PAKAI KOP SURAT PEMERINTAH DESA SIMOGIRANG

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda-tangan dibawah ini,

Kepala Desa Simogirang, Kecamatan Prambon, Kabupaten Sidoarjo, dengan
ini menerangkan bahwa :

1). di Desa Simogirang, Kecamatan Prambon, Kabupaten Sidoarjo,

terdapat tanah sawah dengan status Hak Pakai bekas Hak Gogolan
Tidak Tetap (gogol gilir), yang kepada pemegang hak gogol-nya
telah diberikan Hak Milik, berdasarkan:
- SURAT KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR,
No. DA/C. 1/SK/19/GG/1981, Ttgl. 28 Maret 1981
(untuk selanjutnya disingkat : SK Gubernur saja);

2). salah satu penerima Hak Milik tersebut adalah : SALIKIN,

berdasarkan SK Gubernur tersebut, dengan nomor urut : 157,
atas nama : SALIKIN, dengan luas ± 7.380 m2,
yang terdiri dari 3 (tiga) bidang, yaitu :
-*- 1 (satu) bidang di Blok Kenari, dengan luas: m2,
dengan batas-batas tanah yang tertulis dalam SK Gubernur
adalah : - Utara : ;
- Timur : ;
- Selatan : ;
- Barat : ;

-*- 1 (satu) bidang di Blok Kepuh, dengan luas: m2,

dengan batas-batas tanah yang tertulis dalam SK Gubernur
adalah : - Utara : ;
- Timur : ;
- Selatan : ;
- Barat : ;

-*- 1 (satu) bidang di Blok Dadap, dengan luas: m2,

dengan batas-batas tanah yang tertulis dalam SK Gubernur
adalah : - Utara : ;
- Timur : ;
- Selatan : ;
- Barat : ;

3). Ketiga bidang tanah tersebut diatas oleh ahli waris SALIKIN,
telah dijual/dialihkan hak-nya kepada SUWITO,
berdasarkan :
-*- SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN PENGUASAAN ATAS TANAH
BEKAS GOGOLAN,dibawah-tangan,bermeterai cukup,
Ttgl.17 Januari 1994, yang diketahui oleh
Kepala Desa Simogirang, dan dikuatkan pula oleh
Camat Prambon.
4). SUWITO selaku pemilik 3 (tiga) bidang tanah sebagai dimaksud
dalam angka 2) tersebut diatas telah menjual/mengalihkan
sebagian (hanya 1 bidang saja) dari 3 (tiga) bidang tanah
tersebut, yaitu yang terletak di Blok Kenari,
dengan luas ± 1.700 m2, kepada CATUR JOKO RUDI WIBOWO,
berdasarkan akta:
-*- PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI TANAH, No. 19, dan
-*- SURAT KUASA UNTUK MENJUAL, No. 20,
keduanya Ttgl. 22 Oktober 2018, dibuat dihadapan
THOMAS AGUS TRISNARDJO, S.H., Notaris di Sidoarjo.

5). sekarang tanah yang terletak di Blok Kenari yang telah

dimiliki oleh CATUR JOKO RUDI WIBOWO berdasarkan akta:
-*- PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI TANAH, No. 19, dan
-*- SURAT KUASA UNTUK MENJUAL, No. 20,
keduanya Ttgl. 22 Oktober 2018, dibuat dihadapan
Notaris THOMAS AGUS TRISNARDJO, S.H. tersebut,
akan dijual/dialihkan hak-nya oleh CATUR JOKO RUDI WIBOWO
kepada SUWANDI.

6). Untuk 2 (dua) bidang tanah sawah milik SUWITO yang terletak
di Blok Kepuh dan Blok Dadap tersebut, sekarang akan
diresmikan jual belinya dengan akta Notaris/PPAT,
dengan pembeli tetap atas nama SUWITO.

7). Saat ini SK Gubernur tersebut telah hilang,

berdasarkan SURAT TANDA LAPOR KEHILANGAN,
No. STLK/3911/V/YAN.2.5/2019/SPKT/RESTA SDA,
Ttgl. 18 Mei 2019.

8). 3 (tiga) bidang tanah tersebut diatas saat ini tidak sedang
dijaminkan dan tidak sedang dalam sengketa.

9). Bahwa saat ini 3 (tiga) bidang tanah berdasarkan SK Gubernur

tersebut, sedang dalam pengurusan sertipikat pada Kantor Pertanahan
Kabupaten Sidoarjo, melalui Program Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap (PTSL).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat dipergunakan sebagai bukti sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, tgl. __ - Mei - 2019.

Kepala Desa Simogirang :

M.D. RUSRINI, S.Pd.

1.sekarang tanah yang terletak di Blok Kenari yang telah dimiliki oleh
CATUR JOKO RUDI WIBOWO berdasarkan akta:
- PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI TANAH, No. 19, dan
- SURAT KUASA UNTUK MENJUAL, No. 20,
keduanya Ttgl. 22 Oktober 2018, dibuat dihadapan Notaris THOMAS AGUS
TRISNARDJO, S.H. tersebut, akan dijual/dialihkan hak-nya oleh CATUR
JOKO RUDI WIBOWO kepada SUWANDI
2.Untuk 2 (dua) bidang tanah sawah milik SUWITO yang terletak di Blok
Kepuh dan Blok Dadap tersebut, sekarang akan diresmikan jual belinya
dengan akta Notaris/PPAT, dengan pembeli tetap atas nama SUWITO
3.Saat ini SK Gubernur tersebut telah hilang, berdasarkan SURAT TANDA
LAPOR KEHILANGAN, No. STLK/3911/V/YAN.2.5/2019/SPKT/RESTA SDA, Ttgl.
18 Mei 2019.
4.3 (tiga) bidang tanah tersebut diatas saat ini tidak sedang
dijaminkan dan tidak sedang dalam sengketa.
5.Bahwa saat ini 3 (tiga) bidang tanah berdasarkan SK Gubernur
tersebut, sedang dalam pengurusan sertipikat pada Kantor Pertanahan
Kabupaten Sidoarjo, melalui Program Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap (PTSL).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti sebagaimana mestinya.

Simogirang, 2019

KEPALA DESA SIMOGIRANG

MD RUSRINI, S.Pd