LAPORAN INTERNAL AUDIT

PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN

KESELAMATAN PERTAMBANGAN
MINERAL DAN BATUBARA

NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
TANGGAL/BULAN/TAHUN :
PELAKSANAAN AUDIT :
 -2-

I. LATAR BELAKANG

Audit SMKP Minerba ini merupakan bagian dari penerapan Elemen

SMKP Minerba sesuai dengan Peraturan Menteri Nomor 38 Tahun
2014 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan
Pertambangan Mineral dan Batubara.

Audit SMKP Minerba ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran

tingkat penerapan SMKP Minerba di PT. (Nama Perusahaan) sejak
periode (tgl/bulan/tahun) sampai dengan periode (tgl/bulan/tahun).

II. GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN

Adapun gambaran umum Perusahaan PT. (Nama Perusahaan

Pertambangan / Jasa Pertambangan) adalah sebagai berikut:

II.1. (Menjelaskan informasi terkait dengan domisili dan legalitas

perusahaan yang diaudit)

II.2. (Menjelaskan informasi kegiatan perusahaan, jenis perizinan,

jenis komoditas tambang, jumlah produksi, struktur Organisasi,
jenis dan jumlah kegiatan, jumlah pekerja tambnag dan jumlah
peralatan)

II.3. (Menjelaskan informasi SMKP MInerba yang diterapkan oleh

perusahaan)

III. LINGKUP AUDIT

Audit SMKP Minerba ini merupakan (audit internal/eksternal)* yang

merupakan audit berkala dari periode sebelumnya untuk
mendapatkan gambaran tingkat penerapan SMKP Minerba pada PT.
(Nama Perusahaan).

Audit SMKP Minerba ini dilaksanakan dengan mengambil sampel

sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen) dari setiap area
kegiatan yang terdiri atas:
a. (sebutkan nama area satu yang berada di perusahaan yang
menjadi objek audit)
b. (sebutkan nama area dua yang berada di perusahaan yang
menjadi objek audit)
c. (dst)
 -3-

IV. PELAKSANAAN AUDIT & TIM AUDITOR

Audit SMKP Minerba dilakukan oleh (Internal Auditor

Perusahaan/Lembaga Auditor Independen) yang dilaksanakan sejak
(tgl/bln/tahun) sampai dengan (tgl/bln/tahun), dengan tim auditor
yang terdiri atas:
Lead Auditor : (Nama Lead Auditor)
Auditor : (Nama Auditor)
Auditor : (Nama Auditor)

V. RINGKASAN LAPORAN & PENILAIAN AUDIT

V.1. Hasil Audit

Hasil Audit SMKP Minerba yang dilaksanakan terhadap PT.

Trakindo Utama adalah (audit internal/eksternal)* sejak periode
(tgl/bln/tahun) sampai dengan periode (tgl/bln/tahun), dengan
memperoleh informasi sebagai berikut:
V.1.1. (Menjelaskan ringkasan informasi praktek terbaik
penerapan SMKP Minerba setiap elemen SMKP)
V.1.2. (Menjelaskan ringkasan informasi mengenai temuan –
temuan kategori kritikal dan kategori mayor).

V.2. Tingkat Pencapaian Penerapan SMKP Minerba

Selanjutnya, berdasarkan Pedoman Penilaian Penerapan SMKP

Minerba sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II Peraturan
Menteri Nomor 38 Tahun 2014 tentang Penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara,
maka tingkat Pencapaian Penerapan SMKP di PT. (nama
perusahaan) adalah (nilai prosentase tingkat pencapaian
penerapan SMKP) mendapatkan Sertikat
(Emas/perak/perunggu atau Surat Keterangan telah diaudit).

VI. LAMPIRAN – LAMPIRAN

1. FORMULIR KRITERIA AUDIT
2. TINDAK LANJUT AUDIT
3. DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN PEMBUKAAN AUDIT
4. DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN PENUTUPAN AUDIT
5. RESPON PERUSAHAAN TERHADAP PELAKSANAAN AUDIT
 -4-

(Nama Kota area audit), (tgl/bln/tahun)

Dibuat oleh,

TIM INTERNAL AUDITOR PERUSAHAAN :

1. Lead Auditor : (Nama Lead Auditor) [ TTD ]
2. Auditor : (Nama Auditor) [ TTD ]
3. Auditor : (Nama Auditor) [ TTD ]

DISTRIBUSI LAPORAN
1. (Pimpinan Perusahaan Pertambangan atau Jasa Pertambangan)
2. (Semua instansi / fungsi yang terkait dengan perusahaan yang diaudit)