Nama :

NIP :
Jabatan :
Instansi :
Program :

Komponen Sub Komponen

1

INTEGRITAS
4

9
KERJASAMA

10

11
 12

13

14
MENGELOLA
PERUBAHAN

15

16
 FORMULIR PESERTA

Sub Komponen SKOR 1 - 10

Melakukan pemantauan dan pengawasan terhadap pelaksanaan implementasi
kebijakan, aturan dan atau arahan yang diberikan di lingkup tugasnya dengan 8
pendampingan atas resiko atau dampak yang timbul.
Memastikan jajaran tim atau pegawai di lingkungan tugasnya untuk mampu
konsisten menjalankan tugas serta fungsi dalam rangka mendukung proses bisnis 8
organisasi.

Mendorong terciptanya lingkungan kerja yang mampu secara konsisten menjaga

perilaku kerja atau tindakan sesuai dengan kode etik atau peraturan yang berlaku. 9

Membentuk iklim kerja di lingkup tugasnya yang memiliki kesadaran memberikan

informasi secara objektif, konstruktif serta berasaskan kebenaran bagi kredibilitas 9
organisasi.
Memiliki prinsip yang kuat dan tidak mudah terpengaruh oleh faktor internal
maupun eksternal dalam rangka penerapan nilai, norma atau kode etik dalam 8
bekerja.
Membuat keputusan, mengantisipasi dampak keputusan serta meyiapkan tindakan
8
penanganannya sebagai bentuk mitigasi resiko.
JUMLAH 7.14

Membangun sinergi dan memfasilitasi kepentingan yang berbeda dari unit kerja lain
sehingga tercipta sinergi dalam rangka pencapaian target kerja organisasi. 8

Membangun kerjasama atau aliansi yang sinergis dengan pihak eksternal/ para
pemangku kepentingan dalam rangka pencapaian target kerja organisasi. 8

Menyampaikan informasi yang bersifat kompleks secara persuasive menggunakan

metode tertentu untuk mendorong pemangku kepentingan sepakat pada langkah 8
bersama dengan tujuan meningkatkan kinerja secara keseluruhan

Mengetahui keberagaman kepentingan yang ada dalam bekerjasama dengan

berbagai pihak, dan dapat mensinergikan keberagaman tersebut guna pencapaian 8
target kerja organisasi.
Membangun komitmen baik dalam unit atau antar unit kerja, dengan saling
menghargai dan memberikan dukungan, guna menunjang pencapaian target kerja 8
organisasi.
JUMLAH 8.00
Mampu memonitor, mengevaluasi, memperhitungkan, dan mengantisipasi dampak
dari isu jangka panjang, kesempatan, atau kekuatan politik dalam hal pelayanan 8
kebutuhan pemangku kepentingan yang transparan, objektif, dan profesional.

Memastikan perubahan sudah diterapkan secara aktif di lingkup unit kerjanya secara
berkala, dengan membuat unit kerja lebih siap dalam menghadapi berbagai 8
tantangan yang ada baik saat ini maupun kedepannya.
Menyusun program pengembangan kompetensi SDM dalam jangka panjang,
melaksanakan manajemen pembelajaran, memberikan evaluasi dan umpan balik 8
dalam lingkup organisasi yang dipimpinnya
Memantau, mengevaluasi hasil kerja unit serta melakukan perbaikan kinerja unit
dengan memanfaatkan sumber daya yang ada, baik internal dan eksternal, agar 8
selaras dengan sasaran strategis instansi

Menjadi agent of change yang menginisiasi perubahan secara terencana meliputi 8

planning, implementasi serta melakukan mitigasi resiko atas perubahan.

