SISTEM MANAJEMEN

KESELAMATAN PERTAMBANGAN
MINERAL DAN BATUBARA

D I R E K T O R AT J E N D E R A L M I N E R A L D A N B AT U B A R A
K E M E N T E R I A N E N E R G I D A N S U M B E R D AYA M I N E R A L
PELAPORAN AUDIT
 DASAR HUKUM
PELAPORAN KESELAMATAN PERTAMBANGAN

PERMEN ESDM NO. 11 TAHUN 2018 KEPMEN ESDM NO. 1806.K/30/MEM/2018

KETENTUAN UMUM FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN
BERKALA
LAPORAN
FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN
SANKSI KHUSUS
 PELAPORAN
KESELAMATAN PERTAMBANGAN MINERBA

Pelaporan
Berkala

Laporan Bulanan
dilaporkan paling lambat setelah 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya tiap bulan.

Laporan Triwulan
dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.

Laporan Audit Internal SMKP Minerba dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah
Triwulan ke- IV.
Laporan Audit Internal SMKP Minerba

Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018

Pasal 18 Ayat 3
“Pemegang IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi
Produksi, IUPK Operasi Produksi, dan IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian wajib
melakukan audit internal penerapan sistem manajemen
keselamatan pertambangan paling sedikit 1 (satu) kali dalam
1 (satu) tahun.”
Laporan Audit Eksternal SMKP Minerba

Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018

Pasal 18 Ayat 4
“Dalam hal terjadi kecelakaan, kejadian berbahaya, kejadian akibat
penyakit tenaga kerja, penyakit akibat kerja, bencana, dan/atau
untuk kepentingan penilaian kinerja keselamatan pertambangan,
KaIT dapat meminta kepada Pemegang IUP Eksplorasi, IUPK
Eksplorasi, IUP Operasi Produksi, IUPK Operasi Produksi, dan IUP
Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian
untuk melakukan audit eksternal penerapan sistem manajemen
keselamatan pertambangan.”
HALAMAN JUDUL

LAPORAN INTERNAL/EKSTERNAL AUDIT PENERAPAN

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PERTAMBANGAN
MINERAL DAN BATUBARA
(dicetak tebal huruf kapital, jenis huruf Arial, ukuran 18)

Nama Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi Khusus Untuk

Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR
Alamat Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi Khusus Untuk
Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR
Tanggal/Bulan/Tahun Lama Pelaksanaan Audit
(Nama dan Alamat Pemegang Izin serta Tanggal pelaksanaan audit
dicetak tebal huruf kapital, jenis huruf Arial, ukuran 14)
LATAR BELAKANG

Latar Belakang memuat:

Audit SMKP Minerba atau SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau Pemurnian ini
merupakan bagian dari penerapan Elemen SMKP Minerba sesuai dengan ketentuan
dalam Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26 Tahun 2018 dan
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827.K/30/MEM/2018
Lampiran IV serta Keputusan Dirjen Mineral dan Batubara Nomor 185.K/30/DJB/2019
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Keselamatan Pertambangan dan Pelaksanaan,
Penilaian, dan Pelaporan SMKP Minerba.
Audit SMKP Minerba atau SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau Pemurnian ini
bertujuan untuk mendapatkan gambaran tingkat penerapan SMKP Minerba di
pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau
Pemurnian, atau IPR [nama pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk
Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR] sejak periode [tanggal/bulan/tahun]
sampai dengan periode [tanggal/bulan/tahun].
(Tulisan dengan jenis huruf Arial, ukuran 12, rata kiri kanan atau justify)
GAMBARAN UMUM
Gambaran Umum Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk
Pengolahan dan/atau Pemurnian, IPR, atau IUJP memuat:
Adapun gambaran umum pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk
Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR [nama pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi
Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR] adalah sebagai
berikut:
• [Menjelaskan informasi terkait domisili dan legalitas Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi
Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR yang diaudit].
• [Menjelaskan informasi kegiatan Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus
untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR, jenis perizinan, jenis komoditas
tambang, jumlah produksi, struktur organisasi, jenis dan jumlah kegiatan, jumlah
Pekerja, dan jumlah peralatan].
• [Menjelaskan informasi SMKP Minerba atau SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau
Pemurnian yang diterapkan Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk
Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR]
(Tulisan dengan jenis huruf Arial, ukuran 12, rata kiri dan kanan atau justify)
LINGKUP AUDIT

