LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PERAWAT KLINIK I

Nama : .............. Ruangan :…………………...

Jenis tindakan

1. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Mengukur dan Monitoring TTV

Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8

1
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

3. Mampu memberikan obat secara ; oral, injeksi im, injeksi IV, injeksi SC, injeksi IC,
topical, inhalasi dan supositoria
Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2
4. Menerima klien baru
Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Mampu/terampil memasang dan melepas infus tanpa risiko

Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3
6. Merapikan tempat tidur pada klien bedres total
Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

7. Perawatan jenazah
Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4
8. Pemberian kompres
Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

9. Melakukan askep untuk pemenuhan kebutuhan mobilisasi tanpa resiko

Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5
10. Melakukan perawatan luka
Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11. Mampu memberikan keperawatan dasar untuk memenuhi kebutuhan personal hygiene
pada klien tanpa risiko
Pelaksanaan Sesuai
TandaTangan &
No Tanggal Inisial Pasien & No. RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI/PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6
Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya.

Mengetahui;
Kepala Ruangan Unit Kerja Yang Membuat,

(……………………………………….) (…………………………………….)