JUMLAH 6.67
 FORMULIR MENTOR
Nama Peserta : Nama Mentor :
NIP : NIP: :
Jabatan : Jabatan :
Instansi : Instansi :
Program :

Komponen Sub Komponen

1 Melakukan pemantauan dan pengawasan terhadap pelaksanaan implementasi
kebijakan, aturan dan atau arahan yang diberikan di lingkup tugasnya dengan
pendampingan atas resiko atau dampak yang timbul.
2 Memastikan jajaran tim atau pegawai di lingkungan tugasnya untuk mampu
konsisten menjalankan tugas serta fungsi dalam rangka mendukung proses bisnis
organisasi.
3 Mendorong terciptanya lingkungan kerja yang mampu secara konsisten menjaga
perilaku kerja atau tindakan sesuai dengan kode etik atau peraturan yang berlaku.
4 Membentuk iklim kerja di lingkup tugasnya yang memiliki kesadaran memberikan
INTEGRITAS informasi secara objektif, konstruktif serta berasaskan kebenaran bagi kredibilitas
organisasi.
5 Memiliki prinsip yang kuat dan tidak mudah terpengaruh oleh faktor internal
maupun eksternal dalam rangka penerapan nilai, norma atau kode etik dalam
bekerja.
6 Membuat keputusan, mengantisipasi dampak keputusan serta meyiapkan tindakan
penanganannya sebagai bentuk mitigasi resiko.
JUMLAH
9 Menyampaikan informasi dengan cukup jelas baik secara tertulis maupun lisan
dalam menunjang kelancaran kerja pada unit/tim yang dipimpinnya.
10 Melakukan koordinasi yang efektif dengan pihak-pihak relevan di lingkup satuan
kerja/organisasi dalam rangka menjamin kineja di lingkup unitnya.
11 Aktif menjalin komunikasi dengan pemangku kepentingan eksternal organisasi
KERJASAMA dalam rangka menunjang kualitas layanan yang diselenggarakan organisasi
12 Merespon dengan positif adanya perbedaan atau kemajemukan dalam unit/tim
kerja sehingga tetap fokus pada tujuan kerja yang disepakati.
13 Bertanggungjawab terhadap peran atau tugasnya dalam rangka mencapai sasaran
atau tujuan tim yang telah disepakati.
JUMLAH
14 Aktif mencari informasi kebutuhan pemangku kepentingan dan memberikan
penjelasan mengenai prosedur standar pelayanan yang berlaku sebagai upaya
pemenuhan pelayanan publik yang efektif dan efisien.
15 Aktif mengembangkan kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan tuntutan
perubahan dalam pemberian pelayanan publik.

MENGELOLA 16 Menggunakan cara yang beragam untuk memastikan bawahan memahami arahan
PERUBAHAN penyelesaian tugas yang sesuai dengan target kerja yang diberikan dan SOP yang
17 berlaku
Mencari metode kerja alternatif yang lebih efektif untuk menyesaikan pekerjaan
terutama ketika menghadapi hambatan
PERUBAHAN

18 Proaktif mencari peluang perbaikan yang perlu dilakukan untuk meningkatkan

kualitas pemberian pelayan publik.
JUMLAH
 SKOR 1 - 10
aksanaan implementasi
gkup tugasnya dengan 9
gasnya untuk mampu
mendukung proses bisnis 9
secara konsisten menjaga
au peraturan yang berlaku. 9
iki kesadaran memberikan
kebenaran bagi kredibilitas 9
uh oleh faktor internal
a atau kode etik dalam 9

an serta meyiapkan tindakan

9

7.714
ra tertulis maupun lisan
dipimpinnya. 8
relevan di lingkup satuan
up unitnya. 8
gan eksternal organisasi
ggarakan organisasi 8
jemukan dalam unit/tim
pakati. 8
m rangka mencapai sasaran
8

8.00
gan dan memberikan
berlaku sebagai upaya 7

an diri dengan tuntutan

7

awahan memahami arahan

ng diberikan dan SOP yang 7
k menyesaikan pekerjaan
8
an untuk meningkatkan
8
6.17
 REKAP NILASI PESERTA
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Instansi : 0
Program : 0

