PT PLN (PERSERO) UIKL KALIMANTAN

………………………………………………………

SURAT PERMOHONAN
WORK FROM HOME (WFH) DI LUAR WILAYAH KEDINASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Bidang/Bagian/Biro :

Mohon diizinkan melaksanakan Work From Home (WFH) di luar wilayah kedinasan selama …… (………………...) hari
kerja, mulai tanggal …………… sampai dengan tanggal ……………dengan memenuhi kondisi sebagaimana berikut :

1. Saat ini saya menyatakan dalam kondisi sehat

2. Wilayah/daerah kedudukan Unit dan/atau wilayah/daerah tujuan tidak sedang dalam penetapan
kondisi PSBB

3. Sudah lebih dari 2 (dua) bulan secara berturut-turut tidak pulang ke wilayah/daerah asal

4. Sudah lebih dari 2 (dua) bulan secara berturut-turut tidak bertemu dengan keluarga inti

(Catatan : Poin 1 dan 2 wajib ; poin 3 dan 4 bisa salah satu atau keduanya)

Alamat dan nomor telepon selama pelaksanaan WFH :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Dalam hal pelaksanaan WFH saya menyatakan bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab yang melekat pada jabatan saya dan/atau tugas yang secara khusus diberikan atasan serta mengikuti protokol
COVID-19 yang berlaku baik saat keberangkatan, selama WFH, dan sekembalinya ke Unit/wilayah kedinasan.

…………………, ………………………… 2020

Menyetujui, Pemohon,

(GM/SRM/MUP)

…………………………… ………………………..

(diparaf atasan langsung)