FORMULIR PERMOHONAN CUTI/TUKAR DINAS

DATA KARYAWAN
Nama Lengkap
Bagian

KETERANGAN CUTI/TUKAR DINAS

Dengan ini mengajukan cuti dari tanggal …………………………..s/d……………………..20……
Pertukaran shift dari shift …………. Ke shift ………….

Keterangan / Alasan :

SELAMA CUTI/TUKAR DINAS TUGAS DIGANTIKAN OLEH :

Nama Lengkap
TTD
Dari shift .. ke shift…

Mengetahui SDM, Persetujuan Pelayanan Medik, Jakarta, ………………………..

Pemohon,

(……………………………….) (……………………………….)
(……………………………….)
Catatan :

KEPUTUSAN/PERSETUJUAN CUTI :
 Disetujui
 Ditunda hingga tanggal : …………………………
 Coret yang tidak perlu
Jakarta, ………………….20……..

Dr. Woro Murdiastuti, MM

Direktur