Audit SMKP Minerba atau SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau

Pemurnian ini merupakan audit internal/eksternal yang merupakan audit
berkala dari periode sebelumnya untuk mendapatkan gambaran tingkat
penerapan SMKP Minerba pada Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi
khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR [nama Pemegang
IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau
Pemurnian, atau IPR]
LINGKUP AUDIT

Audit SMKP Minerba atau SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau Pemurnian ini dilaksanakan
dengan mengambil sampel berdasarkan judgement auditor dari setiap area kegiatan yang terdiri
atas:
• [sebutkan nama area satu yang berada di pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus
untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR yang menjadi objek audit];
• [sebutkan nama area dua yang berada di pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus
untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR yang menjadi objek audit];
• [sebutkan nama area tiga yang berada di pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus
untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR yang menjadi objek audit]
• [sebutkan nama area empat yang berada di pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus
untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR yang menjadi objek audit]
• [sebutkan nama area lainnya yang berada di pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi
khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR yang menjadi objek audit].
(Tulisan dengan jenis huruf Arial, ukuran 12, rata kiri kanan atau justify)
PELAKSANAAN AUDIT DAN TIM AUDITOR
Pelaksanaan Audit & Tim Auditor, memuat:
Audit SMKP Minerba atau SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau Pemurnian
dilakukan oleh [internal auditor pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus
untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR/nama lembaga auditor independen
dalam hal merupakan audit eksternal] yang dilaksanakan sejak periode
[tanggal/bulan/tahun] sampai dengan periode [tanggal/bulan/tahun], dengan tim
auditor yang terdiri atas:

Lead Auditor : [Nama Lead Auditor]

Auditor : [Nama Auditor]
Auditor : [Nama Auditor]
Pemandu : [Nama Pemandu] (apabila ada)
Pengamat : [Nama Pengamat] (apabila ada)
Tenaga Ahli : [Nama Tenaga Ahli] (untuk Audit Eksternal)
(Tulisan dengan jenis huruf Arial, ukuran 12, rata kiri kanan atau justify)
RINGKASAN LAPORAN DAN PENILAIAN AUDIT
Ringkasan Laporan & Penilaian Audit, memuat:

Hasil Audit

Hasil Audit SMKP Minerba atau SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau Pemurnian
yang dilaksanakan terhadap pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk
Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR [nama pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi
Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR] adalah audit
internal/eksternal sejak periode [tanggal/bulan/tahun] sampai dengan periode
[tanggal/bulan/tahun], dengan memperoleh informasi sebagai berikut:

• [Menjelaskan ringkasan informasi praktik terbaik penerapan SMKP Minerba atau

SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau Pemurnian setiap elemen]
• [Menjelaskan jumlah dan ringkasan informasi mengenai temuan temuan kategori
kritikal, kategori mayor, dan kategori minor)
RINGKASAN LAPORAN DAN PENILAIAN AUDIT

Tingkat Pencapaian Penerapan SMKP Minerba

Selanjutnya, berdasarkan Pedoman Teknis SMKP Minerba atau SMKP khusus pada
Pengolahan dan/atau Pemurnian sebagaimana dimaksud, maka tingkat Pencapaian
Penerapan SMKP di pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk
Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR [nama pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi
Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR] adalah [nilai
prosentasi tingkat pencapaian penerapan SMKP Minerba atau SMKP khusus pada
Pengolahan dan/atau Pemurnian].
(Tulisan dengan jenis huruf Arial, ukuran 12, rata kiri kanan atau justify)
LAMPIRAN - LAMPIRAN

Lampiran - Lampiran, memuat:

