FORMULIR PERMOHONAN

No. Formulir

Muara Enim, April 2022

Kepada
Nomor : Yth, Bapak Bupati Muara Enim
Lampiran : melalui Kepala Dinas
Hal : Permohonan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN PRAKTIK Kabupaten Muara Enim
BIDAN di-
Muara Enim

Yang bertandatangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap DEWI ARISANTI
2 Tempat & Tanggal Lahir PEBINDAIAN, 23 MARET 1997
3 Pekerjaan : BIDAN
4 Alamat Rumah DESA PENINDAIAN, DUSUN 2, KECAMATAN SEMENDE DARAT LAUT
KABUPATEN MUARA ENIM
5 No.Telp/Hp : 081366677512
6 NPWP : 41.305.434.7-313.000

Berdasarkan Pasal 3 ayat (1) huruf h Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 11 Tahun 2005 Tentang
Perizinan Bidang Kesehatan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Bidan
dengan data sebagai berikut :

1 Nama Bidan : DEWI ARISANTI

2 Alamat Tempat Praktik : Desa Penindaian, Dusun 2, Kec. Semende Darat Laut Kab. Muara Enim
3 Nomor Register Bidan (NRB): 08 02 5 2 1 19-3025377
4 Nomor Rekomendasi (IBI) :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1 Mengisi formulir yang ditanda tangani oleh pemohon disertai materai Rp. 10.000,-
2 Fotocopy NPWP dan KTP pemohon;
3 Fotocoppy Ijazah Bidan;
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan;
5 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP;
6 Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas kesehatan;
7 Rekomendasi dari organisasi profesi;
8 Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
9 Pas foto 4x6 Sebanyak 3 Lembar berlatar Belakang merah;

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian dan persetujuan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

DEWI ARISANTI, AM.KEB