Komponen Sub Komponen Nilai Kualifikasi

Tanggung jawab 8 Baik
Komitmen 8 Baik
Kedisplinan 9 Istimewa
Integritas Kejujuran 9 Istimewa
Konsistensi 8 Baik
Pengambilan Keputusan Dilematis 8 Baik
Rata-Rata 7.14 Baik
Kerjasama Internal 8 Baik
Kerjasama Eksternal 8 Baik
Komunikasi 8 Baik
Kerjasama
Fleksibilitas 8 Baik
Komitmen dalam Tim 8 Baik
Rata-Rata 8.00 Baik
Orientasi Pelayanan 8 Baik
Adaptabilitas 8 Baik
Mengelola Pengembangan diri dan orang lain 8 Baik
Perubahan Orientasi pada hasil 8 Baik
Inisiatif 8 Baik
Rata-Rata 6.67 Cukup
Rata-Rata Nilai Sikap Perilaku : 7.27 Baik

Keterangan Kualifikasi
9.99-10 Istimewa
7-8.99 Baik
5-6.99 Cukup
3-4.99 Kurang
1-2.99 Sangat Kurang
 REKAP NILAI MENTOR
Nama Peserta : 0 Nama Mentor :
NIP : 0 NIP: :
Jabatan : 0 Jabatan :
Instansi : 0 Instansi :
Program : 0

Komponen Sub Komponen Nilai

Tanggung jawab 9
Komitmen 9
Kedisplinan 9
Integritas Kejujuran 9
Konsistensi 9
Pengambilan Keputusan Dilematis 9
Rata-Rata 7.71
Kerjasama Internal 8
Kerjasama Eksternal 8
Komunikasi 8
Kerjasama
Fleksibilitas 8
Komitmen dalam Tim 8
Rata-Rata 8.00
Orientasi Pelayanan 7
Adaptabilitas 7
Pengembangan diri dan orang lain 7
Mengelola Perubahan
Orientasi pada hasil 8
Inisiatif 8
Rata-Rata 6.17
Rata-Rata Nilai Sikap Perilaku : 7.29

Keterangan Kualifikasi
9.99-10 Istimewa
7-8.99 Baik
5-6.99 Cukup
3-4.99 Kurang
1-2.99 Sangat Kurang
0
0
0
0

Kualifikasi
Istimewa
Istimewa
Istimewa
Istimewa
Istimewa
Istimewa
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Cukup
Baik
 REKAP NILAI GABUNGAN PESERTA DAN MENTOR
Nama : 0 Nama Mentor :
NIP : 0 NIP: :
Jabatan : 0 Jabatan :
Instansi : 0 Instansi :
Program : 0

Komponen Sub Komponen Nilai Peserta Nilai Mentor

Tanggung jawab 8 9
Komitmen 8 9
Kedisplinan 9 9
Integritas Kejujuran 9 9
Konsistensi 8 9
Pengambilan Keputusan 8 9
Rata-Rata 7.14 7.71
Kerjasama Internal 8 8
Kerjasama Eksternal 8 8
Komunikasi 8 8
Kerjasama
Fleksibilitas 8 8
Komitmen dalam Tim 8 8
Rata-Rata 8.00 8.00
Pelayanan Publik 8 7
Adaptabilitas 8 7
Mengelola Pengembangan orang lain 8 7
Perubahan Orientasi pada hasil 8 8
Inisiatif 8 8
Rata-Rata 6.67 6.17
Rata-Rata Nilai Sikap Perilaku : 7.27 7.29

Keterangan Kualifikasi
9.99-10 Istimewa
7-8.99 Baik
5-6.99 Cukup
3-4.99 Kurang
1-2.99 Sangat Kurang
DAN MENTOR
0
0
0
0