• Formulir Kriteria Audit
• Tindak Lanjut Audit
• Daftar Hadir Peserta Pertemuan Pembukaan Audit
• Daftar Hadir Peserta Pertemuan Penutupan Audit
• Respon Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk Pengolahan
dan/atau Pemurnian, IPR, atau IUJP Terhadap Pelaksanaan Audit
• Hasil Audit Pemegang IUJP yang bekerja pada pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi
Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, atau IPR
 III.1 Penyusunan dan Penetapan Struktur Organisasi 4 …
Nilai Maksimal
Nilai Audit Penunjukkan KTT, Kepala Tambang Bawah Tanah, dan/atau
Kriteria III.2. 6
Kepala Kapal Keruk untuk Perusahaan Pertambangan …
III.2.1. Penunjukkan KTT 2 …

Persentase Nilai Elemen

Nilai Sub-Sub Elemen
Nilai Sub-sub Elemen
III.2.2. Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah 2

Total Nilai Elemen

Nilai Sub Elemen
…

Nilai Sub Elemen

III.2.3 Penunjukan Kepala Kapal Keruk 2

Persentase
KRITERIA …
III.3. Penunjukan PJO untuk Perusahaan Jasa Pertambangan 2 …
Pembentukan dan Penetapan Bagian Keselamatan dan
III.4. Kesehatan Kerja Pertambangan dan Keselamatan Operasi 4
Pertambangan …
III.5. Penunjukkan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik 4 …
III.6. Penunjukkan Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 4 …
Pembentukan dan Penetapan Komite Keselamatan
III.7. 4
Pertambangan …
I. KEBIJAKAN 10% 19 … …
III.8. Penunjukan Tim Tanggap Darurat 4 …
I.1. Penyusunan Kebijakan 4 …
III.9. Seleksi dan Penempatan Personel 4 …
I.2. Isi Kebijakan 4 … Penyelenggaraan dan Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
III.10. 8
serta Kompetensi Kerja …
I.3. Penetapan Kebijakan 3 …
III.10.1 Pendidikan dan Pelatihan Pekerja Tambang 4 …
I.4. Komunikasi Kebijakan 4 … III.10.2 Kompetensi Kerja 4 …
I.5. Tinjauan Kebijakan 4 …
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Komunikasi
II. PERENCANAAN 15% 27 III.11 4
… … Keselamatan Pertambangan
…
II.1. Penelahaan Awal 4 … III.12 Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan 13 …
II.2. Manajemen Risiko 13 … III.12.1. Buku Tambang 4 …
II.2.1. Komunikasi dan Konsultasi Risiko 4 … III.12.2. Buku Daftar Kecelakaan Tambang 3 …
II.2.2. Penetapan Konteks Risiko 2 … III.12.3. Pelaporan pengelolaan Keselamatan Pertambangan 3 …
II.2.3. Identifikasi Bahaya 2 Dokumentasi Kejadian Berbahaya, kejadian akibat
… III.12.4.
penyakit tenaga kerja, dan Penyakit Akibat Kerja
3
…
II.2.4. Penilaian dan Pengendalian Risiko 3 … Penyusunan, Penerapan, dan Pendokumentasian Prosedur
III.13 Partisipasi, Konsultasi, Motivasi, dan Kesadaran Penerapan 3
II.2.5. Pemantauan dan Peninjauan 2 … SMKP Minerba …
Identifikasi dan Kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan IV. IMPLEMENTASI 35% 137
II.3. 3 … …
Perundang-undangan dan Persyaratan lainnya yang Terkait …
… IV.1. Pelaksanaan Pengelolaan Operasional 12 …
II.4. Penetapan Tujuan, Sasaran, dan Program 4 … Penyusunan, Penetapan, Penerapan,
II.5. Rencana Kerja dan Anggaran Keselamatan Pertambangan 3 IV.1.1. Pendokumentasian, dan Evaluasi Prosedur 4
… Operasi/Kerja …
III. ORGANISASI DAN PERSONEL 17% 64 … … Penyusunan, Penetapan, Penerapan,
IV.1.2. 4
Pendokumentasian, dan Evaluasi Izin Kerja Khusus …
III.1 Penyusunan dan Penetapan Struktur Organisasi 4 …
Penyusunan, Penetapan, Penerapan,
Penunjukkan KTT, Kepala Tambang Bawah Tanah, dan/atau IV.1.3. Pendokumentasian, dan Evaluasi Alat Pelindung 4
III.2. 6
Kepala Kapal Keruk untuk Perusahaan Pertambangan … Diri/Alat Keselamatan …
III.2.1. Penunjukkan KTT 2 … IV.2. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Kerja 40 …
III.2.2. Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah 2 … IV.2.1. Pelaksanaan Pengelolaan Bahaya Debu 4 …
III.2.3 Penunjukan Kepala Kapal Keruk 2 IV.2.2. Pelaksanaan Pengelolaan Bahaya Kebisingan 4 …
