Nomor : 440/....../430.10.2.

12/SOP/C/VII/BPG/2016
Tanggal pembuatan : 10 Maret 2014
Tanggal revisi : 4 Januari 2016
Revisi yang ke : 1 (satu)
Tanggal efektif : 11 Januari 2016
Disahkan oleh : KEPALA PUSKESMAS MAESAN
Pemerintah Kabupaten Bondowoso
Dinas Kesehatan
Puskesmas Maesan
Drg Cicik Norma Isa
NIP. 19701225 200604 2 009
Nama SOP : Suntikan Infiltrasi

DASAR HUKUM / REFERENSI : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Purwanto. (1999). Petunjuk Praktis praktis
Anastesi local. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
2. Margaret I. Scarlett. Local Anesthesia in
Today's Dental Practice.Continuing Education
Course, July 22, 2010
Petugas Yang kompeten, mampu dan trampil di
semua unit pelayanan yang melakukan tindakan medis
ini.

KETERKAITAN : PERALATAN PERLENGKAPAN :

1. SOP Cuci Tangan 1. 1 set alat diagnostic
2. 1 alat suntik disposibel dengan jarum panjang (1
inci, 23 gauge)
3. Larutan anestesi lokal (dengan atau tanpa
vasokantriktor)
4. Kasa steril
5. Bahan antiseptik
PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN
Suntikan Infiltrasi jika tidak dilakukan sesuai 1. Anamnesa
prosedur, maka akan terjadi : kesalahan dalam 2. Hasil Pemeriksaan fisik
penyuntikan infiltrasi sehingga proses selanjutnya
mengalami hambatan.
 Pelaksana Mutu baku Ket
NO Aktivitas Dokter Persyaratan /
Waktu Output
Gigi Kelengkapan
1 Dokter Gigi 5 menit Pasien mengerti akan
menjelaskan prosedur tindakan yang akan
Kepada pasien dilakukan

2 Dokter Gigi mencuci 1 menit Tangan bersih SOP

tangan Cuci
Tangan

3 Dokter Gigi mengatur 1 menit Pada rahang bawah:

Posisi Pasien dan posisi kursi dan pasien
posisi operator tegak, pasien ditempatkan
menyesuaikan relative lebih rendah
(dibawah dataran siku)
Pada rahang atas: posisi
kursi dan pasien setengah
terlentang, pasien
ditempatkan relative lebih
tinggi (diatas dataran
siku)

4 Dokter Gigi 1. 1 alat 3 menit Antiseptis sudah

mengaplikasi suntik teraplikasi
antiseptik pada regio disposibel
yang akan disuntik dengan
jarum
panjang (1
inci, 23
gauge)
2. Larutan
anestesi
lokal
(dengan
atau tanpa
vasokantrik
tor)

5 Dokter Gigi 1. 1 alat 1 menit Alat suntik terisi larutan

menyiapkan alat suntik anastesi tanpa ada
suntik yang telah diisi disposibel gelembung udara
larutan anestesi tanpa dengan
ada gelembung udara jarum
panjang (1
inci, 23
gauge)
2. Larutan
anestesi
lokal
(dengan
atau tanpa
 vasokantri
ktor)

6 Alat suntik yang sudah 2 menit Alat suntik terinsersikan

berisi larutan bius dan menempel tulang
tanpa gelembung
udara, oleh Dokter
Gigi diinsersikan
jarum suntiknya pada
lipatan
mukobukal/mukolabia
l dan kemudian
menempel pada
tulang.
7 Dokter Gigi 2 menit Larutan anastesi sudah
mengdiaspirasi, kalau disuntikkan 1,5 cc
(-). suntikkan 1,5 cc
larutan anastesi

8 Alat suntik di arahkan 1 menit Alat suntik terinsersikan

oleh Dokter Gigi ke dan menempel tulang
daerah palatal/lingual
daerah yang akan
disuntik,

9 Dokter Gigi 2 meint Larutan anastesi sudah

mengdiaspirasi, kalau disuntikkan 0,3 cc
(-). suntikkan 10,3 cc
larutan anastesi

10 Kemudian jarum 1 menit

dicabut. suntikan
selesai

Rekaman Historis

NO HALAMAN YANG DIRUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN

TANGGAL
1. 1 (Satu) Kolom Koordinator Hanya terdapat 1 kolom 11 Januari 2016
Tim Manajemen Mutu tanda tangan untuk Kepala
di hapus Puskesmas
2. 1 (Satu) Kolom pengertian, Hanya terdapat kolom : 11 Januari 2016
Tujuan, Kriteria - Dasar
Pencapaian, Hukum/referensi
danUraian Umum di - Keterkaitan
hapus - Peringatan
 - Kualifikasi pelaksana
- Peralatan peralatan
- Pencatatan dan
pendataan
3. 2 (Dua) Pengisian kolom Diganti dengan pengisian 11 Januari 2016
Pelaksana diganti menggunakan Simbol
sesuai prosedur
4. 3 (Tiga) Flowchart Hanya terdapat kolom 11 Januari 2016
dipindahkan ke kolom rekaman Historis
Pelaksana di Langkah
SOP