,
July 22, 2010
3. Andlaw, R.J. W.P. Rock dan G.C. Van Beek.
1992. Perawatan Gigi Anak (diterjemahkan oleh
Agus Djaya dari A Manual of Paedodontics).
Jakarta: Widya Medika

KETERKAITAN : PERALATAN PERLENGKAPAN :

1. SOP Cuci Tangan 1. 1 set alat diagnostic
2. Bahan anestesi topikal spray
3. Kapas

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN

Anastesi Topikal jika tidak dilakukan sesuai 1. M Rekam medik.
prosedur, maka akan terjadi : Kesalahan 2. Buku Register
3. List Pasien
pemberian anastesi dan menimbulkan akibat yang
tidak diinginkan.
 Pelaksana Mutu baku Ket
NO Aktivitas Dokter Persyaratan /
Waktu Output
gigi Kelengkapan
1. Dokter gigi 5 menit Pasien mengerti akan
Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
Kepada pasien dilakukan

2. Dokter gigi Mencuci 1 menit Tangan bersih SOP

tangan Cuci
Tangan

3. Dokter gigi Mengatur 1 menit posisi kursi dan

Posisi Pasien dan posisi pasien tegak, pasien
operator menyesuaikan ditempatkan relative
lebih rendah
(dibawah dataran
siku)

4. Mukosa/gingiva yang Bahan anestesi 1 menit Mukosa/gingiva

akan dianestesi di topikal spray bersih dan kering
bersihkan dan di
keringkan dengan kapas
5. Dokter gigi 1. Bahan 1 menit Bahan anastesi sudah
anestesi topikal tersemprotkan pada
mengaplikasi obat
spray gulungan kapas
anestesi topical sesuai 2. Kapas
dengan cara
disemprotkan
secukupnya pada 2 buah
gulungan kapas kecil
dengan diameter kira-
kira 2 cm
6. Dokter gigi meletakkan 5 menit Gulungan kapas
gulungan kapas yang menempel pada
sudah disemprot bahan mukosa/gingiva yang
anastesi pada dimaksud
mukosa/gingiva bagian
palatal/lingual dan
bukal/labial pada regio
gigi yang akan dicabut

7. Tunggu kira-kira 1 menit 1 menit Pasien mengerti akan

tindakan yang akan
dilakukan

Rekaman Historis

NO HALAMAN YANG DIRUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN

TANGGAL
1. 1 (Satu) Kolom Koordinator Tim Hanya terdapat 1 kolom tanda 11 Januari 2016
Manajemen Mutu di tangan untuk Kepala
hapus Puskesmas
2. 1 (Satu) Kolom pengertian, Hanya terdapat kolom : 11 Januari 2016
Tujuan, Kriteria - Dasar Hukum/referensi
Pencapaian, danUraian - Keterkaitan
Umum di hapus - Peringatan
- Kualifikasi pelaksana
 - Peralatan peralatan
- Pencatatan dan pendataan
3. 2 (Dua) Pengisian kolom Diganti dengan pengisian 11 Januari 2016
Pelaksana diganti menggunakan Simbol sesuai
prosedur
4. 3 (Tiga) Flowchart dipindahkan Hanya terdapat kolom rekaman 11 Januari 2016
ke kolom Pelaksana di Historis
Langkah SOP