…
III.3. Penunjukan PJO untuk Perusahaan Jasa Pertambangan 2 IV.2.3. Pelaksanaan Pengelolaan Bahaya Getaran 4 …
…
Pembentukan dan Penetapan Bagian Keselamatan dan IV.2.4. Pelaksanaan Pengelolaan Bahaya Pencahayaan 4 …
III.4. Kesehatan Kerja Pertambangan dan Keselamatan Operasi 4 Pelaksanaan Pengelolaan Kuantitas dan Kualitas
Pertambangan … IV.2.5. 4
Udara Kerja …
III.5. Penunjukkan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik 4 … IV.2.6. Pelaksanaan Pengelolaan Iklim Kerja 4 …
III.6. Penunjukkan Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 4 … IV.2.7. Pelaksanaan Pengelolaan Bahaya Radiasi 4 …
IV.2.8. Pelaksanaan Pengelolaan Faktor Kimia 4 …
Pembentukan dan Penetapan Komite Keselamatan
III.7. 4
Pertambangan IV.2.9. Pelaksanaan Pengelolaan Faktor Biologi 4 …
…
IV.2.10. Pelaksanaan Kebersihan Lingkungan Kerja 4 …
IV.3. Pelaksanaan Pengelolaan Kesehatan Kerja 30 …
 IV.3.10. Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja 4 …
Audit Internal Penerapan SMKP Minerba atau SMKP Khusus
IV.4. Pelaksanaan Pengelolaan KO Pertambangan 16 … V.6. 4 …
untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian
Sistem dan Pelaksanaan Pemeliharaan/Peralatan
IV.4.1. sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan 4
pertambangan
… V.7. Rencana Perbaikan dan Tindak Lanjut 4 …
IV.4.2. Pengamanan Instalasi 4 … VI. DOKUMENTASI 3% 12 … …
Kelayakan Sarana, Prasarana, Instalasi, dan Peralatan
IV.4.3. 4
Pertambangan …
IV.4.4. Kompetensi Tenaga Teknik 4
Penyusunan, Penetapan, dan Pendokumentasian Manual
…
VI.1. SMKP Minerba atau SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau 4 …
IV.5. Pelaksanaan Pengelolaan Bahan Peledak dan Peledakan 14 … Pemurnian
IV.5.1. Gudang Bahan Peledak 2 …
Penyusunan, Penetapan, Penerapan, dan Pendokumentasian
IV.5.2. Penyimpanan Bahan Peledak 4 … VI.2 3 …
Prosedur Pengendalian Dokumen Keselamatan Pertambangan
IV.5.3. Pengangkutan Bahan Peledak 4 …
Penyusunan, Penetapan, Penerapan, dan Pendokumentasian
IV.5.4. Pekerjaan Peledakan 4 … VI.3 3 …
Prosedur Pengendalian Rekaman Keselamatan Pertambangan
IV.6. Penetapan Sistem Perancangan dan Rekayasa 6 …
IV.5.1. Perancangan dan rekayasa 3
VI.4. Penetapan Jenis Dokumen dan Rekaman 2 …
…
IV.5.2. Perubahan 3 … VII TINJAUAN MANAJEMEN DAN PENINGKATAN KINERJA 5% 13 … …
IV.7. Penetapan Sistem Pembelian 4 …
IV.8. Pemantauan dan Pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan 6 … Pelaksanaan Tinjauan Manajemen Penerapan SMKP Minerba
Persyaratan, seleksi, dan penetapan Perusahaan Jasa VII.1 atau SMKP khusus pada Pengolahan dan/atau Pemurnian 4 …
IV.8.1. 2
Pertambangan … oleh Manajemen Tertinggi Perusahaan
Tanggung Jawab, pemantauan, dan pelaporan
IV.8.2. 2
Perusahaan Jasa Pertambangan …
IV.8.3. Evaluasi Perusahaan Jasa Pertambangan 2 … VII.2 Pendokumentasian Catatan Hasil Tinjauan Manajemen 2 …
IV.9. Pengelolaan Keadaan Darurat 3 … Keluaran dari Tinjauan Manajemen Keselamatan
VII.3 2 …
IV.10 Penyediaan dan Penyiapan P3K 3 …
Pertambangan
Pencatatan, Pendokumentasian, dan Pelaporan Hasil Tinjauan
IV.11 Pelaksanaan Keselamatan di Luar Pekerjaan (Off The Job Safety) 3 … VII.4 2 …
Manajemen
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 15% 60 … …
V.1. Pemantauan dan Pengukuran Kinerja 20
VII.5 Pelaksanaan Peningkatan Kinerja 1 …
…
Pemantauan dan Pengukuran Pencapaian Tujuan, VII.6 Penggunaan Tinjauan Hasil dari Tindak Lanjut Rencana
V.1.1. Sasaran, dan Program Keselamatan Pertambangan 4 Perbaikan dalam Penentuan Kebijakan 2 …
…
V.1.2.
Pemantauan dan Pengukuran Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja
4
…
TOTAL 100%
Pemantauan dan Pengukuran Kinerja Pengelolaan
V.1.3. 4
Kesehatan Kerja …
Pemantauan dan Pengukuran Kinerja Pengelolaan
V.1.4. 4
Keselamatan Operasi Pertambangan …