Nilai Rata-Rata Kualifikasi

8.70 Baik
8.70 Baik
9.00 Istimewa
9.00 Istimewa
8.70 Baik
8.70 Baik
7.54 Baik
8.00 Baik
8.00 Baik
8.00 Baik
8.00 Baik
8.00 Baik
8.00 Baik
7.30 Baik
7.30 Baik
7.30 Baik
8.00 Baik
8.00 Baik
6.32 Cukup
7.29 Baik
 REKAP NILAI AKHIR SIKAP PERILAKU PESERTA
Nama Peserta : 0 Nama Mentor :
NIP : 0 NIP: :
Jabatan : 0 Jabatan :
Instansi : 0 Instansi :
Program : 0

Nilai Komponen
Sub Komponen Sub Komponen Sub Komponen
Integritas Kerjasama Mengelola Perubahan
Peserta 7.14 8.00 6.67
Mentor 7.71 8.00 6.17
Nilai Rata-Rata Per
Sub Komponen 7.54 8.00 6.32

Kualifikasi Per Sub Baik Baik Cukup

Komponen

Keterangan Kualifikasi Akhir Sikap Perilaku

9.99-10 Istimewa
7.29
7-8.99 Baik
5-6.99 Cukup Kualifikasi:
3-4.99 Kurang Baik
1-2.99 Sangat Kurang

REKOMENDASI PENGEMBANGAN POTENSI DIRI:

Istimewa : Memperhatikan nilai pada sub komponen pada Formulir Peserta atau Mentor dan Rekap n
peserta perlu diberikan pengayaan pengembangan potensi diri dalam bentuk kegiatan-keg
pada saat melaksanakan aksi perubahannya dengan bimbingan dan pendampingan seba
sikap perilaku untuk menduduki jabatan pimpinan yang lebih tinggi
Baik : Memperhatikan nilai pada sub komponen pada Formulir Peserta atau Mentor dan Rekap n
peserta perlu diberikan pengayaan pengembangan potensi diri dalam bentuk kegiatan-keg
pada saat melaksanakan aksi perubahannya dengan bimbingan dan pendampingan yang
bekal pendalaman sikap perilaku dalam jabatan pimpinan pengawas
Cukup : Memperhatikan nilai pada sub komponen pada Formulir Peserta atau Mentor dan Rekap n
peserta perlu diberikan program pengembangan potensi diri dalam bentuk kegiatan-kegiat
pada saat melaksanakan aksi perubahannya dengan bimbingan dan pendampingan yang
bekal penguatan sikap perilaku dalam menduduki jabatan pengawas
Kurang : Memperhatikan nilai pada sub komponen pada Formulir Peserta atau Mentor dan Rekap n
Sangat Kurang : peserta perlu diberikan program pengembangan potensi diri dalam bentuk kegiatan-kegiat
pada saat melaksanakan aksi perubahannya dengan bimbingan, pendampingan yang san
sebaiknya agar melibatkan unit pengelola kepegawaian instansi asal peserta sebagai bek
perilaku dalam menduduki jabatan pengawas
AKU PESERTA
0
0
0
0

nen
Rata-Rata Total Kualifikasi Total
Sub Komponen Sub Komponen
7.27 Baik
7.29 Baik

7.29 Baik

Baik

erta atau Mentor dan Rekap nilai gabungan,

diri dalam bentuk kegiatan-kegiatan yang terukur
gan dan pendampingan sebagai bekal pengayaan
tinggi
erta atau Mentor dan Rekap nilai gabungan,
diri dalam bentuk kegiatan-kegiatan yang terukur
gan dan pendampingan yang terjadwal sebagai
ngawas
erta atau Mentor dan Rekap nilai gabungan,
dalam bentuk kegiatan-kegiatan yang terukur
gan dan pendampingan yang terjadwal sebagai
engawas
erta atau Mentor dan Rekap nilai gabungan,
dalam bentuk kegiatan-kegiatan yang terukur
gan, pendampingan yang sangat ketat dan
ansi asal peserta sebagai bekal penguatan sikap