Pemantauan dan Pengukuran Kinerja Pengelolaan

V.1.5. 4
Bahan Peledak dan Peledakan
…
V.2. Inspeksi Pelaksanaan Keselamatan Pertambangan 4 …
Evaluasi Kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan Perundang-
V.3. 4
undangan dan Persyaratan lainnya yang terkait
…
Penyelidikan Kecelakaan, Kejadian Berbahaya, dan Penyakit
V.4. 4
Akibat Kerja …
V.5. Evaluasi Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan 20 …
V.5.1. Buku Tambang 4 …
V.5.2. Buku Daftar Kecelakaan Tambang 4 …
V.5.3. Pelaporan Pengelolaan Keselamatan Pertambangan 4 …
V.5.4. Dokumentasi Kejadian Berbahaya, kejadian akibat
penyakit tenaga kerja, dan Penyakit Akibat Kerja 4
…
HALAMAN PENUTUP
Halaman Penutup, memuat:

[tempat], _________________________
Dibuat oleh,
TIM [INTERNAL AUDITOR PEMEGANG IUP, IUPK, IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN, ATAU IPR/ NAMA LEMBAGA AUDITOR INDEPENDEN DALAM
HAL MERUPAKAN AUDIT EKSTERNAL]:
1. Lead Auditor : ... [tanda tangan]
2. Auditor : ... [tanda tangan]
3. Auditor : ... [tanda tangan]

Distribusi laporan (dalam hal merupakan audit eksternal)

Pimpinan pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian, IPR, atau
IUJP Pertambangan atau Pemegang IUP, IUPK, IUP Operasi Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau
Pemurnian, IPR, atau IUJP
Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Pertambangan mineral dan batubara
Dinas teknis provinsi yang mempunyai tugas pokok dan fungsi di bidang Pertambangan mineral dan batubara
pada pemerintah provinsi
(Tulisan dengan jenis huruf Arial, ukuran 12, rata kiri kanan atau justify)
TERIMA KASIH